Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Протезные осложнения, причины их возникновения. Эволюция методов интраоперационного мониторинга протезирования клапанов сердца 7
Глава 2 . Материал и методы исследования 28
2.1 Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 28
2.2 Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография 36
2.3 Статистическая обработка результатов 39
Глава 3. Результаты исследования 41
3.1 Частота встречаемости протезных осложнений 41
3.2 Результаты хирургического лечения пациентов I группы исследования, оперированных под контролем интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии 49
3.3 Результаты хирургического лечения пациентов II группы исследования, оперированных без применения интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии 58
3.4 Сравнение результатов хирургического лечения пациентов I и П групп исследования 60
Заключение 67
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Список литературы
- Протезные осложнения, причины их возникновения. Эволюция методов интраоперационного мониторинга протезирования клапанов сердца
- Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
- Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография
- Частота встречаемости протезных осложнений
Введение к работе
Актуальность работы
Приобретенные пороки сердца по-прежнему занимают одну из ведущих позиций в структуре сердечно-сосудистых заболеваний и в большинстве случаев на определенном этапе требуют проведения хирургического вмешательства.
Несмотря на тенденции к разработке и широкому внедрению различных реконструктивных методик, протезирование клапанов на сегодняшний день является основным, а порой единственным эффективным методом хирургической коррекции приобретенных пороков сердца [121]. Поскольку, порой, применение методов пластики в случаях грубого изменения тканей клапанного аппарата весьма ограничено или вовсе технически невозможно. По данным, российских авторов на долю протезирования приходиться около 90 % всех операций, выполняемых по поводу клапанных пороков [5].
Внедрение в клиническую практику искусственных протезов, усовершенствование материалов и конструкций последних внесли неоценимый вклад в успешное развитие хирургии клапанных пороков сердца. Так эволюцию клапанных протезов можно проследить от шаровых к дисковым, от дисковых к двустворчатым. Всего было предложено и разработано около 80 различных моделей искусственных клапанов сердца [136]. Многие исследования направленные на изучение гемодинамических свойств механических протезов и выбор лучшего из них, показывают, что применение усовершенствованных протезов последнего поколения уменьшают частоту развития протезных осложнений и число связанных с ними повторных операций [6,13,24,34,36,116,134,137], однако ни одна из самых современных моделей не исключает их развития [14,89,114,136].
Согласно рекомендациям AHA/АСА [58,115] выделяют следующие протезные осложнения: структурные и неструктурные дисфункции; тромбоз протеза; эмболия: геморрагические осложнения; инфекционный эндокардит протеза. Все эти осложнения имеют разнообразные причины и предпосылки возникновения, и встречаются как в интраоперационном периоде, так и в различные сроки после операции. Особое место занимают неструктурные осложнения, в первую очередь речь идет о парапротезных фистулах и заклинивании запирательного элемента, в связи с тем, что среди причин развития подобных осложнений в основном выделяют хирургические погрешности во время операции. Частота встречаемости парапротезных фистул составляет в среднем около 40 %, по данным некоторых авторов может достигать 70% [48,96,112,127]. Среди всех причин формирования парапротезных фистул хирургические погрешности составляют от 1,4 до 21% случаев [4,8,17,18,56,65,137]. Механическая» дисфункция в виде заклинивания запирательного элемента может возникать как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде и причинами ее развития могут быть интерпозиция сохраненных подклапанных структур, шовного материала, синтетических прокладок. В современных моделях искусственных протезов подобное осложнение встречается редко, по данным некоторых авторов от 0,2 до 2,3 % случаев [49,63,125], тем не менее, порой является грозным осложнением.
Так или иначе, указанные осложнения приводят к повторным операциям [1,16,21,85,138]. Повторная операция в условиях искусственного кровообращения вне зависимости от сроков ее проведения всегда сопряжена с повышенным риском и сопровождается большим количеством осложнений и более высокими показателями летальности по сравнению с первичной операцией.
В этой связи поиск методов наиболее раннего выявления специфических осложнений с возможностью их устранения на этапе первичной операции является весьма актуальной задачей. Интраоперационное применение чреспищеводной эхокардиографии успешно решает эту задачу.
