Введение к работе
Актуальность
Одной из серьезнейших проблем современной сосудистой хирургии дистального русла при ишемии конечностей являются тромботические осложнения. В середине XIX века Р. Вирхов постулировал, что факторами, предрасполагающими к развитию тромбозов, являются: 1) нарушение тока крови; 2) повреждение стенки сосуда; 3) изменение свойств крови. Значимость компонентов триады не одинакова в патогенезе венозных и артериальных тромбозов. В результате длительных исследований многих авторов бьш установлен патогенез тромбогеморрагических нарушений, разработаны тактические подходы в диагностике и коррекции основных нарушений системы свертывания и противосвертывания крови.
В настоящий момент доказано, что ведущими факторами венозных тромбозов являются стаз крови и дефицит компонентов противосвертываю-щей системы, а в артериальных тромбозах таковыми являются нарушения в структуре стенки сосуда.
Предрасполагающим фактором для тромбообразования в артериальных сосудах является нарушение баланса свертывающей и противосвертывающей систем крови. Так, исследователи из Нидерландов (Meijer W.T., Hoes A.W., Rutgers D. "The Rotterdam Study". 1998) в конце 20 века указали, что нарушение данного баланса является плохим прогностическим признаком у больных с обширным повреждением сосудистого эндотелия. Авторы также указывают, что повреждение эндотелия патологическим процессом само по себе может являться причиной нарутпеїпія свертываемости крови вплоть до развития ДВС, которое встречается примерно у 4% больных. В целом практически любое заболевание сосудов и любая операция на магистральных и периферических сосудах приводят к активации обоих путей свертывания крови. Некоторые авторы (Балуда В. П. и соавт. 2001, М. М. Кузин и соавт. 1999, Титова М. И., 2000) в качестве ведущей причины развития послеоперационных нарушений системы гемостаза выделяют повреждения гепатоцитов при гипоксии, холемии и коагулопатии, вызванные усилением внутрисосудистого свертывания крови на уровне капилляра — синдром ДВС. В серии работ Гон-таренко В.Н., выполненных под руководством академика А.В.Покровского (2005,2006,2007,2008 ) убедительно показанная роль критической ишемии в развитии расстройств свертывающей системы крови, у больных, оперируемых на артериях нижних конечностей и значение подбора антикоагулянтной терапии, однако авторы указывают, что окончательно говорить о целесообразности и сроках применения НМГ они не могут. В крупном обзорном исследовании «Анестезия при крупных сосудистых операциях» Швейцарский ученый из Базеля отметил: « В сосудистой хирургии важной задачей анестезиологов являются обеспечение анестезии и послеоперационного ухода. Значительная заболеваемость и смертность пациентов, подвергающихся операциям на сосудах, связана с множественностью атеросклеротических поражений артерий у данного контингента больных»; «Необходимо тесное взаимодействие между анестезиологами, хирургами и ангиологами для получения наилучших исхо-
дов у пациентов и достижения оптимального соотношения затрат и выгоды». (2007).
На частоту возникновения тромбозов в послеоперационном периоде, помимо наличия у больных других факторов риска, оказывают влияние характер операции, ее продолжительность, кровопотеря и вид анестезиологического пособия, однако до настоящего момента нет исследований посвященных изучению изменений системы гемостаза и гематореологии во время операций на дистальном сосудистом русле при различных степенях ишемии конечностей, не выявлена роль ишемии в возникновении эндогенной интоксикации в ассоциации с нарушениями текучести крови, как фактора определяющего перфузию тканей, до сих пор не проведен анализ состояния антиоксидантной системы в зависимости от исходной степени ишемии и этапа хирургического лечения, не разработаны оптимальные методы профилактики тромбогеморра-гических осложнений, что и предопределило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования. Повышение безопасности анестезиологического пособия у больных, оперируемых по поводу ишемии конечностей, за счет выявления исходного нарушения системы гемостаза и его коррекции на различных этапах анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
Исследовать динамику свертывающей системы крови и гематореологии на различных этапах анестезии при реконструктивных сосудистых операций по поводу ишемии конечностей,
Уточнить взаимосвязь между увеличением степени ишемии и эндогенной интоксикации с изменением вязкости крови, как фактора влияющего на перфузию тканей.
Для выявления свойств текучести крови уточнить уровень агрегации и деформирумости эритроцитов на различных этапах анестезиологического пособия при хирургическом лечении ишемии конечностей,
Определить уровень активности церулоплазмина в зависимости от степени исходной ишемии конечности, на этапах анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде.
Выявить показания к применению различных антикоагулянтов в зависимости от исходного состояния системы гемостаза, определить наиболее рациональную антикоагулянтную профилактику тромботических осложнений.
Научная новизна
Проведены исследования динамики состояния свертывающей системы крови в различные этапы хирургического лечения, в зависимости от тяжести исходных нарушений коагуляционного каскада. Выявлено, что нарушения свертывающей системы крови усугубляются не только по мере утяжеления ишемии, но и при распространении поражения на несколько сосудистых регионов.
