Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема хирургического лечения трпвальвулярных пороков сердца (обзор литературы) 11
1.1. Историческая справка, частота встречаемости 11
1.2. Тактические подходы к пороку трикуспидальногоклапана при сопутствующем протезировании клапанов левых камер сердца 13
1.3. Хирургическая техника 19
1.3.1. Защита миокарда 19
1.3.2. Сохранение подклапанного аппарата 21
1.3.3. Выбор протеза 23
1.4. Послеоперационное ведение 25
1.4.1. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности 25
1.4.2. Ранняя активизация 27
1.5. Результаты и осложнения 28
1.5.1. Непосредственные результаты 28
1.5.2. Отдаленные результаты 30
1.5.3. Частота реопераций 32
1.5.4. Тромбоэмболические осложнения 32
1.5.5. Антикоагулянтные кровотечения 34
1.5.6. Протезный эндокардит 34
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Методы исследования 39
2.3. Методы хирургического лечения 41
2.3.1. Защита миокарда 41
2.3.2. Типы используемых протезов клапанов сердца 42
2.3.3. Сохранение подклапанного аппарата атриовентрикулярных клапанов
2.3.4. Методы экстракорпоральной гемокоррекции, ранняя активизация пациентов 44
2.4 Сравнительная оценка результатов хирургического лечения тривальвулярного порока при использовании различных методов коррекции порока трикуспидального клапана. 45
2.5 Методы статистической обработки результатов. 48
Глава 3. Результаты одномоментного протезирования трех клапанов сердца 50
3.1. Непосредственные результаты 50
3.2. Отдаленные результаты 58
3.3. Клапанзависимые осложнения 64
3.4. Сравнительная оценка непосредственных результатов при протезировании и пластике трикуспидального клапана 69
Глава 4. Обсуждение 72
4.1. Этиология. Показания к протезированию трикуспидального клапана. 72
4.2. Непосредственные результаты 74
4.2.1. Госпитальная летальность 74
4.2.7. Зависимость непосредственных результатов от выбора метода коррекции патологии трикуспидального клапана 75
4.3. Отдаленные результаты 77
4.4. Ключевые моменты, определяющие непосредственные результаты одномоментного протезирования трех клапанов сердца 81
4.4.1. Дооперациоиная оценка состояния пациента 81
4.4.2. Выбор метода зищиты миокарда 82
4.4.3. Сохранение подклапанных структур 84
4.4.4. Выбор типа протезов 86
4.4.5. Применение плазмафереза и ультрафильтрации 90
4.4.6. Ранняя активизация пациентов 92
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 99
- Тактические подходы к пороку трикуспидальногоклапана при сопутствующем протезировании клапанов левых камер сердца
- Тромбоэмболические осложнения
- Типы используемых протезов клапанов сердца
- Зависимость непосредственных результатов от выбора метода коррекции патологии трикуспидального клапана
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Тривальвулярные пороки сердца являются относительно нечастой патологией и встречаются в 4-9 % наблюдений от общего числа больных с приобретенными пороками сердца [73, 79].
Пациенты с такой патологией, как правило, составляют группу тяжелых больных с хронической полиорганной недостаточностью, которая является как непосредственным результатом нарушений внутрисердечнои гемодинамики, так и результатом длительной гипоксии органов и тканей [13,23,28].
Проблема хирургического лечения больных с тривальвулярным пороком сложна и многогранна, что обусловлено необходимостью решения ряда задач на до-, интра- и послеоперационном этапах лечения.
