Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Основные аспекты эпидемиологии ожирения 11
1.2 Основные аспекты патофизиологии ожирения 13
1.3 Особенности анестезиологического обеспечения больных с ожирением 20
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика пациентов 35
2.2 Методики анестезии 38
2.3 Методики обеспечения проходимости дыхательных путей и респираторной поддержки 44
2.4 Методы контроля и исследования основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах анестезии и операции 45
Глава 3. Результаты и их обсуждение
3.1 Протокол предоперационного обследования 51
3.2 Анализ методик анестезии 57
3.3 Обеспечение газообмена на этапах операции и анестезии 96
3.4 Оценка водных секторов и тактика инфузионно-трансфузионной терапии 115
Заключение 120
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 139
Приложение 159
- Основные аспекты патофизиологии ожирения
- Особенности анестезиологического обеспечения больных с ожирением
- Методики обеспечения проходимости дыхательных путей и респираторной поддержки
- Оценка водных секторов и тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время ожирением страдает значительная часть взрослого населения экономически развитых стран. Количество лиц, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается. Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпидемией» нашего времени.
Анестезиологическое обеспечение у больных с ожирением имеет ряд особенностей, обусловленных избытком жировой ткани. Это обстоятельство и особенности метаболизма данной категории больных могут привести к изменению фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, применяемых для проведения анестезиологического обеспечения (Macgregor А. et al., 1996; Guillermo D.C. et al., 2000). Одной из наиболее сложных проблем является обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию трахеи, и адекватной вентиляции на этапах анестезии. Имеющаяся у больных, страдающих ожирением, сопутствующая патология осложняет проведение анестезии, оперативного вмешательства и послеоперационное ведение. По имеющимся данным интраоперационная и послеоперационная смертность больных с ожирением значительно выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (Andres R., 1980; Drenick E.J. et al., 1980). Так при операциях на ЖКТ смертность больных с ожирением составляет 6,6% против 2,6% у больных с нормальной массой тела (Postlethwait R.W. et al., 1992).
Учитывая все вышесказанное, представляется целесообразным оценить преимущества и недостатки различных методов многокомпонентной анестезии, исследовать влияние различных режимов ИВЛ на газообменную функцию легких и проанализировать некоторые особенности инфузионно-трансфузионной терапии у больных с избыточной массой тела.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследование состоит в обосновании иразработке методов анестезиологической защиты и респираторной поддержки при операциях у пациентов с избыточной массой тела.
При выполнении исследования поставлены следующие задачи:
1)обосновать и разработать многокомпонентные методики
анестезиологической защиты с позиции их эффективности, безопасности и управляемости у пациентов, страдающих ожирением, адекватно соответствующих условиям обеспечения адекватного уровня газообмена во время операции; 2)разработать методы обеспечения проходимости дыхательных путей и варианты респираторной поддержки на этапах анестезии и операции с использованием традиционных и специальных методов ИВЛ с целью адаптации их к особенностям организма пациентов с избыточной массой тела; 3)изучить особенности инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов, страдающих ожирением; 4)оценить информативность и целесообразность применения инвазивных и неинвазивных методов интраоперационного мониторинга.
Научная новизна.
На основе детального всестороннего исследования и статистической обработки материала дана сравнительная оценка эффективности современных многокомпонентных методов анестезии, реализуемых по альтернирующему типу, и ИВЛ у больных с избыточной массой тела с учетом степени ожирения. Впервые выявлены принципиальные различия в подходах к обеспечению адекватной анестезиологической защиты для пациентов с морбидным ожирением (IV степени) и ожирением I-III степени. Новым в анестезиологическом обеспечении пациентов с избыточной массой тела является признак мультимодальности двух ведущих компонентов анестезиологической защиты (гипнотического и нейровегетативного), свойственный всем четырем исследованным методикам анестезии. Его
отличительными характеристиками является присутствие в составе внутривенного гипнотического компонента как длительно действующих гипнотиков на начальных этапах операции (кетамин), так и коротко действующих на заключительных этапах операции (пропофол и тиопентал -Модуль 1). На улучшение качества анестезиологической защиты направлено также и альтернирование в компоненте нейровегетативной защиты с использованием не только традиционного для нейролепанальгезии дроперидола, но и а- адреноактивного препарата клофелина (Модуль 2). Прием ориенторован на улучшение качества защиты и ее управляемость. Достоверно доказано на основе оценки эффективности анестезиологической защиты по фармакологической структуре анестезии, состоянию основных параметров гемодинамики, уровню стресс-гормона кортизола в крови и соответствия условиям обеспечения адекватного газообмена, что многокомпонентные внутривенные методик на основе кетамина и пропофола являются методами выбора для пациентов с избыточной массой тела.
