Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Спинномозговая анестезия в рамках концепции интраоперационной антистрессовой защиты организма 12
1.1.1. факторы и биологические последствия операционного стресса: принципы профилактики и лечения 12
1.1.2. спинномозговая анестезия на современном этапе развития клинической анестезиологии 20
1.2. Особенности анестезиологического обеспечения в акушерстве 27
1.3. Проблема анестезиологического пособия у беременных с избыточной массой тела 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 3 7
2.1. Общая характеристика проводимых исследований 37
2.2. Методы оценки морфометрических показателей 44
2.3. Методы оценки гемодинамического статуса 45
2.4. Методы оценки эффективности анестезиологического пособия 46
2.4.1. методы оценки болевого синдрома 47
2.4.2. методы оценки адекватности сенсорного блока 48
2.5. Статистические методы 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1 Особенности течения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у пациентов с высоким индексом массы тела 52
3.1.1. особенности состояния сенсорной сферы у пациентов с высоким индексом массы тела в условиях спинномозговой анестезии 53
3.1.2. особенности гемодинамического статуса у пациентов с высоким индексом массы тела в условиях спинномозговой анестезии 56
3.2. Разработка методики спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у пациентов с высоким индексом массы тела 59
3.2.1. зависимости между дозой местного анестетика и индексом массы тела при спинномозговой анестезии 59
3.2.2. разработанная методика дозирования местного анестетика для спинномозговой анестезии у пациентов с высоким индексом массы тела 63
3.3. Оценка клинической эффективности разработанной методики спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у пациентов с высоким индексом массы тела 66
Заключение 72
Выводы 79
Практические рекомендации здравоохранению 80
Приложение 81
Литература 97
- Особенности анестезиологического обеспечения в акушерстве
- Проблема анестезиологического пособия у беременных с избыточной массой тела
- Методы оценки эффективности анестезиологического пособия
- Разработка методики спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у пациентов с высоким индексом массы тела
Введение к работе
Актуальность исследования
На настоящем этапе развития современной медицины методом выбора анестезиологического обеспечения при операциях родоразрешения по мнению абсолютного большинства клиницистов является спинномозговая анестезия (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2004). Данный метод характеризуется высокой анестезиологической эффективностью, хорошей переносимостью, а также отсутствием угнетения сознания, кардиотоксического действия, фармакологической депрессии дыхательного центра и, в условиях правильного выполнения, характеризуется минимальным количеством осложнений (Шифман Е.М., 1997).
Тем не менее, при ошибках в выполнении спинномозговой анестезии возможно развитие жизнеопасных осложнений (Ackerman W.E., Juneja M.M., 1992). Наиболее опасным из них является острая артериальная гипотензия, обусловленная симпатической блокадой, а также системным действием местных анестетиков (Akoojee S.S., Rout C.C., 1992). Острая артериальная гипотензия обладает негативным воздействием как на организм матери, так и плода. Развитие артериальной гипотонии проявляется не только головокружением, тошнотой и рвотой, со стороны матери, но и снижением маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии плода (Сумин С.А. с соавт., 2005).
Анестезиологическое обеспечение операций любой сложности является рациональным при соблюдении двух основных условий – высокого уровня эффективности и безопасности. Поскольку уровень сенсорного блока и артериальная гипотензия обусловлена распространенностью спинального блока, основой безопасности и эффективности анестезиологического пособия является адекватный расчет дозы местного анестетика.
Существующие методы дозирования местных анестетиков при проведении операции кесарева сечения основаны или на применении фиксированных доз препаратов или на расчете дозы местного анестетика по морфометрическим характеристикам пациента (Chestnut D.H., 1994, Datta S., 1995).
При этом сложной и нерешенной остается проблема расчета дозы анестетика для женщин с избыточной массой тела. Это создает существенный дополнительный риск при проведении анестезии у «полных» пациентов. Так как с увеличением массы тела происходит снижение объема субарахноидального пространства, что способствует более краниальному распределению раствора анестетика и развитию менее предсказуемого блока (Danelli G., 2000). Однако, безопасная методика дозирования анестетика для данной группы пациентов до настоящего времени не разработана, поэтому остается одной из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве и анестезиологии.
Цель исследования
Оптимизация анестезиологического обеспечения при операциях кесарева сечения у женщин с высокой массой тела на основе спинномозговой анестезии с учетом индивидуальных морфометрических характеристик.
Задачи исследования
1.Провести оценку гемодинамического статуса и анестезиологической эффективности при спинномозговой анестезии у пациентов с высоким индексом массы тела.
