Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об анестезиологическом обеспечении обширных абдоминальных операций у больных с внутричерепной гипертензией 1 0
1.1 Периоперационное ведение пациентов, подвергающихся обширным абдоминальным операциям 10
1.2 Внутричерепное давление и методы определения внутричерепного давления. Офтальмодинамометрия центральной вены сетчатки 22
1.3 Влияние анестезиологического обеспечения на центральную нервную систему 3 3
1.4 Резюме по обзору литературы 40
Глава 2 Материалы и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика обследованных лиц 4 2
2.2 Характеристика анестезиологического обеспечения 4 5
2.3 Оценка состояния параметров гемодинамики, газообмена, температурного гомеостаза 4 8
2.4. Мониторинг внутричерепного и перфузионного давления 5 0
2.5 Методы анализа полученных результатов 52
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 53
3.1 Определение частоты встречаемости внутричерепной гипертензии и факторов риска ее развития 5 3
3.2 Влияние общей анестезии на внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление 58
3.3 Влияние сочетанной анестезии на внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление 74
3.4 Разработка алгоритма выбора метода анестезии у пациентов с внутричерепной гипертензией на основании анализа ее течения 88
Заключение 93
Выводы 9 6
Практические рекомендации 9 7
Список сокращений и условных обозначений 98
Список литературы
- Внутричерепное давление и методы определения внутричерепного давления. Офтальмодинамометрия центральной вены сетчатки
- Влияние анестезиологического обеспечения на центральную нервную систему
- Мониторинг внутричерепного и перфузионного давления
- Влияние сочетанной анестезии на внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление
Внутричерепное давление и методы определения внутричерепного давления. Офтальмодинамометрия центральной вены сетчатки
В последнее время все большее внимание уделяется проблеме внутричерепной гипертензии а абдоминальной хирургии, как одной из причин развития периоперационных осложнений (Костылев А.Н., 2006). Внутричерепная гипертензия чаще всего обусловлена функционально-динамическими расстройствами венозной гемоциркуляции (Скоромец А.А., Скоромец А.П., 2004, Florisson J.M.,2014). Тесная взаимосвязь венозной и ликворной дисциркуляции зачастую приводит к гипертензивным проявлениям, палитра которых разнообразна – от субклинических, в виде изменения венозного рисунка на глазном дне, до тяжелейших венозных кризов. Клиническая картина венозного криза очень напоминает ликвородинамический вариант и характеризуется началом ночью или утром, стойкими распирающими головными болями, пастозностью лица, рвотой, болезненностью движения глазных яблок. У больных наблюдается вялость, апатия, брадипсихия и брадикинезия. В дифференциальной диагностике может помочь только системный подход с анализом как самого криза, так и латентно протекающей формы цереброваскулярной недостаточности (Котов С.В., 1994 Костылев А.Н., 2008). В возникновении регионарных нарушений мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне, помимо аномалий развития магистральных артерий и вен головы, особую роль играет патология позвоночника. Сложные взаимоотношения позвоночных артерий и венозных сплетений с костями, связками и мышцами шейного отдела, высокая чувствительность стволовых структур головного мозга к дисциркуляции кровообращения определяют полиэтиологичность вертебро-базилярной недостаточности при шейном остеохондрозе.
Диагностика нарушений в ВББ является одной из сложных задач современной ангиологии. С внедрением неинвазивного метода ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) открылись новые возможности для изучения кровотока в этом бассейне, в том числе и в случаях его изменений в экстракраниальном (позвоночные артерии и вены) и интракраниальном (вена Розенталя, прямой венозный синус) сосудистых бассейнах (Paschoal F.M. Jr., 2013).
Основной количественной характеристикой мозгового кровотока в позвоночной артерии и основной артерии является его линейная скорость, причем наименее вариабельна систолическая (пиковая) скорость. В то же время диастолическая и средняя скорость может зависеть от ряда дополнительных факторов, среди которых решающее значение имеет венозная дисциркуляция (Шахнович А.Р., 1996, Florisson J.M.,2014).
