Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное регионарное обезболивание в травматологии и ортопедии (обзор литературы) 19
1.1. Регионарная анестезия как метод анестезиологического обеспечения хирургического лечения 20
1.2. Роль регионарного обезболивания в экстренной травматологии 26
1.3. Роль регионарных блокад как методов патогенетической неспецифической терапии 29
1.4. Гемодинамика и нейроаксиальные блокады 35
1.5. Клиническая анатомия спинного мозга и эпидурального пространства 40
1.6. Теоретическое обоснование феномена гидрозатвора в клинической практике 47
1.7. Роль регионарных блокад в терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава 51
1.8. Заключение 53
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 54
2.1. Экспериментальные исследования 54
2.1.1. Топографо-анатомические исследования на трупах 54
2.1.2. Эксперименты на животных
2.1.2.1. Техника нейроаксиальных блока в эксперименте 61
2.1.2.2. Техника эпидуральной анестезии в эксперименте 61
2.1.2.3. Техника спинальной анестезии в эксперименте 64
2.1.2.4. Методика катетеризации сосудов 65
2.1.2.5. Вентиляции легких у лабораторных животных 66
2.1.2.6. Методика введения фармакологических препаратов
2.1.2.7. Методы изучения регионарной и системной
гемодинамики 67
2.1.2.8. Метода регистрации электрокардиограммы 68
2.1.2.9. Метода регистрации реограммы и расчетов показателей гемодинамики 68
2.2. Клинические исследования 72
2.2.1. Клиническая характеристика больных 72
2.2.1.1 Характеристика больных в группе исследования эффективности направленной эпидуральной анестезии при
закрытой механической травме грудной клетки 77
2.2.1.2. Характеристика больных для исследования
эффективности антиноцицептивной защиты 78
2.2.2. Методики анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств 79
2.2.2.1. Методика спинальной анестезии 80
2.2.2.2. Методика эпидуральной анестезии 81
2.2.2.3. Методика направленной эпидуральной анестезии 81
2.2.2.4. Методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии методом «игла-через-иглу» 83
2.2.2.5. Методика тотальной внутривенной анестезии
2.2.3. Методы оценки сенсомоторного блока 84
2.2.4. Методика рентгенологических исследований 85
2.2.5. Регуляция показателей гемодинамики в условиях гипотензивных нейроаксиальных блокад 86
2.2.6. Оценка величины интраоперационной кровопотери 87
2.2.7. Методика исследований микроциркуляции 88
2.2.8. Послеоперационное обезболивание 89
2.2.9. Методы биохимических исследований крови 90
2.3. Методики оценки клинической эффективности направленной эпидуральной анестезии
2.3.1. Методика оценки выраженности болевого синдрома при закрытой травме грудной клетки 90
2.3.2. Методика оценки функции внешнего дыхания и оксигенации крови при закрытой травме грудной клетки 91
2.4. Ретроспективное исследование результатов оперативного вмешательства в зависимости от метода анестезии 93
2.4.1. Группа малотравматичных операций 93
2.4.2. Группа высокотравматичных операций
2.5. Методика непрямой денситометрии 97
2.6. Методика оценки степени выраженности гнойно некротических процессов вране 98
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 99
2.7.1. Статистическая обработка топографо-анатомических исследований 100
2.7.2.Статистическая обработка исследований на лабораторных животных 101
ГЛАВА 3. Клинико-эксгтериментальное обоснование направленной эпидуральнои анестезии 102
3.1. Топографо-анатомическое обоснование направленной эпидуральнои анестезии 102
3.2. Рентгенологическое обоснование направленной эпидуральнои анестезии 109
3.2.1. Группа с краниальным распространением местного анестетика 109
3.2.2. Группа с каудалытым распространением местного анестетика И1
3.2.3. Группа классической поясничной эпидуральнои анестезии 114
3.3. Клиническавя оценка направленной эпидуральнои анестезии 116
3.3.1. Основная группа исследования «А» 116
-5 3.3.2. Контрольная группа «В» 119
3.1.2. Контрольная группа «С» 121
ГЛАВА 4. Управление гемодинамикой при нейроаксиальных блокадах в эксперименте 128
4.1. Изменение показателей гемодинамики при эпидуральной анестезии в эксперименте 128
4.1.1. Изменение показателей гемодинамики при эпидуральной анестезии на фоне волюмической поддержки гемодинамики (контрольная группа 1) 128
4.1.2. Изменение показателей гемодинамики при эпидуральной анестезии и внутривенном введении раствора эфедрина (контрольная группа 2) 131
4.1.3. Изменения центральной гемодинамики при эпидуральной анестезии на фоне постоянной инфузии дофамина в дозе 2-3 мкг/кг/мин (основная группа 1) 134
4.1.4. Изменения центральной гемодинамики при эпидуральной анестезии на фоне постоянной инфузии дофамина в дозе 5-6 мкг/кг/мин (основная группа 2) 136
4.1.5. Изменения центральной гемодинамики при эпидуральной анестезии на фоне постоянной инфузии дофамина в дозе 9-10 мкг/кг/мин (основная группа 3) 138
