Введение к работе
I. Актуальность темы
Несмотря на достижения современной медицины, гестоз остается веду-цей патологией беременности, которая сопровождается развитием полиорган-гой недостаточности, что обусловливает высокую, материнскую, перинаталь-гую заболеваемость и смертность (Г.М. Савельева, 1998). Беременные с этим >сложнением составляют основную массу госпитализируемых в отделения анестезиологии и реанимации родовспомогательных учреждений, а лечение их іредставляет определенные трудности даже при проведении современных, патогенетически обоснованных методов терапии (А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, [997; В.И. Кулаков и соавт., 1996; В.И. Краснопольский и соавт., 1997; Г.М. Савельева, 1999). Отсутствует и система выбора анестезиологического пособия ї зависимости от результатов проведенной программы лечебных мероприятий, золынинство схем ориентированы на оценку степени тяжести гестоза (В.Н. Геров и соавт., 1997).
В последнее время отмечается стойкая тенденция к увеличению оперативного родоразрешения, которая в отдельных клиниках при тяжелом гестозе іостигает 75 % (Г.М. Савельева, 1999). Поэтому оправданы поиски в направленій рационального использования регионарной анестезии, при которой негативного влияния отдельных компонентов анестезиологического пособия удаст-:я избежать (В.А. Бабаев, 1998; И.Б. Медвинский, СВ. Кинжалова и соавт., >001). К сожалению, эпидуральная анестезия далеко не всегда может быть вы-юлнена, что заставляет обращаться к общему обезболиванию. У рожениц с -яжелыми формами гестоза для индукции анестезии при проведении много-сомпонентных схем обезболивания наиболее часто используемыми препаратами являются барбитураты. Применение кетамина, в частности у таких пациенток, ставится под сомнение и требует дальнейшего изучения (Л.Е. Маневич, 1984; Э.Я. Балич, 1993; О.М. Долина, 1998; И.Б. Медвинский, СВ. Кинжалова і соавт., 2001).
Заслуживает пристального внимания и проблема анестезиологического )беспечения пациенток с тестозом при самопроизвольных родах. Клинические
наблюдения свидетельствуют, что родовой акт оказывает неблагоприятное влияние на состояние рожениц с гестозом. Неконтролируемая гипсртснзия і родах может явиться причиной развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, церебральных расстройств, развитию эклампсии (В.И. Краснополь-ский и соавт., 1997; А.П. Зильбер и соавт., 1997). Немногочисленные работы пс этому вопросу позволили выявить возможные направления поиска эффективных лечебных мероприятий (Г.В. Ласточкин и соавт., 1996; А.Н. Минкин и соавт., 1996).
Все эти проблемы и определили цели и задачи настоящей работы.
Цель исследования: оптимизация интенсивной терапии и анестезиологического пособия при родоразрешении беременных с гестозом на основанш изменений показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность гипотензивных препаратов, используемых і комплексе интенсивной терапии у беременных с гестозом перед родоразреше нием.
-
Определить клинические принципы выбора метода анестезиологиче ского пособия при родоразрешении пациенток с гестозом в зависимости от ре зультатов проводимой интенсивной терапии.
-
Изучить гемо динамические эффекты, происходящие при абдоминаль ном родоразрешении у пациенток с гестозом различной степени тяжести в ус ловиях ПЭА.
-
Изучить и сравнить гемодинамические эффекты при абдоминально? родоразрешении, происходящие у пациенток с гестозом различной степени тя жести в условиях общей анестезии с использованием для индукции анестезш барбитуратов и кетамина.
-
Определить влияние различных видов анестезии при абдоминально! родоразрешении на состояние плода.
-
Изучить гемодинамические эффекты, возникающие у пациенток с гее тозом при самопроизвольном родоразрешении в условиях перидуральной анал гезии и разработать методы коррекции при их нарушении.
Научная новизна
Обоснована целесообразность проведения комплексной программы интенсивной терапии, направленная на нормализацию показателей ЦГД, что позволяет стабилизировать значения мозгового кровотока, с последующим абдоминальным родоразрешением пациенток с гестозом в условиях продленной шидуральной анестезии.
