Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Клинико-патогенетические аспекты первичного ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Способы лечения 19
Глава 2 Группы наблюдения. Объем и методы 78
Глава3 Метаболические аспекты ожирения у пациентов разных возрастных групп
Глава4 Кардиоваскулярные аспекты ожирения у пациентов разных возрастных групп 156
Глава 5 Динамика метаболического дисбаланса и артериальной гипертензии на фоне немедикаментозных методов коррекции в молодом возрасте 193
Глава 6 Перестройка организма в период набора и снижения веса. оценка эффективности программы коррекции веса. программа дистанционного сопровождения пациентов (IT- проект)
Заключение 239
Выводы 270
Практические рекомендации 273
Список литературы 275
Приложения 332
- Клинико-патогенетические аспекты первичного ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Способы лечения
- Метаболические аспекты ожирения у пациентов разных возрастных групп
- Кардиоваскулярные аспекты ожирения у пациентов разных возрастных групп
- Динамика метаболического дисбаланса и артериальной гипертензии на фоне немедикаментозных методов коррекции в молодом возрасте
Введение к работе
Актуальность проблемы
В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую [Белякова Н.А., Мазурова В.И,2003]. Среди взрослого населения Европейского региона на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета II типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни, а также свыше 1 миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с плохим здоровьем [Строев Ю.И,2006].
Истоки ожирения лежат в детском и подростковом возрасте, когда формируются основные пищевые пристрастия, привычки, образ жизни и идет становление обменных процессов в организме. Распространенность ожирения в детской популяции катастрофически растет как в России, так и зарубежом, и варьирует от 4,5% до 38% [WHO Child Growth Standards ,2006; Плотникова И.В.,2005; Ровда Ю.В.,2002].
Ожирение является основным компонентом метаболического синдрома (МС), что и обуславливает его значимость для формирования сердечно-сосудистой патологии. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных в рамках МС, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний. Изучение функциональных изменений сердца, сосудов, головного мозга в подростковом возрасте на этапе «переходных» или «пограничных» состояний, когда еще нет проявлений болезни в ее классической форме имеет актуальное значение и требует дальнейшего глубокого исследования. Современная концепция возникновения компонентов МС предполагает наличие единого механизма их формирования вследствие нейрогуморальной дисрегуляции. Факторы риска начинают формироваться с детства. Если в зрелом возрасте возможно проводить исследования, связанные с последствиями и осложнениями ожирения, то у подростков можно проследить патогенетические пути развития метаболического дисбаланса. Большой интерес представляет проблема связи ожирения подросткового возраста с ожирением и другими метаболическими нарушениями у тех же пациентов, ставших взрослыми. В настоящее время отсутствуют критерии, позволяющие прогнозировать развитие МС в молодом возрасте, не определены и его доклинические маркеры. Остаются актуальными вопросы изменения структуры тела в процессе набора веса и взаимосвязи ее компонентов с гуморальным статусом.
Современная наука располагает рядом серьезных исследований по проблеме снижения массы тела. При этом большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину. Стратегия борьбы с ожирением, согласно рекомендациям ВОЗ, должна включать в себя диету, физическую активность, изменение образа жизни и фармакотерапию [WHO Child Growth Standards,2006]. Однако на сегодняшний день имеющиеся рекомендации разрозненны, и, зачастую, противоречат друг другу. Назрела необходимость разработать новые подходы к лечению, которое проводится с учетом гуморального фона пациента и изменения состава тела в процессе снижения веса [Беюл Е.А.,1986;Бройтигам В.,1999;Гинзбург М.М.,2002; Мезенцев С.А ., 2008].
Разработка простых, доступных методов диагностики и лечения ожирения является актуальной проблемой современной медицины. Решение данной проблемы поможет прогнозировать риск развития кардиометаболических нарушений у пациентов с лишним весом в разных возрастных группах и позволит своевременно начать профилактические мероприятия по предупреждению как формирования метаболического синдрома в целом, так и дальнейшего прогрессирования его осложнений.
Цель исследования:
Установить закономерности кардиометаболических изменений у пациентов с избыточной массой тела в разных возрастных группах и разработать клинико-физиологическое обоснование метода немедикаментозной коррекции веса.
Задачи исследования:
-
Оценить характер метаболических изменений у подростков с избыточной массой тела.