4.2. Изменение показателей гемодинамики при спинальной анестезии в эксперименте 140
4.2.1. Изменение показателей гемодинамики при спинальной анестезии на фоне волюмической поддержки гемодинамики (контрольная группа 1) 141
4.2.2. Изменение центральной гемодинамики при внутривенном введении эфедрина (контрольная группа 2) 143
4.2.3. Изменение центральной гемодинамики при внутривенном введении дофамина в низких дозировках (основная группа 1) 145
-6 4.2.4. Изменение центральной гемодинамики при внутривенном введении дофамина в средних дозах (основная группа 2) 147
4.2.5. Изменение центральной гемодинамики при внутривенном введении дофамина в высоких дозах (основная группа 3) 149
ГЛАВА 5. Роль регионарного обезболивания в анестезиологическом обеспечении хирургического лечения в ортопедии и травматологии 153
5.1. Сравнительная эффективность антиноцицептивной защиты при эндопротезировании тазобедренного сустава при различных методах анестезиологического обеспечения 153
5.2. Оценка влияния метода анестезии на величину кровопотери
при эндопротезировании тазобедренного сустава 157
5.3. Оценка кровопотери, макро и микроциркуляции 161
Глава 6. Регионарное обезболивание. Роль в лечении ортопедо травматологических больных 170
6.1. Компрессионно-дистракционный остеосинтез 170
6.2 Результаты исследований изменения костной плотности в
зависимости от метода обезболивания 174
6.3. Влияние метода обезболивания на частоту инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава 178
6.4. Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава 180
Выводы 188
Практические рекомендации 190
Список литературы
- Гемодинамика и нейроаксиальные блокады
- Техника эпидуральной анестезии в эксперименте
- Группа с каудалытым распространением местного анестетика
- Изменения центральной гемодинамики при эпидуральной анестезии на фоне постоянной инфузии дофамина в дозе 9-10 мкг/кг/мин (основная группа 3)
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы существенно изменились подходы к хирургическому лечению пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В частности, были сформированы новые принципы лечения, которые включают в себя проведение оперативного лечения на ранних стадиях заболевания и увеличение количества хирургических вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям, непосредственно после травмы [Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008., Canale S.T., Beaty J. H., 2008].
Современные хирургические методы лечения больных в клинике ортопедии и травматологии базируются преимущественно на малоинвазивных технологиях лечения больных: остеосинтез аппаратами внешней фиксации, использование компрессирующих интрамедуллярных штифтов, артроскопические операции на крупных суставах и др. [Корнилов Н.В., 2003, Котельников Г. П., Мирошниченко В. Ф., 2009]. Следует особо отметить, что незначительное повреждение мягких тканей и минимальная интраоперационная кровопотеря способствуют нивелированию негативного влияния оперативного вмешательства на систему гомеостаза больного, существенно уменьшая риск собственно оперативного вмешательства [Матвеева, А.С., 2005, Башар А., 2008].
В тоже время такие травматичные и объемные вмешательства, как органосберегающие операции при костных опухолях, эндопротезирование крупных суставов, корригирующие вмешательства при деформациях позвоночника и грудной клетки существенно увеличивают риск хирургического вмешательства и анестезии. Это особенно справедливо, если учесть, что большинство указанных операций проводится у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией [Корнилов Н.В. с соавт., 1997, Atlee J.L., 2007].
За последние три десятилетия синтезировано большое количество фармакологических препаратов и детально разработаны методы проведения общей анестезии [Лихванцев В.В., 2005, Поллард Б.Д., 2006, Морган, Д.Э., Мэгид С. Михаил, 2006, Глумчер Ф.С., 2008].
Традиционными способами анестезиологического обеспечения оперативного лечения травм и заболеваний органов опоры и движения в настоящее время являются ингаляционная анестезия и тотальная внутривенная анестезия (ТВА). В большинстве случаев применение этих методов анестезии не соответствует современным требованиям [Мамедов, А. Д., 2004, Kuner, R., 2010]. Указанные способы обезболивания с одной стороны значительно превышают риск самого оперативного вмешательства из-за возможности развития серьезных, вплоть до фатальных, осложнений, с другой – неполноценная интраоперационная ноцицептивная защита больных, невозможность послеоперационного обезболивания без применения наркотических аналгетиков ограничивают использование общей анестезии для обеспечения обширных травматичных вмешательств [Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Бандар А., 2006].