У части пациентов оптимальным методом коррекции тривальвулярно-го порока является одномоментное протезирование трех клапанов. Частота таких операций, по данным немногочисленных и, как правило, базирующихся на небольшом клиническом материале, литературных источников, колеблется от 6.5 до 7 % от общего числа пациентов, которым была выполнена хирургическая коррекция тривальвулярного порока [50, 71]
На начальном этапе операции одномоментного протезирования трех клапанов сердца сопровождались высокой госпитальной летальностью, достигающей в отдельных группах наблюдений 27 % [88]. По мере накопления опыта и общего прогресса кардиохирургии результаты стали улучшаться. Так, в современных публикациях, госпитальная летальность после таких операций уже не превышает 13 %, тем не менее, оставаясь более высокой, чем после протезирования одного или двух клапанов сердца [50, 70, 128].
Одномоментное протезирование трех клапанов сердца является длительной хирургической процедурой, которая выполняется у пациентов с хронической лево- и правожелудочковой миокардиальной недостаточностью и, как следствие, выраженной почечно-печеночной недостаточностью и ДВС-синдромом [23, 27]. В связи с этим на результаты оперативного лечения влияет ряд факторов, среди которых выбор оптимального метода защиты миокарда, эффективность мероприятий по коррекции исходной и послеоперационной почечно-печеночной недостаточности и ДВС-синдрома, выбор типа протеза и методической схемы при протезировании трикуспидального клапана и др. Все эти факторы не имеют однозначных подходов, поэтому исследования в этой области, направленные, в конечном счете, на снижение госпитальной летальности после одномоментного протезирования трех клапанов сердца, не утратили своей актуальности до настоящего времени.
В 1982-2007 гг. в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца (РХПЗС) НИИ трансплантологии и искусственных органов (НИИТ и ИО) МЗСР РФ и затем в 2007-2009 гг. в отделении неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца (Ш<, ВК и ТС) НИИ скорой помощи (НИИ СП) им. Н. В. Склифосовского выполнено 215 операций при поражении митрального, аортального и трикуспидального клапанов с различным сочетанием хирургических методик (протезирование или пластика) для коррекции пороков тех или иных клапанов, в том числе в 83 наблюдениях одномоментного протезирования трех клапанов.
На основании анализа многолетнего клинического опыта, накопленного за более чем 25-летний промежуток времени было проведено исследование со следующими целью и задачами.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования явилась разработка основных положений при решении задачи одномоментного протезирования трех клапанов сердца.
Задачи исследования.
Определить показания к одномоментному протезированию трех клапанов сердца.
Изучить непосредственные результаты операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.
Проанализировать аспекты до-, интра- и послеоперационного ведения пациентов, определяющие непосредственные результаты.
Изучить отдаленные результаты операций и проанализировать факторы, улучшающие их.
Разработать практические рекомендации по улучшению результатов операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.
Научная новизна исследования.
Впервые в России на значительном клиническом материале (83 пациент) проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.
Определены показания к протезированию трикуспидального клапана при тривальвулярном пороке сердца и факторы, определяющие улучшение непосредственных результатов операций.
Проведен анализ причин и частоты развития дисфункции протезов клапанов сердца в отдаленном периоде после одномоментного трехкла-панного протезирования и обоснованы преимущества применения биопротезов для замещения трикуспидального клапана.
Практическая значимость работы.
Разработанные положения, основанные на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволили более широко прибегать в клинической практике к одномоментному протезированию трех клапанов сердца.
Обоснование преимуществ применения биопротеза для замещения трикуспидального клапана позволило добиться улучшения отдаленных результатов.
Обоснование преимуществ ретроградной кардиоплегии через коронарный синус позволило уменьшить продолжительность операции и обеспечить эффективную защиту миокарда даже при наличии сопутствующей коронарной патологии.
Расширение показаний к применению экстракорпоральных методов гемокоррекции для профилактики и лечения осложнений, связанных как с тяжестью исходного состояния пациентов с тривальвулярным пороком, так и с длительностью искусственного кровообращения, позволили снизить частоту развития или уменьшить выраженность проявлений ДВС-синдрома и почечной недостаточности.
Внедрение активного подхода к ведению больных после трехклапан-ного протезирования, предусматривающего раннюю активизация с эксту-бацией трахеи в ближайшие часы после операции, позволило уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом.
