Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностическое и прогностическое значение нарушений микроциркуляции в критическом состоянии, обусловленном тяжелой черепно-мозговой травмой: механизмы, диагностика, коррекция (аналитический обзор литературы) 11
1.1. Современное состояние проблемы 11
1.2. Механизмы микроциркуляторного гомеостаза 12
1.2.1. Характеристика состояния микроциркуляции в норме и ее основные предполагаемые особенности при тяжелой черепно-мозговой травме 12
1.3. Нарушение кислородотранспортной функции крови и микроциркуляторного гомеостаза 19
1.3.1. Транспорт кислорода на уровне микроциркуляции 21
1.4. Роль нарушений микроциркуляции крови в развитии синдрома полиорганной недостаточности при тяжелой черепно-мозговой травме 24
1.5. Механизмы нарушения микроциркуляции крови, приводящие
к развитию полиорганной недостаточности 26
1.6. Методы исследования микроциркуляции крови 31
1.7. Инфузионная терапия при тяжелой черепно-мозговой травме 36
1.8. Инфузионные способы коррекции микроциркуляции крови... 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Характеристика клинических наблюдений 46
2.2. Методы исследования пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой 48
2.2.1. Мониторинг центральной гемодинамики 48
2.2.2. Мониторинг микрогемодинамики 49
2.2.3. Методы исследования оксигенации и транспорта кислорода у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой 51
2.2.4. Оценка тяжести повреждения головного мозга по шкале Marshall
2.3. Интенсивная терапия пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой 52
2.4. Статистический анализ 55
Глава 3. Результаты собственных иследовании и их обсуждение 56
3.1. Показатели гемодинамики у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой 56
3.2. Показатели микрогемоциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой 58
3.3. Транспорт кислорода у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой 72
3.4. Варианты коррекции микрогемоциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой 75
3.4.1. Влияние различных инфузионных сред на параметры гемодинамики 75
3.4.2. Характеристика показателей микроциркуляции на фоне проведения различных вариантов инфузионной терапии 78
Заключение 90
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Приложение 101
Список литературных источников
- Характеристика состояния микроциркуляции в норме и ее основные предполагаемые особенности при тяжелой черепно-мозговой травме
- Мониторинг центральной гемодинамики
- Показатели микрогемоциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой
- Характеристика показателей микроциркуляции на фоне проведения различных вариантов инфузионной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным ВОЗ, травматизм занимает третье место в ряду причин общей смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет – первое место [Братищев И.В., 2002]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей причиной летальности травматологических больных [Kalsotra A., 2007]. Высокий уровень смертности и инвалидизации пациентов при повреждениях головного мозга обусловливает несомненную социально-медицинскую значимость проблемы ЧМТ.
Основные звенья патогенеза ЧМТ – гипоперфузия, метаболический ацидоз, отек головного мозга, массивный выброс тканевых факторов агрессии – являются пусковыми моментами для формирования неинфекционного системного воспалительного ответа, приводящего к развитию полиорганной недостаточности (ПОН). В качестве центрального механизма патофизиологии в развитии полиорганных нарушений современные исследователи рассматривают микроциркуляторную дисфункцию.
Возможные механизмы, приводящие к микроциркуляторной дисфункции при травме, включают: тканевую гипоксию [Rivers E., 2001]; эндотелиальную дисфункцию [Aird W.C., 2003]; активацию коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза [Yan S.B., 2001]. Вышеприведенные нарушения способствуют развитию эффекта периферического микроциркуляторного шунтирования [Spronk P.E., 2004].
Снижение экстракции кислорода в условиях критического состояния – вопрос дискуссионный [Cain S.M., 1991]. Он заключается в объяснении причин данного феномена: связано ли это с патологической разнородностью кровотока из-за дисфункции ауторегуляторных механизмов и микроциркуляторной дисфункции или же с митохондриальной дисфункцией с ассоциированным нарушением окислительного фосфорилирования [Fink M., 1997]. Эти факторы, как в отдельности, так и в различных сочетаниях, являются определяющими в развитии органной дисфункции [Inсе С., 2005].