При всей очевидности положительного эффекта применения этого метода, опубликованных работ, посвященных использованию интраоперационного чреспищеводного мониторирования операций протезирования клапанов сердца, особенно в российской литературе, встречается небольшое количество.
Цель работы
Изучить возможности интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в выявлении специфических протезных осложнений протезирования клапанов сердца.
Задачи исследования
1. Изучить частоту возникновения протезных осложнений.
2. Оценить значение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в выявлении протезных осложнений.
3. Оценить сравнительные результаты операций протезирования клапанов сердца.
Научная новизна
На собственном клиническом материале произведена оценка возможностей метода интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в диагностике специфических протезных осложнений и обосновано его применение при протезировании клапанов сердца.
Практическая значимость
Практическая значимость заключается во внедрении в хирургический протокол объективного метода интраоперационного распознавания специфических протезных осложнений.
Интраоперационное использование чреспищеводной эхокардиографии дает возможность своевременного обнаружения и устранения дефектов хирургической техники имплантации механического протеза, что позволяет рекомендовать данный метод в качестве высокоинформативного метода мониторирования операций протезирования клапанов сердца, способствующего, в целом, повышению качества, выполненных операций.
Внедрение результатов
Результаты исследования и сформулированные практические рекомендации используются в практической работе отделения кардиохирургии НУЗ ЦКБ №2 им Н.А. Семашко ОАО «РЖД», кафедры госпитальной хирургии РУДН.
Апробация и публикация материалов исследования
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии РУДН и кардиологического центра НУЗ ЦКБ №2 им Н.А. Семашко ОАО «РЖД». Материалы и основные положения диссертации представлены на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации», Москва 2007.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 публикация в ведущем рецензируемом научном журнале.
Автор выражает искреннюю благодарность коллективу отделения кардиохирургии НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД и лично Л.В. Родионовой за практическое участие в данной работе.
Протезные осложнения, причины их возникновения. Эволюция методов интраоперационного мониторинга протезирования клапанов сердца
Приобретенные пороки сердца по своей распространенности и клинической значимости занимают отдельную нишу в структуре сердечнососудистых заболеваний. В последние десятилетия в экономически развитых странах отмечается снижение заболеваемости ревматизмом и уменьшение случаев пороков клапанов сердца ревматического генеза [103]. Однако объем хирургического лечения приобретенных пороков сердца продолжает увеличиваться, в том числе за счет операций при атеросклеротическом, дегенеративном, ишемическом поражении клапанного аппарата и при клапанном инфекционном эндокардите. Несмотря на широкое внедрение различных клапаносберегающих реконструктивных методик коррекции клапанных пороков сердца, замена клапанов, порой, является единственным эффективным методом лечения [121]. Во всем мире среди всех имплантированных клапанов сердца около 60% составляют механические протезы [36].
По данным Европейского исследования стандартом хирургического лечения пациентов с пороком аортального клапана является протезирование (99%). Из них 49% пациентам выполняется замена клапана механическим протезом. При хирургическом лечении пороков митрального клапана большую популярность получили реконструктивные методы вмешательств. Тем не менее, около половины пациентов с пороком митрального клапана подверглись замене пораженного клапана механическим протезом [42]. Ежегодно, в Европе выполняется около 50 000 операций замены клапана [47], только в США производится около 60 000 подобных операций. [136] В России, за последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению числа протезирования клапанов сердца, так к 2004г замена несостоятельного клапана выполнена у 92,8 % пациентов с приобретенными пороками сердца [5].
Полувековая история развития хирургии клапанных пороков сердца характеризуется ощутимым прогрессом. Тесное взаимодействие представителей различных как медицинских, так и немедицинских специальностей, обеспечивших внедрение эффективных методов диагностики, операционной техники, анестезиологического и реанимационного пособия, методов искусственного кровообращения и защиты миокарда привело на сегодняшний день к значительным успехам.. Этот успех, кроме всего прочего, так же обусловлен возможностью использования искусственных протезов, усовершенствованием материалов и конструкций последних.