Личный вклад соискателя.
Автор самостоятельно курировал пациентов с тривальвулярными пороками сердца до операции, участвовал в операциях по коррекции трех-клапанного поражения, в том числе операциях одномоментного протези- рования трех клапанов сердца, и осуществлял послеоперационное ведение этих больных.
Практическая реализации результатов работы.
Результаты исследования используются в практической деятельности ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова и НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Работа выполнена в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца (заведующий - профессор М. Л. Семеновский) НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗСР РФ (директор — академик РАН и РАМН В. И. Шумаков) (с 2009 года - ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова, директор -член-корр. РАМН С. В. Готье) и в отделении неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца (руководитель - профессор В. В. Соколов) НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (директор - профессор М. Ш. Хубутия).
Тактические подходы к пороку трикуспидальногоклапана при сопутствующем протезировании клапанов левых камер сердца
Следует отметить, что в настоящее время хирургические методики коррекции пороков левой «половины» сердца отработаны. Определены показания и противопоказания к пластическим процедурам и к протезированию МК и АК. В связи с этим, основной проблемой, не имеющей однозначного решения при хирургической коррекции тривальвулярного порока, становится выбор тактики в отношении коррекции порока ТК.
Поражение ТК, требующее хирургического лечения, может быть первичным вследствие основного заболевания или вторичным при наличии кардиомегалии, правожелудочковой недостаточности и/или легочной ги-пертензии (ЛГ), приводящих к выраженной аинулоэктазии ТК и недостаточности последнего, которую принято называть относительной.
Стеноз ТК у большинства пациентов формируется в результате ревматического процесса. Чрезвычайно редко можно встретить изолированный стеноз ТК, даже с сопутствующей недостаточностью ТК [90, 105, 136, 144]. Чаще всего органическое поражение ТК сочетается с митральным или митрально-аортальным ревматическим пороком, приводя в определенном числе наблюдений к формированию тривальвулярного порока сердца.
Стеноз правого атриовентрикулярного (АВ) отверстия не всегда является неблагоприятным фактором. При наличии выраженного порока МК средний диастолический градиент давления между правым предсердием (ПП) и правым желудочком (ГОК) от 2 до 5 мм рт. ст., который ранее считали гемо динамически значимым и с ним связывали соответствующую клиническую картину в виде периферических отеков, увеличения печени, набухания шейных вен и др. [77], в настоящее время, по мнению Семеновского М. Л. и соавт., Бричкова М. Л. [7, 30] является относительно безопасным и даже, напротив, полезным в плане защиты ШК, страдающего вследствие ЛГ, а описанная клиническая картина обусловлена сопутствующей недостаточностью ТК.
Попытки выполнения пластических операций при органическом поражении ТК, как правило, сопряжены с рецидивом трикуспидальной ре-гургитации. При наличии у больного органического поражения ТК большинство авторов предпочитает выполнять его протезирование. Так, группа авторов из Китая во главе с Lai Y. утверждает, что пластические операции на ТК при органическом поражении створок и подклапанного аппарата приводят к неудовлетворительным результатам и рекомендуют протезирование ТК [166].
Относительная трикуспидальная недостаточность чаще всего обусловлена пороками левой «половины» сердца и в первую очередь ревматическим митральным стенозом [85, 130]. Некоторые авторы утверждают, что относительная недостаточность ТК является результатом ЛГ и дилата-ции ПЖ [69]. Вообще, в настоящее время уже нельзя рассматривать такую недостаточность ТК, как относительную, и нельзя считать оправданным консервативный подход к ней, в связи с тем, что часто в различные сроки после операции возникает потребность в повторной операции по поводу сохраняющейся недостаточности ТК при отсутствии выраженных морфологических изменений его створок [119, 149].