Принципиально новые возможности допплерографии появились с внедрением в практику цветового допплеровского картирования, что позволяет точно локализовать вену Галена, а также рядом расположенные вены Розенталя и прямой синус.
Интерес к изучению особенностей венозного кровообращения головного мозга и его прецизионная оценка определяются имеющейся в современном мире тенденцией увеличения числа пациентов, страдающих цереброваскулярными заболеваниями (Хинтон Р., 1997). К расстройству венозной гемодинамики головного мозга, затруднению венозного оттока и развитию внутричерепной гипертензии приводят различные заболевания, одним из которых является атеросклероз. Зачастую при ишемической болезни мозга наряду с артериальной недостаточностью, важное место занимает постоянно нарастающая венозная дисциркуляция мозгового кровообращения (Бердичевский М.Я., 1989).
Следует отметить, что причины внутричерепной гипертензии разнообразны и их не всегда удается выявить. В последнее время достаточно большое внимание уделяется проблеме идиопатической внутричереной гипертензии, которая может протекать как бессимптомно, так и с характерными симптомами, но без явных причин (Vandekerckhove G., VandeVyver V., 2014).
Поиск клинических факторов, которые приводят к внутричерепной гипертензии, пока не привел к существенным результатам (Naarden M.T.,2015). Сложность обследования вертебро-базилярного кровотока делает невозможным его рутинное использование в абдоминальной хирургии, что делает необходимым поиск клинических факторов риска, позволяющих прогнозирповать повышение внутричерепного давления в повседневной практике.
Методы предотвращения послеоперационных осложнений.
Обширные операции на органах брюшной полости сами по себе представляют проблему для систем организма, ответственных за адекватную реакцию на хирургический стресс и поддержание или восстановление гомеостаза. То, насколько реакция на стресс будет выражена во время операции, и определит восприимчивость организма к различным послеоперационным осложнениям. Анестезиологическое обеспечение также существенно влияет на эти системы, тем не менее, существует ряд мер по снижению этого влияния (Banz V.M., Jakob S.M., Inderbitzin D., 2010).
Искусственная вентиляция легких. Из 10 000 случаев анестезии, документированная тяжелая аспирация происходила в 1-5 случаях; аспирация может произойти незаметно на всех этапах анестезии, от индукции до восстановления (Benington S., Severn A., 2007). Эта незамеченная аспирация ("микроаспирация") в большинстве случаев может не привести к серьезным осложнениям, но в условиях, когда хирургическое вмешательство влияет на иммунную систему, легкие могут быть более восприимчивы к воздействию
Влияние анестезиологического обеспечения на центральную нервную систему
Череп и спинномозговой канал содержат нервную ткань (головной и спинной мозг), кровеносные сосуды, спинномозговую жидкость и мозговую оболочку. Давление в пределах этого пространства называется ВЧД. В нормальных условиях объем ткани головного мозга, ликвора и внутричерепной крови примерно равен от 1200 до 1500 мл. Вопрос о том, какое ВЧД считать нормальным, является достаточно спорным, данные по этому вопросу крайне противоречивые, в некоторых руководствах (в том числе в Оксфордском справочнике по интенсивной терапии) внутричерепной гипертензией считается превышение ВЧД порога в 10 мм рт. ст. (Singer М., Webb A. R., 2005; Ramrakha, et al., 2004), в некоторых (как, например, «Клиническая анестезиология под редакцией П. Бараша и многих других) - 15 мм рт. ст. (Barash P.G., 2001, Roberta L., 2008), в других руководствах указывается приблизительным нормальным значением ВЧД является 10 мм рт. ст. без указания границ (Newfield, 2007). Таким образом, верхняя граница нормального ВЧД по разным данным составляет 10-15 мм рт. ст. Наиболее приемлимым представляется принятие за внутричерепную гипертензию повышение ВЧД более 12 мм рт. ст. – значение, которое указывается в руководствах (таких, как «Анестезия» под редакцией Р. Миллера), как верхняя граница нормального ВЧД (Aitkenhead A.R., 2001, Drummond J. C., 2009).
