Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Риск оперативного лечения пороков клапанов сердца (ПКС) остается еще достаточно высок, о чем свидетельствуют данные о госпитальной летальности, колеблющейся в пределах от 5,2 до 35,6% (Б.А.Константинов, 1988; М.Л.Семеновский и соавт., 1990; Ю.Л.Шевченко и соавт., 1990; M.Abdelnooret et aL, 1988; P.Kreitmann et al., 1989). В этой связи понятен повышенный интерес к изучению границ функциональной операбильности больных клапанной патологией сердца (Н.Г.Агаджанова, 1984; Ю.В.Белецкий, 1990; В. А.Линьков, 1991; Ю.ЛШевченко и соавт. 1993; Н.Н. Шихвердмев, 1994; E.Braunwald, 1992; D.H.Harpole et al.,1989).
Современное техническое оснащение экстракорпорального
кровообращения (ЭКК) сделали его в определенном смысле рутинной
процедурой. Однако перфузия в режиме полного сердечно—легочного
обхода является и по сей день одним из наиболее сложных и
ответственных этапов операций на открытом сердце. Остаются
дискутабельными многие вопросы как методики ЭКК (В.П.Осипов, 1988;
С.С.Reed, 1985; K.M.Taylor, 1986), так и профилактики присущих ему
специфических осложнений (В.И.Бураковский и соавт., 1989;
Б.Б.Максименко, 1990; G.P.Gravlee et al., 1992; P.H.Kay, 1992).
Сведения о роли и месте дополнительных экстракорпоральных методик по ходу перфузии остаются малочисленными и противоречивыми (Л.С.Локшин, 1985; Г.О.Лурье, 1985; Д.А.Каволюнас, 1990; F.Under et al., 1979). Перспективным вариантом иммунокоррекцин представляется метод спленоперфузии, предложенный в 1984 A.G. Цыпиным и соавт. Однако в кардиохирургии этот способ в комплексе хирургического лечения инфекционного эндокардита не применялся.
В качестве средств фармакологической подготовки, направленной па повышение устойчивости миокарда к ишемии, изучены многие медикаменты ( В.В.Пичугин, 1989; В.А.Самойлов и соавт., 1987; И.В.Ступин и соавт., 1984).' Однако практическое применение в кардиохирургии нашли немногие из них, в том числе альфа-токоферол—ацетат (витамин Е). Изучение действия этого препарата па
миокард и метаболические процессы в организме представляется важной задачей.
Для защиты миокарда в период ишемии в настоящее время применяется метод фармакохолодовой кардиоплегии (КП) с помощью кардиоплегических растворов (КПР). Существует более 50 прописей КПР (Г.Ф.Дворцин, 1984; Б.И.Шальнев и соавт., 1980; R.M.Engelman, 1982). Это число и продолжающееся появление новых рецептур подтверждают мнение о неудовлетворенности клиницистов и оправдывают поиск путей как оптимизации состава КПР, так и самой методики КП (А.В.Асмоловский, 1987;З.Е.Заяц, 1988; R.M.Engelman, 1992; J.Boldt et al., 1994).
Наиболее сложным и ответственным этапом кардиохирургического вмешательства является реперфузия оперируемого сердца и период после отключения аппарата искусственного кровообращения (АИК). Правильная оценка процессов, характеризующих их течение, а также оптимальная лечебная тактика в этот момент определяют успех всего оперативного вмешательства (В.В.Аббакумов и соавт., 1988; М.И.Биленко, 1989; Р.Н.Лебедева и соавт., 1989; НА Трекова, и соавт., 1993; S.Haggmarlc et al., 1989; R.Hines, 1990). Все перечисленное и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
На основе изучения и оценки исходного состояния больных, характера течения интра— и ближайшего послеоперационного периодов разработать и внедрить комплекс мероприятий по обеспечению безопасности и надежности операций протезирования клапанов сердца.
l.Ha основе клинико — физиологической оценки предоперационного состояния больных выделить основные факторы его влияния на течение
интра— и ближайшего послеоперационного периодов при протезировании клапанов сердца.
-
Усовершенствовать методику и технологию экстракор — порального кровообращения при хирургической коррекции клапанной патологии сердца.
-
Разработать и внедрить дополнительные экстракорпоральные методы в комплексе хирургического лечения больных пороками клапанов сердца.
-
Обосновать метод дифференцированной противоишемической защиты миокарда кардиоплегическими растворами в зависимости от нозологических форм, вида и объема оперативного вмешательства.
5. Разработать и внедрить метод предварительной противо
ишемической фармакологической подготовки витамином Е больных
пороками клапанов сердца.
6. Изучить особенности течения интра— и ближайшего
послеоперационного периодов при коррекции клапанной патологии
сердца в условиях экстракорпорального кровообращения в зависимости
от исходного состояния и методов защиты миокарда.
7. "Усовершенствовать тактику ведения больных пороками клапанов
сердца в интраоперационном периоде.
-
Безопасность операций при клапанной патологии сердца определяется многочисленными факторами, важнейшими из которых являются тяжесть исходного состояния больного, высочайшая профессиональная квалификация хирурга и кардиоанестезиологической бригады и современное материально-техническое обеспечение на всех этапах лечебного процесса.
-
Основные принципы экстракорпорального кровообращения при операциях протезирования клапанов сердца включают в себя наличие надежного аппарата искусственного кровообращения, использование физиологического контура одноразового использования и
поддержание гомеостаза путем сохранения на всех этапах перфузии высокой объемной скорости кровотока.
3. Применение эстракорпоральной перфузии срезов
ксеноселезенки в комплексе хирургического лечение пороков клапанов
сердца при инфекционном эндокардите снижает риск возникновения
и госпитальную летальность от гнойно —септических осложнений в
послеоперационном периоде.
