Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы хирургического лечения невралгии тройничного нерва и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде 12
1.1 Эпидемиология, патогенез, специфика клинических проявлений и особенности хирургического' лечения невралгии тройничного нерва, особенности раннего послеоперационного периода 12
1.2 Современные представления о физиологии ликвора 16
1.3 Влияние различных факторов и фармакологических средств на скорость процессов секреции и реабсорбции ликвора 20
1.4 Методы контроля состояния центральной нервной системы (ЦНС), изменения величины давления ЦСЖ 25
1.5 Современные взгляды на проблему интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде после операций МВД корешка тройничного нерва 30
Глава II . Материалы и методы исследования 38
2.1 Общая характеристика обследованных лиц 38
2.2 Общая характеристика анестезиологического пособия при операциях микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва 40
2.3 Характеристика использованных разновидностей интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде после микроваскулярных декомпрессий корешка тройничного нерва 41
2.4 Общая характеристика функциональных методов исследования 44
2.5 Общая характеристика статистического анализа данных и математических моделей, описывающих изучаемые процессы 47
Глава III. Влияние различных видов интенсивной терапии на, процессы ликвородинамики в раннем послеоперационном периоде 50
3.1 Оценка неврологического статуса больных накануне операции МВД корешка тройничного нерва и в раннем послеоперационном периоде при разных вариантах интенсивной терапии 50
3.2 Оценка изменений абсолютных значений ликворного давления в раннем послеоперационном периоде после операции МВД корешка тройничного нерва при разных вариантах интенсивной терапии 53
3.3 Анализ изменения давления ЦСЖ при различных вариантах интенсивной терапии с помощью математических моделей 61
Глава IV. Комплексная оценка показателей гемодинамики, КОС, нутритивного статуса и уровня гидратации у пациентов исследуемых групп 67
4.1 Оценка гемодинамических показателей у больных в раннем послеоперационном периоде 67
4.2 Оценка КОС и электролитного баланса на различных этапах исследования 73
4.3 Комплексная оценка нутритивного статуса пациентов 75
4.4 Оценка степени гидратации организма у больных с невралгией тройничного нерва накануне операции и в послеоперационном периоде 82
4.5 Анализ динамики показателей уровня гидратации организма таких, как объем эритроцитов и время рассасывания пузырька жидкости, при различных вариантах интенсивной терапии с помощью математических моделей 88
Заключение 97
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Современные представления о физиологии ликвора
- Методы контроля состояния центральной нервной системы (ЦНС), изменения величины давления ЦСЖ
- Характеристика использованных разновидностей интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде после микроваскулярных декомпрессий корешка тройничного нерва
- Оценка изменений абсолютных значений ликворного давления в раннем послеоперационном периоде после операции МВД корешка тройничного нерва при разных вариантах интенсивной терапии
Введение к работе
Актуальность исследования.
На сегодняшний день по данным ВОЗ во всем мире таким тяжелым недугом, как невралгия тройничного нерва (НТН) страдает около одного миллиона человек (Тюрников В.М., 2005). Заболевание чап];е носит хронический рецидивируюш;ий характер, приступы проявляются в виде внезапной простреливаюп];ей нестерпимой боли в зонах иннервации тройничного нерва (Степанченко А.В., 2003, 2004).
Несмотря на кажущуюся простоту диагностики этой, болезни, зачастую пациенты долгое время находятся на лечении у стоматолога, так как зона распространения боли располагается не только на лице, но и в полости рта (Тюрников В.М., 2005).
В настоящее время существует достаточно много способов лечения НТН. Это консервативная терапия при помощи медикаментов (относительно эффективным является карбамазепин), физиотерапевтические методы (аппликации с парафином, токи Бернара; лазерное облучение зон выхода V пары черепно-мозговых нервов), эфферентные методы лечения (плазмаферез,
гемосорбция). Однако эффективность перечисленных методов лечения не очень высока (Васин Н.Я., Коновалов А.Н., 1969, Васин Н.Я., 1973, Гордиенко А.Н., 1987, Ескин А.С., 1989, Девятков Н.В. и др., 1994, 1995, Мегдятов Р.С. и др., 1999, 2006, 2007, Walker J.B., 1987, CostantiniD. et al., Несмотря на разнообразие неинвазивных методов лечения, основным на сегодняшний день остаётся хирургический, избавляющий пациента от болевых ощущений навсегда или, по крайней мере, приводящий к длительной ремиссии. Существует две разновидности методов хирургического лечения невралгии тройничного нерва. К первой относят миниинвазивные вмешательства, направленные на интракраниальную частичную или полную деструкцию чувствительного корешка нерва (терморизотомия, криоризотомия, ретрогассеральная ризотомия глицеролом.
