Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокий уровень травматизма и совершенствование техники реконструктивных операций на верхних конечностях требуют адекватного анестезиологического обеспечения данной категории оперативных вмешательств. Общепринято, что при операциях на верхних конечностях проводниковая блокада плечевого сплетения и его ветвей в наибольшей степени отвечает требованиям безопасности анестезиологического пособия (Пащук А.Ю., 1987; Марупов A.M., 1990; Светлов В.А. и соавт.,1995, 1996; Зильбер А.П., 1996; Brown D.L. е.а., 1993;D'Alessio J.G. е.а., 1995). При невозможности использования блокады по тем или иным причинам методом выбора может служить тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с сохранением спонтанного дыхания больного, что позволяет избежать многих опасностей и осложнений, связанных с применением релаксантов, интубацией трахеи и проведением ИВЛ.
Современная концепция сбалансированной регионарной анестезии (Tomlin P.J. е.а., 1978) предусматривает внутривенное применение наркотических аналгетиков для устранения у пациента дискомфорта вынужденного положения на операционном столе, что потенциально опасно угнетением дыхания (Mackenzie N., 1991). По мере накопления клинического опыта опиаты все более широко используются периневрально с целью медикаментозной пролонгации блокады плечевого сплетения (Соколовский B.C., 1988;ШтутинА.А., 1990; VielE.J. е.а., 1989, 1990; Bazin J.E. е.а., 1994, Kardash К. е.а., 1995, WajimaZ. е.а., 1995). Однако эффективность этого альтернативного пути применения опиатов в плане купирования проявлений позиционного дискомфорта неизвестна и ранее не рассматривалась. Неизвестным остается и влияние данного способа применения аналгетиков на дыхание. Не изучены многие аспекты влияния опиатов и различных концентраций адреналина на интраоперационную
длительность блокады и сердечно-сосудистую систему.
Сохранение, самостоятельного дыхания пациента при продолжительных операциях на верхних конечностях под ТВА ограничивается дозозависимым депрессивным действием анестетиков и аналгетиков на дыхательный центр. Известно, чго наименьшее влияние на дыхание из применяемых на сегодняшний день анестетиков оказывает оксибутират натрия (ОБН) (Беляков В.А., 1990). Однако до настоящего времени сохраняются противоречия во взглядах на роль ОБН в схеме многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии и на саму возможность проведения ТВА с сохранением адекватного спонтанного дыхания больного, особенно в сочетании с наркотическими аналгетиками (CamuF. е.а., 1991).
Вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования.
Цель исследования. Разработка адекватных методов сбалансированной регионарной и тотальной внутривенной анестезин с сохранением спонтанного дыхания при реконструктивных операциях на верхних конечностях.
Задачи исследования: 1.Разработать способ сбалансированной проводниковой анестезии плечевого сплетения с использованием дипидолора и различных концентраций адреналина в растворе местного анестетика.
2.' Выявить изменения функции внешнего дыхания, газообмена и КОС при использований дипидолора периневрально.
-
Показать адекватность использованного способа сбалансированной регионарной анестезии на основании изменений гемодинамики, гормонального'спектра крови, калия и натрия плазмы, функции почек.
-
Установить влияние тотальной внутривенной анестезии реланиум-ОБН- фентанші с сохранением спонтанного дыхания на функцию внешнего дыхания, газообмен и КОС при операциях на верхних конечностях.
-
Определить изменения гемодинамики, функции почек, содержания некоторых гормонов, электролитов калия и натрия плазмы крови при
реланиум-ОБН-фентаниловой анестезии.
6.Установить показания и противопоказания, возможные ошибки. опасности и осложнения при использовании предложенных методов неингаляционной анестезии при операциях на верхних конечностях.