Представляются актуальными анализ вариантов расстройств микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), связи между нарушениями микроциркуляции и развитием осложнений ЧМТ; разработка алгоритма коррекции микроциркуляторных нарушений, направленной на снижение риска развития осложнений ТЧМТ.
Цель исследования – улучшение результатов лечения пострадавших с ТЧМТ путем изучения закономерностей изменения микроциркуляции и транспорта кислорода для разработки и внедрения алгоритма их диагностики и коррекции.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить динамику нарушений микроциркуляции у пострадавших с изолированной ТЧМТ.
2. Оценить динамику системного и регионарного кислородного транспорта у пострадавших с изолированной ТЧМТ.
3. Определить диагностическую и прогностическую значимость полученных критериев для ранней диагностики ПОН у пострадавших с изолированной ТЧМТ.
4. Разработать клинически и лабораторно обоснованный алгоритм коррекции расстройств микроциркуляции путем проведения дифференцированной инфузионной терапии у пострадавших с изолированной ТЧМТ.
Научная новизна работы определяется следующими конкретными результатами исследования:
Проведена оценка взаимосвязи изменений транспорта кислорода с нарушениями в системе микроциркуляции, измененной методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у пострадавших с ТЧМТ. Установлено, что одним из механизмов нарушения экстракции кислорода является дисрегуляция тканевого кровотока. Доказана взаимосвязь нарушений микроциркуляции с тяжестью повреждения головного мозга. Показано, что нарушения микроциркуляции являются важным фактором развития ПОН. Доказано, что одним из способов эффективной коррекции нарушений микроциркуляции является дифференцированная инфузионная терапия.
Практическая значимость работы связана с возможностью использования в клинической практике знаний о том, что:
1. Критериями критического уровня тканевой перфузии, по данным ЛДФ, являются: снижение показателя микроциркуляции (ПМ) менее 4 пф. ед., кардиоритмов менее 0,06 мин.–1, повышение показателя шунтирования (ПШ) более 1.
2. Повышение степени дисрегуляции тканевого кровотока приводит к нарушению потребления кислорода, механизма экстракции кислорода.
3. Прогностически неблагоприятным в плане риска развития ПОН считается степень тяжести по шкале SOFA более 9 баллов, по шкале APACHE II более 20 баллов, при наличии 3-й степени тяжести повреждения головного мозга по шкале Marshall.
4. Разработка алгоритма ранней целенаправленной терапии для коррекции микроциркуляции позволит снизить частоту летальных исходов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Одним из механизмов развития ПОН является нарушение тканевой перфузии, а также дисрегуляция микроциркуляции.
2. Нарушение транспорта кислорода играет одну из ключевых ролей в риске развития неблагоприятных исходов у пострадавших с ТЧМТ.
3. Снижение показателей тканевой перфузии у пострадавших с изолиро-ванной ТЧМТ связано с риском развития ПОН и частотой летальных исходов.
4. Использование в составе инфузионной терапии 6 %-го гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) 130/0,4 или 4 %-го модифицированного желатина в дозировках 5–6 мл/кг улучшает тканевую перфузию за счет влияния на механизмы ее регуляции.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в докладах и обсуждены на 12-м съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2010), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы № 1 (Новокузнецк, 2010), на 13-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и 1-й Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященных 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН (Москва, 2011), в городской клинической больнице № 1 (Новокузнецк, 2011), на Беломорском симпозиуме (IV Всероссийской конференции с международным участием) (Архангельск, 2011). По теме диссертации опубликовано 5 тезисов и 4 статьи, в том числе 4 – в журналах, включенных в перечень ВАК.
Внедрение результатов исследования. Основные теоретические положения и практические разработки исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России. Разработанный алгоритм ранней целенаправленной терапии микроциркуляторных нарушений используется в работе отделений реанимации МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского» (Кемерово).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 211 источников (56 на русском и 155 на иностранных языках). Текст работы содержит 20 рисунков и 31 таблицу.
Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации осуществлены лично автором.
Характеристика состояния микроциркуляции в норме и ее основные предполагаемые особенности при тяжелой черепно-мозговой травме
Кровообращение в микрососудах диаметром до 100 мкм, обеспечивающих процессы обмена между кровью и тканями, называют микроциркуляцией [55]. Нарастающее внимание к изучению микроциркуляции не случайно: оно определяется той фундаментальной ролью, которую играют процессы транспорта биологических жидкостей в жизнедеятельности органов и тканей [25].
Артериолы - первые сосуды микроциркуляторного русла. Стенка их тонка, а в средней оболочке мышечные клетки располагаются в один слой. Терминальные (прекапиллярные) артериолы имеют внутренний диаметр 15-20 мкм и окружены одним слоем гладкомышечных клеток. В устье расположен прекапиллярный сфинктер, включающий в себя скопление гладкомышечных клеток [25]. Артериолы испытывают влияние не только внутри- и внесосудистых механических сил, но и местных вазоактивных агентов. В ответ на эти влияния мышечные клетки микрососудов тонко реагируют изменением тонуса, что сопровождается «игрой» сосудистого просвета и соответствующими колебаниями уровня микрогемодинамики. Они в ряде органов носят циклический характер и называются «эндогенными вазомоциями» (ЭВ). Вазомоция - спонтанное сужение и расширение просвета метартериол и прекапиллярных сфинктеров [74]. От состояния тонуса микрососудов зависит интенсивность капиллярного кровотока [55].
На основании результатов исследований установлено, что эндогенная вазомоция обусловлена автоматизмом гладкомышечных волокон и непосредственно связана с вегетативными нервными влияниями. Частота и амплитуда этих колебаний могут быть различными. Она развивается под воздействием гуморальных веществ [31]. До настоящего времени механизм регуляции ЭВ не был ясен [12, 55].
Нарушения ЭВ вызывают гипоксию и нарушения обменных процессов в тканях, в результате чего развиваются моно- и полиорганная недостаточность, что в итоге может привести к летальному исходу.
Выделение из тромбоцитов различных веществ при их интимном предлежании к оболочкам сосудов 3. С. Баркаган [4] и другие авторы называют ангиотрофической функцией тромбоцитов. Известно, что развитие сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (СТГ) происходит с участием тромбоцитов, эритроцитов и поврежденного микрососуда [4]. Ведущую роль в СТГ играет выделение из тромбоцитов и эритроцитов известных и неизвестных вазопрессорных веществ, то есть веществ, способных вызывать спазм гладкой мускулатуры (ГМ). Одним из таких веществ, играющих в этом процессе важную роль, является серотонин. Таким образом, ЭВ и СТГ представляются единым процессом, в котором принимают участие эритроциты, тромбоциты, серотонин, микрососуды и ГМ [31]. Шок различного генеза сопровождается нарушениями микроциркуляции.
В первой фазе происходит резкое сокращение пре- и посткапиллярных сосудов, во второй расширяется артериальная область микроциркуляции. Третья (конечная) фаза шока сопровождается полным параличом сосудистой мускулатуры и расширением сосудов посткапиллярной области со сладжированием в них форменных элементов крови и усилением тканевой гипоксии. Сосудистая ауторегуляция сохраняется лишь на ранних стадиях шока. Необратимость шока начинается с того момента, когда кровеносные сосуды, включая капиллярную сеть, прекращают реагировать на констрикторные факторы и постоянно остаются открытыми, а развивающийся сладж-синдром и ацидоз вызывают патологические изменения стенок сосудов [4, 55].
Известно, что нарушения микроциркуляции сопровождаются разрушением тромбоцитов и выбросом из них серотонина. В зоне нарушения микроциркуляции происходит сладжирование эритроцитов. Тканевая гипоксия остается основой клинических проявлений шока и ДВС-синдрома.