Современная концепция «сбалансированной анестезии» рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качестве компонента последней [Корячкин В.А., 2005, Зильбер А.П., 2009]. Нейроаксиальные блокады, используемые в комплексе анестезиологического обеспечения, обеспечивают аналгезию, гипорефлексию и релаксацию только в зоне операции [Кустов, В.М., 2006]. В свете современных представлений о механизмах боли использование нейроаксиальной анестезии и аналгезии, прерывающей ноцицептивную импульсацию на сегментарном уровне, предотвращает развитие посттравматической гипералгезии («феномен болевой памяти») и трансформацию острой боли в хроническую [Овечкин, А.М., 2009, Choi P.T., 2003, Motamed C. et al., 2009].
В последние годы в травматологии и ортопедии значительно возрос интерес к использованию регионарных методов обезболивания, к числу которых относятся спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия [Кустов В.М., 2006, Корячкин В.А., 2009].
Однако многие вопросы, связанные с применением нейроаксиальных блокад в ортопедии и травматологии либо не отражены, либо не нашли должного освещения в научной литературе. Не изучена роль различных методов анестезиологического обеспечения в лечении ортопедотравматологических больных, существуют различные взгляды на возможность распространения местного анестетика в эпидуральном пространстве, дискутабельным остается вопрос об управлении гемодинамикой при выполнении эпидуральной и спинальной анестезии. Кроме этого, не исследованы влияния методов обезболивания на процессы альтерации, пролиферации и репарации в операционной ране, отсутствуют сведения о лечебном применении эпидуральной аналгезии у ортопедо-травматологических пациентов.
Таким образом, экспериментально-клиническое исследование регионарной анестезии в травматологии и ортопедии представляется весьма важным и актуальным.
Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата путем экспериментально-клинического обоснования оптимизации методики регионарной анестезии.
Задачи исследования:
-
Изучить роль различных методов анестезиологического обеспечения в лечении ортопедотравматологических больных;
-
Провести топографо-анатомическое, рентгенологическое и клиническое обоснование направленной эпидуральной анестезии;
-
Экспериментально обосновать и разработать метод управления гемо-динамикой при выполнении эпидуральной и спинальной анестезии;
-
Разработать методику эпидурального обезболива-ния и изучить её эффективность в клинической практике;
-
Модифицировать гипотензивную комбинированную спинально-эпи-дуральную анестезию для анестезиологического обеспечения эндопро-тезирования крупных суставов;
-
Исследовать воздействие методов регионарного и общего обезбо-ливания на процессы альтерации, пролиферации и репарации в операционной ране у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата;
-
Определить влияние методов анестезиологического обеспечения на развитие послеоперационных хирургических осложнений;
-
Разработать метод купирования болевого синдрома у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости.
Научная новизна
-
Впервые показана роль различных способов анестезии на течение фаз послеоперационной болезни, определяющих раннюю реабилитацию в после-операционном периоде.
-
Впервые доказана положительная роль регионарной блокады с использованием современных местных анестетиков на течение реконвалесцентного периода после операционной агрессии.
-
Разработан и апробирован новый метод нейроаксиальных блокад - направленная эпидуральная анестезия при обеспечении оперативных вмешательств на нижних конечностях, тазовом кольце и травматических повреждениях грудной клетки (Патент РФ № 2185199 от 20 июля 2002 г.).
-
Предложен комплексный подход к использованию методов регио-нарного обезболивания с учетом влияния на системы микролимфоцирку-ляции, гемостаза, пролиферации и репарации, позволяющий выделить и предложить путь решения важной проблемы – управление течением опера-ционной болезни методами анестезиологического обеспечения.
-
Предложен и апробирован метод гипотензивной нейроаксиальной блокады с управлением гемодинамикой путем постоянной инфузии малых доз дофамина.
-
Разработана комплексная методика анестезиологического обеспече-ния эндопротезирования тазобедренного сустава.
Практическая значимость работы
-
Топографо-анатомически, рентгенологически и клинически установлена возможность краниального или каудального распространения местного анестетика при двухкатетерной методике эпидуральной анестезии с использованием феномена гидрозатвора, что позволяет осуществить изолированную блокаду грудных (Th2 - L2) или сакральных (L4-S5) сегментов.
-
Определены объем, концентрация и дозировка местного анестетика, необходимые для достижения аналгезии при закрытой механической травме грудной клетки с использованием двухкатетерной направленной эпидуральной анестезии, что позволило улучшить качество медицинской помощи.
-
Разработан и внедрен в практику метод анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава с гарантированной аналгезией зоны сакрально-копчиковых сегментов, благодаря чему были улучшены результаты лечения данной категории больных.
