Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные проблемы и перспективы оптимизации организации лекарственного обеспечения стационаров (обзор литературы) 9
1.1. Проблемы лекарственного обеспечения в Российской Федерации 10
1.2. Организация лекарственного обеспечения стационаров 16
1.3. Больницы скорой медицинской помощи как одно из важнейших звеньев единой системы оказания медицинской помощи населению 22
1.4. Проблемы рационального использования лекарственных средств 28
1.5.Роль ABC/VEN анализа в оценке использования лекарственных средств 32
1.6. Организация работы комиссии по рациональному использованию лекарственных средств 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Характеристика базы исследования 41
2.2. Методика проведения исследования 53
Глава 3. Анализ госпитализированной заболеваемости и расходов на лекарственное обеспечение МУЗ городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова 60
3.1.Анализ госпитализированной заболеваемости по больнице в целом 61
3.2.Анализ распределения затрат на лекарственные средства по больнице в целом 65
3.3. ABC/VEN - анализ, анализ по фармакотерапевтическим группам использованных лекарственных средств по больнице в целом 67
Глава 4. Анализ госпитализированной заболеваемости и расходов на лекарственное обеспечение в терапевтическом отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии 75
4.1. Анализ госпитализированной заболеваемости терапевтического отделения 75
4.2.Анализ госпитализированной заболеваемости отделения реанимации и интенсивной терапии 80
4.3.Распределение пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии и терапевтического отделения по видам отравлений 84
4.4.Анализ потребления лекарственных средств в отделении реанимации и интенсивной терапии 90
4.5.Анализ потребления лекарственных средств в терапевтическом отделении .94
Глава 5. Организация лекарственного обеспечения стационара и ее оценка 100
5.1.Исследование системы организации лекарственного обеспечения в стационаре 100
5.2.Изучение организации лекарственного обеспечения стационара и работы комиссии по рациональному использованию лекарственных средств 103
5.3.Исследование использования антибактериальных средств при лечении отравлений 106
5.4. Исследование организации лекарственного обеспечения с помощью социологического опроса 110
Заключение 121
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Проблемы лекарственного обеспечения в Российской Федерации
- Организация работы комиссии по рациональному использованию лекарственных средств
- ABC/VEN - анализ, анализ по фармакотерапевтическим группам использованных лекарственных средств по больнице в целом
- Исследование организации лекарственного обеспечения с помощью социологического опроса
Введение к работе
Актуальность исследования. В Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. одним из приоритетов государственной политики определено повышение доступности, качества медицинской помощи, важным компонентом которого выступает необходимость учета и рационального расходования ресурсов системы вне зависимости от способов ее финансирования. Сохраняющиеся негативные тенденции медико-демографической ситуации в стране требуют повышения эффективности использования всех ресурсов. (О.П. Щепин, 1998; А.И. Вялков, 2001, В.З.Кучеренко, 2009, А.А. Калининская с соавт., 2004, 2008, К.Ю. Лакунин, 2006). В системе здравоохранения Российской Федерации наиболее ресурсоемкой является стационарная помощь. Проблемам совершенствования управления ресурсами многопрофильных больниц посвящены многочисленные работы А.И. Вялкова (2005, 2009), И.Н.Денисова (2000), В.А. Гройсмана (2005), В.З. Кучеренко (2007, 2009), Ю.П. Лисицына (2002), В.И. Стародубова (2002), О.П. Щепина (2002), особое место среди которых занимают больницы скорой медицинской помощи. Спецификой работы данных медицинских учреждений являются ограниченные сроки на лечебно-диагностический процесс, концентрация в них наиболее тяжелого контингента больных в угрожаемом жизни состоянии. Своевременность и адекватность оказания помощи предопределяет прогноз состояния здоровья госпитализируемых пациентов (В.З. Кучеренко, 2009, А.А. Калининская, 2004, 2005, Г.С. Шестаков, 2000). В условиях недостаточного финансирования внедрение современных ресурсосберегающих технологий особенно важно в подобных учреждениях, поскольку компенсация личными платежами населения недопустима. В бюджете стационара самые финансово ёмкие статьи - фонд оплаты труда и расходы на медикаменты. Затраты на медикаменты в структуре бюджета крупной многопрофильной больницы составляют от 12 до 19% (Н.А. Алексеев, М.Н. Алексеев, 2007). Улучшение организации лекарственного обеспечения является одним из наиболее весомых ресурсов эффективного управления стационарной помощью в связи с высокой долей медикаментозной составляющей в лечебно-диагностическом процессе (Д.Н. Дремова, 2008, Л.В.Кобзарь, 2008). Фармакотерапия определяет ближайшие и отдаленные исходы заболеваний, качество жизни пациентов, и, тем самым, влияет на прямые и непрямые затраты системы здравоохранения и общества в целом. Поэтому в настоящее время ведется активный поиск новых путей оптимизации использования лекарственного бюджета медицинских учреждений.
Актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью разработки комплексных мероприятий по оптимизации лекарственного обеспечения крупного многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.
Цель исследования: разработать предложения по оптимизации организации медикаментозного обеспечения многопрофильного стационара скорой медицинской помощи на основе комплексного экономического и экспертного анализа.
Задачи исследования:
-
Анализ демографической ситуации в Республике Бурятия и ее особенности в сложившихся современных социально-экономических условиях.
-
Изучить состав госпитализированных больных в целом по многопрофильной больнице скорой медицинской помощи и выявить ведущий класс заболеваний.
-
Проанализировать финансовые затраты на медикаменты в многопрофильной больнице и выявить наиболее затратные отделения и фармако-терапевтические группы лекарственных средств (ЛС), оценить рациональность их использования в этих отделениях с помощью АВС/VEN-анализа.
-
Определить ведущую группу заболеваний в самых затратных отделениях многопрофильной больницы и оценить рациональность использования в них самых дорогостоящих ЛС конкретной фармако-терапевтической группы.
-
Изучить мнение трех основных участников лечебного процесса: врачей, медицинских сестер и пациентов об организации лекарственного обеспечения больных в стационаре.
-
Определить уровни оптимального управления организацией медикаментозного обеспечения пациентов многопрофильной больницы скорой медицинской помощи.
Научная новизна исследования заключается в том, что в Республике Бурятия на примере опыта работы многопрофильной МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова» (МУЗ ГК БСМП) впервые:
-разработан алгоритм, позволяющий провести комплексное исследование медикаментозного обеспечения больницы на основе анализа госпитализированной заболеваемости и финансовых затрат на различные ЛС;
-изучен опыт работы специально созданной комиссии по рациональному использованию лекарственных средств (КРИЛС);
-изучено мнение трех основных участников лечебного процесса - врачей, медицинских сестер и пациентов об организации лекарственного обеспечения многопрофильного учреждения скорой медицинской помощи;
-на основе системного подхода на различных уровнях управления выявлены отдельные проблемы организации медикаментозного обеспечения стационара;
-проведена оценка результатов работы КРИЛС по оптимизации использования финансовых затрат на ЛС в многопрофильной больнице скорой медицинской помощи.
Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что в условиях дефицита финансовых средств в бюджетно-страховой модели
здравоохранения в многопрофильной больнице скорой медицинской помощи мощностью 451 койка впервые проведен многоступенчатый анализ медикаментозного обеспечения стационара. Система организации медикаментозного обеспечения больницы скорой медицинской помощи применяется в Республике Бурятия для оптимизации использования лекарственных ресурсов учреждений и планирования закупки ЛС в количественно-суммовом выражении. Изучение опыта работы КРИЛС позволило его использовать в лечебно-профилактических учреждениях и в медицинских образовательных учреждениях города Улан-Удэ.
Материалы исследования используются на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» медицинского факультета Бурятского государственного университета, на кафедре «Социальные технологии» Восточно-Сибирского государственного университета технологий и управления. Разработанные анкеты по изучению мнения основных участников лечебно-диагностического процесса - врачей, медицинских сестер и пациентов об организации медикаментозного обеспечения могут быть использованы в различных ЛПУ стационарного типа и страховых медицинских организациях для текущего мониторинга лекарственного обеспечения больных.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация материалов диссертации. Материалы исследования были доложены на XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010г.); I Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2009г.); на VII Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2009г.); на научно-практической конференции «Общеврачебная и семейная практика в г. Улан-Удэ: состояние, перспективы развития» (Улан-Удэ, 2009г.); на конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения Медико-профилактического факультета и кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Протокол №11 от 20 июня 2011 г.).
