Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1. Возможности применения местной и регионарных анестезий при артроскопических операциях.
2. Возможности применения общей анестезии при артроскопических операциях .
3. Влияние препаратов для вводного наркоза на развитие адаптационного синдрома.
4. Пропофол, ненаркотические аналгетики и клофелин, их свойства и применение у хирургических больных.
ГЛАВА. II. Общая характеристика больных методика проведения преднаркознои медикаментозной подготовки с использованием кеторолака, оксадола и клофелина. методы исследования .
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методика преднаркознои медикаментозной подготовки и анестезии с использованием кеторолака, оксадола и клофелина .
2.3. Методы исследования.
ГЛАВА III. Оценка эффективности премедикации и анестезии у больных при артроскопических операциях . 36
3.1. Оценка эффективности премедикации и анестезии у больных контрольной группы при артроскопических операциях. 36
3.2. Оценка эффективности премедикации и анестезии у больных исследуемой группы № 1 при артроскопических операциях . 42
3.3. Оценка эффективности премедикации и анестезии у больных исследуемой группы № 2 при артроскопических операциях. 48
ГЛАВА IV. Состояние и изменения некоторых показателей нейро эндокринной реакции организма на фоне премедикации и анестезии у больных при артроскопических операциях . 58
4.1. Изменения показателей ритма сердца на фоне премедикации и анестезии у больных при артроскопических операциях. 58
4.2. Состояние и изменения концентрации кортизона, инсулина и сахара крови на фоне премедикации и анестезии у больных при артроскопических операциях .
ГЛАВА V. Анализ нежелательных эффектов и экономических результа тов на фоне премедикации и анестезии у больных при артроскопических операциях . 68
Заключение 71
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Возможности применения общей анестезии при артроскопических операциях
- Методика преднаркознои медикаментозной подготовки и анестезии с использованием кеторолака, оксадола и клофелина
- Оценка эффективности премедикации и анестезии у больных исследуемой группы № 1 при артроскопических операциях
- Состояние и изменения концентрации кортизона, инсулина и сахара крови на фоне премедикации и анестезии у больных при артроскопических операциях
Возможности применения общей анестезии при артроскопических операциях
Проблема общей анестезии при внеполостных операциях до сих пор не имеет общепризнанного оптимального решения. В части случаев эти операции выполняют в условиях технически сложной общей эндотрахеаль-ной анестезии, хотя при этом нет необходимости в тотальной мышечной релаксации и, следовательно, в искусственной вентиляции легких, нарушающей естественные механизмы дыхания и кровообращения (13; 67).
Оптимальный метод общей анестезии при внеполостных операциях должен обеспечивать наряду с адекватной анестезией сохранение полноценного спонтанного дыхания и других функций организма, отличаться технической простотой и хорошей управляемостью, быстрой посленаркоз-ной реабилитацией больного, безопасностью для персонала (23; 67).
Принимая во внимание указанные требования наиболее целесообразно идти по пути разработки неингаляционных методов анестезии, т.к. масочный ингаляционный наркоз, хотя и прост, но является источником хронической интоксикации медицинского персонала. Кроме того, ингаляционные анестетики оказывают отрицательное действие на функции жизнен-новажных органов: депрессия миокарда, повреждение почек (энфлюран, изофлюран), повышение эпилептогенного потенциала (энфлюран), коронарный steal-феномен (изофлюран), гематологические изменения (закись азота) и др.(14; 29; 87; 100; 125; 139; 145-147; 180; 184; 195; 209).
Оригинальный метод общей анестезии - нейролептаналгезия - обеспечивает надежную и разностороннюю нейровегетативную защиту, противошоковый эффект, создает благоприятные условия для достижения стабильности гемодинамики, препараты для НЛА (фентанил, дроперидол, за кись азота) малотоксичны, компоненты анестезии легкоуправляемы. Однако, классическая НЛА признана нецелесообразной при операциях продолжительностью 30-40 мин, а также в амбулаторной практике, учитывая длительное действие дроперидола. Применение фентанила, вызывающего грубые нарушения внешнего дыхания, в высоких дозах противопоказано при отсутствии условий для обеспечения адекватной искусственной вентиляции легких. От использования фентанила следует воздерживаться у больных бронхиальной астмой из-за возможных проявлений его бронхо-констриктивного эффекта (42; 232; 233).