Доказано, что при формировании фармакологической структуры анестезии дозы анестетических агентов должны быть расчитаны на должную массу тела, а не на истинную. Исследовано влияние различных методов респираторной поддержки на газообменную функцию легких и ее взаимосвязь со степенью ожирения, характером и выраженностью сопутствующих заболеваний в системе дыхания. Доказано что при проведении РІВ Л пациентам с морбидным ожирением повышение эффективности газообмена за счет увеличения фракции кислорода в дыхательной смеси обеспечивает улучшение оксигенации, но не коррегирует высокое давление в дыхательных путях, сниженное вентиляционно-перфузионное отношение и низкий ДО из расчета на массу тела. Выявлено, что пациенты с морбидной формой ожирения, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания в системе дыхания и ДН ІІ-ІІІ степени резистентны к увеличению Fi02 (13,6% от общего количества морбидных больных). Впервые установлено, что только применение комбинированной методики ИВЛ, предполагающей одновременное использование традиционной
объемно-циклической и струйной высокочастотной ИВЛ, оптимизирует состояние всех исследуемых характеристик газообмена и является методом выбора для пациентов с морбидной формой ожирения, особенно для резистентных к увеличению фракции кислорода в дыхательной смеси. На основе сравнительной оценки инвазивного и неинвазивного мониторинга гемодинамики доказана достаточная информативность неинвазивных методик.
Практическая ценность работы и реализация результатов.
Обоснована необходимость целенаправленного и комплексного обследования пациентов, страдающих избыточной массой тела, особенно оперируемых по поводу морбидного ожирения, с целью выявления характера и тяжести сопутствующих заболеваний. Исследованы прогностические критерии трудной интубации у больных с избыточной массой тела и доказано преимущество техники интубации по фибробронхоскопу у пациентов, страдающих ожирением. Дана оценка эффективности проведения интубации трахеи с использованием фиброоптического бронхоскопа как проводника интубационной трубки на фоне самостоятельного дыхания больного. На основании исследования центральной гемодинамики и гормонального профиля выявленно, что методики анестезии на основе кетамина и пропофола являются высокоэффективными и преимущественными по отношению к методикам на основе закиси азота и тиопентала, особенно для пациентов с морбидным ожирением. Доказано, что принципиальный подход к выбору методик анестезиологической защиты и формированию их структуры для пациентов с избыточной массой тела должен опираться на принципы многокомпонентности и альтернирования. Проанализированны и выявленны основные трудности обеспечения адекватного газообмена при проведении ИВЛ пациентам с избыточной массой тела. Определена роль нарушений газообменной функции легких и степени ожирения, что легло в основу разработанных и рекомендуемых методов обеспечения адекватной вентиляционной поддержки этой категории больных на всех этапах анестезиологического пособия.
Основные положения диссертации изложены:
1)В докладах на научно-практических конференциях отдела
анестезиологии РНЦХ РАМН 2) В докладе на научно-практическом семинаре «Хирургическое лечение
ожирения». Москва, РНЦХ РАМН, 8-12 октября 2001 г. 3)В докладе на конкурсе молодых ученых в рамках IX российского
национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 8-12
апреля 2002 г. 4) В тезисах доклада VIII Всероссийского съезда анестезиологов и
реаниматологов. Омск, 11-15 сентября 2002 г. 5)В тезисах доклада 2-го Латвийского конгресса по анестезиологии,
реаниматологии, интенсивной терапии, неотложной
медицинской помощи и медицины катастроф. Рига. 13-14
декабря. 2002 г. 6) В тезисах доклада Всеармянского международного конгресса
«Хирургия XXI. Взгляд в будущее». Ереван 1-3 октября 2003 г.