Основные положения работы внедрены в практическую деятельность КРИЛС МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова» г. Улан-Удэ. Выводы и рекомендации используются в учебном процессе кафедры «Общественного здоровья и здравоохранения» медицинского факультета Бурятского государственного университета и кафедры «Социальные технологии» Восточно-Сибирского государственного университета технологий и управления. Результаты проведенного исследования неоднократно заслушивались на медицинских советах МУЗ ГК БСМП им. В.В. Ангапова г. Улан-Удэ в 2009, 2010 гг.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов, разработке программы и комплексной методики исследования, самостоятельном сборе информации, ее обработке, создании и работе в комиссии по рациональному использованию лекарственных средств, внедрении результатов исследования в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 6 и 7 паспорта общественного здоровья и здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение разработанного алгоритма многоступенчатого анализа организационных и экономических аспектов медикаментозного обеспечения многопрофильного стационара скорой медицинской помощи позволяет оперативно принять оптимальное управленческое решение по организации медикаментозного обеспечения учреждения.
-
Работа комиссии по рациональному использованию лекарственных средств на базе многопрофильной больницы скорой медицинской помощи позволяет формировать лекарственную стратегию учреждения.
-
Комплексный подход с использованием различных методов анализа позволяет оценить состояние организации медикаментозного обеспечения многопрофильного стационара скорой медицинской помощи и разработать практические рекомендации для его оптимизации.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 150 страницах машинописи, включая 29 таблиц, 20 рисунков, 3 схемы, список литературы, который содержит 141 российских и 42 иностранных источников, 15 приложений.
Проблемы лекарственного обеспечения в Российской Федерации
Одна из приоритетных задач в политической, экономической и социальной жизни государства - обеспечение прав граждан на жизнь и здоровье. Сложившаяся с начала 90-х годов неблагоприятная демографическая ситуация, несмотря на положительные тенденции, сохраняется. Ухудшение общественного здоровья напрямую связано с проблемами, которые накопились в системе здравоохранения. Главные из этих проблем:
- конституционные гарантии бесплатной медицинской помощи не сбалансированы с финансовыми ресурсами;
- недостаточное финансовое обеспечение для реализации страховых принципов здравоохранения;
- недостаточное качество медицинской помощи и ее высокие издержки;
- отсутствие финансовых стимулов эффективного хозяйствования, из-за чего ресурсы системы здравоохранения используются недостаточно эффективно;
- система и уровень оплаты труда работников здравоохранения не мотивируют их к качественной и результативной работе;
- увеличивается стоимость новых медицинских технологий, растут затраты на здравоохранение, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов;
- законодательная и нормативно-методическая база сферы здравоохранения не совершенна;
- отсутствие эффективных механизмов добровольного медицинского страхования и предоставления платных услуг приводят к неэффективному расходованию имеющихся средств [76]. Резюмируя вышесказанное, основными проблемами здравоохранения были:
1) ограниченность ресурсов отрасли;
2) недостаточно эффективное использование ресурсов системы здравоохранения;
3) отсутствие экономической мотивации у медицинских работников;
4) сохранение элементов теневой оплаты медицинских услуг.
В итоге отрасль здравоохранения к началу XXI века нуждалась в существенном реформировании, основой которого было бы соблюдение двух условий: разработка приоритетов и оптимальное использование ресурсов [76]. Поэтому, выдвинутая в настоящее время стратегия на модернизацию здравоохранения в России, является необходимым условием для его дальнейшего развития. Основными направлениями модернизации определены: повышение эффективности деятельности первичного звена, эффективное использование коечного фонда, внедрение ресурсосберегающих технологий и развитие новых организационно-правовых форм медицинских организаций. Требуется разработка научно-обоснованных подходов к формированию стандартов ведения больных по различным видам медицинской помощи на всех уровнях ее оказания, важным элементом которых, является лекарственная политика [61]. Минздравсоцразвитием России предприняты реальные шаги в направлении ее оптимизации: вступил в силу Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Приказ от 26.08.2010 г. №756н «Об утверждении порядка разработки общих фармакопейных статей и включения их в государственную фармакопею, а так же размещения на официальном сайте в сети интернет данных о государственной фармакопее», Постановление от 03.09.2010 г. №674 «Об утверждении правил уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств», Постановление от 03.09.2010 г. №684 «Об утверждении положения о лицензировании производства лекарственных средств», Приказ от 26.08.2010 г. №757н «Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения». В нормативной базе даны основные понятия, полномочия различных органов исполнительной власти при обращении лекарственных средств, порядок государственного контроля при обращении лекарственных средств, разработки, исследования, государственной регистрации, осуществления фармацевтической деятельности, государственное регулирование цен на лекарственные препараты и другие вопросы регулирования обращения лекарственных средств. В качестве базового элемента государственного регулирования цен на лекарственные средства был утвержден Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, в который в настоящее время включено 500 наименований лекарственных препаратов [85].