Kaul Т. К. и соавт. [103] разделили 86 пациентов с функциональной трикуспидальной регургитацией с сопутствующим пороком МК и ЛГ в соответствии со степенью выраженности последней. Одна группа имела выраженную ЛГ (среднее давление в ЛА 78 мм рт. ст.), вторая - умеренную (среднее давление в ЛА 41 мм рт. ст.). Пациенты с умеренной ЛГ до операции имели менее выраженные правожелудочковую недостаточность и дилатацию ПЖ, и у многих из этих пациентов не наблюдалось трикуспи 15 дальной регургитации после хирургии МК без вмешательства на ТК. В то же время, у пациентов с выраженной Л Г после коррекции порока МК без вмешательства на ТК, снижение степени трикуспидальной регургитации отмечено только в 28 % наблюдений.
Аннулопластика ТК является одним из основных методов коррекции недостаточности ТК. Наиболее распространенными считаются три способа её выполнения: аннулопластика путем бикуспидализации клапана по Войду [64], аннулопластика на опорном кольце Карпантье [69] и аннулопластика путем сборивания фиброзного кольца полукисетным швом по Амосову - Де Вега [1, 82]. Идеология двух последних методик основана на результатах изучения морфологических изменений фиброзного кольца ТК при повышении давления в ПЖ. Как и у МК, фиброзное кольцо ТК расширяется ассиметрично. Наибольшее расширение происходит в прилежащей к свободной стенке ПЖ части кольца, а наименьшее в области септальной створки ТК [50, 70]. Именно поэтому и шовная кольцевая аннулопластика по Амосову - Де Вега и методика имплантации кольца Карпантье направлены на сборивание и предупреждение дальнейшего расширения фиброзного кольца ТК именно за счет передней створки. Результат применения методики Амосова - Де Вега зависит от прецизионности ее выполнения. Что касается методики Бойда, то ее применение оправдано при умеренной аннулоэктазии, возникшей на фоне невысокой ЛГ, при значительной недостаточности ТК эта методика, по своей сути, не может обеспечить долгосрочного сужения фиброзного кольца.
В отечественной и зарубежной литературе встречается много работ, посвященных результатам пластических операций па ТК, с оценкой и сравнением различных техник [ 44, 91, 154].
Большинство публикаций, посвященных проблеме пластических операций на ТК, представляют хорошие непосредственные результаты операций. В отделении РХПЗС НИИТ и ИО выполнено более 400 пластических операций на ТК при коррекции многоклапанных пороков. Госпитальная летальность составила 9.2 %, при этом следует отметить, что этот показатель отражает не столько собственно результаты пластики ТК, сколько результаты коррекции многоклапанных пороков у категории тяжелых больных [41].
Скопин И. И. и соавт. [44] в 2001 году представили результаты 125 аннулопластик ТК по Де Вега с хорошими непосредственными результатами: госпитальная летальность составила 7.2 %, недостаточность ТК после операции отсутствовала или не превышала 1 степень у 93.6 % пациентов.
Gilbert Н. и соавт. [91] в 2006 году сообщили о 702 пластических вмешательствах на ТК в сочетании с митральным или митрально-аортальным протезированием, выполненных с 1978 по 2003 год, с госпитальной летальностью до 7 %.
Тромбоэмболические осложнения
Как уже было отмечено, непосредственные результаты протезирования трех клапанов сердца на начальном этапе сопровождались высокой госпитальной летальностью, которая превышала 20 % [11, 89, 124]. Так, Mullany С. J. и соавт. [124] в 1987 г. представили данные о госпитальной летальности в 21 %. В диссертационном исследовании Дубровского [11] отмечено, что госпитальная летальность в 70х годах достигала 45%.
Постепенно, благодаря ряду факторов, в частности улучшению методик, являющихся составляющими длительного операционного процесса, результаты оперативного лечения стали улучшаться. Некоторые причины летальности после хирургической коррекции тривальвулярного порока, чаще встречающиеся ранее, сейчас практически отсутствуют. Это связано с накоплением опыта и развитием техники операций.