По теме диссертации в центральной печати опубликованы 2 научные работы.
Работа выполнена в отделении анестезиологии (руководитель - академик РАМН, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А.А. Бунятян) РНЦХ РАМН (директор - академик РАМН, профессор Б.А. Константинов).
Основные аспекты патофизиологии ожирения
В настоящее время единой классификации ожирения по этиологическому, патогенетическому и клиническому принципам не существует. В практической работе используется классификация предложенная Шурыгиным Д.Я. в 1975 году (Шурыгин Д.Я. и соавт., 1975): I Формы первичного ожирения: 1. Алиментарно-конституциональное. 2. Нейро-эндокринное: А) гипоталамо-гипофизарное; Б) адипозо-генитальная дистрофия (у детей и подростков). II Формы вторичного (симптоматического) ожирения: 1. Церебральные. 2. Эндокринные: A) гипотиреоидное; Б) гипоовариальное; B) так называемое климактерическое; Г) надпочечниковое.
Кроме того, в клинической практике используется классификация степени ожирения с учетом превышения реальной массы тела пациента над его идеальной массой (Шурыгин Д.Я. и соавт., 1975). Существует множество методик определения идеальной массы тела, в том числе и с учетом пола, возраста и роста. В настоящее время степень ожирения рассчитывают на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ): ИМТ= [вес, кг] / [рост, м]2. При этом: ? недостаточная масса тела при ИМТ 18,5 кг/м2. ? нормальная масса тела при ИМТ 18,5-24,9 кг/м2. ? I степень ожирения при ИМТ 25-29,9 кг/м2. ? II степень ожирения при ИМТ 30-34,9 кг/м2. ? III степень ожирения при ИМТ 35-39,9 кг/м . ? IV степень ожирения (морбидное ожирение) при ИМТ 40 кг/м .
Этот показатель был разработан по заказу медицинских страховых компаний на основании исследования взаимосвязи веса и продолжительности жизни у более чем 4,2 млн. человек в течение 17 лет (Deitel М. et al., 1992).
Избыток массы тела тесно коррелирует с функциональными изменениями в организме и наличием сопутствующей патологии (Wolf A.M. et al., 1996; Buckley F.P., 1998). Патофизиологические изменения затрагивают, прежде всего, дыхательную, сердечно-сосудистую, эндокринную, опорно-двигательную системы и желудочно-кишечный тракт.
К сопутствующей ожирению патологии относится высокий риск заболеваемости атеросклерозом, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, стенокардией и аритмией (Kannel W.B. et al., 1978; Jooste P.L. et al., 1988; Alpert M.A. et al., 1993). Исследования показывают, что гемодинамический статус больных, страдающих ожирением, адаптирован к большому объему циркулирующей крови (ОЦК) и большей нагрузке на сердце, сопровождающейся высоким сердечным выбросом и гипертрофией левого желудочка (Blass N.H., 1981; Vaughan R.W., 1982; Alpert M.A. et al., 1993). Работа сердца тучного больного на 50% превышает таковую у лиц с нормальной массой тела за счет жировой инфильтрации миокарда, накопления жира в средостении, увеличения сосудистой сети (Трекова Н.А., 1986). Компенсаторная гипертрофия сердца, кардиодилятация у больных ожирением отстают от увеличения общей массы тела (Татонь Я., 1981; Divitiis O.D. et al., 1981; Lauer M.S. et al., 1991). Работа сердца ухудшается также вследствие
высокого расположения диафрагмы, смещения сердца кзади и к средней линии (Fisher A. et al, 1975). Реакция на операционный стресс может сопровождаться дисфункцией левого желудочка со снижением его сократимости, что является причиной более высокой интраоперационной смертности, особенно больных страдающих морбидным ожирением (Agarwal N. et al., 1982). Артериальная гипертензия - наиболее частый признак поражения сердечно-сосудистой системы больных ожирением (Калюжный И.Т., 1979; Benotti P.N. et al., 1992; Oberg В. et al., 1996). Основными причинами артериальной гипертензии у больных с ожирением являются увеличение сердечного выброса на фоне повышенного сопротивления кровотоку, наличие сосудистой дистонии, нарушения электролитного обмена (Софиенко Г.И., 1984; Дзгоева Ф.Х., 2000; Fox Y.S., 1975). Артериальная гипертензия на фоне жировой инфильтрации миокарда больных с ожирением может сопровождаться серьезными нарушениями сердечного ритма (Боголюбов В.М. и соавт., 1976; Боровских Н.А., 1985; Shenkman Z. et al., 1993). Ожирение с гиперхолестеринемией способствует раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) (Лейтес С.Н. и соавт., 1967; Дзгоева Ф.Х., 2000).
