Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие критических состояний (КС) у хирургических больных всегда сопровождается нарушениями в системе гемостаза. С одной стороны изменения гемокоагуляции являются фактором патогенеза КС, а с другой - следствием возникновения нарушений микроциркуляции, полиорганной недостаточности (ПОН) и различных терапевтических вмешательств (Воробьев П.А., 2005; Сидоркина А.Н. и соавт., 2005; Kidokoro A. et al., 2000; He X.L. et al., 2004; Franchini M. et al., 2006). Спектр изменений в системе гемостаза варьирует от лабораторных отклонений на ранних стадиях заболевания до возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Развитие синдрома ДВС значительно ухудшает прогноз у хирургических больных в КС (Рябов Г.А. с соавт., 2003; Lee W.L., Downey G.P., 2000; Dhainaut J.F. et al., 2005). В стадии гиперкоагуляции синдрома ДВС наблюдают образование микротромбов, которые вызывают обструкцию микроциркуляции и возникновение ПОН, на более поздних стадиях присоединяется кровоточивость. Для оценки гемостатического потенциала используют различные рутинные тесты, которые не всегда адекватно позволяют оценить изменения в системе гемостаза, особенно в условиях гепаринотерапии (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001; Yu. et al., 2000). Центральным звеном коагуляционного каскада является превращение фибриногена в фибрин. Сущностью этой реакции является отщепление от молекулы фибриногена фибринопептида А (ФПА) под влиянием тромбина. ФПА отражает уровень протеолиза фибриногена и внутрисосудистое присутствие тромбина. Компенсаторная активация фибринолитической системы способствует разрушению фибрина до продуктов деградации фибрина. Однако аналогичные продукты образуются и при разрушении фибриногена. Для выявления природы продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) определяют D-димер, который образуется при лизисе фибрина. Таким образом, ФПА и D-димер свидетельствуют об активации системы гемостаза. ФПА является показателем, подтверждающим внутрисосудистую генерацию тромбина, а увеличение D-димера отражает повышенное образование и лизис фибрина (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001; Scheraga H.A., 2004). В последнее время появились сведения о перспективности оценки активации системы гемостаза по уровню ФПА и D-димера при целом ряде заболеваний, а также для оценки эффективности антикоагулянтной терапии (Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Hofmann M. et al., 1997; Shitrit D. et al., 2004; Asakura H. et al., 2006).
Традиционно для коррекции нарушений в системе гемостаза, а также лечения синдрома ДВС используют антикоагулянты (чаще всего гепарин), инфузионную терапию и антиагреганты. Однако результаты лечения нарушений гемокоагуляции далеки от желаемых. Это указывает на то, что патогенез синдрома ДВС определяется не только активацией тромбоцитов и выходом тканевого тромбопластина в сосудистое русло, но и другими факторами. Известно, что одним из основных повреждающих факторов при формировании КС, является окислительный стресс (ОС). Для ОС характерна неконтролируемая генерация активированных форм кислорода (АФК), которые способны оказывать многогранное воздействие на биологические структуры. В частности, в условиях ОС происходит химическая модификация белков, приводящяя к нарушению их структуры и функции (Zwart L.I., 1999). Установлено, что у больных в КС наблюдается значительная окислительная модификация белков плазмы крови (Пасечник И.Н., 2004; Winterbourn C.C., 2000). Большинство плазменных факторов системы гемостаза являются белками, поэтому представляется актуальным изучение роли ОС в генезе нарушений гемокоагуляции у больных в КС. Для решения этой задачи возможна оценка показателей свертывающей системы крови в условиях, моделирующих ОС “in vitrо”. Ранее такой подход был использован для изучения влияния ОС на некоторые ключевые ферменты (Janero D.R., Yarwood C., 1995; Sok D.E., 1999).
Целесообразность применения гепарина в коррекции нарушений гемостаза у больных в КС сомнений не вызывает. Однако в настоящий момент активно дискутируются вопросы о дозах гепарина, а также о том, какой вид гепарина более эффективен и безопасен – обычный нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) (Овечкин А.М., Люосев С.В., 2004; Дзяк Г.В. и соавт., 2005; Stricker H. et al. 1999; Geerts W. Et al., 2002).