-
Определить особенности циркадного профиля артериального давления и вегетативного гомеостаза у подростков с лишним весом, ассоциированным с артериальной гипертензией.
-
Установить взаимосвязь поражений органов-мишеней с показателями гемодинамики и метаболическим дисбалансом у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением.
-
Исследовать динамику метаболического дисбаланса и артериальной гипертензии у подростков с избыточной массой тела по данным 5-ти летнего проспективного наблюдения и выявить основные факторы прогрессирования заболеваний.
-
Изучить особенности изменений структуры тела у взрослых пациентов с избыточным весом и их взаимосвязь с гуморальным статусом и маркерами метаболического синдрома.
-
Установить частоту встречаемости артериальной гипертензии у взрослых пациентов с избыточной массой тела в зависимости от типа распределения подкожно-жировой клетчатки, структуры тела и наличия инсулинорезистентности.
-
Разработать клинико-физиологическое обоснование метода немедикаментозной коррекции массы тела у больных ожирением. Создать информационный ресурс для дистанционного сопровождения пациентов, снижающих вес.
-
Изучить закономерности изменения состава тела на разных этапах снижения веса и оценить эффективность программы лечения ожирения, причины срывов и рецидивов в течение года.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что метаболический синдром в пубертатном периоде, в отличие от взрослых, может развиваться при любом типе распределения жировой ткани. Выделены критерии доклинической диагностики метаболического синдрома в молодом возрасте и создана персонифицированная прогностическая модель его развития. Впервые показано, что снижение уровня глюкозы натощак у подростков с избыточной массой тела является доклиническим маркером МС, так как в дальнейшем трансформируется в инсулинорезистентность.
Получены новые данные о том, что возникновение ожирения в дошкольном и раннем школьном возрасте ассоциируется с максимальной степенью ожирения в последующей жизни и повышает вероятность развития гипертонической болезни и метаболического синдрома.
Выявлено, что частота поражения органов-мишеней у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с избыточной массой тела увеличивается по мере прогрессирования ожирения и зависит от уровня систолического артериального давления и наличия инсулинорезистентности. Установлено, что в развитие гипертрофии левого желудочка больший вклад вносит увеличение массы тела, а структурные изменения головного мозга в большей степени обусловлены влиянием повышенного артериального давления.
Показано, что увеличение веса взрослых пациентов происходит за счет увеличения массы жировых и безжировых тканей в соотношении 10:2, сопровождается снижением относительного количества активной клеточной массы и развитием относительного обезвоживания, которое в большей степени выражено у пациентов с гипертонической болезнью. Развитие ожирение сопровождается увеличением уровня лептина, снижением соматотропного гормона, дисбалансом микроэлементов – снижением сывороточного железа и цинка и данные изменения более выражены у пациентов с диагностированной инсулинорезистентностью и снижают шансы успешной немедикаментозной коррекции веса. Впервые изучено изменение структуры тела в процессе снижения веса и показано, что первые недели редукционного питания характеризуются снижением веса за счет выведения жидкости из организма и уменьшения массы безжировых тканей. Снижение веса за счет жировой ткани начинается не ранее, чем через 3 недели и сопровождается перераспределением жидкости из межклеточного во внутриклеточное пространство. Через год снижение веса происходит за счет уменьшения жировой, безжировой массы и общей воды в соотношении 1:3/4:1/4.
Практическая значимость работы
Выделены доклинические маркеры и создана математическая модель прогнозирования развития метаболического синдрома у подростков с избыточно массой тела в молодом возрасте. Показана необходимость исследования органов- мишеней у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением.
Исследование структуры тела пациентов в процессе лечения ожирения необходимо проводить для достижения рациональной потери веса за счет жировой ткани и позволяет избегать нерационального снижения веса за счет обезвоживания и потери мышечной массы. Для снижения массы тела за счет жировой ткани доказана необходимость проведения длительных редукционных диет.
Разработана комплексная программа, состоящая из составления индивидуальной редукционной диеты, методов психотерапии, рефлексотерапии, подбора физической нагрузки, эффективность которой составляет 70%. Предложена формула расчета коридора калорийности питания в процессе снижения веса. Представлено клинико-физиологическое обоснование немедикаментозной терапии ожирения.