2.Выявить взаимосвязи между индексом массы тела и необходимой дозой местного анестетика для обеспечения адекватной спинномозговой анестезии.
3.Разработать методику расчета дозы местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с избыточной массой тела с учетом их индивидуальных морфометрических характеристик.
Научная новизна
-
Установлено, что определяющим фактором адекватного течения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения является оптимальный расчет применяемой дозы местного анестетика.
-
Выявлена достоверная зависимость адекватности течения анестезии от дозы местного анестетика, рассчитанной по морфометрическим характеристикам пациента.
-
Создана формула индивидуального расчета дозы местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения, в том числе для пациентов с высоким индексом массы тела.
Практическая значимость работы
-
Разработана и внедрена в клиническую практику эффективная и безопасная методика расчета дозы местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с высокой массой тела.
-
Установлены определяющие факторы адекватности спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения (доза анестетика, длина тела, масса тела).
-
Достигнуто значительное снижение частоты случаев развития артериальной гипотензии и неадекватной анестезии при операциях кесарева сечения в условиях спинномозговой анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основой адекватного течения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с высоким индексом массы тела является корректная доза местного анестетика, которая обеспечивает достаточный уровень сенсорного блока при отсутствии развития артериальной гипотензии.
-
Эффективность профилактики неадекватного течения анестезии определяется индивидуальным учетом морфометрических характеристик (длины и массы тела) пациента.
-
Расчетная формула индивидуального дозирования местного анестетика позволяет произвести оптимальное планирование и проведение анестезиологического пособия при операциях кесарева сечения, в том числе у пациентов с высокой массой тела
Реализация работы
Полученные результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения анестезиологии МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №2», а также применены в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа «Новое в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2009), на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Воронежской области, научно-практических семинарах кафедры анестезиологии и реаниматологии (2007-2009 гг.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из которых 1 в местной 2 – в центральной печати и 1 – в реестре изданий ВАК. Получен патент на изобретение № 2351370 от 10.04.2009 г.
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 135 источников, в том числе 80 отечественных и 55 иностранных.
Особенности анестезиологического обеспечения в акушерстве
Акушерская анестезиология является сложной и трудоемкой (Бодяжина В.И., 2009). Несмотря на то, что большинство беременных молоды и соматически здоровы, они подвержены высокому риску различных осложнений (Айламазян Э.К., 2007).
Все пациенты, поступающие в родильное отделение, являются потенциальными кандидатами на плановую или экстренную анестезию (Бунятян А.А., 1984). Из этого следует, что анестезиолог должен знать о каждой пациентке отделения следующий минимум: возраст, количество беременностей и родов, срок беременности, сопутствующие заболевания и осложняющие факторы (напр., избыточная масса тела) (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).
Определенный интерес для анестезиолога представляют источники болевых ощущений при родах. Болевой синдром в первом периоде родов обусловлен схватками и раскрытием шейки матки. Вначале боль ограничивается дерматомами Th п.і2, а затем, по мере вступления родов в активную фазу, распространяется на дерматомы Thi2-Li. Висцеральные афферентные волокна, проводящие ноцицептивную чувствительность в родах, в составе симпатических нервов достигают сплетений матки и шейки, после чего через подчревное и аортальное сплетения проходят в спинной мозг в составе корешков Th)0-Li (Ward C.S., 1985). Появление боли в промежности свидетельствует о начале изгнания плода и наступлении второго периода родов. Растяжение и сдавление анатомических структур таза и промежности усиливает болевой синдром. Афферентная иннервация промежности осуществляется половым нервом (S2-S4), поэтому во втором периоде родов охватывает дерматомы TI110-S4.
При планировании анестезиологического пособия в акушерстве имеет значение ряд указанных ниже особенностей (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).
В случае парентерального применения опиоидных анальгетиков и препаратов седативного действия необходимо учитывать, что практически все они проникают через фетоплацентарный барьер и могут оказывать влияние на. плод (Айламазян Э.К., 2007). Из-за риска гипоксии новорожденного эти препараты желательно применять только на ранней стадии родов, а также при невозможности проведения регионарной анестезии. Проявления медикаментозной депрессии ЦНС у новорожденных включают замедленное появление адекватного самостоятельного дыхания, респираторный ацидоз и поведенческие нарушения. Препараты, вызывающие депрессию ЦНС, устраняют вариабельность ЧСС плода, что значительно затрудняет оценку кардиотокографии. Выраженность и клиническая значимость фармакологических эффектов зависит от следующих факторов: химический состав и доза препарата, время действия препарата на плод, морфофункциональная зрелость плода. В частности, недоношенные более чувствительны к действию фармакологических средств нейродепрессивного действия (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).
