Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы реализации медицинских технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению 13
1.1. Проблемы реализации медицинских технологий при амбулаторно-поликлинической помощи 14
1.2. Проблемы реализации медицинских технологий при оказании стационарной помощи 19
1.3. Методологические проблемы изучения востребованности медицинских и организационных технологий 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
ГЛАВА 3. Социально-гигиеническая оценка заболеваемости населения и реализации медицинских технологий 51
3.1. Анализ обращаемости населения по поводу заболеваний и реализация медицинских технологий в территориальной поликлинике 51
3.2. Анализ заболеваемости пациентов и реализация медицинских технологий в многопрофильном стационаре больницы скорой медицинской помощи 58
ГЛАВА 4. Социологическая оценка востребованности организационных технологий 79
4.1. Мнение пациентов об организации амбулаторно поликлинической помощи 79
4.2. Мнение врачей об организации амбулаторно-поликлинической помощи 86
4.3. Сравнительная оценка мнения пациентов и врачей 94
4.4. Мнение врачей о перспективах развития амбулаторно поликлинической помощи 98
ГЛАВА 5. Социально-гигиеническая оценка востребованности диагностических и лечебных технологий 106
5.1. Востребованность технологий амбулаторно-поликлинической помощи при ведущих нозологических формах заболеваний 106
5.2. Востребованность технологий стационарной помощи при ведущих нозологических формах заболеваний 116
5.3. Модель и этапы социально-гигиенической оценки
востребованности медицинских технологий 131
Заключение 139
Выводы 152
Предложения 155
Список литературы 157
- Проблемы реализации медицинских технологий при оказании стационарной помощи
- Анализ заболеваемости пациентов и реализация медицинских технологий в многопрофильном стационаре больницы скорой медицинской помощи
- Мнение врачей об организации амбулаторно-поликлинической помощи
- Востребованность технологий стационарной помощи при ведущих нозологических формах заболеваний
Введение к работе
Актуальность исследования. Современный этап развития здравоохранения характеризуется реформированием системы медицинского обслуживания, ориентированной на приближение к населению различных видов медицинской помощи, делая ее более доступной и эффективной.
При разработке и дальнейшем формировании национального проекта в сфере здравоохранения, проекта комплексного развития системы здравоохранения до 2020 г., программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и ряда других документов все большее внимание уделяется совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи, внедрению новых технологий, стандартов медицинской помощи в стационарах.
По расчетам сотрудников Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2007), 80% всех обращений населения за медицинской помощью приходится на амбулаторно-поликлинические учреждения, а 20% пациентов требуется реализация технологий стационарного лечения.
При совершенствовании организации медицинской помощи, как считают О.П. Щепин с соавторами (2007), В.И. Стародубов с соавторами (2010), необходимо дифференцированно подходить к расчету нормативной базы с учетом региональных особенностей. Объем и структура потребляемой медицинской помощи зависят от характера формирования потока пациентов, их состояния, диагноза основного и сопутствующих заболеваний (В.О. Щепин, О.В. Миргородская, 2013).
В настоящее время наблюдается тенденция к расслоению оказания различных видов медицинской помощи по технологическому принципу. В перспективе планирование и оценка работы медицинских учреждений будут ориентированы не на наличие коечного фонда или мощности амбулаторно-поликлинического приема, а на объем и структуру применяемых технологий и перспективу их востребованности. В этом направлении намечается перераспределение финансирования ЛПУ на учет реализации технологий (С.М. Смбатян, 2009; М.И. Гадаборшев, 2013).
Широкий спектр технологий, который используется в поликлиниках (профилактические осмотры, иммунизация, диагностика, лечение, реабилитация, диспансерное наблюдение и т.д.) требует оценки их социально-гигиенической значимости в зависимости от характера обращаемости населения за медицинской помощью с соответствующим анализом применения медицинских стандартов диагностики и лечения (И.В. Виблая, Г.И. Чеченин, 2003).