Любое увеличение одного из компонентов внутричерепного объема должно быть компенсировано уменьшением в другом компоненте, чтобы предотвратить увеличение ВЧД. В норме эти изменения компенсируются, однако при срыве механизмов адаптации даже небольшое изменение одного из показателей приводит к сдвигу ВЧД. Это состояние известно как внутричерепная гипертензия.
К росту ВЧД часто приводит нарушение выработки и обратного всасывания спинномозговой жидкости. Выработка ликвора производится по двум механизмам: 1) ультрафильтрация и секреция клетками сосудистого сплетения 2) проникновение жидкости, электролитов и других веществ через гематоэнцефалический барьер.
Ликвор - это результат фильтрации внеклеточной жидкости центральной нервной системой. Ликвор у взрослых вырабатывается с постоянной скоростью от 500 до 600 мл / сут и содержится в желудочковой системе головного мозга, спинномозговом канале, субарахноидальном пространстве, а также межклеточном пространстве. Ликвор всасывается микроскопическими ворсинками паутинной и грануляциями твердой мозговых оболочек, на границе венозных синусов и пазух. Важно отметить, что полость черепа анатомически разобщена. В частности, существуют различные менингеальные барьеры: серп cerebri (вырост твердой мозговой оболочки, которая отделяет два полушария головного мозга) и намет мозжечка (вырост твердой мозговой оболочки между супра- и инфратенториальными пространствами).
Внутричерепное содержимое представлено комплексом физически и механически неоднородных структур, занимающих определенный фиксированный объем, ограниченный костями черепа. В связи с этим дифференцируют давление паренхимы мозга – внутримозговое давление (ВЧД) и давление спинномозговой жидкости – ликворное давление (ЛД). В клинической практике наиболее информативным является внутримозговое давление (Artru F., 1996; Vukic M. et al., 1999). Тем не менее общепринятым является термин внутричерепное давление, независимо от того, в каком именно компоненте оно измеряется.
Золотым стандартом являются инвазивные методы, основанные на катетеризации боковых желудочков, субарахноидального пространства, определяющие, по сути, ликворное давление (Steiner L. A., Andrews P. J. D., 2009). Однако, для установки желудочкового катетера требуется операция и оправдана она только при тяжелой ЧМТ. Кроме того, установка датчика сопровождается высокой частотой гнойных и геморрагических осложнений, она технически сложна и не всегда дает точные результаты (Shapiro S. et al, 1996, Holloway K.L.,
1996, Steiner L. A., Andrews P. J. D., 2006, Citerio G. et al., 2004). При проведении плановой абдоминальной операции данный метод невозможен.
Всем вышесказанным продиктована необходимость поиска неинвазивного, недорогого, доступного в неспециализированных отделениях способа контроля ВЧД. Были предложены различные способы, но «прижились» и вошли в практику лишь немногие. Например, зависимость МК и ВЧД легла в основу расчета ВЧД и ЦПД на основании данных полученных при транскраниальной допплерографии. Первую попытку предпринял Aaslid и соав. в 1986 году, формула расчета была очень громоздкой и требовала сложные компьютерные расчеты. Множество авторов занималось упрощением формулы (Czosnyka M., Matta B.F., 1998, Belfort М. et al., 2000, Schmidt E.A. et al., 2000, Edouard A.R. et al., 2004), что позволило гораздо упростить расчеты. (Ragauskas A., Daubaris G., 2005, Aggarwal S., Brooks D.M., 2008). Также попытки определять внутричерепное давление предпринимались с помощью КТ, МРТ, методом количественной папиллографии, тестом смещения барабанной перепонки, однако все они основаны на косвенных признаках, обладают высокой погрешностью измерения и значительной «операторской» зависимостью (Фитч У., 1993, Заболотских Н.В., 2003, Stocchetti N. et al, 2008).