Показано, что общая анестезия остается методом выбора у пациенток с гяжелым гестозом в случаях неэффективности интенсивной терапии в течение 3-4 дней и возникновения угрозы жизни матери и плода.
Обоснованы преимущества применения кетамина в качестве вводного інестетика у беременных с гестозом тяжелой степени на фоне терапии артери-ільной гипертензии нитропруссидом натрия.
С патогенетических позиций обоснована коррекция состояния кровообращения в программе анестезиологического обеспечения пациенток с гестозом три самопроизвольных родах на основании динамического контроля за параметрами центральной гемодинамики.
Практическая значимость
-
Разработаны патогенетически обоснованные методы интенсивной те-запии, направленные на нормализацию показателей центральной гемодинами-си и мозгового кровотока в процессе подготовки пациенток с гестозом к родо-эазрешению.
-
Разработана программа дифференцированного подхода к анестезиоло-'ическому обеспечению родоразрешения беременных с гестозом: при положительных результатах интенсивной терапии показано в первом периоде родов їспользование эпидуральной аналгезии при родоразрешении пациенток per das naturales, при неготовности родовых путей - выполнение абдоминального юдоразрешения в условиях продленной эпидуральной анестезии. При нега-ивных результатах терапии в случаях допустимой акушерской ситуации, возможно самопроизвольное родоразрешение в условиях эпидуральной аналгезии,
при отсутствии условий к родоразрешению per vias naturales - кесарево сечени< с использованием общей анестезии.
-
При абдоминальном родоразрешении пациенток с гестозом тяжелоі степени применение кетамина для индукции анестезии на фоне внутривенной капельного введения нитропруссида натрия обеспечивает нормализацию ос новных показателей гемодинамики.
-
При выраженном гипертензионном синдроме у пациенток с гєстозоі различной степени тяжести в процессе самопроизвольных родов на фоне эпи дуралыюй аналгезии необходима медикаментозная коррекция в зависимости о-состояния кровообращения:
при гиперкинетическом применение Р-адреноблокатора пропранолола;
при эукинетическом применение агониста центральных сіг-адрено рецепторов клонидина;
при гипокинетическом применение а-адреноблокатора празозина на фо не инфузионной терапии гидроксиэтилированным крахмалом под контроле* центрального венозного давления и почасового диуреза.
Для поддержания нормотонии во втором периоде родов оправдано при менение производных нитроглицерина в условиях восполненного объема цир кулирующей крови.
5. Пациенткам с гестозом при родоразрешении показана терапия, направ
ленная на улучшение кровоснабжения головного мозга.
Положения, выносимые на защиту:
-
При подготовке пациенток с гестозом различной степени тяжести к рс доразрешению необходима комплексная интенсивная терапия, основанная н принципах дифференцированного подхода с учетом состояния кровообраще ния.
-
Продленная эпидуральная анестезия имеет преимущества при выбор метода обезболивания операции кесарева сечения у рожениц с гестозом (ис ключая эклампсию).
-
При проведении абдоминального родоразрешения у рожениц с гесто-ом тяжелой степени в условиях общего обезболивания, индукция анестезии гетамином оправдана с использованием коррекции артериальной гипертензии нпропруссидом натрия.
-
У пациенток с гестозом продленная эпидуральная аналгезия в первом іериоде родов должна сочетаться с гипотензивной терапией с учетом состоя-пія кровообращения; во втором периоде родов у пациенток с гестозом различ-гой степени тяжести производные нитроглицерина в условиях восполненного эбъема циркулирующей крови обеспечивают поддержание нормотонии.
-
У пациенток с гестозом в процессе родоразрешения необходимы кон-гроль за показателями мозгового кровотока и при его нарушениях - терапия, гаправленная на его коррекцию.
Внедрение результатов работы в практику Тактика проведения анестезий при операции кесарева сечения у пациенток с гестозом различной степени тяжести и ведение родов у данной категории Зольных внедрены в практику отделения анестезиологии и интенсивной тера-таиМОНИИАГ.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседании Ученого совета МО-НИИАГ (22 января 2002 г.).
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура диссертации