Одним из действенных организационно-финансовых механизмов, направленных на повышение эффективности управления ресурсами в здравоохранении, является разработка Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ), утверждаемая ежегодно Правительством РФ. Посредством данного документа государство, определив на федеральном уровне и уточнив на территориальном уровне объем государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи, через систему планирования устанавливает порядок эффективной реализации этих гарантий [89]. Но следует признать, что в настоящее время Программа не обеспечена в полном объеме финансовыми средствами. Дефицит их усиливается в результате низкой эффективности их использования. Разные авторы предлагают методологические подходы для решения проблемы комплексной оценки эффективности здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов, отмечая значимость ее экономических и социальных критериев [27]. Особую значимость приобретает распространение успешного опыта отдельных регионов в повышении эффективности здравоохранения, в частности, за счет рационального лекарственного обеспечения лечебных учреждений. [31,32,39,75,87,95,97,134].
Проблема эффективности в здравоохранении включает медицинский, экономический и социальный аспекты. Медицинские аспекты проявляются в сокращении продолжительности и улучшении результатов лечения, уменьшении числа повторных госпитализаций и амбулаторных обращений при использовании новых технологий и методик лечения, а также инновационных лекарственных средств. Экономическая эффективность характеризуется уменьшением затрат на лечение при использовании эффективных лекарственных средств, предотвращением затрат, связанных с потерей трудоспособности пациента и ее компенсацией, предотвращением производственных потерь, которые несут навещающие пациента члены его семьи или друзья. Социальная эффективность проявляется в улучшении состояния здоровья, характеризующегося, с одной стороны, наличием болезненных состояний, а с другой - степенью тяжести болезни и ее исхода, в результате проведения медицинских и социальных мероприятий, обеспечивающих профилактику и лечение болезней, укрепление здоровья и продление долголетия. Социальная эффективность измеряется предотвращенным социальным ущербом (предупреждение заболеваний, инвалидности, смерти) и улучшением качества жизни пациентов (уменьшением испытываемой боли, страданий, неудобств) [41,49]. В этом контексте лекарственные средства являются одним из основных ресурсов, напрямую влияющих на эффективность в здравоохранении. Но следует отметить, что в настоящее время в России, несмотря на значительные вливания, лекарственное обеспечение населения страны остается одной из наиболее сложных областей здравоохранения [10,18,31,37,43]. Лекарственное обеспечение в большей степени представляет собой разрозненные, несвязанные, а иногда противоречащие друг другу процессы и не имеет ничего общего со структурированной, эффективно работающей (в первую очередь для пациента) системой.
Организация работы комиссии по рациональному использованию лекарственных средств
Крупные стратегические проекты по лекарственному обеспечению невозможно внедрить без организации работы в каждом, отдельно взятом учреждении. Необходимость создания гибких систем управления ресурсным обеспечением учреждений в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения. Эту задачу успешно решают экспертные советы, комиссии, комитеты по рациональному использованию ресурсов, в первую очередь лекарственных. Существуют различные модели, оптимизирующие лекарственное обеспечение стационарных больных. Так, Рыжовой О.А. (2008) предложена модель оптимизации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения на основе процессного подхода, где обеспечение учреждений здравоохранения лекарственными средствами рассматривается как отдельный бизнес-процесс в системе управления медицинской организацией. Бизнес-процесс построен таким образом, чтобы иметь возможность видоизменяться и совершенствоваться с течением времени и стратегическими задачами организации. Процесс формирования заявок на медикаменты от структурных подразделений предусматривает анализ коечного фонда, структуры заболеваемости, фактического потребления лекарств, соответствия фармакотерапии стандартам лечения, данные о финансировании медицинских услуг на уровне заведующего отделением. Экспертиза полученных данных осуществляется специально созданным советом, включающим ведущих специалистов учреждения по профилям медицинской помощи, клинических фармакологов, заведующих аптеками, экономистами, юристами. Формирование сводной заявки отделений ЛПУ осуществляется на основе разработанной технологической карты экспертизы заявки и используются членами экспертного совета для подготовки решения о необходимости закупки конкретных ассортиментных позиций, их количествах, объеме направляемого на эти лекарственные средства финансирования и способах закупки [98].
