Введение к работе
Актуальность проблемы.
Тривальвулярные пороки сердца являются относительно нечастой патологией и встречаются в 4-9 % наблюдений от общего числа больных с приобретенными пороками сердца [Clawson В. J. и соавт., 1940; Cooke W. Т. и соавт., 1941].
Пациенты с такой патологией составляют группу тяжелых больных с хронической полиорганной недостаточностью, которая является как непосредственным результатом нарушений внутрисердечной гемодинамики, так и результатом длительной гипоксии органов и тканей [Зербино Д. Д. и соавт., 1989; Ру-дык Б. И. и соавт., 1991; Морозов Б. Н., 1997].
Проблема хирургического лечения больных с тривальвулярным пороком сложна и многогранна, что обусловлено необходимостью решения ряда задач на до-, интра- и послеоперационном этапах лечения.
У части пациентов оптимальным методом коррекции тривальвулярного порока является одномоментное протезирование трех клапанов. Частота таких операций, по данным немногочисленных и базирующихся на небольшом клиническом материале литературных источников, колеблется от 6.5 до 7 % от общего числа пациентов, которым была выполнена хирургическая коррекция тривальвулярного порока [Цукерман Г. И. и соавт., 1997; Carrier М. и соавт., 2002].
На начальном этапе операции одномоментного протезирования трех клапанов сердца сопровождались высокой госпитальной летальностью, достигающей в отдельных группах наблюдений 27 % [Galloway А. и соавт., 1992]. По мере накопления опыта и общего прогресса кардиохирургии результаты стали улучшаться. Так, в современных публикациях, госпитальная летальность после таких операций уже не превышает 13 %, тем не менее, оставаясь более высокой, чем после протезирования одного или двух клапанов сердца [Цукерман Г. И. и соавт., 1997; Ohtsuka G. и соавт., 1997; Carrier М. и соавт., 2002].
Одномоментное протезирование трех клапанов сердца является длительной хирургической процедурой, которая выполняется у пациентов с хрониче-
ской лево- и правожелудочковои миокардиальнои недостаточностью и, как следствие, выраженной почечно-печеночной недостаточностью и ДВС-синдромом [Рудык Б. И. и соавт., 1991; Морозов Б. Н., 1997]. В связи с этим на результаты оперативного лечения влияет ряд факторов: выбор оптимального метода защиты миокарда, эффективность мероприятий по коррекции исходной и послеоперационной почечно-печеночной недостаточности и ДВС-синдрома, выбор типа протеза и методической схемы при протезировании трикуспидаль-ного клапана и др. Все эти факторы не имеют стандартных подходов, поэтому исследования в этой области, направленные, в конечном счете, на снижение госпитальной летальности после одномоментного протезирования трех клапанов сердца, не утратили своей актуальности до настоящего времени.
На основании анализа многолетнего клинического опыта, накопленного за более чем 25-летний промежуток времени было проведено исследование со следующими целью и задачами.
Цель исследования - разработка основных положений при решении задачи одномоментного протезирования трех клапанов сердца.
Задачи исследования:
-
Определить показания к одномоментному протезированию трех клапанов сердца.
-
Изучить непосредственные результаты операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.
-
Проанализировать аспекты до-, интра- и послеоперационного ведения пациентов, определяющие непосредственные результаты.
-
Изучить отдаленные результаты операций и оценить факторы, улучшающие отдаленный прогноз хирургического лечения.
-
Разработать практические рекомендации по улучшению результатов операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.
Научная новизна исследования.
Впервые в России на значительном клиническом материале (83 пациента) проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.
Установлены показания к протезированию трикуспидального клапана при тривальвулярном пороке сердца и факторы, определяющие улучшение непосредственных результатов операций.
Проведен анализ причин и частоты развития дисфункции протезов клапанов сердца в отдаленном периоде после одномоментного трехклапанного протезирования и обоснованы преимущества применения биопротезов для замещения трикуспидального клапана.
Практическая ценность работы.
Разработанные положения, основанные на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволили более широко прибегать в клинической практике к одномоментному протезированию трех клапанов сердца.
Обоснование преимуществ применения биопротеза в сравнении с механическим искусственным клапаном сердца для замещения трикуспидального клапана позволило добиться улучшения отдаленных результатов.
Обоснование преимуществ ретроградной кардиоплегии через коронарный синус в сравнении с антеградной через коронарные артерии позволило уменьшить продолжительность операции и обеспечить эффективную защиту миокарда даже при наличии сопутствующей коронарной патологии.
Расширение показаний к применению экстракорпоральных методов гемо-коррекции для профилактики и лечения осложнений, связанных как с тяжестью исходного состояния пациентов с тривальвулярным пороком, так и с длительностью искусственного кровообращения, позволили снизить частоту развития или уменьшить выраженность проявлений ДВС-синдрома и почечной недостаточности.
Внедрение ранней активизации больных после трехклапанного протезирования с экстубацией трахеи в ближайшие часы после операции позволило
уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования используются в практической деятельности ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова и НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и рекомендованы для внедрения в других кардиохирургических центрах страны.
Публикации по результатам исследования.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 7 в центральной печати.
Апробация работы.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в ноябре 2004 года, на 14 конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины «Актуальные проблемы кардиохирургии» 26 мая 2006 года, на межлабораторной конференции НИИТ и ИО 22.02.2008 года и на заседании проблемно-плановой комиссии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского 10.07. 2009 года.
Объем работы и ее структура.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 5 рисунками, содержит 15 таблиц и изложена на 115 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 54 наименования работ отечественных авторов и 112 - зарубежных авторов.