Выявлена взаимосвязь между увеличением степени ишемии и увеличением вязкости крови у больных, оперируемых на артериях конечностей. Выявлено, что наибольшее увеличение вязкости крови происходит на скоростях сдвига, определяющих вязкость на уровне мелких сосудов.
Выявлено, что индекс агрегации и деформируемости эритроцитов увеличивается одновременно с увеличением суммарной площади поражения сосудистого русла, что свидетельствует об снижении эластичности мембран эритроцитов.
Выявлена динамика антиоксидантной активности в периоперационном и в послеоперационном периодах, заключающаяся в уменьшении содержания церулоплазмина после начала операции с его повышением в ближайшем послеоперационном периоде у больных с некритической ишемией. У больных с критической ишемией, активность антиоксидантной системы находится в исходном «напряженном» состоянии и повышается с этапа вводного наркоза.
Выявлены отрицательные стороны действия стандартного гепарина у ряда больных в интра- и послеоперационном периоде в связи с повышением агрегационной способности тромбоцитов и истощением АТ-Ш, что повышает риск развития тромботических осложнений и показаны преимущества низкомолекулярных гепаринов,
Выявлено, что при применении низкомол'екулярных гепаринов достигается не только устойчивый антикоагуляционный эффект, но они так же оказывают лечебное действие на свертывающую систему крови, что подтверждается изменениями содержания ключевых факторов свертывания крови при различных этапах оперативного вмешательства.
Практическая значимость
Проведенные исследования исходной тяжести расстройств баланса свертывающей и противосвертывающей систем крови позволяют выявлять повышенные группы риска больных и вырабатывать наиболее рациональную антикоагулянтиуга терапию, включая в эти группы больных с тяжелой ишемией и распространенным поражением артериального сосудистого русла.
Выявленное увеличение вязкости крови на малых скоростях сдвига позволяет оценить механизмы нарушения перфузии тканей на уровне мелких сосудов, что в совокупности с выявленным увеличением деформируемости и агрегационной способности эритроцитов, предопределяет необходимость коррекции реологических свойств крови.
Проведенные исследования активности антиоксидантной системы снижающейся во время операции и повышающейся в послеоперационном периоде позволяют ввести дополнительный фактор риска повреждения эндотелия, особенно в группе больных с тяжелой ишемией конечностей.
Анализ динамики состояния системы гемостаза позволяет прогнозировать развитие толерантности к стандартному и эндогенному гепарину, что нивелируется применением иизкомолекулярных гепаринов.
Результаты исследования позволяют повысить качество анестезиологического обеспечения реконструктивных сосудистых операций, произвести
эффективную целенаправленную профилактику тромбогеморрагических осложнений в послеоперационном периоде и улучшить исходы лечения больных с заболеваниями артерий дистального сосудистого русла. Основные положения, выносимые на защиту
У больных, оперируемых по поводу ишемии конечностей, имеются выраженные расстройства свертывающей системы крови, которые усугубляются на различных этапах анестезиологического пособия, что требует от анестезиолога дифференцированного подхода к профилактике тромботиче-ских осложнений.
У больных - кандидатов на реконструктивную операцию по поводу ишемии конечностей имеется исходное повышение вязкости крови. На этапах хирургического лечения вязкость крови на малых скоростях сдвига увеличивается.
У больных по мере распространения поражения артериального русла, происходит снижение деформируемости эритроцитов с повышением индекса агрегации эритроцитов. Во время операции по поводу ишемии конечностей у больных происходит усугубление этих нарушений, с увеличением агрегации тромбоцитов.
У больных с некритической ишемией, оперируемых по поводу ишемии конечностей после вводного наркоза содержание церулоплазмина крови уменьшается после начала операции с его повышением в ближайшем послеоперационном периоде. У больных с критической ишемией, активность антиоксидантной системы находится в исходном «напряженном» состоянии и повышается с этапа вводного наркоза.
При проведении реконструктивных операций по поводу ишемии конечностей целесообразно применение низкомолекулярных гепаринов.
Реализация результатов работы.
Результаты работы внедрены в клиническую практику ІЩССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и клинических баз РМА ПО.
Аппробация работы и публикации но теме диссертации.
Работа ашгробирована 24.02.2009 года на совместной конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии и пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО.
Основные положения диссертации опубликованы и доложены на: 5-том Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск. 23-26 ноября 1999г., Всероссийской конференции «Вопросы реконструктивной и сосудистой хирургии». Томск - 2005г., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2005г., 10-ой ежегодной сессии всероссийской конференции молодых ученых. Москва 2006 г., Съезде сердечно-сосудистых хирургов 2007г, ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2007 г. Москва., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2008г. Москва., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2008г. Москва., Съезде сердечно-сосудистых хирургов Ноябрь 2008г. Москва., Симпозиуме «Клиническая гемостазиология и гемо-
реология в сердечно-сосудистой хирургии», первом учредительном симпозиуме «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» 2009 г. Москва.
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 4 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на ... страницах машинописи, содержит ... рисунков, ... таблиц, состоит из введения, обзора литературы, ... глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены ... отечественных и ... иностранных авторов.