-
Показано положительное влияние регионарной анестезии на течение травматической болезни у ортопедотравматологических больных.
-
Предложен патогенетически обоснованный способ управления гемодинамикой при нейроаксиальных блокадах, позволивший внедрить в практику новый метод анестезиологического обеспечения – гипотензивную эпидуральную анестезию на фоне постоянной инфузии дофамина.
-
Впервые предложен способ вентиляции легких у мелких лабораторных животных, обеспечивающий адекватный газообмен при проведении длительных экспериментальных исследований (Патент РФ № 2214287 от 20 октября 2003 г.).
-
Использование комплексной методики анестезиологического обеспечения эндопротезирования ТБС уменьшило периоперационную кровопотерю, количество гемотрансфузий, сроки пребывания больных в стационаре, что, в свою очередь, привело к снижению затрат на лечение.
-
Предложен способ купирования болевого синдрома при асептическом некрозе головки бедренной кости.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Методы анестезиологического обеспечения наряду с хирургической агрессией оказывают влияние на выраженность операционного стресса и определяют процессы реабилитации макроорганизма после хирургического вмешательства.
-
Использование регионарной анестезии улучшает результаты лечения больных ортопедотравматологического профиля, оказывая профилактическое действие на развитие осложнений, улучшает результаты лечения.
-
Использование феномена гидрозатвора, позволяет обеспечить заранее заданное краниальное или каудальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве, создавая возможность управления зоной блокады.
-
На фоне симпатической блокады, вызванной эпидуральной или спинальной анестезией, инфузия дофамина в дозе 2-3 мкг/кг в мин обеспечивает патогенетически обоснованный метод управления гемодинамикой при нейроаксиальных блокадах.
-
Длительная эпидуральная инфузия раствора местного анестетика позволяет стабилизировать дегенеративный процесс в костной ткани, стойко купировать болевой синдром, и отсрочить оперативное лечение у больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1999), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000), конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (СПб, 2000), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (СПб., 2000), итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» (Казань, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Казань, 2005), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «2-й Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2007), IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (СПб, 2008), Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2008), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008), всемирном конгрессе ортопедов травматологов (Сингапур, 2009), конгрессе Европейской ассоциации регионарной анестезии ESRA (Порто, Португалия, 2010).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации РКБ №1, РКБ №4, Клиническом онкологическом диспансере (Казань), Буинской ЦРБ (Буинск). Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии. Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 14 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, два методических и два учебных пособия для врачей и студентов старших курсов медицинских ВУЗов, одобренных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России, глава в монографии. По теме исследования получено два патента РФ (Патент РФ № 2214287 от 20 октября 2003 г., Патент РФ № 2185199 от 20 июля 2002 г.) и приоритетная справка.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами, 73 рисунками. В указателе литературы приведены 265 работы, среди них 99 отечественных и 166 зарубежных источника. Объём диссертации составляет 225 страниц.
Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов исследования, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Гемодинамика и нейроаксиальные блокады
Регионарные блокады, как методы анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства, широко применяются в настоящее время: их используют как изолированный способ обезболивания, так и в комбинации с внутривенной седацисй, а также широко применяют как компонент общей анестезии для создания аналгезии и нейровегетативной блокады. На сегодняшний день уже не стоит вопрос о противопоставлении этих, ставших уже классическими, методик и огромное количество публикаций подтверждают слова А.А. Вишневского: «...общее, местное обезболивание -нельзя говорить или - или, надо говорить и - и...» [Вишневский А.В., 1944].
Начало использования местных анестетиков в хирургии было положено американским хирургом Crile в 1887 [Шаак В.А., 1926] г, который впрыскивал раствор кокаина в заранее обнаженные нервы (седалищный, бедренный, плечевое сплетение). Вплоть до середины двадцатого века проводниковые блокады нервов (блокада нервов на протяжении) рассматривались как способ прерывания только ноцицептивной импульсации из области хирургического вмешательства. В тот период периферические блокады выполняли лишь роль аналгетического компонента и при их проведении не преследовались никакие другие цели.
По утверждению А.Ю. Пащука (1987), проводниковому блоку присущи простота выполнения, отдаленность места блокады от основного очага поражения, широта операционного поля, в сочетании с сильной анальгезией, сопутствующей мышечной релаксацией и минимальным числом побочных эффектов и осложнений [Зильбер А.П., 1984]. Кроме того, в наше время, нельзя упускать из вида снижение уровня экономических затрат на проведение обезболивания в целом [Светлов В.А., 1995; Стрелец Б.М., 1996].