Нарушение микроциркуляции и, как следствие, тканевая гипоксия и шок возникают при дискоординации физиологического цикла ГМ. Известно, что при шоке нарушения функции ГМ микроциркуляторного русла мозаичны, то есть в органах может наблюдаться как спазм ГМ, так и дилатация [46].
Местная модуляция тонуса артериол в мелких артериях первого порядка ответственна за приспособление капиллярного кровотока к местным потребностям в О2 [64]. Терминальные артериолы и прекапиллярные сфинктеры определяют число открытых (перфузируемых) капилляров и, следовательно, общую площадь капиллярной поверхности, участвующей в обмене веществ. Венулы не только дренируют капиллярное русло, но также выполняют емкостную функцию и являются важным местом для обмена жидкости и макромолекул. Путем соотношения пре- и посткапиллярного сопротивления артериолы и венулы способны эффективно контролировать среднее капиллярное гидростатическое давление и, следовательно, транскапиллярный обмен [40].
Регуляция периферического кровообращения включает в себя разнообразные центральные и местные механизмы регуляции, которые служат для поддержания общего и местного гомеостаза. Соотношение местных и центральных механизмов регуляции в разных органах не одинаково [12, 40].
Местные механизмы стремятся поддержать кровоток на уровне, необходимом для оптимальной функции каждого органа, а центральные нервные механизмы могут ограничить кровоснабжение тканей [40]. В критических ситуациях нервная система способна значительно уменьшить кровоснабжение менее важных (для сохранения жизни) органов, где ее эффективность высока, с тем, чтобы увеличить кровоснабжение так называемых жизненно важных органов (сердце, мозг), в которых нервные влияния на сосудистый тонус относительно слабы [40].
Ауторегуляция - это тенденция кровотока оставаться постоянным при изменениях артериального давления в органе. Она имеет место практически во всех органах и тканях организма [108]. Наиболее выражена она в мозге и почках, где кровоток практически постоянен при изменениях давления в пределах 80-160 мм рт. ст. Также она хорошо выражена в миокарде, кишечнике, скелетных мышцах и печени. Изменение сопротивления происходит в прекапиллярной части кровеносного русла [12]. Капиллярный кровоток отражает состояние артериол и прекапиллярных сфинктеров и в иногда [12] при падении давления может существенно возрастать. В большинстве случаев сосудистый тонус сохраняется после денервации, что указывает на то, что внешняя иннервация не играет здесь существенной роли [40]. В настоящее время считается, что механизм обусловлен взаимодействием серотонина с серотониновыми рецепторами гладкой мускулатуры [31].
Мониторинг центральной гемодинамики
Объективная оценка степени тяжести состояния больных проводилась по шкале ком Глазго [192], APACHE II [61]. Тяжесть повреждения головного мозга оценивалась по шкале, основанной на признаках компьютерной томографии Marshall [57]. Тяжесть ПОН определялась по шкале SOFA в динамике по точкам исследования [201]. Пострадавшим проводилась декомпрессивная трепанация черепа, удаление гематом по нейрохирургическим показаниям. Всем больным исходно и в динамике после операции проводилась компьютерная томография.
Таким образом, основная группа по характеру и локализации повреждения, объему оперативного вмешательства, степени утраты сознания, возрасту и полу была сопоставима с группой сравнения (р 0,05).
Контрольную группу составили 22 практически здоровых донора-добровольца. Средний возраст - 43,14 ±1,5 года. Данные контрольной группы были приняты за вариант нормы микроциркуляции (табл. 3).
Контрольные параметры газотранспортной функции и системной гемодинамики использовались на основании литературных данных [29, 43].
Всем пациентам проводилось стандартное обследование при поступлении в клинику. Оно включало: клинико-лабораторную оценку состояния больного с определением степени тяжести травмы, осмотр нейрохирурга и смежных специалистов, оценку неврологического статуса по принятой в клинике методике, нейровизуализацию, ультразвуковое исследование по показаниям, контрольные забора анализов (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, показатели газового состава крови и КОС).