баллонная микрокомпрессия Гассерова узла, деструкция* чувствительного корешка с помощью «гамма — ножа»). Второй разновидностью- является операция Джаннета - микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва (МВД КТН) (Балязин В.А. и др., 1994, 1997, 1999, 2001, 2002, 2003,.
Сапон Н. А., 2003, Dickmann С , Bockermann V., Heyer С , 1987, Burchiel K.J.
e ta l , 1988,).
МВД КТН вызывает меньшее число рецидивов заболевания по сравнению с первой разновидностью хирургических вмешательств.
Накоплен достаточно большой опыт выполнения микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва; подробно описаны ход вмешательства, его хирургические осложнения (Балязин В.А. и др., 1999, 2001, 2003). Однако в мировой литературе мало внимания уделяется особенностям течения раннего послеоперационного периода после данных операций. Не надо забывать, что контингент больных, страдающих невралгией тройничного нерва — это зачастую люди старшего возраста, имеющие сопутствуюшую патологию, долгое время ввиду особенностей течения заболевания ограничивавшие себя в питьевом и пищевом режимах, вследствие этого имеющие дегидратацию организма и определенную степень нутритивной недостаточности. Одной из основных проблем раннего послеоперационного периода является ликворная гипотензия, внешне проявляющаяся интенсивной головной болью сжимающего характера, усиливающейся при переходе пациента в вертикальное положение, тошнотой, рвотой. Перечисленные симптомы значительно снижают качество жизни и сроки выздоровления.больных (Балязин В.А. и др., 1997, 1999, 2001, Вышеизложенное определяет актуальность и клиническую востребованность проведения исследований по разработке оптимальных вариантов интенсивной терапии (ИТ) в раннем послеоперационном периоде после МВД КТН. Цель исследования. Разработать оптимальную методику проведения интенсивной терапии в раннем, послеоперационном периоде после выполнения микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние нескольких разновидностей инфузионной терапии на скорость ресекреции потерянного во время операции, ликвора и регресса связаннойс этим общемозговой неврологической симптоматики.
2. Оценить целесообразность возмещения потерянного ликвора в конце операции.
3. Обосновать необходимость вюпоченияв план интенсивной, терапии парентерального питания, начиная со дня поступления пациента в ПИТ.
4. Определить вариант инфузионной терапии, оптимальный для достижения состояния нормогидратации у данного контингента пациентов.
5. Выработать вариант интенсивной терапии, наиболее полно отвечающий, всем поставленным требованиям.
Научная новизна исследовання.
В ходе исследования было изучено влияние нескольких вариантов инфузионной терапии на скорость ресекреции ликвора в раннем, послеоперационном периоде..Установлено, что наилучшие результаты имеют место при той ее разновидности, в состав которой входят умеренно гипо- и изоосмолярные растворы, а именно глюкозо-электролитные смеси (на основе
5%-го раствора глюкозы) и 0,9%-й раствор натрия хлорида в соотношении
3:1, а также аминокислотные смеси, вводимые в виде круглосуточных инфузий с малой скоростью.
Убедительно доказано, что с точки зрения предотвращения ликворной гипотензии в раннем послеоперационном периоде оптимальным был тот вариант интенсивной терапии, при котором в конце операции объем потерянного ликвора возмещался или собранным с соблюдением всех правил асептики-антисептики аутоликБором, или стерильным 0,9%-м. раствором Обосновано, что проведение парентерального питания, начиная со дня поступления больного в ТЖТ и до того времени, когда он начинает полноценно самостоятельно питаться, положительно сказывается на нутритивном статусе, опираясь на динамику таких показателей, как уровень абсолютного числа лимфоцитов, общего белка, альбумина плазмы крови^ и трансферрина.
С точки зрения коррекции дегидратации наилучшей признана та же схема инфузионной терапии, что и для ликвидации ликворной гипотензии.