При этом, как считает И.Н. Денисов с соавторами (2004), деятельность врачей в значительной степени определяется потребностями, желаниями пациентов и достижениями системы оказания медицинской помощи, что необходимо учитывать при реализации организационных и медицинских технологий, инноваций в этом звене здравоохранения.
При развитии стационарной помощи, как указывает В.И. Стародубов с соавторами (2010), дифференциация ее оказания по технологическому принципу служит важнейшим условием сбалансированности нормативов медицинской помощи, медицинских стандартов.
По мнению целого ряда авторов (А.Ю. Андреев, 2000; Г.А. Бушуева, 2000; В.А. Гройсман, 2000; С.Л. Вардосанидзе, 2001; О.В. Андреева, 2002; Н.Г. Петрова с соавт., 2003; и др.), требуется, с одной стороны, внедрять в амбулаторно-поликлиническое звено стационарозамещающие технологии, с другой интенсифицировать использование потенциала стационаров при реализации технологий диагностического и лечебного процессов.
В научной литературе последних лет уделяется определенное внимание этим аспектам развития здравоохранения как в целом по России, так и в отдельных ее регионах. Однако эти работы в одном случае носят в основном концептуальный характер (А.И. Вялков, 2001; В.Я. Горбунов, 2003; В.Н. Денисов, 2003; Г.А. Пономарева с соавт., 2003; Р.Н. Шавхалов, 2010; А.В. Белостоцкий, 2011; и др.), в другом – отражают лишь отдельные аспекты внедрения организационных и медицинских технологий (Н.Н. Болтенко, 2002; О.Н. Вишнякова, 2008; Е.Г. Тоцкая, 2008; Е.В. Бардымова, 2009; Г.Н. Плутницкая, 2009; С.И. Стожарова, 2010; И.В. Шастин, 2010; Г.А. Глухова, 2011; А.Е. Лысов, 2011; и др.), или оценку потребности в них, объемов, структуры и качества медицинской помощи (И.В. Виблая, Г.И. Чеченин, 2003; Я.В. Зулин, В.А. Борцов, 2012; Л.И. Герасимова с соавт., 2013; Н.К. Гусева с соавт., 2013; А.Л. Линденбратен, 2013; В.О. Щепин, О.В. Миргородская, 2013; и др.).
Несмотря на значительное число работ, посвященных реформированию амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, совершенствованию организации отдельных аспектов этих звеньев здравоохранения, определению потребности в тех или иных видах медицинской помощи, исследований по социально-гигиенической оценке востребованности медицинских технологий, включающих интегрированный анализ значимости заболеваний, объемов и структуры реализуемых технологий диагностического и лечебного процесса при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи не проводилось, что и обусловило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: разработать методический подход, модель и этапы социально-гигиенической оценки востребованности медицинских технологий на основе анализа заболеваемости населения, мнения пациентов и врачей, реализации диагностических и лечебных технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению.
Задачи исследования:
-
Разработать методический подход к изучению востребованности медицинских технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению.
-
Проанализировать заболеваемость населения при обращении в территориальную поликлинику и поступлении в многопрофильный стационар больницы скорой медицинской помощи.
-
Провести социологическую оценку востребованности организационных технологий при реализации амбулаторно-поликлинической помощи на основе изучения мнения пациентов и врачей.
-
Проанализировать реализацию диагностических и лечебных технологий в территориальной поликлинике и многопрофильном стационаре больницы скорой медицинской помощи при ведущих нозологических формах заболеваний взрослого населения.
-
Разработать модель и этапы социально-гигиенической оценки востребованности медицинских технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
разработаны методический подход, модель и этапы социально-гигиенической оценки востребованности медицинских технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению;
установлена социально-гигиеническая значимость заболеваний пациентов при их обращении в территориальную поликлинику и поступлении в многопрофильный стационар больницы скорой медицинской помощи;
определена востребованность диагностических и лечебных технологий при ведущих нозологических формах заболеваний у взрослого населения в территориальной поликлинике и многопрофильном стационаре больницы скорой медицинской помощи.