Мороз Т.Л. (2001) предложила метод процессного лекарственного обеспечения стационарных больных, исключающий все посреднические звенья и соответственно промежуточные склады. Функции по отпуску медикаментов возлагаются на провизоров аптеки вместо сестринских постов в отделениях стационара. Таким образом, больничная аптека становится организационно-методическим центром лечебно-профилактического учреждения по всем вопросам лекарственного обеспечения стационарных больных. Основной функцией провизоров аптеки становится ежедневная работа в отделениях стационара с листами назначений пациентов для определения суточной потребности в медикаментах по каждому сестринскому посту, комплектование наборов медикаментов на посты и доставка их в отделения [79].
Отлаженная, оптимально структурированная система лекарственного обеспечения, работа которой основана на хорошо зарекомендовавших себя методиках, позволяет реально управлять ресурсами отдельно взятого учреждения и, тем самым, положительно влиять на общественное здоровье. В целом, структуру лекарственного обеспечения ЛПУ Дремова Д.Н. (2008,2010) представляет в виде иерархической системы, где объектами управления являются менеджеры различных уровней. Оперативный уровень управления представлен заведующим отделением и старшей медсестрой. На этом уровне осуществляется непосредственное принятие решений о лекарственном обеспечении пациента конкретного отделения стационара, а затем и личное взаимодействие с ним как с конечным потребителем лекарственных средств.
На тактическом (среднем) уровне вопросы фармацевтического менеджмента решают заместители главного врача и главная медсестра, которые оказывают консультативную помощь персоналу оперативного уровня управления по вопросам лекарственного обеспечения.
Стратегическому (высшему) уровню соответствует должность главного врача ЛПУ, в обязанности которого входит рациональное распределение денежных ресурсов, поступающих на счет ЛПУ, в связи с чем, руководитель полностью несет ответственность за обеспечение лекарственными средствами. Но данная система не позволяет оперативно контролировать уровень принятия решений, который является основным потребителем и заказчиком лекарственных средств. Именно с этой целью в предложенной нами модели на уровень тактического управления включена экспертная комиссия по рациональному использованию лекарственных средств (КРИЛС), позволяющая в оперативном режиме решать тактические вопросы и влиять на стратегическое управление ресурсами.
Таким образом, в процессе организации обеспечения лекарствами конкретных пациентов с момента их госпитализации в структурное отделение стационара принимают участие четыре звена специалистов:
- заведующий отделением - контролирует и отвечает за лекарственное обеспечение пациентов в конкретном отделении ЛПУ;
- лечащие врачи - определяют ассортимент и количество лекарств для конкретного пациента (в соответствии со своими назначениями и стандартом медицинской помощи);
- старшая медсестра - осуществляет организацию лекарственного обеспечения для пациентов в отделении (наличие необходимого запаса лекарственных средств в нужном ассортименте и количестве);
- медицинские сестры (процедурная, палатная) - осуществляют непосредственную раздачу лекарственных средств пациентам и выполняют ежедневные лечебные манипуляции (внутривенные капельные вливания лекарств, инъекции и др.) [38].
Таким образом, нами в исследованной литературе проанализированы основные проблемы лекарственного обеспечения стационаров: ограниченность финансовых ресурсов, отпущенных на лекарственное обеспечение, отсутствие единой нормативной базы по организации закупок медикаментов, недостаточная рациональность использования лекарственных средств, необходимость создания действенных структур управления медикаментозным обеспечением. Дано обоснование важности рациональной организации и потребления лекарственных средств как основного пути оптимизации использования финансовых средств, отпущенных на медикаменты. Но работ по изучению данных аспектов в работе многопрофильных больниц скорой медицинской помощи с учетом территориальных особенностей крайне недостаточно, что и послужило выбору темы данного исследования.