Создан информационный on-line ресурс по дистанционному сопровождению и консультированию пациентов с привлечением психотерапевтов и врачей узкой специализации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Доклиническими маркерами развития метаболического синдрома у подростков с избыточной массой тела являются повышение уровня систолического АД, гиперурикемия, гипертриглицеридемия. Снижение уровня глюкозы натощак у подростков с ожирением в дальнейшем трансформируется в инсулинорезистентность. Чем раньше у ребенка начало развиваться ожирение, тем больших степеней оно достигнет и выше вероятность развития артериальной гипертензии и метаболического синдрома. Для развития метаболического синдрома в период пубертата опасен любой избыток жировой ткани, независимо от типа ее распределения.
-
Частота поражения органов-мишеней у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с избыточной массой тела, увеличивается по мере прогрессирования ожирения и зависит от уровня систолического артериального давления и наличия инсулинорезистентности. В развитие гипертрофии левого желудочка больший вклад вносит увеличение массы тела, а структурные изменения головного мозга в большей степени обусловлены влиянием повышенного артериального давления.
3. Увеличение массы тела у взрослых пациентов характеризуется снижением относительного количества активной клеточной массы и развитием относительного обезвоживания, увеличением уровня лептина и снижением соматотропного гормона в сыворотке крови. Максимально изменения выражены у пациентов с инсулинорезистентностью. Избыточная масса тела у пациентов без метаболического синдрома может корригироваться только немедикаментозными методами. Сочетание инсулинорезистентности с гиперлептинемией и снижение уровня соматотропного гормона требует дополнительной медикаментозной коррекции (метформин). Для повышения эффективности коррекции веса следует использовать IT- проект, что позволяет мониторировать основные компоненты метаболического синдрома и повышает приверженность к лечению.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на Российском Национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); Всероссийском конгрессе « Детская кардиология 2004» (Москва, 2004); International Congress «Hypertension – from Korotkov to present day» (S-Petersburg 2005); I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск,2005); IV Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь « Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005); V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); Sixteenth European Meeting on Hypertension (Madrid, 2006); Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007); Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); Seventeenth European Meeting on Hypertension (Milan, 2007); ХV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007); Internationaler Medizinischer Kongress Euromedica (Hannover, 2008); V Всероссийском Конгрессе “Детская кардиология 2008» (Москва, 2008); 18th Scientific Meeting European Society of Hypertension (Berlin, 2008); V Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2008); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия и диетология в педиатрии" (Иваново,2008); 19th Scientific Meeting European Society of Hypertension (Милан, 2009); Научно-практической конференции «Ожирение. Диагностика и лечение» (Краснодар,2009); Научно-практической конференции «Психотерапия и ожирение» (Санкт-Петербург,2009); Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь «Фармакотерапия в детской кардиологии (Смоленск,2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2009).
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности ГУ НИИ кардиологии СО РАМН, на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ, в специализированных клиниках города Москвы. Результаты исследования используются в лекционном материале для врачей, проходящих обучение на курсе детской кардиологии ФПК и ППС СибГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе 10 статей в центральных рецензируемых журналах, 36 тезисов в материалах российских и международных съездов и конференций, 2 учебных пособия для врачей из которых одно рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
Клинико-патогенетические аспекты первичного ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Способы лечения
Анализ состояния здоровья населения убедительно свидетельствует о неуклонном росте числа лиц, страдающих или склонных к различным заболеваниям, прежде всего к тем, которые получили название «болезни цивилизации». Ведущими в этой группе являются сердечно-сосудистые заболевания, бронхиальная астма, остеохондроз, ожирение, подагра, сахарный диабет и ряд других [93,230,331,536]. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, многие из этих болезней ведут не только к смерти, но и являются причиной временной потери трудоспособности или инвалидности в самом работоспособном возрасте [208,539].
В начале XXI века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития. Современный этап в изучении данной патологии можно характеризовать как клинико-биохимический: выявлена метаболическая роль жировой ткани, установлены особенности обмена жиров и молекулярные механизмы его регуляции [51,363]. Несмотря на многочисленные работы, остаются неизученными и требуют дальнейшего исследования многие клинические и патогенетические аспекты данного заболевания. Принципиальной особенностью новых подходов к этиопатогенезу современных заболеваний является перенос акцентов с органного, тканевого, клеточного на субклеточный и молекулярные уровни [231,539].