Особенности анестезиологического обеспечения больных с ожирением
Проведение анестезии у больных с ожирением часто является более трудной проблемой, чем сама операция (Софиенко Г.И., 1984; Чепкий Л.П., 1984; Лебедев Л.В. и соавт., 1987; Fisher A. et al., 1975; Furniye Н., 1983). Риск анестезии возрастает пропорционально степени ожирения (Strauss R.J. et al., 1978). Перед анестезиологом возникает ряд технических, психологических и патофизиологических проблем.
Негативное общественное мнение по отношению к тучным создает предпосылки к формированию депрессивных состояний у данной категории больных (Katz J. et al., 1981; Wadden Т.A. et al., 1985). Соответственно, это требует особого внимательного отношения со стороны медицинского персонала, непосредственно работающего с больными, страдающими ожирением, по формированию позитивного отношения к лечебному процессу. Психотерапевтическая подготовка больного с ожирением и возможная медикаментозная коррекция в предоперационном периоде более чем желательны.
Целый ряд проблем связан с обслуживанием больных, страдающих ожирением. Операционный стол, кровать и каталки, рассчитанные на среднестатистического пациента, зачастую не пригодны для использования у этой категории больных. Кроме того, выполнение рутинных процедур (катетеризация периферической вены, измерение артериального давления, транспортировка больного), а так же идентификация анатомических ориентиров не редко становятся трудноразрешимыми задачами (Katz J. et al., 1981).
Горизонтальное положение больного на операционном столе усугубляет гиповентиляцию легких (Софиенко Г.И., 1984; Чепкий Л.П. и соавт., 1985; Лебедев Л.В. и соавт., 1987; Vaughan R.W., 1982; DeLisser Н.М. et al., 1994), повышает потребление кислорода, снижает Ра02, повышает сердечный выброс (Paul D.R. et al., 1976; Vaughan R.W., 1982).
Методики обследования и предоперационной подготовки, больных с ожирением зависят, прежде всего, от характера основного заболевания, по поводу которого больной готовится к операции. Однако следует учитывать, что патология жизненно важных органов, сопутствующая ожирению, может носить функциональный характер и никак себя не проявлять до тех пор, пока чрезмерные внешние воздействия (к которым относится и операционный стресс) не приведут к срыву компенсации. Таким образом, комплекс исследований предоперационного периода не должен ограничиваться исследованием самого хирургического заболевания, но и включать в себя поиск скрытой патологии, патогенетически связанной с ожирением. Помимо рутинного комплекса предоперационных исследований, включающего в себя общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, электрокардиографии (ЭКГ) и рентгенографии грудной клетки у больных с ожирением возникает необходимость в дополнительных методах исследования.
Прежде всего, необходимо оценить степень функциональной компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Высокий риск сопутствующих нарушений углеводного обмена может потребовать детального исследования гликемического профиля. В настоящее время протокола предоперационного обследования данной категории больных не существует, и его разработка является одной из задач исследования.
Методики обеспечения проходимости дыхательных путей и респираторной поддержки
Критериями адекватности общей анестезии и газообмена служили показатели кровообращения малого и большого круга, а также параметры кислотно-основного состояния, газов артериальной и смешанной венозной крови, уровня биологически активных веществ (БАВ) в артериальной и смешанной венозной крови, водных секторов организма.
С использованием инвазивных и неинвазивных методик изучали состояние газообмена, лёгочную и системную гемодинамику.