Практическая значимость исследования:
модель социально-гигиенической оценки востребованности медицинских технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению, а также результаты анализа значимости заболеваний населения, объем и структура реализуемых технологий диагностического и лечебного процессов используется соответствующими подразделениями Министерства здравоохранения Омской области при планировании стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению (акт внедрения от 24.09.2013 г.);
результаты анализа объемов и структуры реализуемых технологий диагностического и лечебного процессов при ведущих нозологических формах заболеваний у пациентов стационара, а также методика социально-гигиенической оценки востребованности медицинских технологий при стационарной помощи взрослому населению применяются в практической деятельности больницы скорой медицинской помощи № 2 г. Омска при планировании мер по совершенствованию данного вида медицинской помощи (акт внедрения от 24.09.2013 г.);
разработанный методический подход и модель социально-гигиенической оценки востребованности медицинских технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению, включающие анализ значимости заболеваний пациентов, объем и структуру реализации технологий диагностического и лечебного процессов при ведущих нозологических формах заболеваний, а также результаты мнения пациентов и врачей о перспективах реализации организационных технологий и инноваций используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии (акт внедрения от 20.09.2013 г.).
Апробация работы. Результаты исследования доложены на:
XLIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов», Новокузнецк, 2008 г.;
XLIV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинаре «Современные технологии в профпатологии», Новокузнецк, 2009 г.;
Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе», г. Белокуриха Алтайского края, 2009 г.;
VIII российско-германской научно-практической конференции «Инновации в медицине. Социально значимые инфекции», Новосибирск, 2009 г.;
Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 2010 г.;
XLVI научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинаре «Актуальные вопросы современной профпатологии», Новокузнецк, 2011 г.;
XLVII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинаре «Актуальные вопросы современной профпатологии», Новокузнецк, 2012 г.;
Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 2012 г.;
Международном форуме «Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент, право», 30 ноября 1 декабря 2012 г. (Новосибирск).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 27 печатных работ, в т.ч. 7 – в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов научных исследований.
Личный вклад автора заключается в самостоятельной разработке программы исследования, проведении социально-гигиенической оценки значимости заболеваний для реализации медицинских технологий по материалам городской поликлиники № 2 и БСМП № 2 г. Омска и углубленном анализе востребованности диагностических и лечебных технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению. Автором разработаны анкеты для опроса пациентов и врачей поликлиники с целью социологической оценки реализации организационных технологий и инноваций в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения. Непосредственно автором проведен анализ применения медицинских стандартов при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению согласно установленным ведущим нозологическим формам заболеваний. Разработаны модель и этапы социально-гигиенической оценки востребованности медицинских технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Модель и этапы социально-гигиенической оценки востребованности медицинских технологий включают в себя дифференцированный анализ потока пациентов и реализации медицинских стандартов при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.
-
Методический подход к изучению востребованности медицинских технологий в территориальной поликлинике определяется характером обращаемости населения по поводу заболеваний с выделением ведущих нозологических форм болезней и реализацией медицинских стандартов диагностического и лечебного процессов, а также мнением пациентов и врачей о реализации организационных технологий и инноваций.
-
Методический подход к изучению востребованности медицинских технологий в многопрофильном стационаре больницы скорой медицинской помощи определяется характером патологии поступивших пациентов с выделением ведущих нозологических форм болезней по каждому отделению и реализацией медицинских стандартов диагностического и лечебного процессов.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и приложений. Общий объем работы составляет 201 страницу машинописного текста, работа иллюстрирована 21 таблицей, 25 рисунками, имеет приложения. Список использованной литературы содержит 243 источника, в т.ч. 35 иностранных авторов.
Работа выполнена в ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН в рамках темы «Разработка методологических основ и технологических элементов социально-гигиенической оценки формирования и потерь здоровья человеческого капитала Сибири» (номер государственной регистрации темы 0120. 0500749).