Анатомические особенности строения и развития мозга в эмбриогенезе легли в основу неинвазивного метода – офтальмодинамометрии центральной вены сетчатки. Глазное яблоко является частью головного мозга в процессе эмбриогенеза вынесенной за пределы черепной коробки. Еще в середине прошлого века описаны стадии формирования сетчатки и головного мозга, что объясняет схожесть их заболеваний (Шепкалова В.М., 1962). Давно известно, что при внутричерепной патологии с повышенным ВЧД наблюдается расширение вен сетчатки, сглаживание и отек диска зрительного нерва (Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999, Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001, Яхно Н. Н. и др., 2005). Это явление наблюдается благодаря еще одной особенности строения сосудов глаза - все вены сетчатки собираются в пределах зрительного диска вместе и образуют центральную вену сетчатки. Стенки ее тонкие, очень растяжимы и они не имеют клапанов, поэтому диаметр вены и ее внутреннее давление зависит от давления, оказываемого окружающими тканями. С одной стороны, на внутриглазную часть вены оказывает постоянное давление содержимое глаза (Ткаченко Б.И., 1984), причем в этой части градиент давления между полостью вены и тканью глаза близок к нулю. С другой стороны, часть вены за пределами глазного яблока, расположенная в толще оболочек зрительного нерва являющаяся продолжением субарахноидального пространства головного мозга, находится под влиянием давления сформированного ликвором в субарахнодальном пространстве головного мозга (Шепкалова В.М., 1962). За пределами глазного яблока ЦВС впадает в верхнюю глазничную вену, а в полости черепа в кавернозный синус (Борзяк Э.И., Бочаров В.Я., 1993). Таким образом, на венозную стенку экстраокулярной части ЦВС оказывает влияние давление ткани ствола зрительного нерва, что отражает внутричерепное давление, ткань субарахноидального пространства – ликворное давление, а при впадении в верхнеглазничной вены в пещеристый синус отражает давление в венозной системе головного мозга.
Мониторинг внутричерепного и перфузионного давления
Общая доза пропофола была достоверно выше в группе ТВА пропофолом, чем в подгруппе КАС, где он использовался только в течение индукции анестезии. Доза фентанила была ниже в группе ТВА кетамином, чем при проведении других видов анестезии. Между подгруппами пациентов с нормальным ВЧД и внутричерепной гипертензией достоверных различий в дозе использованных препаратов отмечено не было (таблица 3.4).
При анализе внутричерепного давления отмечена следующая динамика (рисунок 3.3). При проведении общей анестезии на основе кетамина в подгруппе с исходным ВЧД 12 мм рт. ст. достоверных изменений не отмечалось, показатель оставался в пределах нормы на всех этапах исследования. В подгруппе с исходным ВЧД 12 мм рт. ст. оно было нестабильным и колебалось в течение анестезии в пределах от 9 до 16 мм рт. ст. При проведении ТВА на основе пропофола в подгруппе с нормальным ВЧД достоверного изменения данного показателя зафиксировано не было, в подгруппе с ВЧГ наблюдалось его постепенное достоверное снижение, к концу анестезии ВЧД снизилось до нормы (с исходных 15 мм рт. ст. до 10 мм рт. ст к концу операции (р 0,05)). При проведении КАС в подгруппе с нормальным ВЧД также достоверного его изменения не отмечено, в подгруппе же с ВЧГ увеличение к концу анестезии составило 64% по сравнению с исходным значением (с 15 мм рт. ст. до 23 мм рт. ст. (р 0,05)).