ABC/VEN - анализ, анализ по фармакотерапевтическим группам использованных лекарственных средств по больнице в целом
Методология ABC/VEN-анализа позволяет судить о рациональности использования ЛС. Поэтому на следующем этапе был проведен ABC/VEN-анализ лекарственных препаратов, закупаемых в МУЗ ГК БСМП. (Приложения 1,2,3).
Проведенный ABC - анализ закупаемых ЛС по больнице в целом показал, что 80% лекарственного бюджета класса А потрачено на 38 наименований медикаментов. Класс В, на который израсходовано 15% денежных средств, включает 50 наименований и класс С, составляющий 5% расходов, включает 95 наименований ЛС (рис. 3.2).
Результаты проведенного VEN-анализа показали, что в составе класса А 2,6%) (1 препарат) принадлежит к разряду второстепенных, что с точки зрения оптимальности расходования лекарственных ресурсов нельзя признать рациональным. К жизненно необходимым относятся 89,4% (34 препарата), к важнейшим 8% (3 препарата). В классе В группа основное количество 66 % (33 препарата) относится к жизненно-необходимым и важнейшим 20% (10 препаратов). Второстепенные препараты составляют 14% (7 препаратов).
В классе С жизненно необходимые препараты представляют 54,7% (52 препарата), важнейшие 18,9% (18 препаратов). Второстепенные препараты класса С составили 26,4%) (25 препаратов). В целом по стационару 65% (119 препаратов) относятся к категории V, 17% (31 препарат) к категории Е, 18% (33 препарата) к категории N (рис.3.2).
В денежном выражении на жизненно-необходимые препараты израсходовано 88,4% средств (23 252 041 руб./год), на важные - 8,6% (2 263 662 рубЛгод.) и на второстепенные - 3,0% (780 136 руб./год), что свидетельствует о достаточно высокой эффективности использования средств лекарственного бюджета и может служить основанием для планирования финансовых затрат на следующий год (рис 3.3).
Как видно из таблицы 3.5 класс А включает 38 препаратов из 6 фармакотерапевтических групп. Половина финансовых средств класса А (49,6%) израсходована на группу средств, применяемых для лечения инфекций, из 11 противомикробных препаратов и 1 иммуномодулятора (пентаглобин), 20,6 % средств использовано на группу «Средства, влияющие на кровь», из 9 лекарственных препаратов: прямые и непрямые антикоагулянты, плазмозаменители (реополиглюкин, инфезол, рефортан), альбумин. Стрептокиназа 150000 ME, включенная в состав группы, не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных лекарственных средств (ЖНВЛС), но повсеместно используется для системного тромболизиса.
Лекарственные средства, влияющие на нервную систему из 6 препаратов (промедол, цитофлавин, фторотан, наропин, кетамин, реланиум) занимают 10,5% в структуре расходов. Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия вынесены в отдельную графу класса А. Как правило, в скоропомошных больницах эти препараты занимают значительную долю. В наших исследованиях только на три представителя этого класса (0,9% раствор натрия хлорида, растворы Рингера-Локка, панангин) израсходовано 6,4% финансовых средств класса А. Группа «Средства для лечения костно-мышечной системы» составила 5,2% класса А. В состав этой группы входят нестероидные противовоспалительные средства класса кетопрофенов и кеторолаков (кеторол и кетанов). На лекарственные средства для лечения заболеваний ЖКТ, куда включены ингибиторы протонной помпы (квамател, лосек) в парентеральной форме, контрикал потрачено 4,8% бюджета. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему представлены эналаприлом и допамином, расходы на которые составили 2%. (рис.3.4).
Отдельного рассмотрения требует группа средств, не относящихся к жизненно-важным и необходимым лекарственным средствам: стрептокиназа и эссенциале, расходы на которые, составили 1,5 % (308 156 рубЛгод) класса А. Стрептокиназа самый бюджетный тромболитик, используемый в лечении пациентов с острыми инфарктами миокарда, поэтому решением экспертной комиссии учреждения этим препаратам присвоена категория Е - важнейших. При анализе потребления выяснено, что эссенциале использован почти полностью - 99% (150 763 руб./год.) в отделении терапии. Препарат не нашел подтверждений своей эффективности в доказательной медицине, поэтому присутствие эссенциале по заключению КРИЛС в классе А не обоснованно.