Учитывая' все вышеизложенное, оптимальным был признан вариант интенсивной терапии, при котором проводилось полноценное возмеп];ение интраоперационно потерянного ликвора, а для инфузии использовались глюкозо-электролитные смеси (на основе 5%-го раствора глюкозы) и 0,9%-й раствор натрия хлорида в соотношении 3:1, а также аминокислотные смеси, вводимые в виде круглосуточных инфузий с малой скоростью.
Практическая значимость работы.
В результате проведенного исследования в клинических условиях были получены данные о влиянии различных разновидностей инфузионной терапии на процессы секреции ликвора. На основании чего предложена рациональная схема ведения раннего послеоперационного периода после микроваскулярнои декомпрессии корешка тройничного нерва, направленная на борьбу с ликворной гипотензией, а также коррекцию явлений дисгидрии и поддержание нормальных показателей нутритивного статуса.
Полученные данные могут служить базой для дальнейших исследований в области практической нейрореаниматологии, позволяют осуш,ествлять наиболее оптимальный подход к разрешению большинства актуальных проблем послеоперационного периода у данного контингента больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. Пациенты, страдающие НТН, в большом проценте случаев исходно имеют алиментарную недостаточность и явления дегидратации, что связано с особенностями течения заболевания, а в послеоперационном периоде основной проблемой является ликворная гипотензия, связанная с особенностями хирургического вмешательства,
2. Для скорейшей коррекции ликворной гипотензии следует отдавать предпочтение инфузионной терапии на основе изо- и умеренно гипоосмолярных растворов.
3. В конце операции МВД КТН целесообразно выполнять адекватное возмещение потерянного ликвора.
4. Показатели нутритивного статуса больных, полз^авших со дня операции и до момента полной нормализации самостоятельного питания, смешанное питание достоверно отличаются в лучшую сторону от показателей больных, находившихся только на энтеральном питании.
5. Для коррекции явлений дегидратации оптимально подходит та же схема инфузионной терапии, что и для ликвидации ликворной гипотензии.
Апробация работы. Результаты исследования и основные положения работы представлены и обсуждены на V Всероссийской научнопрактической конференции по анестезиологии и реаниматологии «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008), на Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2008 г.), на научно-практической конференции кафедр хирургических болезней ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава (Ростов-на-Дону, 13 февраля 2009 г.), на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Ростовской области (Ростов-наДону, 28 марта 2009 г.).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 и отделения анестезиологии-реанимации ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава».
Основные положения диссертации использз^ются при чтении лекций и проведении практических занятий с учебными ординаторами и интернами курса анестезиологии и реаниматологии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 23 рисунками, содержит 34 таблицы. Список литературы включает 175 источников, в том числе 101 отечественных авторов и 74 иностранных.
Клинические исследования проведены в клинике ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава».
Обзор литературы.
Современные представления о физиологии ликвора
В связи с вышесказанным становится очевидным, что необходимо точно представлять, какие функции выполняет ликвор, а также где и как происходит его секреция.
Функции ЦСЖ весьма разнообразны. В первую очередь, ликвор поддерживает и защищает мозг от механических воздействий. Низкий удельный вес ликвора (1,007) при удельном весе мозга 1,040 снижает массу мозга почти в 30 раз (Cserr H.F., 1971). Изменения концентрации основных электролитов ЦСЖ вызывает изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), вентиляции, мышечного тонуса и даже эмоционального состояния. Совместно с интерстициальной жидкостью ЦСЖ обеспечивает стабильность концентрации глюкозы, несмотря на ее колебания в плазме. Ликвор транспортирует гормоны гипоталамуса и гипофиза, поддерживает химическое постоянство и обеспечивает экскрецию продуктов метаболизма и патологических субстратов, синтезированных в результате повреждения центральной нервной системы (ЦНС). Аккумуляция этих продуктов предотвращается благодаря их движению из интерстициальной жидкости в ЦСЖ и далее в венозную кровь или лимфатическую жидкость (Короткоручко А.А., Полищук Н.Е., 2004).