Этапы исследования: первые, вторые, третьи, четвертые, пятые и седьмые сутки от поступления пострадавших в стационар.
Всем пострадавшим проводился гемодинамический мониторинг неинвазивным методом тетраполярной импедансной реовазографии аппаратом «Диамант-М» (НПО «Диамант», Санкт-Петербург, Россия) [49]. Определяли: среднее артериальное давление (N = 70-100 мм рт. ст.), частоту сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сосудистое сопротивление (N = 800-1500 дин/с см"5), ударный объем (УО) (N = 60-100 мл), минутный объем кровообращения (N = 4,5-8 л/мин), ударный (УИ) (N = 33-100 мл) и сердечный индексы (СИ) (N = 2,0-3,5 л/мин м), центральное венозное давление (ЦВД) (N = 8-12 см рт. ст.). 2.2.2. Мониторинг микрогемодинамики
Микроциркуляция оценивалась методом лазерной допплеровской флоуметрии с использованием флоуметра ЛАКК-02 (HI 111 «Лазма», Москва). ЛДФ представляет собой метод изучения микроциркуляции, в основе которого лежит регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле (флоуметрия) при помощи зондирования ткани лазерным излучением с последующей обработкой отраженного от ткани излучения, основанный на эффекте Допплера.
В основе ЛДФ лежит допплер-эффект, заключающийся в изменении длины волны, отраженной от движущихся частиц, в данном случае от клеток крови, главным образом эритроцитов, движущихся через поверхностные микрососуды. Микроциркуляция оценивалась на коже тыльной поверхности предплечья на 4 см выше шиловидного отростка лучевой и локтевой костей. С помощью лазерного излучения зондировали ткани в ближней инфракрасной области спектра (длина волны - 830 нм) в объеме 1 мм [26]. ЛДФ позволяет неинвазивно измерять величину перфузии ткани кровью, то есть определять величину потока эритроцитов в зондируемом лазерным излучением объеме ткани [28, 30]. Запись сигнала проводилась в течение 3 минут.
При анализе микроциркуляторного кровотока оценивались средние значения изменения перфузии [26]:
1. Показатель микроциркуляции (ПМ) - скорость кровотока в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени.
2. Средняя квадратичная отклонения (СКО), характеризующая временную изменчивость кровотока в микроциркуляторном русле. Чем выше СКО, тем лучше миогенная, нейрогенная и дыхательная модуляция тканевого кровотока.
3. Коэффициент вариации (Кв), дающий представление о вкладе вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока. Амплитудно-частотный анализ использовался для оценки вклада пассивных компонентов в регуляцию тканевого кровотока [26]. Низкочастотные (миогенные) колебания (Low Flux - 2-4 колебания/мин) создаются колебаниями миоцитов стенок артериол и прекапиллярных сфинктеров. Респираторные (высокочастотные) колебания (High Flux - 1/г колебания/мин) обусловлены периодическими колебаниями давления в венозной части сосудистого русла и связаны с дыхательными экскурсиями. Сердечные колебания (Cardiac Flux - 2 колебания/мин) образуются за счет работы сердечной мышцы; эти колебания, как правило, синхронизированные с пульсовой волной и формируются за счет пропульсивного движения крови в систолу.
В исследовании также использовали Вейвлет-анализ, позволяющий выделять различные компоненты регуляции тонуса микрососудов [26]: нейрогенный тонус (НТ), отражающий тонус прекапиллярных резистивных микрососудов; миогенный тонус (МТ), отражающий тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров; показатель шунтирования кровотока (ГГШ = МТ/НТ), отражающий артериоло-венулярное шунтирование и поступление крови в нутритивное русло.