Дальнейшее развитие метода регионарной анестезии базируется на достижениях физиологии, фармакологии, биохимии и совершенствовании
-21-техники выполнения, делающих проведение обезболивания менее опасным и более эффективным. Тот период «возрождения», который переживает регионарное обезболивание сегодня, на наш взгляд связан с началом важного этапа развития анестезиологии, когда: «...хорошо забытые, или временно оттесненные .... методы, через десятки лет вновь воскрешали в улучшенной форме и начинали давать результаты, о которых не могли и мечтать те, кто за долго до этого отдавал свой труд и свою жизнь этому делу» (Юдин С.С., 1960) [цитата по Циммерман Я.С., 2009].
Основные монографии по регионарному обезболиванию, изданные еще в прошлом веке А.Ю. Пащука (1987), М.И.Кузина (1993), B.C. Щелкунова (1976), П.К. Лунда (1975) и современные руководства Д.П. Рафмелла (2008), Г. Маера (2008) стали настольными книгами современных анестезиологов. В них авторы, опираясь на фундаментальный опыт применения различных методов проводникового обезболивания в «доинфильтрационный» период, изложенный в монографиях Н. Герцена (1902), В.Ф. Войно-Ясенецккого (1934), С.С.Юдина (1925), В.А. Шаака (1926), создали четкую систему использования большинства из известных в настоящее время методов локального прерывания болевой чувствительности. Описали усовершенствованные классические и вновь разработанные методы применения, сформулировали показания и противопоказания к ним.
Практически необозрим литературный материал, освещающий точки доступа, модификации методов пункции для достижения тех или иных нервных образований. Но, можно сказать с уверенностью, что за более чем вековую историю использования, время выделило из всего разработанного, наименее травматичные, наиболее безопасные и эффективные способы регионарной анестезии, которые широко используются врачами специалистами [Кустов В.Н., 2006; Браун Д., 2009]. Кроме того, в настоящее время уделяется огромное внимание визуализации процессов пункции или катетеризации нервных стволов и их сплетений с верификацией положения иглы, что, безусловно, повышает безопасность ивазивных процедур.
Существенные изменения за последние два десятилетия претерпели способы доставки местноанестезирующего препарата при нейроаксиальных блокадах. Внедрение катетерной техники введения местных анестетиков расширило возможности их использования от однократной инъекции в целях интраоперационной анестезии до контролируемого обеспечения обезболивания длительных вмешательств и многодневной послеоперационной аналгезии.
Высокие технологии производства игл и катетеров, не только улучшили качество нейроаксиальных блокад, обеспечив их безопасность, но и возобновили широкий интерес практических анестезиологов к регионарной анестезии, избавив её от постоянных спутников — технических неудач и многих осложнений.
Быстрота и эффективность спинальной блокады в сочетании с контролируемой анальгезией в послеоперационном периоде за счет эпидурального введения местноанестезирующих средств вернули к жизни методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии [Tiengo М., 1999], впервые упомянутую в 1937 г A.L. Soresi , которая вновь обрела место 42 годами позже в работе Curelarul. (1979). Применение этого способа оправдано и с экономической точки зрения, т.к. её использование дешевле на 15% с фармакоэкономической точки зрения в сравнении с многокомпонентным общим обезболиванием [Корячкин В.А., 2002].
Нельзя не упомянуть, что от момента синтеза новокаина [Binhorn А., 1900] до сегодняшнего дня продолжается неустанная работа по поиску и синтезу новых препаратов для проведения местной анестезии. И, пожалуй, венцом данной работы является синтез в 1985 г и внедрение широкую клиническую практику в 1996 г ропивакаина. Препарат, в корне изменив подходы к проблемам тахифилаксии и системной токсичности местных анестетиков, пашел свою нишу как средство для продленной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде. В концентрации 0,2% ропивакаин (наропин) вызывает преимущественно сенсорную и в меньшей степени моторную блокаду, что выгодно отличает его от других анестетиков, применявшихся ранее, и способствует ранней активизации пациентов [Zaric D., 1996; Овечкин А.М., 2004; Kanai А., 2005, 2007; Овечкин A.M., 2009].
Кроме ропивакаина на сегодняшний день для регионарного обезболивания широко используются: лидокаин (ксилокаин) и маркаин (бупивакаина гидрохлорид). Данные по токсичности анестетиков, силе их действия, продолжительности эффекта и т.п. широко освещены в доступной литературе [Гельфанд Б.Р., 2005; Белоусов Ю.Б., 2007]. Поэтому, нет необходимости углубляться в данный вопрос, но следует заметить, что в конце прошлого века начали появляться публикации о прямой нейротоксичности наиболее популярного местного анестетика - лидокаина [Zaric D., 2005; Zaric D., 2009].