Проблемы реализации медицинских технологий при оказании стационарной помощи
Концепция развития здравоохранения РФ определяет направления преобразований отрасли, где главное место занимают реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений, приоритетное развитие амбулаторно-поликлинической помощи [144, 153, 175, 176, 180].
В связи с этим, как указывает А.И. Вялков [28], в ближайшие годы до 40% всего бюджета здравоохранения будет задействовано в амбулаторно-поликлиническом звене. В этом аспекте уже получили свое развитие консультативно-диагностические и реабилитационные центры, дневные стационары, стационары на дому, что способствует развитию стационаро-замещающих технологий.
Широкий спектр технологий, который используется в этих условиях (профилактические, массовые осмотры, иммунизация, диагностические, лечебные, реабилитационные, диспансерного наблюдения, общеоздоровительные, санитарно-просветительные и т.д.) требует оценки их значимости в зависимости от характера обращаемости населения за медицинской помощью.
В настоящее время, по мнению О.П. Щепина с соавторами [148], ва жен структурно-функциональный анализ объемов амбулаторно поликлинической помощи с расчетом региональных особенностей харак тера ее потребления. Амбулаторная помощь в поликлинических учрежде ниях имеет дифференцированную специфику в зависимости от характера реализации медицинских технологий в соответствии с назначением под разделения и наличием врачей-специалистов.
Деятельность врачей, как считает И.Н. Денисов с соавторами [49], в значительной степени определяется условиями оказания амбулаторно 15 поликлинической помощи, ее доступностью, а также изменяющимися потребностями, желаниями пациентов и достижениями системы оказания медицинской помощи, что необходимо учитывать при реализации организационных и медицинских технологий, инноваций в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения. Это должно учитываться при разработке оптимальных управленческих решений [55, 68, 147], в том числе на основе результатов социологических опросов населения относительно организации помощи [7, 72, 120, 138, 139, 142, 164, 185] и качества ее реализации [110, 131, 172, 184].
При совершенствовании организации амбулаторно-поликлинической помощи, как указывают В.И. Стародубов с соавторами [96], В.О. Щепин [191], следует дифференцированно подходить к расчету нормативной базы и прогнозу потребности в амбулаторной помощи.
До настоящего времени имеются существенные различия в объеме и структуре подушевого потребления амбулаторно-поликлинической помощи между различными возрастными контингентами населения, жителями города и села, специализацией ряда поликлиник на оказание медицинской помощи только по поводу заболеваний [189, 191]. К тому же расчет потребности в амбулаторно-поликлинической помощи, по мнению И.В. Виб-лой и Г.И. Чеченина [23], затруднен ввиду неразработанности медицинских стандартов по многим профилям амбулаторно-поликлинической помощи.
Важнейшей задачей современного здравоохранения практически в любой стране мира является проведение высококвалифицированной диагностики и лечения больных при минимальных затратах времени и материальных ресурсов. Ее актуальность особенно очевидна в условиях постепенного роста стоимости медицинской помощи, постарения населения и увеличения количества пациентов с хронической патологией [158]. Важной причиной дефектов в лечении пациентов в амбулаторных условиях являются недостатки в проведении обследования и лечения на современном уровне, что выдвигает на первый план совершенствование амбулаторной диагностики [109].
Массовая диагностика состояния здоровья населения, выявление на ранних стадиях патологических процессов является одним из элементов государственной политики в сфере здравоохранения Российской Федерации и определяет ее профилактическую направленность [203]. Предупредительные меры должны быть направлены на снижение смертности от предотвратимых причин и профилактику наиболее распространенных заболеваний [97, 198].
Научной концепцией предупреждения хронических неинфекционных заболеваний стала концепция факторов риска. Проведенный анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, нормативной базы и существующих подходов в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения на уровне поликлиник подтвердил необходимость разработки, апробации и внедрения современной модели деятельности учреждений и специалистов ПСМП, основанной на применении современных технологий их деятельности [97].