Показатели микрогемоциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой
В группе на фоне инфузии ионно-сбалансированного раствора не отмечалось статистически значимого повышения показателей центральной гемодинамики (СИ увеличился на 17,8 %, МОК на 21,6%, ОПСС снизилось на 20,3%). Это связано с тем, что для повышения СИ и МОК при помощи инфузии кристаллоидных препаратов необходим больший объем инфузии, чем при использовании коллоидов, а это, в свою очередь, может привести к снижению тканевой перфузии и оксигенации за счет перемещения жидкости в интерстиций, что доказано рядом исследований. При ЧМТ большие объемы инфузии могут привести к отеку головного мозга (табл. 18).
Примечание: п - количество больных; МОК - минутный объем кровообращения, СИ -сердечный индекс, - (р 0,016) - статистическая достоверность сравнения средних величин с группой после инфузии модифицированного желатина; + - (р 0,016) -статистическая достоверность сравнения средних величин с группой после инфузии 6 %-го ГЭК 13%,4 (по критерию Вилкоксона).
При межгрупповом сравнении достоверно отличался МОК в группах с инфузией ионосбалансированного раствора и модифицированного желатина. Исходное значение СИ в группе с инфузией ионосбалансированного раствора статистически значимо отличалось от значений в группах, где проводилась инфузия ГЭК 6 %-го и модифицированного желатина (табл. 18).
При межгрупповом сравнении показатели гемодинамики статистически значимо не отличались в группах на фоне инфузии ионосбалансированного раствора и NaCl 0,9 %-го. При сравнении показателей гемодинамики с группами, где проводилась инфузия ГЭК и модифицированного желатина, достоверно отличались СИ и МОК (табл. 19).
Таким образом, инфузионная терапия, в составе которой присутствует 6 %-й ГЭК 1J70,4 или модифицированный желатин 4 %-й, оказывет положительный волемический эффект при инфузии 5-6 мл/кг.
В группе, где проводилась инфузия ГЭК 6 %-го отмечается статистически значимое увеличение показателя микроциркуляции через 120 минут после инфузии, что говорит об улучшении тканевой перфузии (ПМ повысился на 55,1 % от исходных значений) (рис. 15). Динамика средней квадратичной отклонения
Произошло увеличение флакса, колеблемости эритроцитов в сосуде (на 47,4 %) за счет того, что увеличился вклад его активных регуляторов в формирование сосудистого тонуса. Рост коэффициента вариации в группе (на 35,3 % от исходных значений) говорит об увеличении вклада сосудистого компонента в регуляцию кровотока (рис. 16, 17).
Анализ изменений амплитудно-частотного спектра на фоне инфузионной терапии позволил выявить степень изменения активных и пассивных факторов регуляции тканевого кровотока. Мы увидели увеличение как низко-, так и высокочастотных колебаний (рис. 18, 19, 20).
Повышение кардиоритмов на фоне увеличения сердечного индекса параллельно с повышением респираторных ритмов говорит об улучшении пассивной регуляции капиллярного кровотока. Повышение амплитуд Low Flux свидетельствует об увеличении активности миоцитов в регуляции тканевого кровотока, а также об увеличении поступления крови в нуртитивный кровоток. Увеличение миогенных колебаний связано также с увеличением объемного кровотока, от которого зависит гидростатическое давление в микроциркуляторном русле. За счет этого увеличивается давление на сосудистую стенку, улучшается взаимодействие клеточных элементов, в частности тромбоцитов с рецепторами миоцитов прекапиллярных артериол, сфинктеров и, как следствие, увеличивается активность базального тонуса, регулирующего поступление крови в капилляры (рис. 18, 19, 20).
Повышение ПМ на 29,1 %, увеличение флакса, колеблемости эритроцитов в сосуде (СКО) на 44,1 %, Кв - на 43,6 % через 120 минут от начала исследования показывают улучшение тканевой перфузии, модуляции тканевого кровотока, увеличение активности сосудистого компонента в регуляции кровотока (рис. 15, 16, 17). Изменения АЧС показывают рост как пассивных факторов регуляции кровотока (CF2, HF2), так и активного (LF). Данные показатели достоверно увеличились через 120 минут от начала инфузии (рис. 18, 19, 20).