Под ожирением следует понимать хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения [151,207]. Ожирение является хроническим неинфекционным заболеванием с частыми рецидивами, которое требует долговременного пожизненного лечения и последовательного наблюдения [63,207,539]. По мере изучения этиопатогенеза, особенностей развития основных проявлений ожирения, становится понятным, что на фоне нарастания массы тела при гиподинамии и переедании развиваются нарушения практически во всех органах и системах, что позволяет рассматривать ожирение как самостоятельное заболевание.
Сегодня существует понятие "эпидемия ожирения". Это указывает на огромную распространенность избыточного веса и связанных с ним заболеваний [409]. Сегодня в мире 30% населения Земли страдают ожирением, не включая тех, кто просто имее избыток массы тела [233]. Распространенность ожирения возросла в более чем три раза за период с 1980-х годов — даже в странах с традиционно низкими уровнями избыточного веса и ожирения [539]. Несмотря на меры активной борьбы с этой «эпидемией», которые неоднократно заявляются практически всеми развитыми странами мира, заболеваемость ожирением неуклонно и прогрессивно увеличивается [139].
По данным С.А. Бутровой, 30-40% женщин и 10-20% мужчин в России болеют ожирением [51]. Результаты работы эндокринологов из 13 городов России свидетельствуют о том, что ожирением страдают 56±22% их пациентов, однако, за медицинской помощью обращается лишь 16% [205,208]. По данным математических расчетов, каждый лишний килограмм отнимает в среднем 2 месяца жизни [421,442]. Таким образом, удалось подсчитать, что больные ожирением III-IV степени живут в среднем на 15 лет меньше. Во многих странах стоимость медицинской страховки дифференцируется в зависимости от наличия и степени выраженности избытка веса у человека. Избыточная масса тела является одновременно и социальной проблемой, так как отрицательно сказывается на работоспособности и продолжительности жизни людей [302,365,390,440].
Особенно тревожной тенденцией является возрастающая распространенность ожирения среди детей и подростков. Эта тенденция усиливает эпидемию ожирения среди взрослых и создает растущую проблему для здоровья следующего поколения. Темпы нарастания распространенности ожирения в детском возрасте составляют по разным регионам мира 1-5% и более в год [202]. Распространенность ожирения в детской популяции катастрофически растет, по результатам разных авторов варьирует как в российских, так и зарубежных исследованиях от 4,5% до 38% [169,186,538,539]. Исследование "Pro Children", проведенное в 2003 г. среди 11-летних детей в девяти европейских странах, показало, что от избыточной массы тела чаще страдают мальчики (17%), чем девочки (14%) [208]. Следует подчеркнуть, что степень устойчивости значений массы тела с детского до подросткового возраста возрастает в четыре раза [182].
Переход детского ожирения во взрослую жизнь был изучен в 7 исследованиях (все имели уровень доказательности 2++ нерандомизированные экспериментальные, обсервационные или когортные исследования, отвечающие всем или большинству методологическим требованиям и имеющим низкий риск ошибок): наиболее вероятно сохранение ожирения при следующих условиях: 1. наличие, по крайней мере, одного родителя с ожирением; 2. тяжелая форма ожирения у ребенка; 3. начало ожирения у ребенка в позднем детском возрасте [333,343,374]. Большинство исследований, посвященных связи детского ожирения и сердечно-сосудистых факторов риска у взрослых, являются анализом результатов Богалузского кардиологического исследования. Эпидемиологические исследования позволяют выявить так называемое семейное ожирение: степень выраженности ожирения у детей довольно четко коррелирует с ожирением у их родителей. Причем, эта связь выражена сильнее, чем связь ожирения у детей с потреблением ими энергии или двигательным режимом. Более тесно ожирение у детей связано с ожирением у матери, чем у отца. При ожирении у отца вероятность развития этого заболевания у детей составляет 50%. Если ожирением больна мать, то дети будут иметь избыточный вес с вероятностью 60%. Если ожирением больны и отец и мать, то у детей оно разовьется с вероятностью 80%. Если оба родителя худые, то только в 10% случаев у них будут полные дети. У приемных детей родителей с ожирением обнаружена та же самая закономерность [25,41,170,271].
Особо подчеркнем, что формирование правильных пищевых привычек и коррекция пищевой зависимости позволяют снизить массу тела и предупредить рецидив ожирения даже у лиц, имеющих выраженную наследственную предрасположенность.