Ингаляционная анестезия имела широкое применение до распространеия в акушерстве методик регионарной анестезии. Ингаляционная анестезия состоит в применении закиси азота и/или субнаркотической концентрации ингаляционных анестетиков (метоксифлюран, галотан, севофлюран и др.) в первом и втором периоде родов. При правильно проведенной ингаляционной анестезии роженица находится в сознании, доступна контакту, отсутствуют болевые ощущения и угнетение гортанных рефлексов. Главным осложнением методики является передозировка анестетика, что приводит к исчезновению защитных рефлексов с дыхательных путей и сопряжено с риском рвоты и аспирации желудочного содержимого. Спутанность сознания, возбуждение и сонливость являются признаками передозировки и требуют снижения концентрации анестетика (Гологорский В.А., 1963). Во втором периоде родов ингаляцтонную анестезию рекомендуется сочетать с методами регионарной анестезии или инфильтрационной анестезии промежности (Benumof J.L., 1992).
Применение блокады половых нервов требует сочетания с другими методиками анестезии, например с инфильтрационной анестезией промежности (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005). Кроме того, несмотря на применение специальных игл с ограничителем, существует риск травматизации тканей влагалища и плода (Beck W.W., 1998).
Применение парацервикальной блокады сопряжено с высоким риском брадикардии плода (достигает 33%) и способно обеспечить полноценную анальгезию только в первом периоде родов (Bevan D.R., 1998).
Проблема анестезиологического пособия у беременных с избыточной массой тела
Проблема избыточного веса является одной из наиболее глобальных в современном обществе (Чазов И.И., 1982; Никитин А.В. с соавт., 1999). Избыточной массой тела страдает более 60% населения США, более 51% населения Великобритании и более 50% населения России и Германии (Денисов И.Н. с соавт., 2003). Кроме того, по данным ВОЗ имеется устойчивая тенденция к повышению удельного веса лиц с ожирением в структуре тотальной общечеловеческой популяции (Чучалин А.Г., 1998). Повышение численности популяции «полных» людей обусловлено хроническими нарушениями оптимального состава питания, дефицитом физической активности, хроническими стрессорными воздействиями (УголевА.М., 1991).
Основным диагностическим критерием избытка массы тела является повышение значений индекса массы тела (Хорошилов И.Е., 2000), так как этот показатель в наибольшей степени коррелирует с удельным весом жировой ткани в организме (Уголев A.M., 1991).
Избыточная масса тела (ожирение, метаболический синдром) оказывает негативное воздействие на состояние всех функциональных систем организма. В том числе, имеются данные о негативном влиянии высокого индекса массы тела на течение беременности и анестезии при родоразрешении (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).
Вероятность развития артериальной гипотензии при спинномозговой анестезии зависит от степени симпатической блокады, которая, в свою очередь, определяется не только дозой анестетика, но и объемом ликворного и эпидурального пространств (Бунятян А.А., 1982; Muravchick S., 1991 ).
Данными магнитно-резонансной томографии (Hogan Q.N., 1998) установлены пределы физиологической вариабельности объема ликвора в пояснично-крестцовом отделе 28-81 мл. Однако, у «полных» людей этот объем резко снижен до 10 и менее мл. В целом, объем ликвора в спинальном канале повышается с возрастанием длины и снижается с возрастанием массы тела (Синельников Р.Д., 1973; Привес М.Г., 1985; Сапин М.Р., 1996). При этом на объем ликвора в пояснично-крестцовом отделе достоверно (в сторону) снижения влияет только избыточная масса тела (Шифман Е.М., 2005; Carpenter R.L. et al., 1998).
У рожениц с избытком массы тела также имеет место уменьшение объема эпидурального пространства за счет накопления жировой ткани и повышения внутрибрюшного давления, что требует применил более низких эмпирических дозировок анестетика (Bonica J.J., 1990). Более того, Panini М.К. и Columb М.О. (2006) выявлена достоверная корреляция между объемом эпидурального пространства и массой тела пациента.
Следующими этапами изучения проблемы спинномозговой анестезии у тучных пациентов стали открытие зависимости между уровнем сенсорного блока и индексом массы тела при любом положении пациента (Hodgkinson R., 1980) и зависимости между индексом массы тела и риском развития артериальной гипотензии (Tarkkila P., Isola J., 1992).