К числу предложенных технологий относятся: выявление и снижение негативного влияния факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний; диагностика и профилактика эмоционально-поведенческих расстройств; координация деятельности по проведению медицинских профилактических осмотров и диспансеризации населения, а также по реализации целевых программ в части укрепления здоровья и профилактики заболеваний [97].
Анализ заболеваемости пациентов и реализация медицинских технологий в многопрофильном стационаре больницы скорой медицинской помощи
Система стационарной помощи населению нуждается в оптимизации путем перераспределения объемов между секторами здравоохранения с использованием соответствующей нормативно-правовой базы [106].
При разработке основных принципов и направлений реформирования здравоохранения предполагалось прежде всего модернизировать первичное медико-санитарное звено и получить соответствующую отдачу [82, 93, 108, 113, 115, 124, 148, 151, 153, 158, 169, 179]. Однако целый ряд неэффективных организационных мер не позволил достичь желаемых результатов [170, 174, 176, 188]. Процесс создания общих врачебных практик медленно переходит в практическую плоскость, технологическое обновление первичного медико-санитарного звена проводится бессистемно [191, 197, 199, 201]. У госпитального звена, в соответствии с идеологией реформирования через финансовые механизмы, была осуществлена попытка взять на себя ряд полномочий и функций [9, 12, 15, 17, 20, 28, 32, 39, 187]. Однако на сегодняшний день стационар остается главным звеном, где сконцентрированы квалифицированные кадры, материально-технические ресурсы, внедряются новые медицинские и организационные технологии. В стационаре впервые стали внедрять ресурсосберегающие технологии, маркетинг и финансовый менеджмент, как механизмы, способствующие оптимизации ресурсов и дальнейшему развитию [38, 40, 45, 51, 52, 67]. Стремясь сохранить свою материально-техническую базу, кадровый потенциал и обслуживаемый контингент, госпитальный сектор пошел по пути реализации технологий по долечиванию и реабилитации пациентов после этапа интенсивного стационарного лечения (дневной стационар на базе ЛПУ больничного типа), широкого доступа амбулаторных больных к консультативно-диагностическим возможностям больницы, что оказалось весьма целесообразно и востребовано населением [62, 65, 69, 75, 83, 89, 98, 100, 105, 107, 114, 116, 118, 130, 133, 137, 141, 162, 171]. Таким образом, заполнился «вакуум», образовавшийся на начальном этапе реформирования, когда уже провозглашены новые принципы и объявлена структурная перестройка, фактически же уровень первичной медико-санитарной помощи оказался не готов к новым возложенным на него задачам и ответственности за пациента. Реструктуризация и реорганизация стационарной медицинской помощи путем сокращения и перепрофилирования коечного фонда, усиления амбулаторно-поликлинического звена по реализации диагностических и лечебных технологий не совсем соответствуют объемам и структуре патологии населения [192, 193, 201]. Сокращение коечного фонда привело к сокращению финансирования стационаров [84, 113, 166, 183, 186, 202, 206, 207], и как следствие - снижению реализации технологий диагностического и лечебного процесса. Ряд авторов утверждает, что целесообразно идти по пути перепрофилирования коечного фонда, активного внедрения стационарзамещающих и других новых организационных технологий как в стационарном, так и в амбулаторно-поликлиническом звене [84, 88, 93]. В существующих условиях сокращение персонала и медицинских учреждений – это эволюционный и очень медленный путь, рассчитанный на десятилетия [18, 27]. Практика показала, что развитие и совершенствование госпитального сектора здравоохранения должно происходить, в том числе, под воздействием процессов саморегуляции в системе [30, 33, 51, 60, 62].
Многие авторы, рассуждая о будущем больниц, предсказывают, что их будет меньше, они будут более крупные, высокотехнологичные, обслуживающие значительное число населения, возможно, при содействии, действующих на уровне ограниченных территорий, амбулаторных центров, пунктов ПМСП и помощи на дому [14, 47, 54, 65, 77, 78, 79, 86, 215]. Возможно развитие и других моделей [178, 204, 206, 207, 216, 219]. Обращается внимание на то, что медико-организационные, лечебно-диагностические и реабилитационные технологии в стационарном звене требуют соответствующей систематизации и учета таких аспектов как возможное умень 27 шение госпитализации больных в стационары, сокращение реализуемых технологий диагностики, лечения, реабилитации которые, в свою очередь, станут более сложными, трудо- и финансозатратными [77].