Исследование лёгочной и системной гемодинамики проводили на отечественном мониторном комплексе МХ-04. Системное артериальное давление (АД) и центральное венозное давление (ЦВД) регистрировали с помощью датчиков комплекса, для чего пунктировали лучевую артерию иглой-катетером фирмы "Braun" (Германия) и одну из центральных вен. Расчет показателей центральной гемодинамики проводили с помощью программного обеспечения, применяющегося в комплексе с монитором МХ-04. Катетеризация полостей сердца больным не проводилась в связи с высокой инвазивностью методики и склонностью больных с ожирением к нарушениям сердечного ритма. Тем не менее, пункция лучевой артерии и центральной вены также относятся к разряду инвазивных методик и их использование у больных с ожирением с целью регистрации гемодинамических показателей некоторыми авторами ставятся под сомнение (Capella J.F. et al., 1996). Тем не менее, тяжесть сопутствующей патологии и необходимость обеспечения адекватного мониторинга безопасности являлись обоснованием использования инвазивных методик у исследуемых больных.
В процессе поиска альтернативных неинвазивных методов исследования гемодинамики внимание привлек отечественный мониторный комплекс «Диамант-Р», работающий на базе персонального компьютера с использованием тетраполярной интегральной реографии тела и реализованный на основе современных компьютерных технологий. Современные модификации реографов и их широкие клинические испытания (Appel P.L. et al., 1986; Castor G. et al., 1994; Shoemaker W.C. et al., 1998; Лебединский K.M., 2000) позволили нам провести собственное клиническое исследование.
Обоснованием к использованию импедансометрии являлась необходимость контроля центральной гемодинамики у исходно тяжелых больных, а установка катетера Swan-Ganz не была оправдана инвазивностью методики.
Кроме того, использование во время оперативного вмешательства высокочастотной ИВЛ, в качестве компонента вентиляционной поддержки, накладывало определенные ограничения на процесс расчета гемодинамических показателей. Проблема состояла в том, что компьютерная программа расчета показателей центральной гемодинамики без использования катетера Swan-Ganz основана на применении непрямого метода Фика (Шитиков И.И., 1989), когда одним из показателей для проведения расчетов является EtCC»2. На фоне применения ВЧ ИВЛ измерение ЕтСОг довольно проблематично. Кроме того, методы, основанные на применение непрямого метода Фика, не позволяют достаточно точно оценивать переходные процессы и неприменимы при нарушениях вентиляции и легочного газообмена (Карпман В.Л. и соавт., 1980), встречающиеся как у больных с патологией системы дыхания, так и у больных с морбидным ожирением (Carricarte A.R. et al., 1997; Buckley F.P., 1998).
Исходя из всех этих соображений, в исследовании применяли реомонитор "Диамант-Р" (Россия), позволяющий обрабатывать ИРГТ в режиме реального времени с использованием в качестве вычислительной базы ПК (Pentium). Комплекс разрешен к использованию Минздравом в 2001 году и имеет метрологические сертификаты Госстандарта РФ. Для того чтобы подтвердить достоверность данных, получаемых при использовании данной модели реомонитора, проведено параллельное сравнительное исследование с результатами, полученными с применением инвазивных методик оценки гемодинамики. С этой целью исследование проведено у 16 больных (9 мужчин и 7 женщин). Средний возраст составлял 49,8±3,2 лет; рост- 169,8±1,8 см; вес-108,8±11,7 кг. Проведено сравнение показателей гемодинамики, рассчитанных с использованием . программы инвазивного (расчет показателей с использованием непрямого метода Фика) мониторинга (артерия, центральная вена) и данных с реомонитора (неинвазивная методика). При этом сравнивали показатели МОС, СИ, УО и ОПСС, как более гемодинамически значимые по сравнению АД. Измерения проводились: 1) на начальном этапе операции после кожного разреза (на фоне традиционной ИВЛ, 2) на основном этапе (с использованием ВЧ ИВЛ), 3) на заключительном этапе операции при наложении кожного шва (традиционная ИВЛ). Сравнительные данные отражены в таблице 2.8.
Оценка водных секторов и тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Для понимания принципов расчета нагрузочных и поддерживающих доз препаратов, применяемых для проведения анестезии больным с выраженным ожирением, а также их эффектов в послеоперационном периоде, возникает необходимости осветить некоторые вопросы фармакокинетики и фармакодинамики используемых средств.