Кроме указанных выше местных анестетиков в клинической практике используется левобупивакаин - амидный местный анестетик длительного действия, является изолированным S-энантиомером рацемического бупивакаина. На основе миллиграмм-на-миллиграмм он является менее токсичным, чем бупивакаин из-за сниженного потенциального эффекта на натриевые канальцы [Morrison S.G., 2000; Zink W., 2008]. Большинство исследований, сравнивающих бупивакаин и левобупивакаин, сделали вывод, что оба препарата имеют схожее клиническое действие. Однако эти исследования сконцентрированы на эпидуральной анестезии/аналгезии и периферической нервной блокаде, и не обязательно прогнозируют эффективность левобупивакаина при спинальной анестезии. Например, левобупивакаин имеет некоторые характерные вазоконстрикторные свойства и это может приводить к более длительному действию, что было показано в исследованиях эпидурально введенного 0,75% раствора левобупивакаина [Kopacz D.J., 2000; Casati А., 2003].
Техника эпидуральной анестезии в эксперименте
Клиническое проспективное изучение предложенного способа обезболивания при закрытой травме грудной клетки было проведено с июня 1999 года по январь 2001 года включительно у 73 больных, госпитализированных на стационарное лечение в Научно- исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия».
У всех больных были множественные переломы рёбер, осложнённые пневмотораксом. Методом случайной выборки больные разделены на две контрольные и опытную группы исследования,
В основной группе группе («А») из 30 больных, параметры регистрировали спустя 40 минут после инъекции промедола и после перехода на двухкатеттерный способ эпидурального обезболивания и спустя 4 часа после последней инъекции наркотического анальгетика.
В контрольной группе («В») у 18 больных вначале проводилось внутримышечное обезболивание центральными анальгетиками с дальнейшим переходом на ТЭА на уровнеТпцЛЪ12 и регистрацией соответствующих показателей через 40 минут после инъекции промедола и через 4 часа после его последней инъекции в условиях эпидурального блока. 25 больных не давших согласия на эпидуральное обезболивание тем или иным способом, настаивая только на внутримышечном введении наркотических препаратов, составили Контрольную группу («С»): здесь тесты выполнялись до и через 40 минут после инъекции промедола.
При госпитализации больного с закрытой механической травмой груди в стационар ему оказывалась комплексная помощь, включающая в себя обезболивание и симптоматическую терапию (дренирование плевральной полости с активной аспирацией воздуха и геморрагического экссудата, дыхательная гимнастика, сердечно-сосудистая терапия и пр.).
С целью оценка адекватности нейроаксиальных блокад в травматологии обследовано 404 больных, сопоставимых по своим характеристикам (табл. 2.8). Контрольную группу составили пациенты, оперированные в условиях ТВА. Состояние симпатико-адреналовой системы оценивали по изменениям уровня концентрации кортизола и глюкозы крови.
Накануне оперативного вмешательства больным назначали внутримышечно 10 мг сибазона и 20 мг димедрола, а за 40 минут до операции премедикация включала внутримышечное введение 20 мг промедола, 10 мг сибазона, 20 мг димедрола и 0,5 мг атропина. После обеспечения надежного венозного доступа пациентам осуществлялась предоперационная инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме 800- 1000 мл.
Для профилактики инфекционных осложнений за 2 часа до оперативного вмешательства больным назначались цефалоспорины (цефабол 1000 мг или цефтриаксон 500 мг внутримышечно) или фторхинолоны (моксифлоксацин 400 мг внутрь) [Суисси Р.Б.-С, 2004].
Для проведения нейроаксиальной анестезии всегда использовали соответствующие одноразовые наборы различных производителей. Во всех случаях предпочтение отдавали иглам малого диаметра — 22 — 27G. В подавляющем большинстве случаев использовали парамедиальный доступ. Это объясняется как личными предпочтениями исследователей так фактом того, что у большинства взрослого населения наблюдался сопутствующий остеохондроз поясничного отдела позвоночника и выбранный нами способ позволял провести пункцию субарахноидального или эпидурального пространства с наименьшими техническими затруднениями.
Спинальную анестезию выполняли по следующей методике. Больной, находился в положении сидя или лежа на боку с согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и согнутой к груди головой. После обработки кожи спиртом и местной анестезии области пункции 0,25% - 0,5% раствором новокаина (при отсутствии к нему повышенной чувствительности) толстой иглой (интрадьюсером) прокалывали кожу на уровне L3 - L4.
При парамедиальном доступе точка пункции располагалась на 1,5 см латеральнее от средней линии. Иглу для пункции субарахноидального пространства направляли под углом 15 — 20 градусов в сагиттальной и фронтальной плоскостях таким образом, что бы точка предполагаемой пункции твердой мозговой оболочки оказалась на медиальной плоскости тела.
При медиальном доступе спинальную иглу вводили строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом (не более 15-20 градусов) в соответствии с наклоном остистых отростков.