Если применение классической НЛА нерационально, то применение препаратов для НЛА с целью потенцирования действия различных ингаляционных и внутривенных наркотиков оказывается высокоэффективным и является весьма желательным (42).
Различные варианты моно- и комбинированной внутривенной анестезии на основе наркотических и аналитических средств не позволяют с большим постоянством достичь полноценного обезболивания с одновременным сохранением адекватного самостоятельного дыхания.
Особого внимания заслуживает кетамин, обладающий значительным аналгетическим эффектом и не оказывающий существенного угнетающего влияния на дыхание. Применительно к внеполостным операциям важно, что кетамин особенно эффективен при подавлении соматической болевой чувствительности, причем кожный болевой порог значительно возрастает даже под влиянием малых доз кетамина. Наряду с указанными преимуществами кетамин в общепринятых дозах (2 мг/кг) дает побочные сердечнососудистые эффекты, связанные с его активирующими влияниями на лим-бические структуры мозга. Они не всегда устраняются при сочетании кетамина с психотропными средствами и общими анестетиками, что создает ограничение к применению общей анестезии кетамином у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой и неврологической патологией (83; 84). "Субнаркотические" дозы кетамина (0,6-1,92 мг/кг в ч) в сочетании с седуксеном или внутривенными общими анестетиками не полностью предупреждали возникновение гипердинамических и психомоторных побочных реакций, что затрудняло работу хирурга (37; 54). 3. Влияние препаратов для вводного наркоза на развитие адаптационного синдрома.
Ожидание операции и наркоза является классическим примером эмоционального стресса, вызывающего совокупность адаптационно-защитных реакций (59). Усиление функции симпато-адреналовой системы приводит к тотальной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и, как следствие, органной гипоксии. Адреналин раздражает переднюю долю гипофиза с усилением выделения АКТГ, который способствует интенсификации окисления липидов, и, стимулированию кетогенеза, и, главное, активации коры надпочечников. Страх перед операцией заметно повышает концентрацию глкжокортикостероидов в крови больных. Как проявление эмоционального стресса в операционной еще до начала наркоза можно рассматривать повышение содержания кортизола, СТГ, инсулина, глюкозы. Импульсы из коры головного мозга, вызываемые страхом, эмоциональными переживаниями влияют на секрецию АДГ, который воздействует на почки, вызывая усиление реабсорбции воды, что приводит к уменьшению диуреза и повышению концентрации мочи (4; 26). Учитывая все выше указанные изменения, каждой операции должна предшествовать преднаркозная медикаментозная подготовка. Однако существующие схемы премедикации часто оказываются мало эффективными (60).
Экспериментальные и клинические исследования показали, что не только премедикация, но и методы обезболивания, в том числе глубокий наркоз, не могут подавить патологическую импульсацию. Система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников активируется при любом агрессивном воздействии. Даже мощная блокада соматических рефлексов, которая достигается длительной эпцдуральнои анестезией, не является единственным барьером защиты данной системы от стрессорных воздействий анестезии (26; 89).
Методика преднаркознои медикаментозной подготовки и анестезии с использованием кеторолака, оксадола и клофелина
Хотя вопрос о критериях адекватности премедикации и анестезии остается одним из самых сложных, следует отметить, что наиболее ценные методы исследования, такие как определение концентрации катехо-ламинов, гормонов коры надпочечников, щитовидной железы и углеводного обмена не дают оперативной информации и не во всех клиниках доступны (5)
Задача оценки эффективности премедикации и анестезии у больных достигается за счет использования 6-й степенной оценки функции 8 клинических показателей 3 систем (табл. 5), а именно, в ЦНС рассматри-вают психоэмоциональную реакцию; в сердечно-сосудистой системе -частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (АДс), потребность миокарда в кислороде (ПМ02), состояние кожных покровов; в дыхательной системе - частоту дыхательных движений (ЧДД), сатурацию (Sa02), содержание кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02). Каждому показателю присваивают балл, причем 5 - баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы, 4 балла - физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но компенсируются органами одной или двух систем, 3 - балла - компенсация осуществляется изменениями более, чем в двух системах и достигает своего пика, 2 - балла - срыв адаптации, 1 - балл выключение функции одной или нескольких систем, 0 - баллов состояние больного требует реанимационных мероприятий. При сумме баллов 0-10 состояние расценивается, как критическое, при 11-20 баллах состояние больного плохое, анестезиологическое пособие оказалось Таблица N 5