Так, в исследовании Roberts W.C. и соавт. [137], основанном на анализе аутопсий, выполненных с 1963 по 1985 гг. у пациентов, которые умерли в раннем послеоперационном периоде после многоклапанного протезирования, показано, что дисфункция протеза клапана вследствие механических причин была очевидна почти в 50 % наблюдений, а разрыв задней стенки ЛЖ наблюдался в 15 % случаев. Большинству этих пациентов были имплантированы шаровые протезы (Starr-Edwards, АКЧ).
Механические дисфункции двустворчатых низкопрофильных протезов встречаются редко, а летальность в госпитальном периоде из-за механической дисфункции практически отсутствует [59, 108, 140]. Широко используемая в настоящее время методика сохранения подклапанного аппарата при ПМК уменьшает риск разрыва ЛЖ [45, 80].
Госпитальная летальность после трехклапанного протезирования и в последнее десятилетие остается высокой, что обусловлено как исходной тяжестью состояния пациентов с тривальвулярным пороком, так и буль-шей продолжительностью и сложностью оперативного вмешательства. Цукерман Г. И. и соавт. [50] в 1997 г. сообщили о госпитальной летальности после одномоментного протезирования трех клапанов в 13 %. Примерно такой же уровень госпитальной летальности (13.6 %) показали в 2002 г. Carrier М. и соавт. [70]. Лишь в одном из литературных источников (Ohtsuka G. и соавт. [128]) госпитальная летальность в 7 % была сравнима с летальностью при осложненном одно- или двухклапанном протезировании.
Факторами риска, влияющими на госпитальную летальность и развитие осложнений после хирургии тривальвулярного порока, так же как и при хирургии другой клапанной патологии, являются старший возраст [87, 111], высокий функциональный класс по NYHA, наличие сопутствующего поражения коронарных артерий и необходимость выполнения реваскуля-ризации миокарда [88, 108, 111], сниженная фракция изгнания ЛЖ [111], наличие аортального стеноза [157], легочная гипертензия [88], сахарный диабет.
Причинами летальности после трехклапанного протезирования являются острая сердечная недостаточность миокардиального и аритмогенного генеза, полиорганная недостаточность, кровотечение, септические осложнения, острые мозговые нарушения [50, 71], которые не отличаются от причин летальности после операций двухклапанного протезирования.
При анализе отдаленных результатов трехклапанного протезирования выполненного до 1982 года в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева выживаемость в течение 5 лет составила 36% [11]. В ряде исследований зарубежных авторов, выполненных до 1985 года [88, 89, показано, что 5-летняя выживаемость составила от 53 до 78 %, а 10-, и 15-летняя - 40 и 25 %, соответственно. В сообщении, датированным 1993 годом, Brown P. J и соавт. [67] представили 5- и 10-летнюю выживаемость в 78 и 74 %, соответственно. По данным японского коллектива авторов во главе с Ohtsuka G и соавт. [128], представленном в 1997 г., актуарная выживаемость в течение 10 лет после имплантации трех протезов была хорошей и составила 85.7 %. Результаты ИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, датированные 1997 г., показывают, что хороший результат после протезирования трех клапанов сердца был отмечен у 9 из 10 пациентов при сроке наблюдения от 6 месяцев до 10 лет.
Carrier М. и соавт. [70] представили две группы пациентов, которым были выполнены вмешательства при тривальвулярном пороке сердцав том числе и при одномоментном протезирование трех клапанов сердца. В группу 1 вошли пациенты, не имевшие в анамнезе операций, в группу 2 -пациенты, которым ранее было выполнено протезирование клапана сердца. Одно-, 5-, и 10-летняя выживаемость в группе 1 составила 80 ± 7 %, 75 ± 8 %, и 41 ± 15 %, соответственно, и в группе 2 70 ± 7 %, 57 ± 9 %, и 50 ± 10 %, соответственно. При этом одно- и 5-летняя выживаемость пациентов с механическими протезами составила 75 ± 6 % и 67 ± 6 %, соответственно, с биологическими протезами — 69 ±12 % и 59 ± 13 %, соответственно.