Со времени первых операций протезирования клапанов сердца было предложено и разработано около 80 различных моделей механических протезов [136]. Для их оценки и выбора лучшего из них были проведены целые серии гемодинамических исследований и сравнительный анализ в послеоперационные сроки. В итоге, эволюцию клапанных протезов можно проследить от шаровых («Starr-Edwards», «Smeloff-Cutter», в России «МКЧ-25») к flHCKOBbiM(«Bjork-Shiley», «Lillehei-Kaster», «Omniscience», «Medtronic-Hall», «Hall-Kaster», в России «ЭМИКС», «МИКС», «ЛИКС»), и от дисковых к двустворчатым («St. Jude», «Duramedics», «Carbomedics», а в России - «Карбоникс», «МедИнж»). [11] Многие исследователи подтверждают превосходство двустворчатых протезов над предыдущими моделями по гемодинамическим характеристикам [6,12,13,14,24,34,36,79,114,116,117,134,136,137].
Кроме этого отмечается меньшая частота повторных операций при использовании двустворчатых протезов по сравнению с применением однодисковых. [36] Однако, эти же исследования показывают, что применение механических клапанов последнего поколения не предотвращают возникновения специфических протезных осложнений[89].
Уже при первых успешных операциях протезирования несостоятельных клапанов сердца кардиохирурги столкнулись с необходимостью решения новых вопросов, обусловленных осложнениями, тесно связанных с имплантированными протезами. Даже при беглом просмотре электронных ресурсов PubMed встречается множество» публикаций, затрагивающих проблему подобных осложнений в первые годы применения техники замены клапанов механическими протезами [2,40,54,57,61,69,74,81,83,88,104,109,110,124]
Несмотря на прогресс в кардиохирургии в целом, и в лечении приобретенных пороков сердца в частности, несмотря на отработанную методику и накопленный богатый практический опыт, и в настоящее время операция замены клапанов сердца является сложным вмешательством, не исключающим опасность развития серьёзных осложнений, порой угрожающих жизни пациента и требующих повторного хирургического вмешательства.
Согласно рекомендациям АСС/АНА необходимо выделять следующие протезные осложнения: [58,115] структурные дисфункции, включающие нарушения работы протеза, связанные непосредственно с изменением его структуры; неструктурные дисфункции, сложная категория, объединяющая все случаи нарушения работы протеза, но исключающая структурные поломки, инфекционное поражение протеза и тромбоз протеза; эта категория включает такое осложнение как несоответствие размера протеза и площади поверхности тела, а также развитие паннуса и парапротезную фистулу; тромбоз протеза; эмболия; геморрагические осложнения, обусловленные антикоагулянтной терапией инфекционный эндокардит протеза, в эту категорию включены также осложнения, протекающие на фоне активной инфекции, такие как тромбоз протеза; тромбоэмболия и парапротезная фистула.
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
Материалом исследования послужил анализ результатов лечения 128 пациентов с приобретенными пороками сердца в отделении кардиохирургии ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» за период с 2001 по 2006 гг. В исследование были включены пациенты с приобретенной патологией клапанного аппарата, подвергшиеся замене несостоятельного клапана механическим протезом. В исследование не включали пациентов с протезными осложнениями, которые развились в позднем послеоперационном периоде (после выписки из стационара) и не были связаны с дефектами хирургической техники. Исходя из задач исследования, все пациенты были разделены на две группы: I - основную, группу, составили 87 пациентов, у которых хирургическое вмешательство осуществляли под контролем интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии; П - группа сравнения, представлена пациентами (41 человек), оперированными без интраоперационного эхокардиографического мониторинга.
Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 47,5=Ы0,1 и 50,5±8,6 лет в основной группе и в группе сравнения соответственно, и колебался от 25 до 69 лет. Мужчин в I группе было 56 (64,4%), женщин - 31 (35,6%). Во П группе - 30 (73,2%) мужчин и (26,8%) пациентов женского пола. Основную массу пациентов с клапанными пороками сердца, требующих замены пораженного клапана составили лица в возрасте от 41 до 60 лет, большей частью пациенты мужского пола.
Распределение пациентов по видам оперированных пороков представлено в таблице 2.
В обеих группах (79,4% в I, и 65,8% во П) преобладали пациенты с изолированным поражением митрального или аортального клапанов. Следует отметить, что в I группе чаще встречались изолированные пороки митрального клапана, прежде всего митральная недостаточность. Во второй группе (группе сравнения) наблюдалось достоверно большее количество пациентов с сочетанным поражением клапанного аппарата и коронарных артерий. По количественному соотношению изолированных аортальных пороков и сочетанных (многоклапанных) пороков достоверных различий в группах выявлено не было (р 0,05).