При развитии стационарной помощи все в большей степени наблюдается тенденция расслоения ее оказания по технологическому принципу. Это требует дифференцированного подхода к определению потока пациентов в учреждения подобного типа, что, как указывает В.И. Стародубов с соавторами [96], может служить важнейшим условием сбалансированности нормативов медицинской помощи, и определяется характером формирования потока пациентов, их состоянием, диагнозом основного заболевания, наличием профильных отделений.
По мнению целого ряда авторов (А.Ю. Андреев [4]; О.В. Андреева [5, 6]; Г.А. Бушуева [18]; С.Л. Вардосанидзе [19]; В.А. Гройсман [44]; Н.Г. Петрова с соавт. [119] и др.), требуется интенсифицировать использование потенциала стационаров при реализации технологий диагностического и лечебного процессов. Это подразумевает сбалансированность стандартов медицинской помощи, возможностей отделений стационаров и характера имеющейся патологии у пациентов.
Предстоит широкое внедрение системного подхода к планированию, размещению, организации и оценке деятельности больниц в общей сети лечебно-профилактической помощи населению, возрастет значимость дифференцированной реализации технологий в стационарном и амбулаторно-поликлиническом звене [20, 30].
Мнение врачей об организации амбулаторно-поликлинической помощи
В анкетах помимо общих характеристик (пол, возраст, образование, социальный статус и т.п.) рассматривались специальные вопросы. В анкетах пациентов - факторы привлекательности работы поликлиники, удовлетворенность работой отдельных подразделений и специалистов. Проводилось изучение мнения пациентов о защите их прав и функциях семейных врачей как инновационных организационных технологий
Вопросы в анкетах врачей касались структуры расходов трудового потенциала врачами на отдельные виды деятельности; причин, снижаю щих эффективность лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий; факторов привлекательности работы отделений, кабинетов для пациентов; удовлетворенности отдельными элементами деятельности поликлиники, а также перспектив развития отдельных видов деятельности (финансово-экономической, кадровой, профилактической, консультативной, диагностической, лечебной и реабилитационной) и мер по повышению собственной квалификации. Врачам также были предложены вопросы, касающиеся инноваций в амбулаторно-поликлиническом звене, в частности, о функциях семейных врачей, их роли в защите прав пациентов.
При этом мнение пациентов поликлиники рассматривалась как внешняя субъективная оценка пациентами адекватности организации амбулаторно-поликлинческой помощи, так и внутренняя субъективная оценка врачами эффективности организации этого вида деятельности.
На третьем этапе исследования была проведена социально-гигиеническая оценка востребованности диагностических и лечебных технологий. При определении востребованности медицинских технологий в амбулаторно-поликлиническом звене была проанализирована база данных поликлиники № 2 о заболеваниях 20622 пациентов и применении медицинских стандартов. Были выделены 8 ведущих групп заболеваний: сахарный диабет инсулинонезависимый (шифр по МКБ-10 - Е11), ОРЗ и грипп ( J10-J11), артериальная гипертензия (I10), цереброваскулярные болезни (I60-I69), ИБС со стенокардией (I20), гастриты и дуодениты (K29), артрозы (M15-M19), катаракта H25-H26), на которые приходилось 48,8% всех обращений в поликлинику по поводу болезней. По результатам анализа реализации медицинских технологий установлены 9 основных групп технологий диагностического процесса и 9 групп лечебного процесса. Это явилось основой для определения приоритета нозологических форм заболеваний и медицинских стандартов при амбулаторно-поликлинической помощи, а также объема и структуры востребованности диагностических и лечебных технологий.