При сравнении отдаленной выживаемости пациентов после многоклапанного протезирования и пациентов с протезированием одного клапана сердца Khan S. и соавт. [108] отмечают худшие отдаленные результаты после многоклапанного протезирования. По данным других авторов, не отмечено существенных различий в отдаленной выживаемости после одно-или многоклапанного протезирования [97, 104, 106, 115].
На отдаленную выживаемость пациентов после хирургической коррекции тривальвулярного порока сердца, по данным ряда авторов, значительное влияние оказывает функциональный класс по NYHA, с которым пациенты подошли к операции, правожелудочковая недостаточность и тромбэмболические осложнения [97, 115]. В то же время,Саггіег М. и соавт. [71] утверждают, что при мультивариантном анализе только возраст пациентов был значимым фактором риска, коррелирующим с непосредственной и отдаленной летальностью при трехклапанном протезировании. По данным авторов, даже повторный характер операций и процент дисфункции протезов не имели значимого влияния на отдаленную летальность. Цукерман Г. И. и соавт. [50] считают, что ухудшение отдаленных результатов у больных с протезированием трех клапанов сердца чаще обусловлено тромбоэмболическими нарушениями.
Типы используемых протезов клапанов сердца
Всем пациентам было выполнено одномоментное протезирование митрального, аортального и трикуспидального клапанов сердца. Операции проводили в условиях РЖ с умеренной гипотермией, при этом на начальном этапе освоения таких операций температуру тела снижали до 25-28 єС, позднее стали ограничиваться гипотермией 28-32 єС, а в последние годы операции выполняли при температуре 32-34 сС. Продолжительность ИК в среднем составила 201.9 ± 32.4 минуты (от 155 до 377 минут), время пережатия аорты - 156.1 ± 26.2 минуты (от 112 до 237 минут).
Защиту миокарда осуществляли посредством проведения антеградной в коронарные артерии или ретроградной в коронарный синус (КС) кардио-плегии различными кардиоплегическими растворами (КР). Методику антеградной кардиоплегии через коронарные артерии использовали на начальном этапе у 28 пациентов (33.7 %). С 1991 года у 55 (66.3 %) пациентов прибегли к ретроградной кардиоплегии через КС. В качестве КР у 60 (72.2 %) пациентов использовали раствор на основе крови, у 23 (27.8 %) - кристаллоидыый КР внутриклеточного типа Кустодиол (таблица 3).
До 1987 года при протезировании клапанов сердца применяли отечественные шаровые (АКЧ) и полусферические (МКЧ) протезы, всего было использовано 23 подобных протеза в различных позициях. С 1987 года по 1995 год широкое распространение получили дисковые протезы: ЭМИКС, МИКС, ЛИКС. Дисковые протезы использовали во всех позициях. Однако впоследствии из-за высокой частоты дисфункции дисковых протезов в позиции ТК отказались от использования данного типа протеза в этой позиции. С 1992 года при протезировании ТК (ПТК) у 97 % пациентов имплантировали биологические протезы с обработкой глутаровым альдегидом (Бионике, Биопакс) или диэпоксидом (КемКор, ПериКор).
С 1995 г. для замещения АК и МК из механических протезов используем только двустворчатые (МедИнж, CarboMedics, St. Jude Medical, On-X и др.), которые хорошо зарекомендовали себя благодаря более физиологичному «центральному» потоку крови и лучшим, чем у протезов предыдущих поколений, гемодинамическим характеристикам. У части пациентов при замещении МК применяли также биопротезы. Показаниями для био 43 протезирования МК, основанными на исследованиях нашей клиники [22, 27], считали старший возраст и исходно тяжелое состояние пациента, когда был важен непосредственный результат операции. Тип и количество имплантированных протезов при трехклапанном протезировании указаны в таблице 4.