Оценка эффективности анестезиологического пособия Оценка (баллы) Критерий 0 1 2 3 4 5 1. Психоэмоциональная реакция Больнойиспытываетстрах или безсознания Больной испытывает напряжение Больной спокоен Больной безразличен Больной сонлив Больной спит 2. ЧСС (уд. в мин) Урежение 40 Учащение ИЗО 40-59 101-130 + 10 70-90 З.АДс (мм рт. ст.) понижение 70 повышение 140 70-79 131-140 + 10 90-120 4. П М О 2 (усл. ед.) понижение 2800 повышение 18200 2800-4661 13231 -18200 до 4661 до 13231 6300-10800 5. Кожные покровы Кожные покровы мраморные, конечности холодные, симптом бледного пятна (СБП) более 3 секунд. Кожные покровы бледные, конечности холодные, СБП более 3 секунд. Кожные покровы бледно-розовые, конечности прохладные, СБП равен 3 секундам. Кожные покровы бледно-розовые, конечности прохладные, СБП равен 2 секундам. Кожные покровы розового цвета, конечноститеплые, СБП равен1-2 сек. Кожные покровы интенсивно розовые,конечности теплые,СБП 1 сек. 6. ЧДД (в мин) 35 30-35 26-29 23-25 20-22 15-19 7.Sa02(%) 92 92-93 94-95 96-97 98-99 100 8. Fi02 0,40 0,36-0,40 0,31-0,35 0,26-0,30 0,22-0,25 0,21 Примечание: Кризис - 0-10 балла; Плохо -11-20 баллов; Удовлетворительно - 21-30 баллов; Хорошо - более 30 баллов не эффективным; при 21-30 баллах состояние больного удовлетворительное, анестезиологическое пособие управляемое; при более 30 баллах состояние больного хорошее, анестезиологическое пособие отвечает всем требованиям.
Рассмотрим основные положения оценки эффективности премеди-кации и анестезии.
1. Для оценки эффективности премедикации анестезиолог прежде всего производит субъективную оценку эмоционального состояния больного. Для этого в анестезиологической практике наиболее часто используется таблица Гологорского В.А. (21). Однако наши исследования подтвердили мнение ряда авторов (28) о неполной объективности данного метода. Поэтому мы несколько видоизменили оценку седативного эффекта, а также добавили характеристику микроциркуляции (табл. 5).
2. Для оценки состояния гемодинамики нами изучались следующие показатели: систолическое артериальное давление (АДс) определяли по тонометрическому методу Короткова, потребность миокарда в кислороде ПМ02= ЧСС х АДс (30).
3. Изменения со стороны дыхания анализировались по ЧДД, Sa02, которую определяли с помощью монитора Omnirak (США) и Fi02. 2.3.2 Функциональные и лабораторные методы исследования у больных. Запись электрокардиограммы производили в трех основных отведениях со скоростью движения ленты 50 мм/с. Определялись числовые характеристики вариационных пульсограмм: мода (Мо) - это диапазон значений, наиболее часто встречающихся на 100 интервалов; амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов, соответствующих значению моды. Этот показатель отражает стабилизирующий (моби лизирующий) эффект централизации управления ритмом сердца. В основном этот эффект обусловлен влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы. Индекс напряжения (ИН) регуляторных систем указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов нервной системы и отражает степень централизации управления сердечным ритмом. Вычисляется по формуле: ИН= АМо/2Мо (7; 31). При адекватной анестезии и слабом или умеренном напряжении механизмов регуляции значение АМо располагается в пределах от 35 до 55, а ИН-от 100 до900.
Исследование гормонов проводили радиоиммунологическими методами с использованием стандартных тест-наборов для определения кортизола (с использованием меченного йодом-125 и преципитирующего реагента стерон-К-1251-М), инсулина (риоИНС-1251-М). За норму были приняты величины, указанные в инструкции радиоиммунологических наборов, а также показатели 20 практически здоровых людей. Анализы производились в радиоиммунологической лаборатории КрасГМА (заведующий - кандидат мед.наук АБ.Светлаков).
Гликемию определяли по цветной реакции с орто-толуидином. За норму (4,67 + 0,25 ммоль/л) приняли показатели 20 практически здоровых людей.
Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (т). Степень достоверности находили по таблице Стью-дента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р 0,05 (64). Математические расчеты производили на вычислительном комплексе IBM - Pentium III.