При использовании игл типа «pencil point» положению среза иглы естественно не предавали значения, а для игл Quincke плоскость заточки иглы направляли продольно волокнам твердой мозговой оболочки.
Истечение ЦСЖ из павильона иглы являлось абсолютным признаком её точной локализации в субарахноидальном пространстве и служило основанием для интратекального введения 0,5% раствора маркаина - спинал (AstraZeneca).
Группа с каудалытым распространением местного анестетика
Анализ представленньгх материалов показал, что статистически достоверная разница (р 0,05) верхней границы выявляется между исследуемыми группами TA-I и ТА-П; TA-I и ТА-Ш; TA-I и ТА-VI; ТА-П и ТА-Ш; ТА-П и TA-IV. Между группами TA-I и TA-V; выявляется статистическая однородность данного показателя (р 0,05), такая же однородность наблюдается между группами ТА-Ш и TA-IV.
Таким образом, при краниальном распространении местного анестетика (в эксперименте - красителя) прокрашивается участок эпидурального пространства на протяжении C7-Lb при условии, что объемы красителя и гидропломбы составляют по 10 мл, а краситель введен через верхний катетер (исследуемая группа «TA-I»), статистически достоверно совпадает с распространением раствора красителя, введенного в среднегрудном отделе.
Участок С3-С5, соответствующий уровню расположения нейронов диафрагмального нерва остается интактным. Это имеет важное значение, поскольку диафрагма на 60-70% обеспечивает дыхательную функцию [Groeben Н., 2006; Fratacci M.D., 1993].
Анализ полученных результатов показал схожесть сегментарного профиля двухкатетерной техники эпидуральнои анестезии с краниальным нагнетанием местного анестетика и классической торакальной эпидуральнои анестезии в среднегрудном отделе, однако в отличие от классической торакальной эпидуральнои анестезии, предложенный метод исключает вероятность прямого повреждения тканей спинного мозга на этом уровне.
Так же следует констатировать тот факт что, при поясничной эпидуральнои анестезии увеличение объема вводимого раствора не обеспечивает заполнение эпидурального пространства на уровне крестца в связи с тем, что увеличивается сопротивление движению раствора в ккаудальном направлении и попаданием части раствора в паравертебральную область. И при поясничной эпидуральнои анестезии в классическом её исполнении нижняя граница зоны сегментарной анестезии не опускается ниже уровня S2. Это актуально с позиции того, что при проведении поясничной эпидуральнои анестезии для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств следует учитывать, что невозможно адекватно обезболить зоны с иннервацией ниже второго сакрального сегмента. Однако использование предложенного способа направленной эпидуральнои анестезии с каудальным распространением местного анестетика позволяет обеспечить заполнение cavum epidurale sacralis.
Таким образом, проведенное топографо-анатомическое исследование демонстрирует направленное движение раствора красителя в эпидуральном пространстве при использовании гидропломбы, что позволяет поучить из поясничного доступа заполнение красителем торакальной части эпидурального пространства при краниальном распространении и заполнить это же пространство крестца при каудальном.
С целью подтверждения результатов топографо-анатомического исследования нами выполнено рентгенологическое обследование у 10 пациентов, подвергнутых оперативным вмешательствам в условиях эпидуральной анестезии.
Для демонстрации полученных результатов приводим описание наиболее показательных рентгенограммы.
Больной К.,. 59 лет, истории болезни № 4169. После катетеризации эпидурального пространства двумя катетерами на уровнях L2-L3 и L3-L4. через верхний катетер синхронно введено 5,5 мл Омнипак 350, через нижний катетер - 5,5 мл полиглюкина. Нижний катетер контрастирован дополнительным введением 0,5 мл Омнипака 350. На эпидурограмме среднегрудного, нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника дистальный конец верхнего катетера определялся на уровне нижнего края тела позвонка Ь2, нижнего катетера - на уровне верхнего края тела позвонка Ьз. Видна линейная негомогенная тень эпидурального пространства от L2 до Th8, более интенсивная по краям, получившая название рентгенологический симптом «железнодорожного полотна» [Seeling W., 1995]. В паравертебральном пространстве определяются парные скопления контраста на уровне от L2 до Trig соответственно выходу спинномозговых нервов из позвоночного канала в виде симптома «рождественской ёлки» [Collier СВ., 1998] (рис. 3.8).
Больной М., 53 г., истории болезни № 4031. После катетеризации эпидурального пространства на уровне L2-L3 и L3-L4 синхронно введено через верхний катетер 9,5 мл Омнипака- 300, через нижний катетер - 9,5 мл полиглюкина. На эпидурограмме грудного и поясничного отдела позвоночника в прямой проекции на уровне от L2 до ТЪз определяется слабая линейная тень эпидурального пространства, более контрастная по краям (симптом «железнодорожного полотна»). В паравертебральном пространстве определяются скопления контрастного вещества в виде симптома
Изменения центральной гемодинамики при эпидуральной анестезии на фоне постоянной инфузии дофамина в дозе 9-10 мкг/кг/мин (основная группа 3)
Согласно протоколу исследования проведен ретроспективный анализ 398 историй болезни. Всем больным проведено эндопротезирование тазобедренного сустава.