С 1987 года при протезировании АВ-клапанов используем методику сохранения подклапашюго аппарата, впервые в России разработанную и внедренную в клиническую практику в нашем отделении [45, 51, 142].
После вскрытия ЛП внимательно осматривали МК и принимали решение о полном или частичном сохранении подклапанных структур. Противопоказанием к этому служили массивные отложения кальция в толще створок или грубые изменения подклапанных структур в виде укорочения и утолщения сухожильных хорд, в ряде случаев от этой методики пришлось отказаться из-за неудовлетворительной экспозиции МК. При невозможности сохранения обеих створок иссекали переднюю или заднюю.
Решение о сохранении подклапанного аппарата ТК также принимали после осмотра последнего. Однако, как бы ни были выражены органические изменения ТК, они не были такими, чтобы пришлось отказаться от сохранения подклапанных структур, как это в ряде наблюдений имело ме 44 сто при ПМК. Единственной причиной отказа от сохранения подклапан-ных структур явилось наличие вегетации у одного пациента. После осмотра ТК проводили его мобилизацию, которая заключалась в рассечении ко-миссуральных сращений и в части наблюдений экономном пересечении отдельных вторичных хорд. Методики экстракорпоральной гемокоррекции использовали у 17 пациентов (20.5 %) с тривальвулярным пороком, перенесших одномоментное протезирование трех клапанов сердца, в том числе у 5 в дооперационном периоде, у 1 интраоперационно и у 11 после операции. Показанием к экстракорпоральной гемокоррекции явилась необходимость: профилактики печеночной недостаточности, лечения ДВС-синдрома, предупреждения и лечения острой почечной недостаточности, коррекции грубых метаболических нарушений. Основной применяемой методикой экстракорпоральной гемокоррекции явился ПФ с малопоточной оксигенацией. Также использовали ультра-гемофильтрацию, а на ранних этапах развития методик экстракорпоральной гемокоррекции проводили сеансы гемосорбции. Несмотря на исходную тяжесть пациентов, стремились к их ранней активизации с экстубацией трахеи в операционной или в раннем послеоперационном периоде. При отсутствии выраженных расстройств гемодинамики и грубых метаболических расстройств на момент окончания операции стремились к активизации пациента на операционном столе, несмотря на его возраст и продолжительность ИК.
Зависимость непосредственных результатов от выбора метода коррекции патологии трикуспидального клапана
Для оценки влияния метода коррекции патологии ТК на непосредственные результаты хирургического лечения тривальвулярного порока сердца в настоящем исследовании проведена сравнительная оценка двух отобранных групп пациентов по ряду параметров. Все пациенты были оперированы в 2000-2009 годах, когда все обсуждаемые в настоящем исследовании разработки были широко внедрены в клиническую практику.
Так, госпитальная летальность в группе пациентов, которым протезирование МК и АК сочетали с протезированием ТК составила 3.1 %, в то время как в группе больных, у которых протезирование МК и АК дополняли аннулопластикой ТК, госпитальная летальность была достоверно выше (11.1 %, р 0.05). Такое различие в результатах при использовании ПТК или ПлТК подтверждается также данными Gersh В. J. и соавт. [89] и Galloway А. и соавт. [88].
При сравнительной оценке динамики систолического давления в ЛА отмечено, что динамика в обеих группах была однотипной и статистически достоверной: в группе ПТК цифры легочной гипертензии снизились на 32.4 % от исходного уровня и в группе ПлТК - на 33.7 % от исходного уровня. Отсутствие различий в динамике давления в ЛА обусловлено адекватной и однотипной коррекцией порока клапанов левой «половины» сердца как по хирургической методике, так и по типу имплантированных протезов.