Метаболические аспекты ожирения у пациентов разных возрастных групп
Среди взрослых пациентов проведено анкетирование для выявления основной причины увеличения веса с точки зрения пациента. Выявить отношение подросткам к причинам появления заболевания не удалось в виду их низкой заинтересованности.
Большинство женщин связывают прибавку веса с неконтролируемым приемом пищи в период кормления ребенка. Каждая последующая беременность вызывала аналогичный рост веса. Попытки вернуться к прежнему весу были эффективны только у 10%. В остальных случаях удавалось достичь лишь временного результата.
Ожирение относится к генетически детерминированным заболеваниям, но наследственность только поддерживает склонность к ожирению. Без соответствующих внешних условий избыточный вес не возникает. Только 1% пациентов среди основной причины возникновения у них заболевания указывают наследственную предрасположенность, в связи с чем, имеют стойкое убеждение о неэффективности методов снижения веса. Остальные пациенты с отягощенной наследственностью осознают, что наследственность только предрасполагает к развитию ожирения, но не определяет его. Лишний вес у родителей «оправдывает» наличие ожирения и «позволяет» не обращать внимания на свой вес. Наследственная отягощенность преобладает у пациентов с III степенью ожирения. Среди обследованных подростков наследственная отягощенность по линии родителей отмечена у 12,4% пациентов, по второй линии родства у 5,2%. За отягощенную наследственность считали наличие ожирения не менее I степени у родственников. Часто дети считают своих родителей полными, в то время как при антропометрии вес соответствует физиологическому. Это особенности восприятия подросткового возраста.
Генетически детерминированное состояние вовсе не означает, что ребенок рождается с ожирением. Напротив, как правило, эти дети при рождении практически такие же, как все. Данные исследования показали, что 180 (85,7%) подростков имели нормальный вес при рождении, 25 (11,9%) имели низкий вес и 5(2,4%) родились с весом более 4000 грамм. Коэффициент частной корреляции индекса Кетле с низким весом при рождении составил rs=0,37; р=0,05. В мировой и отечественной литературе встречаются данные, что ожирение в детском и подростковом возрасте коррелирует с низким весом при рождении [20].
Изучение анамнеза показало, что среди взрослых пациентов лишь в 5 % случаев избыточный вес отмечался в раннем возрасте, у 15% активный прирост массы тела совпал с началом пубертата. Для пациентов с III степенью ожирения в трети случаев характерен дебют заболевания с детского возраста, и, чем раньше ребенок начал активно прибавлять вес, тем больше лишних килограммов отмечено во взрослый период жизни. Наиболее типично для всех групп наблюдения начало заболевания с 25 [19-36] лет.
Интересные закономерности выявили и в когорте подростков. Чем раньше у подростков начался активный прирост веса, тем более тяжелая степень ожирения отмечалась в период пубертата (рис.4). Средний возраст начала патологической прибавки веса в группе с ожирением I степени составил 10,2±4,4 года, в то время как средний возраст начала ожирения для II степени составил 8,4±4,1 года, а для III степени- 7,3±4,6 года.
Основной причиной развития алиментарного ожирения является банальное переедание. Однако взрослые пациенты редко указывают этот факт как основную причину прибавки веса (38%) (рис.3). Интересным оказался тот факт, что осознают переедание, как правило, пациенты с небольшим избытком массы тела, в то время как, больные с высокой степенью ожирения в большинстве случаев считают, что едят они крайне мало и скудно. При опросе этой группы пациентов отмечаются редкие (1-2 раза в день) приемы пищи, либо еду маленькими порциями, больше напоминающими перекусы. Калорийность дневного рациона при опросе колеблется по предварительным расчетам в пределах 600-1200 ккал в сутки. В данном случае рекомендовали вести дневник питания без подсчета калорийности блюд, но честно записывать любой продукт, который потреблялся в течение дня и ночи. Отдельно отмечали «официальные» приемы пищи (те приемы пищи, которые пациенты воспринимают как непосредственно еду). При дальнейшем анализе количество калорий в «официальных» приемах пищи действительно у большинства не превышала 1200 ккал. Однако калорийность перекусов, «неосознанных» приемов пищи была в 3-4 раза выше основных. Среди наших пациентов 7 % всех групп обследованных основной причиной переедания указывают «заедание стресса», как основного механизм душевного успокоения.