Циркулируя в желудочках и над поверхностями головного и спинного мозга, он вступает в прямые и косвенные контакты со многими структурами. Согласно современным представлениям, ЦСЖ образуется в сосудистых сплетениях, эпендиме и мозговой паренхиме. Основным путем образования ликвора является его секреция сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга, причем большая часть ЦСЖ образуется в сплетениях латеральных желудочков, а III и IV желудочки задействованы значительно меньше. Участие эпендимы незначительно, о чем свидетельствует ее морфологическая структура (Горбачев В.И., 2005). Мозговая паренхима с ее капиллярным эндотелием образует около 10 - 12% ликвора.
К подобным заключениям ученые пришли на основании фундаментальных исследований, проводимых ими на протяжении многих десятилетий.
Убедительные доказательства отношения сосудистых сплетений к продукции ликвора даны известным американским нейрохирургом Dandy в первой половине XX столетия. В своих опытах над собаками он производил закрытие одного из отверстий Монро и получал таким путем водянку изолированного бокового желудочка. Если предварительно из этого бокового желудочка удалялось сосудистое сплетение, водянка не развивалась (Фридман А.П., 1971, Dandy W.E., 1934). Не менее убедительные его последующие опыты: он закупоривал у подопытных животных оба отверстия Монро и в одном из боковых желудочков удалял сплетение, а в другом оставлял его нетронутым. Через несколько недель при вскрытии убитых животных оказывалось, что желудочек с сохраненным сплетением был переполненным ликвором, а желудочек с удаленным сплетением был всегда пустым или в нем находилось незначительное количество жидкости.
Современники Dandy, Dixon и Halliburton, вообще предлагали называть сосудистые сплетения «хориоидальными железами». Ими, а также Slepfer, Grienfielt, Eusier, Goldman и Н.А.Самошкиным в ряде экспериментов было установлено наличие секреторной деятельности плексуса и эпендимы (Фридман А.П., 1971).
Более поздние исследования в этой области выявили достаточно тонкие механизмы секреции ЦСЖ. Эндотелиальные клетки капилляров хориоидального сплетения не имеют плотного соприкосновения между собой, в отличие от подобных клеток остальных сосудов мозга. Они фенестрированы, и кровь, фильтруясь через отверстия в капиллярах, формирует богатую белками жидкость. Однако эпителиальные клетки хориоидального сплетения, отделяющие хориоидальную строму от макроскопических пространств спинномозговой жидкости (СМЖ), содержат плотные апикальные соединения, которые ограничивают пассивный обмен жидкости, но обеспечивают селективный транспорт определенных веществ посредством ультрафильтрации и секреции (Короткоручко А.А., Полищук Н.Е., 2004, Brightman M.W., Reese T.S., Feder N., 1970, Wright E.M., 1972, Milhorat Т.Н. et al., 1975, 1976, Wright E.M., 1978). Ультрафильтрат, сформировавшийся в хориоидальной строме, поступает в пространство СМЖ в результате гидростатического давления и диффузного тока. Натрий и калий перемещаются под действием K-Na-насоса. Хлор движется вместе с натрием. Местные осмоляльные градиенты, созданные работой K-Na-насоса, перемещают воду в клетки из стромы. АТФ-зависимый K-Na-насос перемещает натрий в СМЖ, а калий — в направлении стромы. Этот же активный транспорт натрия создает осмотический градиент, согласно которому вода движется в СМЖ. Ионы хлора и бикарбоната движутся в СМЖ пассивно
Методы контроля состояния центральной нервной системы (ЦНС), изменения величины давления ЦСЖ
Так как речь идет о проблеме ликворной гипотензии, надо четко определиться, при помощи каких методов можно адекватно оценивать состояние головного мозга, величину ликворопотери, темпы восполнения потерянной ЦСЖ.
В первую очередь не надо выпускать из вида общедоступный метод контроля клинической картины, т.е. динамическую оценку неврологического статуса. По мнению СВ. Царенко (2005), оценка неврологического статуса является ведущим средством неиромониторинга, во-первых, потому что этот метод в большинстве реанимационных отделений является единственным, доступным для оценки состояния головного мозга и определения, эффективности проводимой терапии, во-вторых, потому что конечная, цель любых лечебных мероприятий — не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления (ВЧД) и церебрального перфузионного давления, (ЦГЩ), содержания кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни. По его мнению, именно оценка неврологического состояния ставит всегда последнюю точку в споре о том, как правильно лечить больного.
