Введение к работе
Актуальность исследования. Грудная хирургия, еёразвитие, новые перспективы, новые технологии тесно связаны с развитием анестезиологии, её современными достижениями (Шаймуратов Н.М., 1999).
Среди факторов, обеспечивающих эффективную защиту адаптивных резервов организма, сохранность механизмов регуляции и взаимокомпенсации от воздействия хирургического лечения важную роль играет адекватный уровень аналгезии, амнезии и уровень вегетативной защиты (Шанин Ю.Н., 1998).
Хорошо известно, что боль до операции, во время операции и в остром периоде после операции является причиной целого ряда патологических эффектов, и прежде всего таких, как острая посттравматическая дыхательная недостаточность, задерживающая восстановление и выздоровление больного (Зильбер А.П., 1996).
Спорным остается вопрос о целесообразности использования некоторых модификаций, при которых вводную анестезию проводят барбитуратами, поскольку известно, что эти препараты вызывают выраженное угнетение сократительной способности миокарда и вазоплегию (Ковалев М.Г., 1998).
Из-за неконтролируемой продолжительности действия бензодиазепи-нов (диазепам), препятствующих восстановлению сознания, мышечного тонуса и эффективного дыхания, применение этих препаратов при резекции легких до настоящего времени ограничено (Геллер Э.А., 1995; Замятин М.Н., 1998).
Наряду с применением отдельных современных анестетиков с целью повышения качества общей анестезии при операциях на легких, ряд авторов предлагает различные комбинации, варианты общей анестезии и виды общего обезболивания, однако проблема по-прежнему остается нерешенной. На сегодняшний день не разработаны объективные критерии оценки уровня аналгезии и амнезии при хирургических операциях на легких, что затрудняет подбор индивидуальных доз тех или иных анестетиков, аналгетиков и других средств для наркоза, а соответственно и нивелирует побочные эффекты
СОС НАЦИОНАЛЬНАЯ( БИБЛИОТЕКА і
2Ъ&& і
общей анестезии. В этой связи представляет интерес изучение индивидуальной активности головного мозга методом вызванных потенциалов (ВП), компоненты которых отражают прохождение афферентного импульса по структурам ЦНС, что позволяет анализировать дозу препарата и уровень аналгезии и амнезии. Этой проблеме и посвящается данная научная работа.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является разработка оптимальных вариантов общей анестезии на основе применения объективных индивидуальных критериев оценки анестезиологического пособия при операциях на легких.
Для достижения поставленной цели сфомулироваы следующие задачи:
-
В клинических условиях исследовать методом ССВП эффективность развития уровня аналгезии в изучаемых вариантах наркоза при операциях на легких.
-
Исследовать механизм развития и уровень амнезии при различных вариантах общей анестезии при операциях на легких.
-
Оценить уровень адекватности общей анестезии с позиций состояния системной гемодинамики, вегетативной нервной системы и газового состава артериальной крови.
Научная новизна. В работе впервые проведен анализ результатов мониторинга ССВП и слуховых ВП у больных при операциях на легких на фоне различных вариантов наркоза. В результате проведенных исследований установлены объективные критерии оценки уровня глубины аналгезии и амнезии в динамике хирургического вмешательства с подбором индивидуальных доз анестетиков и аналгетиков.
Впервые установлено, что разрабатываемые варианты общей анестезии у больных вызывали торможение психического восприятия и амнезию, о чем свидетельствовало угнетение компонента акустического ВП Ni и исчезновение поздних компонентов N2 и Рэоо, а также инверсия межполушарной асимметрии с преобладанием биоэлектрической активности справа.
Получены новые факты о том, что уровень амнезии более выражен у пациентов при использовании общей анестезии на основе клофелина, мида-золама, кетамина и НЛА.
В данной работе показано, что своевременный мониторинг различных компонентов общей анестезии (сон, амнезия, аналгезия), адекватная корригирующая, своевременная и опережающая инфузионно-трансфузионно-трансфузионная терапия на фоне ТВА позволяют обеспечить оптимальный уровень анестезиологического пособия при операциях на легких с высоким и очень высоким анестезиологическим риском.
Практическая значимость. Разработан метод оценки амнестического и седативного эффектов общей анестезии при операциях на легких с помощью регистрации длиннолатентных акустических вызванных потенциалов. Контроль биоэлектрической активности ЦНС методом АВП во время общей анестезии позволяет осуществить индивидуальный подход к назначению препаратов.
Результаты работы могут быть основой для разработки новых и совершенствования имеющихся вариантов комбинированного общего обезболивания для практического здравоохранения. На основании теоретических данных в клиническую практику внедрены два варианта комбинированной общей анестезии, обеспечивающих адекватную индивидуальную защиту пациентов от хирургической агрессии при оперативных вмешательствах различной травматичности на легких.
Внедрение результатов исследования. Методы оценки уровня анал-гезии, амнестического компонента общей анестезии, состояния сознания и предложенные варианты анестезии внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанные варианты общей анестезии на всех этапах оперативных вмешательств на легких достоверно снижают амплитуду ССВП N19 - Р23 и увеличивают латентность компонентов Ni9 и Ргз, что свидетельствует о развитии адекватного уровня аналгезии.
-
Мониторинг длиннолатентных когнитивных акустических вызванных потенциалов является объективным методом оценки адекватности общей
анестезии при операциях на легких, и прежде всего - торможения психического восприятия и амнезии.
-
Критерием адекватного угнетения психического восприятия внешних событий является уменьшение амплитуды и исчезновение наиболее поздних компонентов АВП, в частности № и Рзоо, и подавление компонента Ni.
-
Мониторинг различных компонентов общей анестезии, адекватная корригирующая, своевременная и опережающая инфузинно-трансфузионная терапия на фоне ТВА позволяют обеспечить оптимальный уровень анестезиологического пособия при операциях на легких с высоким и очень высоким анестезиологическим риском.
Апробация работы. Отдельные положения работы были обсуждены на:
- 55 и 56 итоговых научных конференциях РостГМУ (2001,2002 гг.);
-1 и II съездах анестезиологов и реаниматологов Юга России (2001,2003 гг.);
Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002);
III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (2000);
заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии РостГМУ (2004).
Публикация результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 146 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 212 источников, из них 159 отечественных и 53 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками.
Выражаю сердечную благодарность научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Михайловичу Женило за постоянную помощь в выполнении настоящей работы, ценные замечания и рекомендации по проведению исследований и анализу полученных данных, а также коллективам курса анестезиологии и реаниматологии, лечебной части и отделения анестезиологии-реанимации РостГМУ.