Таким образом, выявлена приоритетная группа по финансовым затратам класса А - средства для лечения инфекций 49,6%) лекарственного бюджета класса. Выявлен препарат второстепенного значения в классе А -эссенциале, что является критерием недостаточно рационального использования лекарственных средств.
Не менее важным представляется аналогичный анализ класса В, расходы на который, согласно правилам ABC-анализа составляют 15%. Класс «В» включает широкий спектр лекарственных средств из 9 фармакотерапевтических групп из 50 лекарственных препаратов на сумму 3 947 695 руб./год.
По данным ABC-анализа ведущим в данном классе так же являются средства для лечения инфекций из 8 антибиотиков, составляющие 20,2%) (800 789 рубЛгод) в структуре расходов лекарственного бюджета. На втором месте средства, влияющие на кровь, включающие 10 препаратов (клопидогрель, интраглобин, плавике, полиглюкин, пентоксифиллин, арикстра, этамзилат, инфукол, магния сульфат, сорбифер) и составляющие 18,1% с расходами 715 185 руб./год. (табл.3.6.)
Исследование организации лекарственного обеспечения с помощью социологического опроса
Социологические исследования широко применяются в здравоохранении, давая дополнительную информацию о различных процессах, происходящих в общественной жизни, в том числе при изучении общественного здоровья и организации медицинской помощи. При проведении социологических исследований осуществляется обратная связь для оценки достижений и недостатков. Анализ ответов респондентов помогает принимать необходимые управленческие решения для получения оптимальных результатов при оказании медицинской помощи. Важнейшим критерием социального эффекта является степень удовлетворенности населения бесплатной медицинской помощью. Результаты проведения социологических исследований среди населения являются основой для пересмотра организационно-правовых механизмов в системе здравоохранения. Всё это доказывает актуальность и необходимость организации специальных исследований на региональном уровне, позволяющих провести анализ и оценку эффективности использования ресурсов здравоохранения.
Путем анкетирования пациентов, врачей и среднего медицинского персонала были изучены вопросы и дана оценка организации лекарственного обеспечения многопрофильной больницы скорой медицинской помощи.
Нами разработаны специальные анкеты для основных участников лечебного процесса: пациентов, врачей, среднего медперсонала. Было роздано: 51 анкета врачам, 159 медицинским сестрам и 206 анкет пациентам.
Цель анкетирования - изучить мнение всех участников лечебного процесса об организации лекарственного обеспечения в стационаре.
На первом этапе изучены результаты анкетирования врачей (табл.5.1).
Анализ тендерной структуры опрошенных врачей показал, что 60,7% (31 чел) составили женщины и 39,3% (20 чел) мужчины. Среди опрошенных врачей 29,4%о относится к возрастным группам 45-49 лет и 27,4% 25-34 лет. Практически в равном соотношении представлены возрастные группы 40-44 лет (17,5%)) и 35-39 лет (15,5% ). В возрасте 50-54 года 10% опрошенных и 1 респондент - в возрасте 60. Аналогичное соотношение возрастных групп отмечалось как в группе женщин-врачей, так и мужчин-врачей (табл.5.1).
Стаж работы по специальности составил: свыше 5 лет - 35% (18 чел.), свыше 10 лет - 65%) (33 чел.), в т.ч. свыше 25 лет - 27% (9 чел.).
Квалификационную категорию имеют 72,5% (37 чел.), в том числе высшую-54%) (20 чел.), первую-32,4% (12 чел.), вторую-13,6% ( 5 чел.).
Врачебный персонал несет ответственность за осуществление лекарственных назначений. Поэтому контроль за порядком назначений, эффективностью проводимой терапии, знания о наличии и стоимости медикаментов необходимы при выполнении врачебных функций. Эти вопросы были предусмотрены в анкетах врачебного персонала.
На вопрос о том, интересуется ли врач о наличии препарата в аптеке и хватит ли его на курс лечения 92% (47 чел.) респондентов ответили, что интересуется о его наличии в аптеке, 84% (43 чел.) врачей уточняют информацию о достаточности конкретного препарата на курс лечения.