Самым важным в нейромониторинге является четкая диагностика глубины угнетения сознания. В настоящее время в нашей стране принято разделение: ясное сознание, легкое оглушение, глубокое оглушение, сопор, умеренная кома, глубокая кома и атоническая кома (Коновалов А.Н.и др., 1998). Кроме отечественной классификации, степень нарушения сознания может быть оценена по шкале комы Глазго (ШКГ) (Teasdale G., Jennett В., 1974). По этой шкале производится оценка трех показателей: речевой продукции, реакции на боль и открывания глаз. Уровень сознания по ШКГ может варьировать от атонической комы до ясного сознания.
При помощи проверки ряда рефлексов и неврологических симптомов можно оценить деятельность тех или иных структур ЦНС, в первую очередь речь идет о двигательных нарушениях, поражении черепных нервов.
Немаловажна и субъективная оценка своего состояния самим больным, в случае возможности продуктивного контакта с ним и адекватности больного. С целью выяснения конкретных вопросов существует масса опросников для больных, шкал субъективной оценки и т.д. (Белова А.Н., 2000).
Более точными являются инструментальные методы исследования ЦНС. К таковым относят методы мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) и методы нейровизуализации (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) (Верещагин Н.В. и др., 1986, Корниенко В.Н. и др., 1987, Patten J., 1996).
Измерение ВЧД имеет глубокие исторические корни. Впервые Leyden.B 1866 году измерил ВЧД у животных, a Cushing в 1902 году опубликовал свой знаменитый трактат о повышенном ВЧД. Однако данный метод не использовался в клинике до середины XX века. Ранние методики для измерения ВЧД предполагали обязательную пункцию желудочка мозга для установки катетера, однако этот метод и по сей день остается «золотым стандартом», несмотря на появление других, менее инвазивных методов измерения ВЧД (Фридман А.П., 1971).
Все методы измерения ВЧД можно подразделить на несколько групп (Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю., 1999, 2003): Супратенториальные: 1. Внутрижелудочковые 2. Субдурально-субарахноидальные 3. Интрапаренхиматозные 4. Эпидуральные Люмбальные. Инфратенториальные.
Внутрижелудочковые устройства представляют собой системы, состоящие из катетера, проведенного внутрь желудочка мозга, и любого измерительного прибора. К числу преимуществ этого метода относят высокую точность, возможность регулярной калибровки, что исключает дрейф нулевой отметки, возможность удаления части СМЖ, определение эластичности мозга путем измерения градиента давления при введении жидкости в желудочек. Метод не требует дорогостоящего оборудования, достаточно обьиного трансдьюсера, используемого для инвазивного измерения АД, или аппарата Вальдмана. К числу недостатков относят определенный риск инфекции, возможность развития кровотечения или судорожного приступа во время проведения катетера, сложность установки катетера в спавшийся желудочек головного мозга (Башкиров М.В. и др., 2003, Короткоручко А.А. и др., 2004, Царенко СВ., 2005).
Характеристика использованных разновидностей интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде после микроваскулярных декомпрессий корешка тройничного нерва
Интенсивная терапия проводилась в четырех вариантах. Общими для всех вариантов являлись антибактериальная терапия (цефалоспоринами III поколения, хорошо проникающими через ГЭБ) (Яковлев СВ., 1997), гемостатическая терапия, в качестве которой использовались этамзилат, -аминокапроновая кислота, ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс), обезболивание ненаркотическими аналгетиками в одинаковых для всех групп суточных дозировках (анальгин 2 г/сут, кеторол 0,09 г/сут). Разница касалась качественного состава инфузионной терапии и использования парентерального питания.