При межгрупповом сравнении отмечаются достоверные различия и между показателями тканевой перфузии (ПМ, СКО, Кв), и между показателями АЧС (до инфузии ГЭК и после проведения инфузии модифицированного желатина) (табл. 24). Учитывая исходно низкие показатели микроциркуляции, можно говорить об эффективности инфузионной терапии и, в частности, модифицированного желатина в коррекции нарушений совместно с показателями гемодинамики. Это еще раз подтверждает взаимосвязь данных показателей и то, что при гипотонии снижается перфузионное давление, скорость кровотока и, как следствие, развивается гипоперфузия тканей.
Характеристика показателей микроциркуляции на фоне проведения различных вариантов инфузионной терапии
По мнению других авторов, снижение экстракции кислорода приводит к развитию кислородного долга тканям [185], а это проявляется в патологической зависимости потребления кислорода от его доставки [182].
При анализе микроциркуляторных показателей в группе с благоприятным исходом установлено, что показатель микроциркуляции достоверно повышался к 5-7-м суткам, что говорит об улучшении тканевой перфузии. Повышение СКО в динамике говорит об увеличении вклада активных и пассивных компонентов в регуляцию кровотока. Повышение коэффициента вариации на 18,1 % на 5-е и на 43,1 % на 7-е сутки свидетельствует об увеличении вклада вазомоторного компонента в регуляцию тканевого кровотока. Увеличение Кв связано с ростом нейрогенного тонуса. Повышение амплитуд низкочастотных колебаний свидетельствует об улучшении миогенной регуляции тканевого кровотока. Параллельное снижение миогенного тонуса на 12,9 % и показателя шунтирования на 19,6 % на фоне повышения нейрогенного тонуса до 32 % уже на 5-е сутки свидетельствует об увеличении кровотока через капиллярное русло. Доказано, что частота экстракраниальных осложнений тесно взаимосвязана с тяжестью травмы, тяжестью состояния больных [32].
В группе с неблагоприятным исходом были также низкие значения ПМ в 1-е сутки - 4,8 ± 0,4 (р 0,05), которые в динамике снижались к 5-7-м суткам на 20,7 и 27 %. Это показывает прогрессирование гипоперфузии тканей. Снижение СКО на 12,9 % к 5-м суткам обусловливает снижение активности регуляторных компонентов микроциркуляторного русла, о чем свидетельствует и снижение Кв в динамике к 3-5-м суткам.
Показатели амплитудно-частотного спектра характеризовались тенденциией к достоверному снижению амплитуд всех частотных диапазонов, что обусловливает снижение эффективности активных и пассивных факторов регулирующих кровоток.
Повышение миогенного тонуса при снижении нейрогенного тонуса и повышении показателя шунтирования говорит об увеличении степени шунтирования. Установлено наличие связи показателей мироциркуляции с транспортом кислорода, тяжестью травм пострадавших и прогрессированием полиорганной дисфункции, что подтверждается исследованиями ряда авторов: J. A. Avontuur говорит о дисфункции сосудистых саморегуляторных механизмов [62]; J. L. Cronenwett- о вторичном раскрытии артерио-венозных шунтов [81]; М. Fink о митохондриальной дисфункции, приводящей к тканевой дизоксии, к снижению доставки кислорода на гемомикроциркуляторном уровне [105]. C. G. Ellis et al. на моделях животных показали, что разнородность капиллярного кровотока объясняет изменения в извлечении кислорода, возникающие при системном воспалительном ответе [93]. Результаты наших исследований прогрессирования повреждения микроциркуляции тканей, тяжести ПОН у пострадавших с ТЧМТ в группе с неблагоприятным исходом подтверждаются исследованиями других авторов. L. A. Kirschenbaum et al. наблюдали, что ответ кровотока предплечья кожи на переходную ишемию был снижен у пациентов с септическим шоком [152],
D. De Backer et al. показали в своем ислледовании снижение плотности и пропорции перфузируемых сосудов ( 20 мкм) у пациентов с тяжелым сепсисом [148].