Эти обстоятельства послужили основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования: изучение роли нарушений системы гемостаза в формировании полиорганной недостаточности у хирургических больных в критических состояниях, выбор тестов, позволяющих адекватно оценить степень активации гемокоагуляции, определение роли окислительного стресса в генезе изменений гемостаза и коррекция выявленных нарушений.
Задачи исследования:
1. Изучить нарушения системы гемостаза и их роль в формировании полиорганной недостаточности у хирургических больных в критических состояниях.
2. Выявить информативность различных тестов, отражающих изменения в системе гемостаза.
3. Исследовать роль окислительного стресса в генезе нарушений гемокоагуляции.
4. Разработать оптимальную схему коррекции нарушений гемостаза у хирургических больных в критических состояниях.
Научная новизна. В представленной работе впервые в клинических условиях у хирургических больных в КС исследованы показатели гемостаза и ОС параллельно с показателями, характеризующими состояние основных жизненно важных органов и систем. Установлено, что формирование ПОН происходит на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Впервые обнаружено, что увеличение уровня D-димера в 1-е сутки послеоперационного периода является неблагоприятным прогностическим фактором исхода заболевания. Выявлено, что тяжесть течения ПОН коррелирует с уровнем активации свертывающей системы крови, оценнной по содержанию ФПА и D-димера.
Для коррекции нарушений гемостаза у больных в КС, обусловленых разлитым гнойным перитонитом и деструктивным панкреатитом, целесообразно использовать внутривенное введение НФГ в дозе 250 ЕД/кг/сут.
Окислительное повреждеие факторов свертывания крови является важным компонентом формирования синдрома ДВС у больных в КС.
Комбинированное использование НФГ и мексидола более эффективно корригирует нарушения в системе гемостаза, чем изолированное введение НФГ, что приводит к уменьшению выраженности и длительности протекания ПОН.
Практическая значимость работы. Установлено, что внутрисосудистое свертывание крови является неотъемлимым компонетом формирования ПОН у хирургических больных в КС. Назначение НФГ подкожно в дозе 5000 ЕД каждые 6 часов не предотвращает формирование синдрома ДВС.
В лечении синдрома ДВС у больных разлитым гнойным перитонитом и деструктивным панкреатитом целесообразно использовать внутривенный путь введения НФГ в дозе 250 ЕД/кг/сут. При этом, более быстро уменьшаются признаки активации свертывающей системы крови, чем при подкожном назначении НМГ.
У больных в КС окислительное повреждение белков приводит к прогрессированию внутрисосудистого свертывания крови. Для коррекции этих нарушений требуется назначение антиоксидантов.
У больных разлитым гнойным перитонитом и деструктивным панкреатитом внутривенное введение НФГ в дозе 250 ЕД/кг/сут в сочетании с мексидолом 300 мг в сутки приводит к снижению активации системы гемостаза, выраженности ОС и более быстрому разрешению полиорганной недостаточности.
Внедрение результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в повседневную практику кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ, а также отделения анестезиологии и реаниматологии клинической больницы № 51 г. Москвы. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам нарушений гемостаза у больных в критических состояниях слушателям курсов усовершенствования врачей МЦ УД Президента РФ и для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ.
Апробация. Основные положения работы представлены и обсуждены на 3-й сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицино, 22 марта 2002 г.; на научно-практическом симпозиуме «Рациональное применение лабораторных тестов в диагностике наиболее распространенных форм патологии», Москва, 8 октября 2002 г.; на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии УНМЦ УД Президента РФ и отдела анестезиологии и реаниматологии Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ, 29 июня 2006 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состот из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 203 источника, из них 49 отечественных и 154 зарубежных.
![Дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ [Электронный ресурс]](/i/i/4425/212583.png "Дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ [Электронный ресурс] Адеева Марина Амировна")
![Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс]](/i/i/4460/189798.png "Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс] Ситников Павел Геннадьевич")