При первом варианте интенсивной терапии инфузионная программа строилась на основе таких растворов, как Плазма-Лит 148 с 5% глюкозой (осмолярность раствора 564,5 мосм/л) и стерофундин МГ-5 (осмолярность раствора 575,5 мосм/л). Соотношение этих инфузионных сред было соответственно 2:1. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, гиперосмолярные растворы должны быть наиболее часто используемыми в нейрореаниматологии, для предотвращения отека-набухания головного мозга, помимо этого оба раствора содержат 140 мосм/л натрия, инфузионные среды на основе которого являются базовыми в нейрореанимационной практике (Цыбуляк Г.Н., 1997, Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000, Царенко СВ., 2005, Torreman М., Heininger К., 1998, Choi P. T.-L., Yip G. Et al., 1999, Томассино К., 1999, Alejandria М.М., Lansang М.А. et al., 2002, Cairns С, Grant I.S., 2003). Объем инфузии составлял 45-50 мл/кг-сут в течение первых суток послеоперационного периода и 40-45 мл/кг-сут в течение вторых суток. Парентеральное питание не проводилось. Попытки начала самостоятельного приема жидкости и пищи начинались на следующий день после операции. Коррекция электролитных сдвигов осуществлялась по мере необходимости.
При втором варианте интенсивной терапии инфузионная программа строилась на основе растворов 10% глюкозы (осмолярность 555 мосм/л), препаратов парентерального питания (аминокислотные смеси) в виде круглосуточного введения, со скоростью 0,1 г аминокислот/кг-час, исходя из расчета 1,5 г/кг-сут и раствора 0,9% натрия хлорида (осмолярность 308 мосм/л). Соотношение растворов 10% глюкозы и 0,9% натрия хлорида было 1,5:1. Расчет объема инфузионной терапии в первые сутки составлял в среднем 45-50 мл/кг-сут, во вторые — 40-45 мл/кг-сут. Особое внимание обращалось на контроль уровня гликемии со своевременной коррекцией гипергликемии. Самостоятельный прием пищи и жидкости начинался на следующий день после операции.
При третьем варианте ведения раннего послеоперационного периода инфузионная терапия строилась на основе растворов глюкозы 5% (осмолярность 278 мосм/л) с добавлением солей калия, а также изотонического раствора натрия хлорида. Помимо этого использовались препараты парентерального питания (аминокислотная смесь) в виде круглосуточного введения, со скоростью ОД г аминокислот/кг-час исходя из расчета 1,5 г/кг-сут. Инфузия умеренно гипо- и изоосмолярных растворов назначалась из соображений теоретически более быстрой ресекреции потерянного во время операции ликвора, так как основным фактором, влияющим на этот показатель является осмолярность вводимых растворов (чем ниже осмолярность, тем выше скорость продукции ЦСЖ и наоборот), и, учитывая наличие значительно менее выраженного отека мозга после данных операций в отличие от других вмешательств на ЗЧЯ, а также для скорейшей коррекции исходной гипертонической дегидратации. С целью увеличения скорости секреции ликвора было бы желательно введение сред с еще более низкой осмолярностью, но все же необходимо принимать во внимание тот факт, что это контингент нейрохирургических больных. Объем инфузии составлял в первые сутки в среднем 45-501 мл/кг сут, во вторые — 40-45 мл/кг-сут, соотношение 5% глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида было. 3:1. Попытки начала самостоятельного приема пищи и жидкости начинались на следующий день после операции.
При четвертом варианте подход к инфузионной терапии ничем не отличался- от третьего варианта. Различие было лишь в том, что после начального измерения давления--ЦСЖ к катетеру подсоединяли стерильный резервуар для сбора СМЖ и собирали ликвор, не допуская; чтобы давление последнего опускалось ниже 100-110 мм.вод.ст. до момента рассечения твердой мозговой оболочки, но и затем СМЖ собиралась в течение всей операции. После ее окончания ЦСЖ возвращалась в субарахноидальное пространство до того, момента, пока ликворное давление не превышало исходное на 15-20 мм. Для контроля над давлением ЦСЖ хирургом в область мосто-мозжечкового угла устанавливалась стерильная силиконовая трубка. После достижения желаемого уровня ликворного давления трубка удалялась, рана ушивалась наглухо. В тех случаях, когда для достижения нужного уровня давления собранной ЦСЖ не было- достаточно, дополнительно вводился физиологический раствор хлорида натрия, нагретый до температуры 37С.
Оценка изменений абсолютных значений ликворного давления в раннем послеоперационном периоде после операции МВД корешка тройничного нерва при разных вариантах интенсивной терапии
У 4-й группы исследуемых лиц собранный во время операции ликвор, а в случае необходимости и физиологический раствор натрия хлорида вводился через катетер, установленный в субарахноидальное пространство в поясничном отделе, во время проведения этой манипуляции колебания гемо динамических показателей носят однонаправленный характер с показателями у пациентов первых трех групп.