В результате исследования, нами выявлено 34 случаев гнойно-инфекционных осложнений. К первой категории отнесено 19 больных в основном с явлениями краевого некроза кожи. Ко второй — 10 больных с нагноением послеоперационной гематомы локализованного характера. К третьей - 6 больных, у которых гнойный процесс развился после заживления раны на фоне сниженной реактивности организма. Больных выделенных в четвертую и пятую категории не было. Общее количество гнойно-септических осложнений составило 8,54%. Распределение больных по группам исследования представляет таб. 6.5.
В результате ретроспективного исследования однозначно видно, что наибольшее количество осложнений наблюдается после оперативных вмешательств, выполненных под тотальной внутривенной анестезий, частота которых в 1,9-2,2 раза выше, чем в группах, где использовалась регионарная анестезия.
Данный факт, по-видимому, связан в первую очередь с профилактикой имуносупрессии [Rem J., 1980; Salo М., 1992], которая и является одной из причин развития послеоперационных инфекционно-гнойных осложнений [Meakins J.L., 1991]. Супрессия обусловлена изменением фагоцитарной активности и прочими факторами клеточного иммунитета, которая по данным A. Hole (1984) на 30-45 % выше в условиях регионарного обезболивания. По нашим данным, при использовании нейроаксиальных блокад восстановление капиллярного русла и нормализация микроциркуляции происходит раньше, чем при методах общего обезболивания. В результате чего, создаются оптимальные условия для полноценного проявления клеточных иммунных реакций. Данные выводы доказываются результатами исследования, полученными нами при изучении микроциркуляции и кровопотери, где сделан вывод, что окончание пропотевания свежих эритроцитов при тотальной внутривенной анестезии прекращается только на пятые сутки послеоперационного периода. Этот факт требует пересмотра хирургической тактики ведения больных после эндопротезирования тазобедренного вмешательства по срокам пребывания дренажей, с учетом использованного метода анестезиологического обеспечения.
Таким образом, проведенные клинические исследования и ретроспективный анализ историй болезни доказывает прямое влияние использованного метода анестезиологического обеспечения на течение послеоперационного периода. Регионарное обезболивание снижает сроки консолидации переломов, оказывает профилактическое действие в отношении развития пятнистого остеопороза. Использование регионарной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава и лечении методами наружной фиксации формирует оптимальные условия для полноценного иммунного ответа, проявляющегося снижение числа гнойно-септических осложнений.
Разработанный способ используется для лечения ранних стадий асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) с целью улучшения микроциркуляции в области головки бедренной кости. При этом косвенным признаком эффективности является регресс или стабилизация патологических очагов в головке бедренной кости после курса лечения, верифицированный с помощью компьютерной или MP томографии.
Каждому из 24 пациентов с АНГБК и 4 - с коксартрозом (КА) проведено от одного до пяти курсов лечения продленной эпидуральной анестезией с использованием местного анестетика «Наропин» с промежутками от 6 до 12 месяцев. Средний период наблюдения составил 2,51 года (0,5-5,3 года). Наблюдение продолжалось до окончания эффекта от проводимой терапии.
В группе страдающих асептическим некрозом 21 больной находятся на лечении по настоящее время. Из них: один пациент получает терапию в течение шести лет, три пациента — до четырех лет, пятеро более двух лет и 12 — прошли один курс лечения. Все пациенты отмечают стойкое отсутствие или минимализацию болевых ощущений и близкий к нормальному объем движений в суставе.
Из исследования досрочно выведена одна пациентка ввиду повышенной чувствительности к препарату, что проявилось в резком падении артериального давления после 6 часов его введения (через год после этого ей произведена замена сустава). Два пациента с АНГБК несмотря на явный положительный эффект после первого курса терапии дали согласие на артропластику (появилась возможность проведения операции за счет бюджета).
Всем четверым пациентам с КА после проведения первого курса лечения было характерно значительное снижение болевого синдрома, но на сроке от одного до трех месяцев — его полное возвращение. Двое пациентов решились на второй курс терапии по предлагаемой методике, но эффект был тот же. Полученный результат свидетельствует о ином воздействии продленной эпидуральной анестезии и неэффективности её в плане патогенетического лечения при первичном поражении хрящевого слоя головки бедренной кости.
![Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс]](/i/i/4416/205589.png "Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс] Антипин Дмитрий Петрович")