Ревматизм явился причиной развития порока у подавляющего числа пациентов обеих групп - 62,1 % и 53,6% соответственно в основной группе ив группе сравнения. Второй причиной развития порока, по частоте встречаемости, является инфекционный эндокардит. В группе I из 13 (15%) больных инфекционным эндокардитом у 11 (12,6%) он был первичным и возник на неизмененных клапанах. В основном это были пациенты молодого возраста (40±10,9 лет (25-60лет)), двое из них в возрасте 25-и 28 лет пациенты, страдающие наркотической зависимостью. В группе сравнения, пациентов с первичным инфекционным эндокардитом насчитывалось 4 (9,8%), это также люди молодого возраста (51,5 ±13,6 год (38-69 лет)), 2 (4,8%) - страдали вторичным инфекционным эндокардитом, один из них пациент с наркотической зависимостью в возрасте 28 лет. Для оценки тяжести сердечной недостаточности, нами использовалась Нью-Йорская классификация сердечной недостаточности, а также оценивалась величина фракции выброса левого желудочка (ФВ). Группу пациентов с выраженными явлениями сердечной недостаточности составили пациенты с Ш и IV функциональным классом - 59 (67,8%) и 27 (65,8%) человек, и величиной ФВ левого желудочка 40% и ниже - 9 (10,3%) и 5 (12,2%) пациентов в основной и в группе сравнения соответственно. Наиболее тяжелыми по исходному состоянию были пациенты с аортальной недостаточностью и многоклапанными пороками.
Нарушения ритма сердца, в основном представленные мерцательной аритмией, в предоперационном периоде были выявлены у 36 (41,3%) пациентов в основной группе и у 15 (36,6%) группы сравнения. Все они принадлежали к группам пациентов с поражением митрального клапана и сочетанным поражением клапанного аппарата.
Тромбоз левого предсердия обнаружен у 6 (6,9%) и 3 (7,3%) пациентов с митральным стенозом в I и во П группах соответственно.
У 37 (42,5%) пациентов I группы и 31 (75,6%) - П группы при обследовании был выявлен кальциноз клапанов. Наиболее часто в обеих группах встречались пациенты со П и Ш степенью кальциноза (более 90% от всех пациентов с кальцинозом). Следует отметить, что II группе таких больных было достоверно больше (р=0,0001). Поскольку кальциноз клапана является одним из основных факторов, способствующих возникновению специфических клапанных осложнений (фистул), эти данные приведены в отдельной таблице (таблица 5.)
Из 87 оперированных пациентов основной группы у 40 (45,9%) пациентов было выполнено протезирование аортального клапана, в том числе сочетанное вмешательство на пораженном аортальном клапане и коронарных артериях у 1, и ушивание септального дефекта у второго пациента. По одному подобному сочетанному вмешательству выполнено в группе пациентов с митральным пороком. Изолированное протезирование несостоятельного митрального клапана произведено у 31 (35,6%) пациента. В группе сравнения замене аортального клапана подверглись 23 (56%) человека, а митрального - 11 (26,8%). Многоклапанное вмешательство выполнено у 14 (16,2%) и 7 (17,1%) пациентов в основной группе и группе сравнения соответственно.
Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография
Одна из задач, стоявшая перед нами, заключалась в изучении частоты возникновения протезных осложнений.
При решении этой задачи нами учитывались протезные осложнения, развившиеся у пациентов обеих групп исследования, выявленные на интраоперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде. Выявленные специфические осложнения в указанные выше периоды, как правило, являются следствием хирургической погрешности, как самостоятельной причины, так и на фоне сложных технических условий. Протезные осложнения, развившиеся в отдаленном периоде, нами не рассматривались.