Используя свои данные Hodgkinson R. (1981) впервые предложил использовать у «полных» пациентов меньшие дозы местных анестетиков.
Tarkkila Р. и Isola J. в 1992 году установлено, что при спинномозговой анестезии в общей хирургии индекс массы тела равный и более 30 кг/м является фактором риска артериальной гипотензии на уровне 15,3-33%. При наличии аналогичного значения индекса массы тела при беременности за счет дополнительной компрессии ликворного и эпидурального пространства позвоничника риск гипотензии возрастает до 80% (Marino P.L., 1998; Beck W.W., 1998).
Необходимо заключить, что, несмотря на все свои преимущества, спинномозговая анестезия у беременных с высоким индексом массы тела сопряжена с высоким риском развития артериальной гипотензии. Главным направлением в решении этой проблемы является снижение дозы местного анестетика у данной категории пациентов. Однако, точных расчетных систем для определения степени снижения дозы с целью обеспечения анестезиологически эффективного и гемодинамически безопасного течения анестезии у пациентов с избыточной массой тела до настоящего времени не разработано. Существующие методики расчета доз местного анестетика (по росту) адаптированы для пациентов с нормальной массой тела и неэффективны для пациентов с повышенной (Panini М.К., Columb М.О., 2006), т.к. не учитывают влияние индекса массы тела на действие анестетика (Tarkkila P., Isola J., 1992). Таким образом, проблема адекватного анестезиологического пособия на основе спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с высоким индексом массы тела в настоящее время далека от своего окончательного решения.
Методы оценки эффективности анестезиологического пособия
Диагностика эффективности анестезии базировалась на оценке двух групп показателей: 1. показатели выраженности болевого синдрома; 2. показатели адекватности сенсорного блока. На основании комплексной оценки обеих групп показателей производилось заключение об эффективности комплексного анестезиологического пособия. Методы оценки болевого синдрома Диагностика болевого синдрома производилась в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде (с момента выхода больного из состояния анестезии и в течение последующих 24 часов) по двум критериям: 1. интенсивность боли; 2. продолжительность боли. На основании этих критериев проводилось заключение о степени тяжести болевого синдрома и тактике его коррекции. Анальгетическая послеоперационная терапия производилась парентерально на основе мультимодального подхода. При этом использовалась комбинация агонистов опиоидных рецепторов с нестероидными противовоспалительными препаратами (промедол + кеторол). Дополнительные дозы опиатов вводились в режиме «анальгезии по требованию». Исходя из того, что в задачи настоящего исследования входила только оценка интенсивности боли, а не анализ ее качественных характеристик, в качестве методик количественной оценки болевого синдрома были применены визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), рекомендованные к применению McCaffery М., Pasero С, 1999 G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 2005. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (см. рис. 1. приложения) представляет собой горизонтальную линию (отрезок прямой) длиной 10 см, на одном конце которой имеется отметка «нет боли», на другом — «самая сильная боль, которую можно представить».
В интра-или послеоперационном периоде (в зависимости от ситуации) пациента просят поставить на этой линии точку, которая соответствует уровню переживаемых им болевых ощущений. Расстояние, измеренное между точкой «отсутствие боли» и точкой, отмеченной больным, является цифровой оценкой боли. Дж. Эдвардом Морганом младшим и Мэгидом С. Михаилом было отмечено, что данная шкала является простой, эффективной и минимально обременительной для больного методикой, хорошо коррелирующей с другими достоверными тестами. Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) (см. рис. 2.2. приложения) представляет собой горизонтальную линию (отрезок прямой) с делениями от 0 до 10 (существует вариант от 0 до 5), где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 10 (в другом варианте — 5) — максимально возможной боли. Пациента просят оценить интенсивность боли соответствующей цифрой. В процессе настоящего исследования (см. главу 3. «Результаты собственных исследований») было выявлено совпадение количественных характеристик при интерпретации интенсивности болевого синдрома по обеим шкалам в изучаемых группах пациентов. Были применены следующие критерии адекватности анестезии в интраоперационном периоде: сенсорный блок на уровне не ниже Th4; отсутствие жалоб со стороны пациента на чувство боли или дискомфорта; отсутствие необходимости применения внутривенных или ингаляционных анальгетических адъювантов. Зону сегментарной анестезии оценивали методом pin-prick (уколами иглы определяли верхнюю и нижнюю границы распространения кожной анальгезии). Адекватность анестезии также оценивали по пятибалльной шкале (см. таб. 2.2. приложения). Для последующей обработки эмпирически полученная информация по каждой исследуемой группе (выборочной совокупности) бла представлена в виде базы данных из абсолютных, средних и относительных величин, занесенных в статистические таблицы. Репрезентативность (представительность) выборки была обеспечена математическим расчетом необходимого количества пациентов. Необходимый объем исследований рассчитывался по формуле