Учитывая тот факт, что практически все препараты для проведения анестезии вводятся непосредственно в системный кровоток, ключевыми параметрами фармакокинетики, определяющими концентрацию препарата в органе-мишени, время наступления эффекта и длительность его действия являются распределение и элиминация. Распределение лекарственного средства зависит от перфузии органа, связывания препарата с белками, жирорастворимости и пути метаболизма. Органы с высокой перфузией (ЦНС, сердце, печень, почки) поглощают большее количество лекарственного препарата, чем органы с низкой перфузией (мышцы, кожа, жир, кости). Жирорастворимые неионизированные препараты лучше преодолевают клеточные мембраны, чем ионизированные.
Для описания распределения и элиминации лекарственных препаратов в организме группы тканей, обладающих сходными фармакокинетическими характеристиками, объединяют в камеры. Двухкамерная модель (хорошо перфузируемые ткани / плохо перфузируемые ткани) хорошо коррелирует с распределением (а-фаза) и элиминацией (Р-фаза) многих лекарственных средств.
Закись азота. Несмотря на целый ряд преимуществ как ингаляционного анестетика (управляемость, отсутствие токсичности) имеет и свои недостатки. Закись азота значительно угнетает опосредованное хеморецепторами каротидных телец увеличение вентиляции в ответ на артериальную гипоксию, что может привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде. Обладая высокой диффузионной способностью, закись азота заполняет полости и перераздувает петли кишечника, что для тучных больных крайне не желательно. Кроме того, больные с ожирением зачастую требуют проведения ИВЛ с высокой фракцией кислорода в дыхательной смеси, что ограничивает применение закиси азота у данной категории больных (Vaughan R.W. et al., 1976; Buckley F.P., 1994). Кроме того, применение закиси азота . с внутривенными анестетиками оказывает прямое депрессивное действие на миокард (Трекова Н.А., 1986).
Барбитураты. Характеризуются быстрым наступлением эффекта, но достаточно длительным периодом элиминации. Это объясняется хорошей жирорастворимостью препаратов и высокой интенсивностью мозгового кровотока, что приводит к быстрому проникновению препаратов в ЦНС. Быстрое прекращение действия барбитуратов связано, главным образом, с их перераспределением из мозга в менее перфузируемые ткани (мышцы и жир). Элиминация барбитуратов определяется клиренсом и объемом устойчивого распределения. Клиренс барбитуратов почти полностью зависит от метаболизма в печени. Данное обстоятельство объясняется тем, что их высокая жирорастворимость ведет к энергичной реабсорбции в почках. Соответственно своим свойствам, барбитураты у больных с ожирением при болюсном введении проявляют свой эффект достаточно быстро и скорость наступления эффекта не зависит от объема жировой ткани. С другой стороны, кумуляция препаратов в жировой ткани определяет длительный период элиминации барбитуратов у больных с ожирением, что может вызывать достаточно длительный период остаточной седации, сопровождающийся угнетением дыхания.
Кетамин. Отличается высокой растворимостью в жирах (более чем в 5 раз, по сравнению с тиопенталом), что обеспечивает его быстрое проникновение в ЦНС и быстрое перераспределение из мозга в другие ткани. Биотрансформация кетамина осуществляется путем диметилирования печеночными микросомальными ферментами с образованием норкетамина, обладающего анестетической активностью. Кумуляция препарата в жировой ткани сопровождается длительным эффектом постмедикации у больных с ожирением. Кроме того, кетамин увеличивает секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез, сопровождающуюся выделением густой и вязкой мокроты, что может привести к нарушению трахеобронхиальной проходимости в послеоперационном периоде. К положительным свойствам кетамина следует отнести его бронходилятирующий эффект и способность к поддержанию сосудистого тонуса.
Пропофол. Высокая жирорастворимость пропофола обеспечивает быстрое начало действия, аналогичное таковому тиопентала. Быстрое пробуждение после однократного введения препарата обусловлено быстрым периодом распределения. Клиренс препарата превышает печеночный кровоток, что говорит о существовании внепеченочного метаболизма. Это обеспечивает относительно быстрое пробуждение после длительной инфузии пропофола. Биотрансформация не сопровождается образованием активных метаболитов, которые выделяются с мочой. Быстрое наступление эффекта, быстрое пробуждение по окончании введения препарата и внеорганный путь метаболизма выгодно отличает пропофол как гипнотический агент у больных с ожирением.