В когорте подростков анализ причин набора веса оказался крайне затруднительным, так как пациенты не обращают внимания на свой рацион, не пытаются анализировать свое состояние. При составлении дневников питания, в том числе и с участием родителей, большинство подростков скрывают какую пищу и в каком количестве они съедали в течение дня. Родители утверждают, что ребенок практически ничего дома не ест. При индивидуальной консультации, «за закрытыми дверями» удавалось выяснить, что все карманные деньги ребенок тратит на питание (кола, гамбургеры, чипсы, шоколад, пирожные). Другой значимой причиной набора веса в подростковом возрасте является еда за компьютером и во время просмотра телевизора.
Большинство взрослых пациентов неоднократно делали попытки снижения веса. Среди наиболее часто из используемых методов остается соблюдение различных диет (кремлевская, среднеземноморская, японская и др.)- 51,9% случаев. Голодание использовали 10,4 % человек. Обращает на себя внимание незначительный процент (14,2%) пациентов, которые делали попытки снизить вес за счет повышения физической активности и занятий спортом. В то время как достаточно высокий процент (32,1%) прибегали к использованию медицинских средств (ксеникал, меридиа, линдакса, блокатор калорий и др.). Большинство женщин отмечали плохую переносимость препаратов и низкую эффективность, либо крайне непродолжительный эффект. Часть пациентов обращались за медицинской помощью и прибегали к рефлексотерапии (игла Мухинной) -14,2% и психотерапии с использованием техник гипноза -11,3% . В 1,9% случаев использовались все вышеперечисленные методы снижения веса. И лишь 1,9% впервые обратились за медицинской помощью по коррекции веса и, самостоятельных попыток снизить вес не делали. При сравнении рангов количества попыток выявлено, что наибольшее число попыток снизить вес было у пациентов группы с избыточной массой тела. В то время как пациенты с III степенью предпринимали наименьшее количество попыток.
Подростки не пытались снизить вес, за исключением разгрузочных дней по рекомендации врачей. При индивидуальном анализе были выявлены единичные эпизоды соблюдения диет и голодания, которые не превышали 1 недели. Далее интерес к снижению веса угасал.
Проведен анализ возраста и степени избытка массы тела, в котором пациенты чаще задумываются о снижении веса и обращаются за медицинской помощью. Для взрослых наиболее типично обращение в возрасте 35-50 лет (средний возраст 43 года). Больше времени от момента начала набора веса до обращения к специалисту при одном и том же возрасте у пациентов с большей степенью ожирения (коэффициент частной корреляции равен rs=0,27; р=0,001). Показатель вычислялся как разность возраста обращения к врачу и времени начала набора веса. Обращает на себя внимание длительность инертности по отношению к весу: так пациенты с I степенью ожирения не обращаются за помощью в среднем 12 [7-24] лет, в то время как больные с III степенью - 23 [17-31] года. Если рассчитать корреляции между возрастом и временем до обращения к врачу при фиксированном индексе Кетле коэффициент частной корреляции rs=0,27; р=0,02, что практически равно корреляции между временем обращения и возрастом пациента. Сделать вывод, что в первую очередь влияет на время обращения за специализированной терапией, в рамках данной модели нельзя.
Кардиоваскулярные аспекты ожирения у пациентов разных возрастных групп
Подростки с увеличением массы тела отличаются наличием большого количества жалоб астеноневротического характера не зависимо от уровня артериального давления. Наиболее часто среди жалоб мы выделяли: быструю утомляемость, снижение работоспособности, снижение памяти и внимания, слабость, головокружение. Нередко беспокоила одышка, сердцебиение, головные боли. Отметили высокую частоту данных жалоб у подростков, которые посещали школьные учреждения с неохотой, либо находились на домашнем обучении. Часть жалоб объяснялась нежеланием ребенка идти в школу в связи с негативным отношением со стороны сверстников. Несколько человек (3) находились на домашнем обучении по рекомендации участкового педиатра и настоянию родителей. Причем домашнее обучение обусловлено не столько состоянием соматического здоровья, сколько психологическим дискомфортом ребенка с ожирением в детских коллективах. Домашнее обучение значительно увеличивало степень гиподинамии. Более 50% подростков были освобождены от занятий физкультурой и спортом.