О подобных результатах позже сообщили P. Е. Spronk et al. [190], изучавшие небольшую серию пациентов с септическим шоком. Y. Sakr et al. провели исследование 49 пациентов с септическим шоком [169], которое показало, что перфузия капилляров и их плотность были снижены как у умерших впоследствии, так и у выживших пациентов. Однако перфузия сосудов улучшалась в течение длительного времени в группе выживших пациентов. Изменения в капиллярной перфузии с 1-го по 2-й дни были более значимыми в плане прогноза заболевания, чем изменения в системной гемодинамике или значениях лактата в течение того же самого промежутка времени. Наконец, несмотря на подобную гемодинамику и профили насыщения кислородом и использование вазопрессоров, при развитии ПОН у пациентов был более низкий процент перфузируемых капилляров, чем у пациентов с благоприятным исходом (57,4 % [46,6-64,9 %] против 79,3 % [67,2-83,2 %], р = 0,02), что согласовано с нашими данными: в группе выживших ПМ увеличивался в динамике до 71,9 %; CF2 увеличились на 66,7 %, LF - на 27,7 %, НТ - на 28 % при параллельном снижении МТ на 12,9 % и ПШ - на 10,7 %, что говорит об улучшении капиллярного кровотока. Эти результаты поддерживают представление о том, что капиллярные изменения действительно связаны с дисфункцией органов и что их постоянство позволяет прогнозировать плохой исход. Уменьшение капиллярной плотности связано с увеличением расстояния диффузии для 02 [157]. Уменьшение функциональной плотности капилляров непосредственно связано с плохим исходом. Гетерогенность капиллярного кровотока связана с разнородностью в диффузии 02, со смещением к более высоким средним значениям [157]. В результате снижение экстракции 02 происходит параллельно с увеличенным Sv02 [111], несмотря на то, что извлечение 02 в некоторых перфузируемых капиллярах может быть увеличено [93]. Лактат же, как думают, отражает анаэробный метаболизм, связанный с тканевой дизоксией, и может быть основой прогноза течения болезни [66]. Баланс между производством лактата из-за системных (шок, гипоксия), местных (ишемия ткани) и клеточных (митохондриальная дисфункция) факторов, с одной стороны, и устранение лактата в зависимости от метаболической функции печени - с другой, делает интерпретацию значений лактата сомнительной и трудной [84]. SvC 2 может быть измерен при помощи катетера в легочной артерии и, как считают, отражает среднюю кислородную насыщенность всех перфузируемых капиллярных лож. При сепсисе микроциркуляторное шунтирование может вызвать нормальный SvC 2 при наличии серьезной местной тканевой дизоксии [188]. Еще более важно то, что эти микрогемоциркуляторные изменения, разрешенные в ответ на терапию у оставшихся в живых, сохранялись у пациентов, умерших от острой недостаточности кровообращения или, позже, от ПОН [91]. Изменения в капиллярной перфузии в течение 1-х суток пребывания в палате интенсивной терапии более прогностически значимы, чем изменения в сердечном выбросе, артериальном давлении или Sv02 [91].
Таким образом, травматическое повреждение головного мозга приводит к дисрегуляции на уровне микроциркуляции. С одной стороны, это нарушение центральной регуляции, а с другой - местной, что приводит к прогрессированию гетерогенности кровотока, то есть к снижению плотности функционирующих капилляров и открытию шунтов. Несоответствие доставки потребностям и нарушение экстракции кислорода приводят к прогрессированию гипоперфузии тканей и развитию ПОН.
Основная цель проводимой инфузионной терапии в критических ситуациях - поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом давлении в просвете капилляров [18]. Важнейшей целью лечебных мероприятий у пострадавших с ТЧМТ считается поддержание оптимального кровотока в мозге [180].
Похожие диссертации на Нарушения микрогемодинамики в развитии синдрома полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой
![Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4316/212284.png "Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Шатохин Александр Владимирович")
![Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4281/176212.png "Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Петрова Нелли Владимировна")