Оценка эффективности премедикации и анестезии у больных исследуемой группы № 1 при артроскопических операциях
Ожидание оперативного вмешательства способствует развитию эмоционального напряжения, кроме этого больных с повреждением анатомических структур коленного сустава сопровождает болевая реакция. Все вышесказанное приводит к развитию психо-эмоционального стресса, который может по своей силе носить гиперергический характер.
Детальный анализ ближайшего предоперационного периода у 40 больных контрольной группы показал (табл. 6, 7), что у 25% пациентов отмечалась негативная реакция на предстоящую операцию и анестезию: 4 - испытывали страх, а б - были напряжены и неохотно вступали в контакт с анестезиологом. Хотя 52,5% больных были спокойны, с безразличием к предстоящей операции относились только 9 пациентов.
Использование премедикации с атропином, димедролом и промедолом не корригировало нарушения со стороны психо-эмоциональной сферы, более того, все больные испытывали страх и напряжение, которые купировались препаратами для вводного наркоза. Оценка состояния некоторых показателей гемодинамики у больных контрольной ГРУППЫ ПРИ артроскопических операциях.
Неадекватная предоперационная психическая подготовка сопровождалась гемодинамическои реакцией. Во время осмотра анестезиолога (табл. 6; рис. 1) у подавляющего числа пациентов отмечалась выраженная тахикардия, при этом у 4 больных контрольной группы, которые испытывали страх были зафиксированы цифры более 130 уд. в мин, что потребовало медикаментозного вмешательства. Только у 5 больных ЧСС находилась в пределах 90-100 уд. в мин. Средние показатели ЧСС по группе (табл. 8; рис. 1) превышали норму на 39,8%.
После премедикации и доставки больных в операционную происходило дальнейшее нарастание изучаемого показателя на 13% (р 0,01), причем у 8 больных отмечалась выраженная тахикардия (более 130 уд. в мин), а у 6 - брадикардия (до 55 уд. в мин). Данная реакция развивалась у молодых людей, которые профессионально занимались спортом, и очевидно была связана с введением атропина, так как прошла самостоятельно в течение 20 минут.
После вводного наркоза ЧСС была выше нормы на 51,3%, а количество больных с выраженной тахикардией было 6. Не смотря на включение в премедикацию атропина, у 8 пациентов на введение дипривана была отмечена брадикардия, которая купировалась после подключения кетамина.
К концу операции у больных контрольной группы ЧСС возвращалась к исходному уровню, но была выше нормы на 43,2%, при этом тахикардия отмечалась у 38 пациентов, из них у 6 изучаемый показатель превышал 130 уд. в мин, что вероятно было связано с использованием в схеме анестезии кетамина.
В день операции, при осмотре больных анестезиологом, (табл. 6, 9; рис. 1) у 4 пациентов контрольной группы наблюдался подъем АДс выше 140 мм рт. ст., у остальных данный показатель находился в пределах физиологических колебаний.
После премедикации АДс было выше исходного уровня на 12,1%, при этом, только у 1 больного артериальное давление находилось на нормальных цифрах.
Введение дипривана способствовало нормализации АДс у 20 больных. В то же время обращало на себя внимание, что у 1 пациента АДс снизилось до 85 мм рт.ст., у 19 больных АДс было выше 140 мм рт.ст. В среднем по группе после индукции в наркоз и до конца операции АДс достоверно не отличалось от нормальных показателей.
Однако, детальный анализ выше указанного гемодинамического показателя каждого больного обнаружил выраженную гипертензию (свыше 140 мм рт. ст.) у 17 больных, хотя у 23 пациентов колебание АДс находилось в пределах 10 мм рт.ст., но у 3 больных отмечалось снижение данного показателя до 85 мм рт.ст.
Гиперергический характер гемодинамической реакции привел к повышению (табл. 6; рис. 2) ПМ02 на рассматриваемых этапах на 46,9-86,1% по сравнению с нормой. При этом, не смотря на проведенную пре-медикацию, у больных контрольной группы на всех этапах исследования отмечалось ухудшение состояния кожных покровов. Так при осмотре анестезиологом накануне операции оценка по предлагаемой нами шкале составляла 4,32 балла. В дальнейшем, она находилась в пределах 2,79-2,51 балла, что косвенным образом может свидетельствовать об ухудшении состояния микроциркуляторного русла.