4. Наиболее перспективным направлением при коррекции
клапанной патологии сердца является дифференцированный подход к
выбору способов прогивоишемической защиты в зависимости от степени
исходного повреждения миокарда, вида и объема оперативного
вмешательства.
5. Методы лечения острой недостаточности кровообращения в
интраоперационном периоде должны быть стандартизованными по
принципу алгоритмов и строиться на основе программы общей оценки
состояния больного.
Впервые использован системный подход в разработке принципов обеспечения надежности и безопасности операций протезирования клапанов сердца.
1. Дана оценка тяжести исходного состояния больных и
установлено его значение для определения степени риска при
кардиохирургической коррекции пороков клапанов сердца.
-
Доказано, что предварительная предишемическая подготовка витамином Е больных клапанной патологией сердца повышает толерантность миокарда, снижает частоту тяжелых нарушений ритма сердца и острой недостаточности кровообращения.
-
Установлено, что адекватная защита миокарда от ишемии может быть достигнута только на основе принципа дифференцированного выбора методов фармакохолодовой кардиоплегии, основанного на оценке степени тяжести исходного повреждения миокарда.
-
Показано, что основным фактором, влияющим на характер течения интра— и ближайшего послеоперационного периодов является степень тяжести исходного состояния больных клапанной патологией сердца и определены критические сроки длительности экстра — корпорального кровообращения и пережатия аорты, при достижении которых происходит значительное ухудшение результатов операции.
-
Установлено, что метод экстракорпоральной перфузии срезов ксеноселезенки в комплексе оперативного пособия при лечении инфекционного эндокардита клапанов сердца уменьшает риск возникновения гнойно —септических осложнений и приводит к снижению госпитальной летальности.
В работе представлены основные характеристики исходного состояния больных клапанной патологией сердца, оказывающие решающее влияние на исход оперативного вмешательства. Наиболее значимыми факторами, ухудшающими результаты операций протезирования клапанов сердца, являются их кальциноз, высокая легочная гипертензия, IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), кардиомегалия и повторное оперативное вмешательство на сердце.
Обоснован полный отказ от использования многоразовых
перфузионных систем. Предложены наиболее оптимальные способы
перфузии и дополнительные экстракорпоральные методы
кровообращения при протезировании клапанов сердца.
Предложен способ проведения экстракорпорального
кровообращения путем канюлирования правого предсердия единственной канюлей при коррекции пороков аорталыюго клапана сердца.
На основе проведения клинической оценки нескольких типов кардиоплегических растворов и методик проведения кардиоилегии выявлены их преимущества и недостатки у больных пороками клапанов :ердца. Показана целесообразность дифференцированного подхода к
вибору прописи карлиоплешческих растворов и методики кардноплегии у больных клапанной патологией сердца.
Доказана возможность и показаны преимущества коррекции клапанной патологии сердца без повторных сеансов кардиоплегии при продолжительности пережатия аорты до 80 минут.
Предложен и обоснован способ многокомпонентной терапии синдрома малого выброса катехоламинами в комбинации с вазодилятаторами.
Для оптимизации лечебной тактики интраоперациопного периода у
кардиохирургических больных разработаны пакеты прикладных
программ для полуавтоматического компьютерного ведения протокола
перфузии, расчета параметров центральной гемодинамики,
кислородного режима, жидкостных секторов организма и определения доз при пнфузии катехоламинов и вазодилятаторов. Предложены алгоритмы интенсивной терапии пнтраоперационного периода.
Установлена роль и место дополнительных экстракорпоральных методик, а также некоторых фармакологических препаратов для шжымнпшя безопасности кардиохирургических операции.
Результаты работы доложены и обсуждены: на Всесоюзной конференции "Хирургические методы лечения и защита миокарда" (Бакуриани, 1988), 4-м Всероссийском съезде кардиологов (Пенза, 1991), 2-м Всероссийском съезде сердечно —сосудистых хирургов (С.-Петербург, 1993), 1—ой Российско — Французской кардиологической конференции (С.-Петербург, 1994), 1-м Республиканском совещании по медико —техническим вопросам сердечной и сосудистой хирургии, хирургии аритмий и электрокардиостимуляции (С. — Петербург, 1994), 1 съезде анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 1994), III научной конференции сердечно — сосудистых хирургов Украины (Киев, 1995), на заседаниях С.-Петербургского научного кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга, на заседаниях секции сердечно —сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества
Пирогова, на заседаниях общества анестезиологов и реаниматологов С. — Петербурга.
Разработанный комплексный системный подход в обеспечении безопасности и надежности экстракорпорального кровообращения, противоишемической защиты миокарда и интенсивной терапии в тактике ведения интра— и ближайшего послеоперационного периодов используется в повседневной работе отдела кардиохирургии НИИ кардиологии {г. С.—Петербург) МЗиМП РФ. Принципы экстракорпорального кровообращения, противоишемической защиты миокарда и интенсивной терапии интраоперациошюго периода используются в практической работе клиник факультетской хирургии и госпитальной хирургии для субординаторов СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кардиохирургического отделения Покровской больницы и отделений городской больницы N 4 им. Св. Георгия г. С. — Петербурга.
Полученные результаты использованы при составлении 3
методических рекомендаций: "Применение кардиоплегических
растворов в кардиохирургии"; "Тактика ведения кардиохируршческих
больных в интраоперационном периоде в условиях экстракорпорального
кровообращения"; "Предварительная нротивоишемическая
подготовка больных к кардиохирургическим операциям на открытом сердце". Подана заявка на патент "Способ определения объемов жидкостных секторов организма" (приоритет от 18.11.91.). По материалам диссертации опубликованы 42 печатные работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