Обращает на себя внимание тот факт, что впервые повышение АД зарегистрировано во время проведения медицинских осмотров в пубертатном периоде, причем измерения АД в анамнезе не проводились. С момента зарегистрированного повышения АД до первого обращения за специализированной помощью проходит в среднем 2,б±1,9 года. Это обусловлено отсутствием жалоб на головную боль при повышении АД и низким вниманием к состоянию ребенка со стороны родителей. Только 24,6 % подростков с эссенциальной АГ чувствовали повышение АД, которое проявлялось головной болью, общим недомоганием, изредка носовыми кровотечениями. В большинстве случаев повышенное АД переносилось сравнительно легко. Среди этих подростков преобладали лица, с феноменом «гипертонии белого халата» (ГБХ). Характерны выраженные колебания АД в течение суток от высоких до низких цифр и диссоциация его уровней на правой и левой руках.
Самой частой жалобой, характерной для пациентов с повышением АД, является головная боль. Возникновение головной боли в большинстве случаев подростки связывали с умственным, либо физическим перенапряжением. Локализация головной боли - височная и затылочная область. Четверть пациентов отмечали метеозависимость. Средний возраст появления головной боли 11,0±3,1 лет, в то время как средний возраст регистрации повышенного АД 12,0±2,9 лет. Подростков с позже диагностированной стабильной формой АГ головная боль чаще всего беспокоила в затылочно-теменной области, при этом она часто сопровождалась головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, тошнотой, болью в области глазных яблок. Головная боль в данном случае сопровождалась повышением уровня АД и купировалась приемом только гипотензивных препаратов. Наиболее часто пациенты принимали андипал (разовые приемы). Подростки с ожирением малоконтактны, проявляли явную склонность к одиночеству. Незначительная часть (исключительно юноши) проявляют активную жизненную позицию, стараются быть в центре внимания, считают свой вес большим преимуществом и отказываются его снижать.
Частота встречаемости различных вариантов эссенциальной АГ приведена на рисунке 19. Как видим, преобладали более тяжелые варианты первичной формы АГ: стабильная и лабильная АГ. Частота встречаемости вариантов эссенциальной АГ у подростков с лишним весом СтАГ-стабилъная артериальная гипертензия, ГБХ- феномен «гипертонии белого халата», ЛАГ- лабильная артериальная гипертензия
Особую клиническую группу составляют пациенты с кризовим течением артериальной гипертензии. В обследованной когорте кризовый характер АГ по типу симпатоадреналовых кризов отмечен у 8,1 % (17) подростков. Данный криз проявлялся в виде выраженного повышения уровня АД, сопровождающегося сильной головной болью, сердцебиением, головокружением, покраснением лица, потливостью, дрожью и чувством страха. Кризы нередко провоцируются стрессовыми ситуациями, переутомлением. После купирования криза отмечалась сонливость и обильное мочеиспускание.
Анализ отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям у родственников первой и второй линии родства показал наличие множества нозологических форм. В обследованной когорте частота отягощенной наследственности по ССЗ в первой линии родства (мать и отец) отмечена у 9,1% (20) подростков, по второй (бабушки, дедушки)- у 24,8% (52) со стороны матери и 17,6 % (37) со стороны отца. Преобладание отягощенной наследственности по второй линии родства объясняется тем, что родители подростков на момент обращения достаточно молоды. Обращает на себя внимание высокая частота отягощенной наследственности по АГ по материнской линии, с преобладанием диагноза «гипертоническая болезнь» у матерей- 25,2% (53 подростка), в то время как диагноз ГБ у отцов отмечен в 17,1% наблюдений. В исследовании у 9,1% пациентов с АГ, ассоциированной с ожирением гипертонической болезнью страдали оба родителя, что по данным литературы почти вдвое повышает риск формирования гипертонической болезни в будущем [268].