Состояние и изменения концентрации кортизона, инсулина и сахара крови на фоне премедикации и анестезии у больных при артроскопических операциях
Надо отметить, что у больных контрольной группы в раннем послеоперационном периоде развивался болевой синдром, который потребовал проведения дополнительной аналгезии, в виде однократного внутримышечного введения промедола 0,28 мг/кг и двухкратного назначения смеси анальгина 14,3 мг/кг и димедрола 0,14 мг/кг. Болевая реакция в конечном итоге сковывала послеоперационную активность больных и они позже приступали к ходьбе. В исследуемых группах не требовалась дополнительная аналгезия.
Снижение дозы пропофола позволило уменьшить расход дорогостоящего анестетика во время наркоза с 2 ампул до 1. Продолжительность послеоперационного периода у больных контрольной группы составила 13 дней, более гладкое течение анестезии на фоне применения клофелина, кеторолака, оксадола и ранняя активизация пациентов исследуемых групп, привела к уменьшению времени пребывания в стационаре до 6 дней. Учитывая, что средняя стоимость 1 дня пребывания во втором травматологическом отделении Красноярской городской больницы скорой помощи составляет 194 рубля, а цена одной ампулы пропофола 270 рублей, при этом в год выполняется 350 артроскопических операций, то экономический эффект от внедрения премедикации с использованием клофелина, оксадола и кеторолака может быть 501900 рублей, что составляет 46,8%.
Травмы и заболевания коленного сустава имеют большой удельный вес в патологии опорно-двигательного аппарата. В настоящее время широко распространенным хирургическим методом лечения заболеваний и травм коленного сустава является артроскопия. Существуют различные методики проведения анестезии при артроскопических операциях - это местная (33;58; 81, 223), проводниковая (32; 36; 48; 74; 75; 149; 181; 211), эпидуральная (8; 9; 95), спинальная (40; 109; 135; 208), спино-эпидуральная (34; 81; 102; 108), масочная (84; 150; 162; 180), внутривенная (23; 33; 107; 146), внутривенная в комбинации с масочной (72; 143; 147; 172) анестезии.
Недостатками местной, проводниковой, эпидуральной, спино-эпидуральной, спинальной анестезии являются невозможность обеспечения одновременно эффективной аналгезии и нейро-вегетативной защиты. Включение в премедикацию средств нейровегетативной защиты , таких как а2 - агонист клофелин (44, 182, 183) или применение нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторолак) и ненаркотических аналгетиков нового поколения (оксадол) для премедикации и внутривенной анестезии при артроскопических операциях не изучено.
Клинические наблюдения проведены у 280 больных при артроскопических операциях. Контрольную группу составили 100 травматологических больных, которым за 30-40 минут до операции применяли общепринятую премедикацию атропин, димедрол, промедол. У 80 больных в преднаркозную медикаментозную подготовку был включен клофелин -исследуемая группа N 1. У100 больных использовалась премедикация с кеторолаком и оксадолом - исследуемая гоуппа N 2. У всех больных проводился внутривенный наркоз с использованием пропофола, кета-мина и фентанила. Исследования проведены у травматологических больных в возрасте от 18 до 60 лет, среди, которых 48,6% были женщины и 51,4% -мужчины. Все группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру травмы и продолжительности оперативного лечения.
Задача оценки эффективности премедикации и анестезии у больных достигается за счет использования 6-й степенной оценки функции 8 клинических показателей 3 систем (табл. 5), а именно, в UHC рассматри-вают исихо-эмоциональную реакцию; в сердечно-сосудистой системе -частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (АДс), потребность миокарда в кислороде (ПМ02), состояние кожных покровов; в дыхательной системе - частоту дыхательных движений (ЧДД), сатурацию (Sa02), содержание кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02). Каждому пок зателю присваивают балл, причем 5 - баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы, 4 балла - физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но компенсируются органами одной или двух систем, 3 - балла - компенсация осуществляется изменениями более, чем в двух системах и достигает своего пика, 2 - балла - срыв адаптации, 1 - балл выключение функции одной или нескольких систем, 0 - баллов состояние больного требует реанимационных мероприятий. При сумме баллов 0-10 состояние расценивается, как критическое, при -11-20 баллах состояние больного плохое, анестезиологическое пособие оказалось не эффективным; при - 21-30 баллах состояние больного удовлетворительное, анестезиологическое пособие управляемое; при - более 30 баллах состояние больного хорошее, анестезиологическое пособие отвечает всем требованиям.