Стоимость лекарственных препаратов известна 84% (43 чел.) врачей, из которых 16%) (7 чел.) знает о стоимости всех препаратов, 44% (19 чел.) -большинства лекарств, 51% (22 чел.) небольшого количества и только 7% (3 чел.) не знают стоимость назначаемых препаратов.
В случае отсутствия препарата в стационаре 92%) (47 чел.) врачей предпочитают найти альтернативу или отказаться от назначения препарата, 8% (5 чел.) заказывают его пациентам. Все врачи интересуются ходом лечения и приемом лекарств.
Смена лекарственных препаратов в ряде случаев является необходимой процедурой в лечебном процессе. Она может быть обусловлена неэффективностью проводимой терапии, непереносимостью отдельных лекарственных средств или этапностью в ходе лечения. По результатам анкетирования выяснено, что изменения в процессе лечения осуществляют большинство 96% (49 чел.) врачей. Необходимость частой смены препарата отмечают 30,6%) (15 чел.) респондентов, изредка 69,4% (34 чел.), никогда -4% (2 чел).
Причинами смены препарата, по мнению респондентов-врачей, являются неэффективность - 62,7% (32 чел.), отсутствие препарата в наличии - 47% (24 чел.), рекомендации комиссии по рациональному использованию лекарств - 5,9%о (3 чел.), непереносимость -5,9%) (3 чел.) (часть респондентов отметили несколько причин смены препарата).
Чаще всего подвергаются смене антибактериальные препараты - 84% (43 чел.), препараты, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний - 12% (6 чел), другие - 4% (2 чел).
Посев биоматериалов и определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам назначают во всех необходимых случаях 51% (26 чел.) врачей, часто - 45% (23 чел.), никогда - 4% (2 чел.).
В системе лекарственного обеспечения значительная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу, который непосредственно осуществляет все лекарственные назначения, обеспечивает взаимодействие между врачом и пациентом.
Результаты исследования тендерного состава среднего медицинского персонала предсказуемы: как правило, средний медицинский персонал представлен преимущественно женским полом, что подтверждается и нашими данными - 99% респондентов женщины. Наибольшее количество опрошенных находились в возрасте до 30 лет - 41,5% - (66 чел.). К возрастной группе 30-39 лет принадлежало 37,7% (60 чел.); 40-49 лет - 11,4% (39 чел.); 50-59 лет - 9,4% (15 чел.) (табл. 5.2).
Уровень квалификации анкетируемых достаточно высокий: среди всех опрошенных имели категорию 72% (114 чел.), из которых 44,7% (51 чел.) высшую, 50% (57 чел.) первую и 5,3% (6 чел.) вторую. Постовыми являлись 28% (45 чел.) медицинских сестер, процедурными - 21% (33 чел.), палатными - 45% (72 чел.) и 6% (9 чел.) - старшими медицинскими сестрами.
На вопрос об источнике информации о назначенных лекарственных средствах 92% (146 чел) медсестер указали историю болезни, 7% (12 чел) указали, что в отдельных случаях допускается выдача лекарства по устному распоряжению врача, 1 медсестра указала на выдачу препарата по устному распоряжению старшей медсестры. При работе в режиме скоропомощной больницы подобные ситуации неизбежны, но дополнительный инструктаж позволит исключить эти нарушения из повседневной практики.
Раздачу лекарств с последующим контролем за их приемом отметило 60% (96 чел.) медсестер; 30% (48 чел.) осуществляют раздачу лекарств только на один прием, и 10% (15 чел) медицинских сестер раздают лекарства сразу на весь день.
Смену лекарственных препаратов по устному согласованию с врачом производит только 2% (3 чел) опрошенных медсестер, остальные не допускают подобного в своей работе.
Подавляюще большинство медсестер (93% - 148 чел) отмечают редкие случаи использования лекарств, приобретенных пациентами на собственные средства. На этот же вопрос 1% (2 чел.) ответили «часто» и 6% (9 чел) «никогда». Мнение среднего медицинского персонала о том, какие лекарственные средства чаще всего заказываются пациентам, отношение их к формуляру и перечню жизненно необходимых и важных лекарственных средств (ЖНВЛС) представлено в таблице 5.3