Структурная дисфункция механического протеза была обнаружена в раннем послеоперационном периоде у пациента с заменой аортального клапана механическим двустворчатым протезом «КАРБОНИКС». Данное осложнение привело к развитию механического гемолиза и выраженной гемолитической анемии уже на 2-е сутки после операции. Механическая причина разрушения эритроцитов была подтверждена серией биохимических и биофизических исследований. Кроме этого по данным ЭхоКГ выявлено нарушение движения запирательного элемента. В связи с выявленными данными пациенту была выполнена повторная операция. На которой подтверждено затруднение открытия одной из створок в связи с дефектом конструкции механического протеза. 3 случая заклинивания запирательного элемента протеза также выявлены у пациентов с протезированием аортального клапана. У 2 пациентов причиной нарушения движения запирательного элемента явилось препятствие фиксирующим швом на тефлоновой прокладке в одном случае, и ограничение тканями со стороны полости левого желудочка. У третьего пациента выявлено неполноценное движение запирательного элемента дискового протеза «ЛИКС», однако явной видимой причины нарушения движения не обнаружено.
Из 13 пациентов с парапротезными фистулами 8 пациентов было с протезированием аортального клапана и 5 - митрального.
Все выявленные патологические парапротезные сообщения между полостями выявлены у пациентов с одноклапанным протезированием. Сравнение частоты возникновения данного осложнения в группе пациентов, подвергшихся протезированию аортального клапана (n = 63) с группой пациентов, потребовавших митрального протезирования (n = 44) демонстрирует отсутствие достоверного различия между данными группами (рисунок 6).
Среди возможных предпосылок хирургических погрешностей;; приводящих к формированию неструктурных протезных осложнений на интраоперационном и в раннем: послеоперационном периоде, чаще выделяют кальциноз клапана П - Ш степени выраженности. Выраженные морфологические изменения клапанного аппарата приводят к техническим трудностям при имплантации протеза, требующих применения специальных хирургических приемов, таких как: декальцинация, укрепление фиксирующих ШВОВІ тефлоновыми прокладками. Данные технические приемы, с одной стороны направлены на-адекватную и оптимальную фиксацию механического протеза в; подобных условиях, с другой - влекут за; собой хирургические погрешности; Так среди ,13 пациентов с парапротезными фистулами, выраженный, кальциноз клапанов был выявлен у 11 из них. Нами получены статистически подтвержденные данные о том;, что кальциноз клапанов П - III степени? повышает риск формирования парапротезных фистул (р=0 03 57).
В; таблице 81 представлены данные распределения случаев обнаружения парапротезньгх фистул среди пациентов с кальцинозом клапанов П - III степени выраженности.
Как мы уже отмечали ранее в Главе 2, во II группе исследования отмечено достоверно большее количество пациентов, со II - ПГ; степенью кальциноза клапанов (р=0,00019). Таблица 8. Частота встречаемости парапротезных фистул среди пациентов с кальцинозом клапанов II - III степени (п=128) Наличиепарапротезнойфистулы Отсутствиепарапротезнойфистулы Всего: Кальциноз клапанов II - III степени 11 (17,5%) 52 (82,5 %) 63 Количество пациентов без кальциноза клапанов II - III степени 2 (3 %) 63 (97 %) 65 Всего: 13 115 128 - р 0,05 (0,00357) На рисунке 7. представлено сравнение групп исследования по количеству пациентов с кальцинозом клапанов II - III степени. - р 0,05 (0,00019) в группе сравнения отмечено достоверно большее количество пациентов с кальцинозом клапанов II - III степени выраженности. Рисунок 7.Кальциноз клапанов II - III степени. При сравнении частоты протезных осложнений в исследуемых группах (в основной группе и в группе сравнения) (таблица 9.) нами отмечена статистически достоверная бблыная их встречаемость во II группе, причем за счет парапротезных фистул. Таблица 9. Сравнительная частота протезных осложнений в I и II группах I группа (п = 87) П группа (п = 41) Р Парапротезная фистула 5 (5,7 %) 8 (19,5) 0,016150 Заклинивание запирательного элемента 2 (2,3 %) 1 (2,4 %) 0,05 Структурная дисфункция 1 (1,1 %) 0 Всего: 8(9,1%) 9(21,9%) 0,047240 Далее для анализа причин преобладания парапротезных фистул в группе сравнения, мы проследили частоту данного осложнения в обеих группах в зависимости от позиции имплантированного протеза (рисунок 8). - Р 0,05 (0,015514) частота встречаемости парапротезных фистул выше в группе сравнения (II) за счет данного осложнения в аортальной позиции. Рисунок 8. Сравнение частоты парапротезных фистул в основной (I) группе и группе сравнения (II) в зависимости от позиции имплантированного протеза Нами было выяснено, что парапротезная регургитация чаще встречается в группе сравнения у пациентов с протезированным аортальным клапаном, а частота осложнения составляет 26% против 5% основной группы.