Научная новизна исследования. Впервые предложена и доказана эффективность и безопасность периневрального применения дипидолора в растворе лидокаина при блокаде плечевого сплетения не только с целью медикаментозной пролонгации блокады, но и для устранения проявлений позиционного дискомфорта. Показано, что периневральный путь введения наркотических аналгетиков может явиться альтернативой их внутривенному применению в схеме сбалансированной регионарной анестезии плечевого сплетения. Впервые исследована длительность блокады плечевого сплетения в зависимости от концентрации адреналина в растворе местного анестетика . Выбрана оптимальная концентрация адреналина, которая в достаточной степени пролонгирует действие анестетика и не оказывает значительного побочного влияния на гемодинамику и электролиты плазмы крови. Впервые исследовано влияние периневрального применения дипидолора на дыхание и газообмен, а также на длительность блокады и послеоперационой аналгезин. Предложен дифференцированный подход к поиску нервов и сплетений при верификации положения иглы относительно нервных структур у разных категорий больных. Исследована реакция щитовидной железы при операциях на верхних конечностях в условиях сбалансированной проводниковой анестезии плечевого сплетения.
Установлено, что проведение оперативных вмешательств на верхних конечностях под реланиум-ОБН-фентаниловой анестезией обеспечивает адекватное обезболивание при сохранении спонтанного дыхания больного на достаточном уровне.
Практическая значимость. Разработан и внедрен в клиническую практику безопасный метод сбалансированной проводниковой анестезии, основанный на периневральном применение дипидолора в растворе
лидокаина. Применительно к практике проводниковых блокад предложен способ поиска и устройство для его осуществления (электростимулятор), что позволяет дифференцированно подходить к поиску нервов у различных категорий больных.
Практическая ценность работы определяется также тем. что применение реланиум-ОБН-фентаниловой анестезии с сохранением спонтанного дыхания больного при операциях на верхних конечностях позволяет избежать опасностей и осложнений, присущих ингаляционным и эндотрахеальным методам обезболивания.
Основные положения, выносимые на защиту 1 v Сбалансированная проводниковая анестезия плечевого сплетения на основе лериневрального применения дипидолора в растворе местного анестетика наряду с пролонгацией послеоперационной аналгезии обеспечивает эффективную защиту от операционного стресса и дискомфорта вынужденного положения при операциях на верхних конечностях и полностью отвечает принципам сбалансированной регионарной анестезии.
2. Тотальная внутривенная анестезия реланиум-ОБН-фентанил с сохранением спонтанного дыхания при операциях на верхних конечностях обеспечивает адекватный уровень обезболивания без критических нарушений газообмена.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Горьковского НИИ травматологии и ортопедии (Горький, 1989 г.), 9-м Европейском конгрессе анестезиологов (Иерусалим, 1994г.), заседании научного Общества анестезиологов-реаниматологов Г.Н.Новгорода в 1995 г., X Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Н.Новгрод, 1995 г.), Международном конгрессе по травме, анестезиологии и реаниматологии (Дели, 1995 г.), 5-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996 г.).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации
опубликовано 20 работ. Получено одно авторское свидетельство (А.с. 1797866) и приоритетная справка (№94-03654/14 от 29.09.94 г.) на предполагаемое изобретение. Предложено и внедрено в практику 8 рационализаторских предложений.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения. выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 154 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы включает 119 отечественных и 171 зарубежных источников.
Реализация результатов исследования. Предложенные методы анестезии внедрены в отделении анестезиологии Областной клинической больницы им.Н.А.Семашко, отделениях анестезиологии гОбластного геронтологического центра, больницы №39, Центральной бассейновой больницы Г.Н.Новгорода, отделе анестезиологии и реаниматологци Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, отделении анестезиологии клинической больницы скорой медицинской помощи г.Саранска.
По материалам исследования опубликованы методические рекомендации "Модифицированная проводниковая анестезия при операциях на верхних конечностях", подготовлены и направлены в МЗ РФ методические рекомендации "Сбалансированная регионарная анестезия при оперативном лечении травм".