Динамика метаболического дисбаланса и артериальной гипертензии на фоне немедикаментозных методов коррекции в молодом возрасте
Большой интерес представляет проблема связи ожирения подросткового возраста с ожирением у тех же пациентов, ставших взрослыми. Обследовано 58 человек (37 юношей и 21 девушка) через 5 лет после первичного обращения в отделение детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН с жалобами на повышение АД, ассоциированное с ожирением. В исследование включены подростки, которые получали только немедикаментозную терапию. Часть подростков через 5 лет перешли во взрослую сеть, и обследование проводилось в отделении артериальных гипертензий в условиях стационара, либо амбулаторно. Средний возраст на момент начала обследования составил 14,5±1,7 лет, через 5 лет-19,9±2,2 лет. Динамическое наблюдение за подростками с повышением АД проводилось в декретированные сроки, согласно рекомендациям ВНОК [85]. Все пациенты и их родители после проведения первичного обследования получили подробные разъяснения о характере заболевания, возможных причинах и последствиях. Проведены беседы по немедикаментозному лечению артериальной гипертензий, необходимости снижения веса и даны рекомендации по питанию и двигательной активности. Отмечена низкая отзывчивость родителей на полученные рекомендации, нежелание менять устоявшиеся стереотипы жизни. Более позитивно родители реагируют на назначение гипотензивной терапии препаратами средней стоимости. Для оценки клинического состояния в катамнезе проводили офисное измерение АД, антропометрию, суточное мониторирование АД, определение уровня глюкозы, мочевой кислоты, мочевины, липидного спектра сыворотки крови и ЭХО-КГ для определения массы миокарда левого желудочка.
Пациенты, обследованные в катамнезе, были разделены на 3 группы: 1-я группа — 32 (55,1%) пациента с явным клиническим улучшением (уменьшение индекса Кетле, не менее, чем на 10%, отсутствие ведущих компонентов метаболического синдрома); 2-я группа — 7 (12,1%) пациентов без существенных изменений по массе, с увеличением массы тела пропорционально росту, незначительным изменением в уровне показателей -маркеров метаболического синдрома; 3-я группа — 19 (32,8%) пациентов с ухудшением в виде повышения индекса Кетле не менее, чем на 10% от исходного, развития метаболического синдрома. На рисунке 24 отображена 5-ти летняя динамика изменения веса пациентов и изменения варианта АГ. Так, у 12,1% не отмечено существенного увеличения индекса Кетле, более половины пациентов снизили вес (55,2%). У трети пациентов (32,7%) по данным 5 -летнего проспективного наблюдения отмечается увеличение степени избытка массы тела. Усугубление варианта артериальной гипертензии было отмечено в 32,8% случаев (19 больных): переход из варианта «гипертония белого халата» в лабильную или стабильную форму гипертензии, переход из лабильной в стабильную форму.
У лиц со стабильной формой артериальной гипертензии в период пубертата ухудшение расценивалось при повышении индекса нагрузки давлением не менее чем на 20% и/или при поражении органов-мишеней. Переход в более легкую форму артериальной гипертензии отмечен у 26 пациентов (44,8%), сохранение прежней формы гипертензии - у 13 (22,4%). В то время как при сохранении прежней степени ожирения или его усугублении отмечается рост САД, причем более значительный рост отмечается у пациентов с сохранением прежней степени ожирения. В таблице 44 приведено изменение средних цифр АД и ЧСС по данным суточного мониторирования АД в зависимости от динамики веса.
По данным СМАД отмечено снижение средних цифр систолического АД в течение всех временных интервалов у пациентов со снижением веса, и повышение при сохранении и прогрессировании степени ожирения. Диастолическое АД у лиц с отсутствием снижения веса имеет незначительную тенденцию к повышению, которую можно объяснить взрослением пациентов. Вероятно, с окончанием пубертата уменьшается влияние симпатического отдела ВНС и происходит расширение сосудов микроциркуляторного русла. Это обстоятельство косвенно доказывает и снижение с возрастом средних цифр ЧСС независимо от группы наблюдения.
Диагностика варианта АГ помимо средних цифр АД базируется на индексе времени. У пациентов старше 18 лет на момент контрольного обследования использовали критерии взрослых [84]. По нагрузке давлением отметили снижение средних цифр ИВ до нормы у пациентов со снижением массы тела, и повышение у лиц с прогрессированием ожирения (таб.45).
При сохранении прежнего веса нагрузка давлением в среднем увеличилась почти в 2 раза днем и в 3 раза ночью. Существенной динамики нагрузки диастолическим АД в течение суток не отмечено. Однако в дневные часы у пациентов без динамики по весу ИВ ДАД увеличился, а ночью отмечено его снижение.
Динамика средних цифр АД находит свое отражение и в изменениях суточного профиля артериального давления. У молодых людей с уменьшением веса отмечается улучшение циркадного профиля систолического АД с преобладанием нормальной степени ночного снижения (dipper) САД -54,6%.