Данная картина различия частоты встречаемости парапротезных фистул в исследуемых группах вполне объяснима преобладанием в группе сравнения пациентов с кальцинозом аортального клапана II - III степени (рисунок 9). 0,05 (0,0184) в группе сравнения наблюдается достоверно большее количество пациентов с кальцинозом аортального клапана II - III степени.
Рисунок 9. Сравнение групп исследования по количеству пациентов с кальцинозом аортального клапана II - III степени.
Таким образом, частота протезных осложнений в нашем исследовании составила 13,3 %. В структуре протезных осложнений преобладают парапротезные фистулы, составляя 76 % от всех выявленных осложнений или 10,2 % от числа всех оперированных пациентов. У 2,3 % исследуемых пациентов выявлено заклинивание запирательного элемента, у 0,8 % - структурная дисфункция механического протеза.
Сравнение частоты встречаемости протезных осложнений в группе пациентов с протезированным аортальным клапаном (n = 63) и в группе с протезированием митрального клапана значимого различия нами не получено. При дальнейшем анализе выявлено статистически значимое преобладание протезных осложнений в группе сравнения (П),с частотой 21,9 % против 9,1 % в основной группе (I), причем за счет парапротезных фистул, частота которых составила 19,5 % во П группе и 5,7 % в I группе. Анализ возможных причин данного различия между группами исследования по количеству протезных осложнений, а именно парапротезных фистул выявил, что данное осложнение достоверно чаще встречается у пациентов группы сравнения, подвергшихся протезированию аортального клапана. Учитывая большую частоту встречаемости кальциноза аортального клапана II - III степени среди оперированных пациентов группы сравнения, 48,8 % против 27,6 % в основной группе, и статистически подтвержденную значимость кальциноза фиброзного кольца в формировании парапротезной фистулы, подобное различие является вполне закономерным.
Частота встречаемости протезных осложнений
После завершения основного этапа операции; снятия зажима с аорты на фоне восстановления сердечной деятельности с помощью ИО ЧИ-ЭхоКГ у 8 пациентов были выявлены протезные осложнения,
Далее в работе мы различаем два термина: «повторная операция»; и «повторное интраоперационное вмешательство», под последним мы понимаем повторную ревизию с устранением выявленного осложнения, во время текущей операции:
У 6- пациентов выявлена парапротезная фистула;,.Всем пациентам; нами выполнено повторное интраоперационное вмешательство с целью устранения; выявленных осложнений. Прш повторной» ревизии наличие; парапротезного сообщения между, полостями сердца подтверждено лишь у 5 пациентов. Ложно-положительныйf результат диагностики протезных осложнений! (парапротезнош фистулы) по данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в нашей;практике отмечен у 1 (1,1%). пациента.
У 2 пациентов по данным И0 ЧП ЭхоКГ зафиксирован объём парапротезной регургитации более 15%. При повторном вмешательстве произведено ушивание обнаруженных дефектов. У 1-го пациента с протезом, имплантированным в митральной позиции, при ревизии обнаружен парапротезный дефект размером около 0,8 см, наложены 2 дополнительных шва с использованием синтетических прокладок. Второму пациенту с протезированным аортальным клапаном также выполнено ушивание дефекта размером 0,6 см дополнительным швом на; тефлоновой прокладке, проведенным с наружной поверхности аорты. При последующем ультразвуковом мониторинге патологической регургитации не выявлено.
У 1 пациента с изолированным протезированием митрального клапана при ИО ЧП ЭхоКГ зафиксирована фистула с шириной струи регургитации более 0,5 см и объемом регургитации 13%. При повторной ревизии информация о наличие фистулы подтверждена хирургом, в проекции парапротезной фистулы наложен дополнительный шов на тефлоновой прокладке (рисунокЮ, 11).