Через час после перевода в ОРИТ у больных с исходной внутричерепной гипертензией наблюдалась тенденция к возвращению исходных значений. После анестезии кетамином ВЧД достоверно не отличалось от исходного и составило 14 мм рт. ст. После анестезии севофлюраном у больных с исходной ВЧГ снизилось по сравнению с цифрой, зарегистрированной в конце операции, но оставалось выше нормы и составило 17 (15-18) мм рт. ст., что на 15% выше исходного значения. После анестезии пропофолом, в течение которой ВЧД снизилось до нормальных значений, данный показатель составил 13 мм рт. ст. В подгруппах больных с исходно нормальным ВЧД достоверной динамики этого параметра отмечено не было, он оставался в пределах нормальных значений а
Изменение внутричерепного давления в течение а) ТВА кетамином, б) ТВА пропофолом, в) КАС Значения САД до начала анестезии у всех пациентов были достоверно выше в подгруппах с исходной ВЧГ. Ее динамика на этапах исследования при проведении ТВА кетамином характеризовалась настабильность с периодами повышения и снижения, максимально на 25%. При проведении ТВА пропофолом и комбинированной анестезии САД после индукции анестезии снижалась на 10% (р 0,05) и 8% (р 0,05) соответственно в подгруппах с нормальным ВЧД и на 22% (р 0,05) и 21% (р 0,05) в подгруппах с ВЧГ. В дальнейшем САД оставалось стабильным во всех подгруппах (рисунок 3.4). Поддержание среднего артериального давления выше 70 мм рт. ст. потребовало применения вазопрессорных и инотропных препаратов в 65% случаев при проведении анестезии кетамином, 40% (р 0,05 по ставнению с ТВА кетамином) и 34% (р 0,05 по ставнению с ТВА кетамином) при проведении анестезии пропофолом и севофлюраном, соответственно.
Восстановление сознания больных во многом зависело от наличия ВЧГ (таблица 3.4). В подгруппах больных с нормальным ВЧД восстановление сознание происходило раньше при проведении ТВА пропофолом и комбинированной анестезии на основе севофлюрана. При проведении ТВА кетамином сознание восстанавливалось позже, что связано с применением кетамина.
В подгруппах с внутричерепной гипертензией при проведении ТВА на основе пропофола длительность восстановления сознания было незначительно выше (на 22%) по сравнению с пациентами с нормальным ВЧД, в то время как при проведении КАС это увеличение составило 140% (таким образом длительность восстановления сознания была более чем в 2 раза выше, чем у пациентов без ВЧГ). При проведении ТВА кетамином, наличие ВЧГ не имело влияния на продолжительность как пробуждения, так и полного восстановления сознания.
Наименьшая частота послеоперационного делирия наблюдалась при проведении ТВА на основе пропофола, достоверного влияния исходной ВЧГ на развитие данного осложнения не зафиксировано (таблица 3.5). Подобная частота делирия отмечена и при проведении КАС у больных с нормальным ВЧД. В то же время у пациентов с повышенным ВЧД она была в 4 раза выше, наибольшая длительность послеоперационного делирия также наблюдалась у этих пациентов.
Частота послеоперационного делирия после проведении ТВА на основе кетамина была достоверно выше, чем после ТВА пропофолом, но ниже, чем после КАС. Осложнение чаще развивалось у пациентов без ВЧГ, однако длительность его была выше в подгруппе с повышенным ВЧД, хотя в целом продолжительность послеоперационного делирия после ТВА кетамином была ниже, чем при других видах анестезии.
Влияние сочетанной анестезии на внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление
Проблема анестезиологического обеспечения длительных оперативных вмешательств в настоящее время является одной из самых актуальных, поскольку особенностью современной хирургии является тенденция к возрастанию сложности и травматичности плановых операций. C другой стороны, вопрос о прогнозировании как осложнений в целом, так и осложнений со стороны органов и систем пока далек от окончательного ответа, несмотря на то, что факторы риска сердечно-сосудистых и респираторных нарушений в периоперационный период изучены достаточно хорошо. В последнее время взгляд специалистов все больше приковывается к проблеме сопутствующей внутричерепной гипертензии. Исследования показали, что данное патологическое состояние в абдоминальной хирургии встречается часто, при этом нередко протекает бессимптомно, что не позволяет заподозрить его наличие. Ситуация усложняется тем, что в арсенале клиник нет информативного неинвазивного метода рутинной оценки внутричерепного давления. Таким образом, приоритетным являлся вопрос о выявлении факторов, связанных с внутричерепной гипертензией с целью определения больных группы риска.
