Введение к работе
Актуальность проблемы. При развитии полиорганной недостаточности на фоне различных критических состояний, смертность пациентов составляет от 32 до 94% (Г.А. Рябов, 1994, Р.Н. Лебедева 1995; F.B. Сегга, 1993). Причинами такой высокой летальности следует считать отсутствие единых критериев оценки ранних проявлений, стертость клинической картины и позднее начало адекватного лечения.
Отсутствие единой классификации не способствует стандартизации единого подхода к проблеме полиорганной недостаточности и, как следствие, не позволяет оптимизировать результаты интенсивной терапии.
"Наводнение" организма при полиорганной недостаточности метаболитами и продуктами извращенного обмена является следствием основной медиаторно-цитокиновой реакции, происходящей в тканях на поверхности клеточных мембран. (Г.А.Рябов, 1994; А.П.Зильбер, 1995; J.Shilling, 1994; P.T.Shumaker, 1989).
К факторам эндогенной интоксикации, которые играют выраженную роль в прогрессировании полиорганной дисфункции следует отнести бактериальные экзо- и эндотоксины; микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности; промежуточные и конечные продукты нормального обмена в аномально высоких концентрациях (мочевина, креатинин, билирубин); накопление в патологических концентрациях таких компонентов регуляторных систем как циркулирующие иммунные комплексы, биогенные амины, продукты перекисного окисления липидов и прочие факторы (Ю.Н.Белокуров, 1988; В.А.Гологорский, 1988;И.А.Ерюхин, 1989).
Главная задача интенсивной терапии полиорганной недостаточности - создание комплекса мероприятий, направленных на поддержание ведущих и наиболее часто поражаемых органов и систем. Причем, основная идея в том, чтобы начинать такую терапию еще до их поражения.
Удаление избытка метаболитов и дистальных медиаторов -перспективная и достижимая в настоящих условиях задача. Недостаточность механизмов эндогенной детоксикации подталкивает к необходимости моделирования защитных функций организма для коррекции проявлений зндотоксикоза.
Предложенные к настоящему моменту принципиальные подходы этого направления чрезвычайно разнообразны, а порой и противоречивы. Главным недостатком в этой ситуации становится их невысокая эффективность в ряде клинических случаев, являющихся
следствием дисфункции основных защитных детоксицирующих систем организма.
Возможно предположить, что создание модели биологической системы, работающей по электрохимическому принципу и использующей в качестве окислителя один из дериватов молекулярного кислорода, позволит оптимизировать работу органов и систем человеческого организма, реализующих детоксицирующую функцию. Поскольку формирование и развитие полиорганной недостаточности связано с увеличением уровня веществ эндогенного происхождения, обладающих непосредственно токсическим воздействием на функцию органов и систем, в том числе и ответственных за , детоксикацию, использование модели физиологической защиты очевидно необходимо. Перспективен поиск безопасного метода, способного моделировать механизмы очищения организма от токсинов и продуктов межуточного обмена.
Изучение экспериментального и клинического материала по использованию триплетного кислорода - озона ( К.Н.Конторщикова, 1992; Б.А.Королев, ПА.Бояринов, 1983; Г.В.Калер, 1989; С.П.Пе-ретягин, 1992; А.Сеппо,1986; Е.И.Яковлева, 1993 и др.), потребовало осмысления и анализа эффекта этого вещества в интенсивной терапии состояний, осложненных органной дисфункции.
Цель работы.
На основании изучения клинического течения и основных звеньев патогенеза полиорганной недостаточности выявить целесообразность и рациональность использования внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов (ОЗРК) в комплексной терапии этого состояния.
Основные задачи исследования.
-
Осуществить рандомизированную оценку эффективности использования внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов для пациентов с полисистемной дисфункцией.
-
Исследовать влияние растворенного озона у пациентов с полиорганной недостаточностью на биологические механизмы:
систему фагоцитоза
параметры кислородного транспорта организма ""патогенную микрофлору при наличии ПОН на фоне
инфекционно-воспалительного очага
3. Оценить степень прямого и опосредованного (через
продукты перекисного окисления липвдов) повреждающего действия
внутрисосудистой озонотерапии и продемонстрировать безопасность
использования лечебной дозы озона.
