Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений [Савельев В.С. И соавт., 2008; Гостищев В.К. и соавт. 1992; Malangoni M.A., 2003].
Летальность, с учётом увеличения числа больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии, не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19% до 70% [Ерюхин И.А. и соавт., 2004; Bartlett J.G. 1995].
В настоящее время проблема перитонита рассматривается как проблема синдрома системного воспаления, а пациенты – как больные с развитием абдоминального сепсиса [Козлов В.К., 2007; Мальцева Л.А., 2005; Cerra F.B. 1985].
Любое деструктивное поражение органов брюшной полости по своей сути является абдоминальным инфекционным заболеванием, часто приводящим к развитию инкурабельного сепсиса и, в последующем, к фатальной полиорганной недостаточности [Гельфанд Б.Р. и соавт., 1998; Григорьев Е.В. и соавт., 2005; Genuit T. et al., 2010; Wittmann D.H. et al., 1991].
Синдром полиорганной дисфункции является основной причиной летальных исходов при критических состояниях и, в том числе, при распространённом перитоните, а, следовательно, определяет тяжесть течения данной патологии [Кассиль В.Л., 1995; Лейдерман И.Н., 1999; Саенко В.Ф. и соавт., 2005; Akashi M., 2005; Dellinger R.P. et al., 2008; Lee F.Y. et al., 2001].
Прогнозирование развития СПОН у больных с перитонитом и абдоминальным сепсисом необходимо для определения тактики ведения, выбора интенсивной терапии, а также оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий. [Золотокрылина Е.С.,1992; Крашутинский В.В., 1995; Baue A.E., 1998; Koperna T., 1996].
Развитие органно-системных повреждений при сепсисе и септическом шоке, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения, которые способствуют нарастанию активности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза. Рост потребления ингибиторов свертывания сопровождает развитие ДВС-синдрома. Внутрисосудистое тромбообразование усугубляет нарушения микроциркуляции, а, следовательно, и ишемическое повреждение клеток органов и тканей [Гильманов А.Ж., 2004; Гринев С.В., 1993; Мустафин Р.Д., 2004; Шалыгин В.А., 1998; Hoffmann J.N. et al., 2005; Levi M., 2005].
Изучение роли различных патогенетических механизмов формирования синдрома полиорганной недостаточности, в том числе и изменений происходящих в системе гемостаза, позволяет выявить ранние маркеры развития СПОН и разработать патогенетически оправданную терапию.
Таким образом, представляется актуальным исследование возможности ранней диагностики развития СПОН у больных с перитонитом и абдоминальным сепсисом на основании оценки характера расстройств в системе гемостаза.
Целью настоящего исследования послужило определение возможности прогнозирования формирования СПОН у больных с перитонитом на основании анализа функционального состояния компонентов системы гемостаза на этапах интенсивной терапии.
Задачи исследования:
-
-
Определить диагностическую значимость показателей функционального состояния кровообращения и эндогенной интоксикации для возможности прогнозирования полиорганной недостаточности у больных с местным перитонитом, распространённым перитонитом при отсутствии клинико-лабораторных признаков сепсиса, распространённым перитонитом и наличием клинико-лабораторных признаков сепсиса.
-
Определить диагностическую значимость показателей функционального состояния компонентов системы гемостаза для возможности прогнозирования полиорганной недостаточности у тех же категорий больных.
-
Сопоставить возможность прогнозирования СПОН у пациентов с перитонитом по Мангеймскому индексу перитонита (МИП), Sepsis – related Organ Failure Assessments Score (SOFA) и проанализировать их прогностическую ценность.
-
Разработать клинические математические модели для прогнозирования риска развития СПОН на основании значений показателей системы гемостаза.
Научная новизна. Впервые проведена сравнительная характеристика показателей гемодинамики, эндогенной интоксикации и функционального состояния компонентов системы гемостаза в плане определения возможности ранней диагностики развития синдрома полиорганной дисфункции и оценки тяжести течения перитонита. В результате исследования доказано, что оценка характера нарушений в системе гемокоагуляции и фибринолиза позволяет в наиболее ранние сроки от момента интраоперационного устранения очага инфекции в брюшной полости определить предикторы развития полиорганной недостаточности у данной категории больных в зависимости от выраженности СВР.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные результаты позволили дополнить знания об особенностях изменений в системе гемостаза и фибринолиза при перитоните.
Выявлена взаимосвязь между показателями функционального состояния системы гемокоагуляции, полученными с использованием анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» и степенью выраженности системной воспалительной реакции у больных с перитонитом.
Разработаны клинические математические модели для прогнозирования развития полиорганной недостаточности у пациентов с перитонитом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Показатели гемодинамики и эндотоксемии в ранние сроки после оперативного вмешательства по поводу перитонита не являются прогностически значимыми факторами в развитии синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности у данной категории больных.
2. Нарушения показателей системы гемостаза и фибринолиза являются ранними предикторами формирования синдрома полиорганной недостаточности/дисфункции у пациентов с перитонитом и абдоминальным сепсисом.
3. Исследование системы гемостаза инструментальным методом гемокоагулографии с использованием анализатора АРП-01 «Меднорд», позволяющего оценить степень нарушения функционального состояния коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного компонентов гемостаза и фибринолиза, дает возможность разработать клинические математические модели для прогнозирования риска развития СПОН у пациентов с перитонитом с высокой степенью точности.
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Томск, 2008), на Всероссийской конференции анестезиологов – реаниматологов (Омск, 2009).
Материалы исследований представлены на X, XI съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов России совместно с Всероссийскими конгрессами анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2007; Санкт-Петербург, 2008); на V, VI межрегиональных научно-практических конференциях «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2008, 2009); на III межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2008).
Основные результаты исследований доложены на межкафедральном заседании кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и кафедры госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2010). Основные выводы описаны в журнале, рецензируемом ВАК, «Бюллетень сибирской медицины» №3, 2010 и №1, 2011.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации МЦ №2 ФГУЗ «Клиническая больница №81» ФМБА России (г. Северск). Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в ведущем научном журнале, рецензируемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 20 таблиц и иллюстрирована 28 рисунками. Список литературы включает 221 источник (144 отечественных и 77 иностранных авторов).
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
Похожие диссертации на Прогнозирование развития синдрома полиорганной недостаточности у больных с перитонитом
-