Разработка методики спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у пациентов с высоким индексом массы тела
Основными результатами предыдущего этапа исследования является выявление наличия более высокого сенсорного блока и большего процента развития артериальной гипотензии именно у пациентов с повышенным индексом массы тела при использовании стандартных дозах местного анестетика ( З.1.). На основании этих результатов было произведено научно обоснованное предположение о необходимости снижения стандартной дозы местного анестетика (т.е. дозы, рассчитанной по росту) при повышении индекса массы тела. Для выявления закономерности в коррекции дозы местного анестетика для «полных» рожениц были произведены следующие эмпирические наблюдения по снижению применяемых доз. Для этого была применена такая величина, как избыток ИМТ. Он определялся как разность между фактическим и нормальным ИМТ: А ИМТ - избыток индекса массы тела, кг/м ; ИМТфакт. - фактический индекс массы тела, т.е. имеющийся у конкретного пациента, кг/м"; ИМТнорм - индекс массы тела, принимаемый за норму кг/м". При этом за нормальный ИМТ принималось его значение 25 кг/м". При оценке средних значений избытка массы тела в случаях анестезии без и с развитием гипотензии было выявлено отсутствие статистически значимых различий этого показателя (таблица 3.5.). Таким образом, в результате проведенного статистического анализа данных логическим путем было установлено, что ведущую роль в формировании интраоперационного гемодинамического статуса выполняет доза местного анестетика. В процессе эмпирического подбора снижения дозы местного анестетика (n = 37 чел.) было выявлено, что для обеспечения нормотензии в условиях сохранения адекватного сенсорного блока при ожирении I степени достаточно 90-80% стандартной дозы местного анестетика, при ожирении II степени - 80-70%, при ожирении III степени - 70-60% (таблица 3.6., рисунок 2.6. приложения).
Для получения конкретных данных о необходимой степени снижения стандартной дозы местного анестетика у пациентов с высокой массой тела были проанализированы все величины снижения доз в случаях сохранения адекватного уровня сенсорного блока и нормодинамического типа кровообращения. В сравнительном аспекте были проанализированы величины доз местного анестетика в случаях адекватного сенсорного блока и развития гиподинамического типа кровообращения (таблица 3.7. приложения). Фактически, для пациентов с высоким ИМТ очевидной оказалась прямая пропорциональная зависимость между величиной дозы и вероятностью развития гипотензии (таб. 3.7. приложения). В результате была выявлена непосредственная зависимость величины необходимого снижения дозы местного анестетика от величины избытка ИМТ (рис. 2.8. приложения). Путем отношения величины снижения дозы к величине избытка ИМТ был определен процент необходимого снижения дозы местного анестетика на каждую единицу избытка ИМТ. Полученная расчетная величина дозирования местного анестетика для пациентов с избыточной массой тела была обозначена как коэффициент коррекции (КК). Дл того, чтобы выбрать оптимальные величины КК для обеспечения адекватной и безопасной анестезии были проанализированы все его величины при различных вариантах интраоперационного гемодинамического статуса (таб. 3.7. приложения). Из таб. 3.7. приложения очевидны более низкие значения примененных коэффициентов коррекции (т.е. менее сниженные дозы) в случаях с развитием гипотензии (см. также рис. 2.8. приложения). Таким образом, на текущем этапе исследования выявлены следующие зависимости между уровнем безопасности анестезии, индексом массы тела и дозой местного анестетика для пациентов с избыточной массой тела: при спинномозговой анестезии определяющим фактором развития артериальной гипотензии является не индекс массы тела, а соответствующая или несоответствующая ему доза местного анестетика; вероятность развития и выраженность артериальной гипотензии находится в определенной прямой зависимости от величины дозы и в обратной зависимости от величины снижения дозы местного анестетика; должная величина относительного снижения дозы местного анестетика (коэффициент коррекции) находится в прямой зависимости от величины избытка индекса массы тела (разности между фактическим и нормальным ИМТ, принимаемым за 25 кг/м ).
![Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс]](/i/i/4416/205589.png "Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс] Антипин Дмитрий Петрович")