4. Обосновать тактику и программу комплексной интенсивной терапии с использованием внутривенной инфузии ОЗРК для пациентов с полиорганной недостаточностью в зависимости от характера органной дисфункции и тяжести состояния.
Научная новизна. В работе впервые проведен рандомизированный анализ клинических эффектов внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов у пациентов с полиорганной недостаточностью в зависимости от исходной тяжести состояния и структуры системной дисфункции. Показана эффективность и целесообразность использования названного метода у больных с почечно-печеночной недостаточностью с исходной оценкой тяжести состояния по APACHE- II от 13 до 20 баллов. Подтверждены и продемонстрированы в клинических исследованиях экспериментальные данные о стимуляции фагоцитарного ответа нейтрофильных лейкоцитов, оптимизация доставки кислорода к тканям и рост бактерицидного потенциала крови под действием растворенного озона. Обосновано использование терапевтической концентрации озонированного 0,9% изотонического раствора NaCl ( 8-12 мг/л ) и суточной лечебной дозы озона - 4-6 мг/сутки у больных с полиорганной недостаточностью с позиций прямого и опосредованного повреждающего действия озона на человеческий организм.
Практическая значимость работы. Определена структура системной дисфункции, при которой использование внутрисосудистой озонотерапии имеет клинический эффект. Обоснована целесообразность использования внутривенной инфузии растворов кристаллоидов в фазе стабильного гиперметаболизма при почечно-печеночной недостаточности. Продемонстрирована целесообразность включения внутривенной инфузии ОЗРК в комплекс интенсивной терапии ПОН, развившейся на фоне инфекционно-воспалительного очага. Предложены прогностические критерии возможного исхода состояния пациентов с ПОН в зависимости от степени ответной реакции организма на внутривенную озонотерапию. Проведена независимая химическая экспертиза озонированного раствора для медицинского использования на предмет содержания хлорных кислот и получено заключение о химической безопасности используемого препарата.
Основные положения, выносимые иа защиту.
-
Выбор внутривенной инфузии ОЗРК как метода интенсивной терапии у пациентов с полиорганной недостаточностью должен производиться в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния и характера органной дисфункции.
-
Инфузия озонированных растворов кристаллоидов сопровождается увеличением биоцидного потенциала крови и стимуляцией фагоцитарного ответа.
-
В условиях внутрисосудистого введения ОЗРК наблюдается ускоренное окисление эндогенных продуктов ПОН - креатинина, мочевины и билирубина, что способствует сокращению длительности течения синдрома эндотоксикоза.
-
Использование растворенного озона в лечебной дозе 4-6 мг/сутки восстанавливает баланс в системе ПОЛ-АОА крови за счет увеличения уровня концентрации фермента антиоксидантной защиты-церулоплазмина и не обладает прямым повреждающим действием на форменные элементы периферической крови .
5. Включение внутривенной инфузии озонированных
растворов кристаллоидов в комплексную терапию полисистемной
дисфункции способно уменьшать длительность пребывания больных в
ОРИТ и летальность при ПОН.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделения реанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга, Областного ожогового центра и Городского противосепсисного центра, в лекционном и учебном материале двух кафедр анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии и ряда больниц города.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной клинической конференции "Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах"(Екатеринбург, 1993), Городской конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в ГКБ СМП" (Екатеринбург, 1993), 3-м Международном конгрессе "Иммунные последствия травмы, шока и сепсиса. Механизмы и терапевтические подходы." (Мюнхен, 1994), Межрегиональной конференции "Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии" (Екатеринбург, 1994), заседании областного НМО анестезиологов и реаниматологов (Екатеринбург, 1994), Пленуме Всероссийского Общества Анестезиологов и Реаниматологов (Н.Новгород, 1995).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ в виде научных статей и тезисов докладов.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Кроме того, диссертация содержит 24 таблицы и 7 рисунков, библиографический указатель, включающий 69 отечественных и 87 иностранных источников.
Считаю приятным долгом выразить сердечную благодарность научному консультанту заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской Государственной Медицинской Академии профессору Э. К. Николаеву за ценные рекомендации и помощь в выполнении настоящей работы.