Показатели гемодинамики в послеоперационном периоде представлены в таблицах 12-15.
Мониторинг этих показателей свидетельствует, что они претерпевали однотипные изменения. АД при поступлении в палату интенсивной терапии -было ниже исходных цифр в среднем на 14,2% (р 0,05), что, вероятнее всего, связано со специфическим действием препаратов для общей анестезии. Уже в среднем через 3 часа АД повышалось до исходного уровня и держалось на этом уровне в течение первых суток послеоперационного периода. Затем АД становилось в среднем на 7,2% ниже исходного, что можно объяснить снижением объема инфузионной терапии по сравнению с первыми сутками, уменьшением выраженности гипотензивной головной боли, пребыванием пациентов в горизонтальном положении, отсутствием какой бы то ни было физической активности. Ни в одном из случаев не отмечалось значимого повышения цифр АД в течение первых двух суток послеоперационного периода, несмотря на проводимую инфузионную терапию в указанных объемах, учитывая то, что под наблюдением находились пациенты с артериальной гипертензией І-ІІ ст.
Показатели кислотно-основного состояния (КОС) капиллярной крови -исследовались исходно в предоперационном периоде, затем в момент поступления больного в ПИТ и через 20 часов с момента поступления в ПИТ. Результаты исследования представлены в таблице 16.
Несмотря на то, что КОС у всех пациентов находилось в пределах нормы, исходные показатели были ближе к границе с ацидозом, а в последующем отдалялись от нее (в предоперационном периоде рН крови у пациентов всех групп было 7,35-7,36±0,01, при поступлении в ПИТ -7,37±0,01, через 20 часов — 7,38±0,01; BE в предоперационном периоде - -0,4 - -0,6±0,11, при поступлении в ПИТ - 0,3-0,5±0,10, через 20 часов - 1,0 -1,2±0,10). Указанные изменения можно попытаться объяснить тем, что существенная часть пациентов имела явления дегидратации , а как следствие, нарушения микроциркуляции и в той или иной степени выраженный кислый сдвиг, в процессе проведения инфузионной терапии во время анестезиологического пособия, осуществления ИВЛ показатели КОС полностью нормализовывались.
Что касается электролитных нарушений, то они имелись в предоперационном периоде у двух пациентов 1-й группы, и одного пациента 2-й и 3-й групп и носили характер гипокалиемии (3,2±0,06 ммоль/л). Были корригированы еще в предоперационном периоде.
Комплексная оценка нутритивного статуса пациентов.
Для комплексной оценки нутритивного статуса пациента используется множество критериев, но достаточным считается, если изучены хотя бы следующие: 1)абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ), по которому можно оценить состояние иммунной системы, функционирование которой коррелирует со степенью белковой недостаточности. АЧЛ = (%лимфоцитов количество лейкоцитов)/! АЧЛ = 1,7-1,5 тыс. - легкая степень недостаточности питания; АЧЛ = 1,4-0,9 тыс. - средняя степень недостаточности питания; АЧЛ 0,8 тыс. - тяжелая степень недостаточности питания; 2)общий белок
Общий белок - 64,9-55 г/л - легкая степень недостаточности питания; Общий белок - 54,9-45 г/л - средняя степень недостаточности питания; Общий белок 44 г/л - тяжелая степень недостаточности питания; 3)альбумин
Альбумин - 3 4,9-3 Ог/л - легкая степень недостаточности питания; Альбумин - 29,9-25г/л - средняя степень недостаточности питания; Альбумин 24г/л - тяжелая степень недостаточности питания; 4)трансферрин
Трансферрин- 1,9-1,8 г/л - легкая степень недостаточности питания; Трансферрин- 1,7-1,6 г/л - средняя степень недостаточности питания; Трансферрин 1,5 г/л - тяжелая степень недостаточности питания. (Лейдерман И.Н. и др., 2004, Бутров А.В. и др, 2006.).
Оценка нутритивного статуса по вышеуказанным критериям проводилась в предоперационном периоде и затем ежедневно в течение 5 суток послеоперационного периода. Результаты исследований приведены в таблицах 17-20.
![Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс]](/i/i/4605/210905.png "Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс] Шаталов Владимир Игоревич")