Проведенное исследование подтвердило данные литературы о том, что сопутствующая внутричерепная гипертензия в абдоминальной хирургии встречается достаточно часто. Анализ показал, что женский пол, пожилой возраст, наличие неврологической и кардиологичексой патологии, в виде перенесенных ЧМТ и ОНМК и гипертонической болезни повышают риск развития внутричерепной гипертензии. Совершенно очевидно, что каждый фактор риска сам по себе не приводит к значимому увеличению ВЧД и имеет значение сочетание этих факторов. Статистические методы позволили определить, что таких факторов должно быть не менее трех. Наличие 3 и более факторов позволяет отнести пациента к группе риска и рекомендовать провести ему оценку внутричерепного давления любым доступным неинвазивным методом. Подтвержденная инструментальная внутричерепная гипертензия может требовать особенных подходов к выбору метода анестезии и ведению больного в периоперационный период.
Проблема выбора анестезии у больных с внутричерепной гипертензией напрямую связана с влиянием анестезии и анестетиков на центральную нервную систему. Большая часть проблем у таких пациентов обусловлена нестабильностью ВЧД, его ростом, что на фоне снижения артериального давления приводит к гипоперфузии мозга, увеличивая вероятность осложнений в периоперационный период, особенно осложнений со стороны ЦНС (послеоперационный делирий, замедленное восстановление сознания, послеоперационная когнитивная дисфункция).
Полученные нами результаты свидетельствуют, что из всех изучаемых препаратов у больных с внутричерепной гипертензией наиболее предпочтителен пропофол. Наблюдаемое нами умеренное снижение ВЧД при проведении ТВА пропофолом согласуется с работами, проведенными ранее, в которых пропофол достоверно уменьшает данный показатель у пациентов с внутричерепной гипертензией за счет вазоконстрикции мозговых сосудов и снижения мозгового метаболизма.
По сравнению с ним севофлюран приводит к дальнейшему увеличению ВЧД и росту частоты осложнений и длительности лечения. Связано это с влиянием на тонус церебральных сосудов – вызываемая дозозависимая вазодилятация приводит к увеличению внутричерепного объема крови и увеличению ВЧД, что особенно ярко выражено у больных со сниженным краниоцеребральным комплайнсом, то есть – у пациентов с сопутствующей внутричерепной гипертензией.
Применение кетамина, хотя и не связано с неблагоприятным воздействием на ВЧД, все же нежелательно в связи с другими побочными свойствами, приводящими к замедленному восстановлению сознания, гемодинамической нестабильности, сердечно-сосудистым осложнениям, особенно у больных 3 ASA класса. Комбинация общей анестезии и грудной эпидуральной аналгезии стала методом выбора при обширных абдоминальных операциях. Грудная эпидуральная аналгезия улучшает мезентеральный кровоток, увеличивает доставку кислорода к органам брюшной полости и обеспечивает адекватный контроль боли после операции. Несмотря на имеющийся в литературе скепсис по поводу применения нейроаксиальных блокад у больных с внутричерепной гипертензией, наше исследование показало, что нет достаточных оснований считать эти методы небезопасными. Сочетанная анестезия в виде комбинации общей и эпидуральной аналгезией по сравнению с тотальной внутривенной анестезией является безопасной у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, и обеспечивают стабильную динамику ВЧД и ЦПД. Кроме того, обеспечивая более быстрое восстановление сознания и более качественное обезболивание, а также обладая другими полезными в абдоминальной хирургии свойствами, сочетанная анестезия (при отсутствии абсолютных противопоказаний) является методом выбора. Единственным необходимым условием можно считать обязательное поддержание церебрального перфузионного давления на безопасном уровне.
![Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс]](/i/i/4416/205589.png "Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс] Антипин Дмитрий Петрович")