Достоверные различия между группами определены при оценке динамики размеров ПЖ. Так, после ПТК произошло достоверное уменьшение этого показателя с 3.1 ± 0.4 см до 2.5 ± 0.3 см (р 0.05), тогда как после ПлТК динамики размеров ПЖ практически не отмечено (до операции 2.9 ± 0.3 см и после операции 2.8 ± 0.3 см, р 0.05). По нашему мнению это связано с достоверно более высоким градиентом давления между ПП и ПЖ после ПТК, чем после сужение фиброзного кольца ТК при аннулопластике, даже если при последней стремились к гиперкорреции (в среднем 3.6 ± 1.1 против 2.2 ± 0.5 мм рт. ст., соответственно; р 0.01). Наличие значимого градиента давления между ПП и ГОК уменьшает преднагрузку на ГОК и является протективным фактором для миокарда ГОК, пострадавшего от длительно существующей легочной гипертензии и объемной перегрузки.
В отделении РХПЗС НИИТ и ИО совместно с кафедрой терапии РГМУ выполнена научная работа и защищена кандидатская диссертация, оценивающая результаты ПТК и его влияния на функцию ПЖ, где показано, что, во-первых, функция ПЖ нормализуется после ПТК с сохранением подклапанных структур, и, во-вторых, достигнутое в результате операции улучшение сократительной функции ГОК имеет стойкий характер [7].
Положительное влияния биопротеза в позиции ТК на функцию ГОК также подтверждается исследованиями группы авторов под руководством Гендлина Г. Е. [10], которые выявили более низкую фракцию выброса ГОК у больных с многоклапанным пороком без протеза в трикуспидальной позиции.
Возможно, после ПлТК не происходит нормализации функции ПЖ еще по одной причине. Аннулопластика ТК, уменьшая степень недостаточности последнего, не гарантирует её полную ликвидацию и не ограничивает приток крови к ПЖ и сосудам легких. Так, по данным Moscalu V. и соавт. [122], в раннем послеоперационном периоде после ПлТК средняя и умеренная степени регургитации ТК встречались у 19.1 % пациентов.
Таким образом, для профилактики правожелудочковой недостаточности и улучшения непосредственных результатов оперативного лечения тривальвулярного порока у пациентов с выраженной дилатацией ГОК (когда, по нашему мнению, КДР ПЖ превышает 3 см) в качестве коррекции патологии ТК оправданным является ПТК.
Время интраоперационной ишемии миокарда и время искусственного кровообращения у пациентов, которым было выполнено одномоментное протезирование трех клапанов сердца, было достоверно выше (р 0.05), чем у пациентов в группе ПлТК, в среднем на 30 минут. Это обусловлено тем, что выполнение аннулопластики по Де Вега занимает меньше времени чем имплантация биологического протеза, особенно при наличие выраженных органических изменений ТК. Однако, несмотря на увеличение продолжительности основного этапа операции, полная, гарантированная коррекция внутрисердечной гемодинамики позволяет в послеоперационном периоде реже прибегать к длительной инотропной терапии. Длительное введение инотропных препаратов понадобилось чаще среди пациентов, которым выполнена ПлТК (в 30 % наблюдений), чем у пациентов после одномоментного трехклапанного протезирования (22.5 % наблюдений).
Удлинение операции также не привело к увеличению сроков пребывания пациентов в стационаре. Время пребывания в стационаре после операции в обеих группах было практически одинаковым: 18.5 ± 5.0 суток в группе ПТК и 18.1 ± 4.7 суток в группе ПлТК (р 0.05). По-видимому, более адекватная коррекция функции ПЖ после ПТК нивелирует опасность развития осложнений после более травматичной (имплантация протеза вместо пластики) операции с бульшей продолжительностью интраопера-ционной ишемии и ИК, упрощает течение послеоперационного периода и ускоряет процесс реабилитации.