Двум пациентам, несмотря на выявленный парапротезный сброс с шириной основания струи регургитации менее 0,5 см, учитывая аортальный порок атеросклеротического генеза у 1-го пациента с выраженным кальцинозом, переходящим на стенки аорты и связанной с этим необходимостью декальцинации, кальциноз III степени митрального клапана у 2-го пациента и объем регургитации 11% и 10%, выполнена повторная ревизия клапанов с последующим устранением подтвержденных осложнений. Обоим пациентам выполнено ушивание обнаруженных дефектов.
У всех 5 пациентов с интраоперационным устранением осложнений при ультразвуковом мониторинге, к концу операции патологических регургитирующих потоков не наблюдалось. - & Рисунок 10. ИО ЧП ЭхоКГ. ЦДК. Парапротезная фистула митрального протеза (ПР МК); струя регургитации указана стрелкой. Рисунок 11. ИО ЧП ЭхоКГ. ЦДК. Нормально функционирующий двустворчатый митральный протез после устранения парапротезной фистулы. Регистрация двух «нормальных» периферических транспротезных потоков У 2 пациентов с имплантированными дисковыми протезами «ЛИКС» в аортальной позиции, по данным эхокардиографии определялось нарушение движения запирательного элемента, проявляющееся у одного пациента частичной блокировкой запирательного элемента, сопровождающейся не достаточным открытием последнего. При локации аортального протезированного клапана из глубокого трансгастрального доступа (позиция длинной оси левого желудочка, в двухмерном режиме) в области края малого сегмента диска над опорным кольцом протеза визуализировалось эхо плотное нитевидное образование(шовный материалов момент открытия запирательного элемента нитевидное образование визуализировалось между запирательным элементом и кольцом протеза, вызывая частичное нарушение открытия запирательного элемента. По данным ЦДКГ в момент частичного открытия запирательного элемента определялась центрального направления струя регургитации на протезе. В обоих случаях данные ИО ЧП ЭхоКГ о дисфункции протезов были подтверждены хирургом при интраоперационной ревизии с последующим устранением нарушения работы5 протеза. У первого пациента с обнаруженным препятствием движению запирательного элемента фиксирующим швом на тефлоновой прокладке, выполнена его замена дополнительными, с использованием тефлоновой прокладки, проведенными с наружной поверхности аорты. У второго пациента при ревизии протеза хирургом действительно отмечено затруднение движения запирательного элемента; однако; видимых препятствий со стороны? мягких тканей и фиксирующих швов не наблюдалш По-видимому, причиной блокировки запирательного элемента послужил технологический дефект протеза. Было принято решение о замене дискового протеза двустворчатым; При последующем мониторинге до сведения грудины нарушения работы повторно имплантированного протеза не нами не наблюдалось.
Показанием для повторной ревизии при выявлении заклинивания запирательного элемента считали пиковый градиент давления; на; протезе более 30 мм.рт.ст. в аортальной позиции, б6лее:2(Х мм.рт.ст. в митральной; отсутствие восстановления адекватного движения запирательного элемента на протяжении 3 сердечных циклов і и локация структур препятствующих их движению.
Поскольку интраоперационное ультразвуковое исследование выполняется на фоне выхода из искусственного кровообращения и полного восстановления самостоятельной сердечной деятельности еще не происходит, показатели объема регургитации могут быть занижены или искажены. В связи с этим, ориентироваться на показатели гемодинамической значимости и тяжести парапротезных фистул, которые принимают во внимание при обнаружении подобного осложнения в послеоперационном периоде, не всегда возможно.
При решении вопроса о необходимости повторной ревизии мы исходили из стремления к максимально идеальному выполнению операции. Поэтому повторной интраоперационной ревизии подверглись все пациенты с интраоперационно выявленными протезными осложнениями по данным ИО ЧПЭхоКГ.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводили контрольное трансторакальное эхокардиографическое исследование - в раннем послеоперационном периоде, в среднем на 2-3 сутки после операции и при выписке. Пристальное внимание уделяли и пациентам с интраоперационно выявленными и устраненными протезными осложнениями, при выписке все пациенты получали рекомендации динамического контроля. Среди всех пациентов основной группы при повторных осмотрах каких-либо отклонений в функции механических протезов не наблюдали. В данной работе мы не ставили перед собой цели изучения отдаленного послеоперационного периода. Тем не менее, мы владеем информацией о том, что ни одному из пациентов не потребовалось проведение повторной операции по поводу протезного осложнения.