При установлении востребованности медицинских технологий в госпитальном звене была проанализирована база данных БСМП № 2 о заболеваниях 10523 пациентов и применении медицинских стандартов в каждом отделении стационара. Изучалась реализация медицинских стандартов по 12 ведущим нозологическим формам заболеваний: сахарный диабет (E10-E11), гипертоническая болезнь (I10-I15), цереброваскулярные болезни (I60-I69, G45), ИБС (I20-I25), пневмония (J15-J18), хронический бронхит и астма (J40-J45), болезни поджелудочной железы (K85, L85), желчнокаменная болезнь (K80-K81), мочекаменная болезнь (N20-N21), аномальные кровотечения при заболеваниях женских половых органов (N92-N93), травмы конечностей (S40-S59, S70-S89). По результатам анализа реализации медицинских технологий определены 12 основных групп технологий диагностического процесса и 17 групп - лечебного процесса. Это явилось основой для установления приоритета нозологических форм заболеваний и медицинских стандартов, а также объема и структуры востребованности диагностических и лечебных технологий при стационарной помощи.
Четвертый этап включал в себя комплексную оценку результатов статистического и социологического анализа деятельности поликлиники и стационара (предыдущие этапы исследования) с разработкой модели социально-гигиенической оценки востребованности медицинских технологий. На этом этапе использовался графоаналитический метод, основы применения которого в социально-гигиенических исследованиях представлены Е.Н. Шиганом [181] и успешно апробированы в работах по социально-гигиенической оценке функционирования территориального здравоохранения (В.Б. Филатов [161]), областных клинических больниц (А.Л. Томчук [156]), центральных районных больниц (М.Г. Романенко [132]), дорожных клинических больниц (М.С. Берштейн [13]), клиник научных центров (В.Б. Барский [11]), медицинских центров с расположением подразделений на разных территориях (Л.П. Радченко [128]), муниципального учреждения с полифункциональной деятельностью (Т.П. Баснак [12]) и др. Это позволи ло в структурированном виде представить технологические элементы социально-гигиенической оценки востребованности медицинских технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению.
Статистическая обработка и представление результатов исследования выполнены с использованием лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Office, методов статистического оценивания материалов с использованием критерия Стьюдента (t), метода «сигмальных отклонений» и других, применяемых в санитарной статистике [94].
Востребованность технологий стационарной помощи при ведущих нозологических формах заболеваний
технологий при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи взрослому населению позволяет определять социально-гигиеническую значимость заболеваний у пациентов, востребованность технологий диагностического и лечебного процесса при ведущих нозологических формах патологии в поликлиниках и многопрофильных стационарах, а также перспективу реализации организационных технологий в амбулаторно-поликлиническом звене.
Установленный характер востребованности технологий лег в основу формирования планов перспективного развития территориальной городской поликлиники № 2 и больницы скорой медицинской помощи г. Омска.
Таким образом, на основании проведенного исследования была раз работана методика, модель и этапы социально-гигиенической оценки вос требованности медицинских технологий при амбулаторно поликлинической и стационарной помощи взрослому населению, включа ющая анализ заболеваемости населения, объем и структуру реализуемых технологий диагностического и лечебного процесса при ведущих нозоло гических формах болезней у пациентов поликлиники и многопрофильного стационара, а также мнения пациентов и врачей о перспективах реализа ции организационных технологий и инноваций.
Реализация медицинских технологий, в частности, диагностических и лечебных, определяется системой организации медицинской помощи. Основными ее видами являются амбулаторно-поликлиническая и стационарная (госпитальная). При стационарной помощи имеются четкие критерии отбора пациентов и медицинские стандарты их лечения. Поток пациентов в отделения стационара, реализация диагностических и лечебных технологий регулируется самой системой и определяется диагнозом заболевания, его формой, тяжестью и т.д.
Реализация медицинских технологий в амбулаторно поликлиническом звене связана с обращаемостью населения за медицинской помощью, которая определяется, прежде всего, самими пациентами, и зависит от целого ряда факторов: территориальной доступности, наличия соответствующих кабинетов, врачей, диагностического оборудования, в целом привлекательности учреждения и организации амбулаторно-поликлинической помощи.
В отличие от стационара поликлиники оказывают широкий спектр медицинских услуг: общий и профилактический осмотры, консультации, профилактические беседы, диагностика и лечение заболеваний, реабилитация, в т.ч. с использованием стационарзамещающих технологий, дневных стационаров, стационаров на дому и т.п. Поток пациентов в этом звене здравоохранения разнообразен и формируется, прежде всего, не по диагнозам заболеваний (как при стационарной помощи), а по характеру медицинской помощи и реализации медицинских услуг. Это предопределяет необходимость дифференцированно рассмотреть востребованность медицинских технологий в амбулаторно-поликлиническом и стационарном звене здравоохранения.
В поликлинику № 2 г. Омска взрослое население в основном обращается в связи с потенциальной опасностью для здоровья, связанной с за 140 болеваниями (40,5%), а также для медицинского осмотра и обследования (39,3%).
Данные общей заболеваемости показывают, что из каждой тысячи взрослого населения, обслуживаемого поликлиникой №2, 359,9 обращались по поводу болезней органов дыхания, 238,9 – по поводу болезней системы кровообращения и 228,3 – по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. Почти в два раза ниже, но все же на высоком уровне находится заболеваемость болезнями глаза и его придаточного аппарата – 141,1 и болезнями органов пищеварения – 132,8.
На диспансерном наблюдении в поликлинике №2 находятся 418,2 человек из каждой тысячи обслуживаемого взрослого населения. Из них по причине болезней системы кровообращения – 183,9, болезней органов пищеварения – 74,1, болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ – 39,2, болезней органов дыхания – 27,2, инфекционных и паразитарных болезней – 27,2, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани – 27,0 на 1000 населения.
Интегрированная оценка показателей заболеваемости по обращаемости населения за медицинской помощью в поликлинику (общая и первичная заболеваемость, а также лиц, состоящих на диспансерном учете) показала, что наибольшую значимость для поликлиники при медицинском обслуживании взрослого населения имеют болезни органов дыхания и болезни системы кровообращения, на которые приходится соответственно 17,4 и 16,4% от значимости всех заболеваний. Они по двум из трех исследуемых параметров имеют наибольшую значимость. К группе «очень высокой» значимости относятся болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (16,0%), имеющие наибольший уровень распространенности по показателям общей заболеваемости и достаточно высокие показатели первичной заболеваемости и диспансерного учета. На четвертом месте (также входящие в группу «очень высокой» значимости) находятся болезни органов пищеварения (13,3%). Несмотря на высокий заболеваемости и количество лиц, состоящих на диспансерном учете, они значительно уступают ведущим классам болезней по уровню первичной заболеваемости. Высокую значимость при обращаемости за медицинской помощью имеют болезни глаза и его придаточного аппарата (значительный уровень первичной и общей заболеваемости). Данные показатели распространенности заболеваний, основанные на обращаемости населения в поликлинику, характеризуют состояние здоровья приписного населения, а также лечебно-диагностические возможности поликлиники, наличие специалистов.
В БСМП № 2 г. Омска проводилось лечение пациентов по 13 (из 19) классам заболеваний. Основу стационарного лечения (87,6%) составили 6 ведущих классов болезней: болезни мочеполовой системы (20,8%), системы кровообращения (18,9%), органов дыхания (9,2%), пищеварения (18,4%), эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (7,0%), а также травмы и отравления (13,3%). Остальные классы болезней имели незначительный объем в общем потоке пациентов, составляя от нескольких человек (болезни уха и сосцевидного отростка) до 1-3%.
На основе анализа объема и структуры диагнозов у пациентов, пролеченных в 9-ти основных отделениях стационара, были выделены основные 37 групп заболеваний. Объем пациентов с этими заболеваниями составил 85,3% от всего количества пролеченных больных и 86,9% от всего количества дней лечения.
