Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления патогенезе, диагностике и лечении 15 острой почечной недостаточности (обзор литературы)
1.1. Патогенез острой почечной недостаточности
1.2. Диагностика и консервативное лечение острой почечной недостаточности
1.3. Гемодиализ и другие методы заместительной почечной терапии при опн
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования
2.1. Этиологические факторы опн и общая характеристиа больных
2.2. Инструментальные и лабораторные методы обследования
2.3. Характеристика методов заместительной почечной терапии
2.4. Статистическая обработка результатов исследований
Глава 3. Диагностика и лечение опн циркуляторного генеза
3.1. Ранняя диагностика и комплексное
3.2 Лечение острой почечной недостаточности гемодинамическое нефропротективное действие высокообъёмной гемофильтрации при Септическом шоке, осложненном опн 105
Глава 4. Рециркуляция при использовании вариантов вено-венозного Сосудистого доступа для гемодиализа
Глава 5. Углеводный обмен во время гемодиализа
Глава 6. Заместительная терапия при острой и печёночно-почечной недостаточности
6.1. Клинические и лабораторные эффекты заместительной аппаратной терапии при острой печёночно-почечной недостаточности
6.2. Исходы лечения острой печёночно-почечной недостаточности
Заключение 163
Выводы 172
Практические рекомендации 176
Список литературы
- Диагностика и консервативное лечение острой почечной недостаточности
- Гемодиализ и другие методы заместительной почечной терапии при опн
- Инструментальные и лабораторные методы обследования
- Лечение острой почечной недостаточности гемодинамическое нефропротективное действие высокообъёмной гемофильтрации при Септическом шоке, осложненном опн
Введение к работе
Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. По данным R. Bellomo (2004) частота ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет от 5% до 15% [88]. В проспективном- мультицентровом исследовании при анализе 17 126 больных, поступивших в 30 клиник Австрии, выявил, что у 839 (4,9%) пациентов развилась ОПН, требовавшая проведения заместительной почечной терапии. Летальность при этом составила 62,8%. В группе без ОПН летальность была 15,6% [233]. По данным Р. Шрайера, опубликованным в 2004 году при сепсисе острая почечная недостаточность развивается у 19% больных, при тяжелом сепсисе - у 23%, а при септическом шоке - в 51% случаев. Сочетание острой почечной недостаточности и сепсиса увеличивает летальность до 70% [278].
Активное внедрение различных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) существенно изменило течение ОПН. С помощью экстракорпорального очищения крови устраняется эндотоксемия, связанная как с уремией, так и с септической интоксикацией, массивным цитолизом, ферментемией (Бирюкова Л.С., 2002). Кроме того, заместительная почечная терапия обеспечивает возможность проведения объемных инфузий и гиперкалорического питания при олигурии, когда больные не способны самостоятельно поддерживать гомеостаз [2]. Гемодиализ удовлетворительно протезирует почечную функцию, поэтому при изолированном повреждении* почек летальность не превышает 5-7%, однако общая летальность при ОПН даже в ведущих клиниках мира сохраняется на уровне 55% - 75%, не снижаясь в течение последних десятилетий [312]. Возможной причиной этого является то, что ОПН часто сочетается с
недостаточностью других органов и систем [94]. Особое значение
имеет ОПН, осложняющее критические состояния, при которых по
определению Г.А. Рябова, 1988 «расстройства физиологических
функций и нарушения деятельности отдельных систем и органов не
могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют
частичной или полной коррекции или замещения функций» [47]. В
связи с этим при критических состояниях страдают все четыре*
механизма транспорта кислорода в организме - дыхательный,^
циркуляторный, гемический и тканевой, и поэтому гипоксия, как
правило, носит смешанный характер (Мороз В.В., 1994). Накопление
олигопептидов на мембранах эритроцитов препятствует газообменным<
процессам [34]. Перечисленные факторы вызывают генерализованное
повреждение всех органов и систем, в том числе почек, в то время как
утрата их детоксикационной и гомеостатической функций приводит к
накоплению токсических метаболитов и многократно усиливает
гистотоксическую (тканевую) гипоксию, замыкая патологический
«порочный круг» [50]. Результаты лечения больных в критических
состояниях принципиально зависят от сохранности функции почек.
Несмотря на то, что во многих исследованиях (de Mendonca А., 1995;
Chertow G.M., 2005) доказана значительная разница в выживаемости
больных с неолигурической и олигурической формой ОПН [116,130],
нерешенными остаются основные вопросы, касающиеся возможности
консервативного лечения (нефропротекции), направленного на
предупреждение развития- наиболее тяжелой олигурической формы.
Различные авторы неоднозначно трактуют эффективность
лекарственной терапии ОПН, противопоставляя эти методы
заместительной почечной терапии [27], при этом отсутствуют и
общепринятые показания к началу проведения гемодиализа.
До сих пор дискутабельным является вопрос о влиянии
заместительной почечной терапии на остаточную функцию почек, в связи с чем отсутствует однозначное мнение об оптимальном времени начала его проведения [100, 103], и, как правило, в клинической практике применяется отсроченный принцип начала гемодиализа. Одна из наиболее тяжелых форм полиорганной недостаточности развивается в результате системной воспалительной реакции при сепсисе. Попытка воздействия непосредственно на механизмы сепсиса, септического шока привела к новым подходам в терапии - одним из которых является коррекция генерализованного воспаления через элиминацию, нейтрализацию моноклональными антителами и связывание с рецепторными белками циркулирующих провоспалительных цитокинов [45, 49]. Среди этих методов наиболее перспективной представляется гемодиафильтрация, которая в силу сочетанного^ диффузионного и конвекционного способов массопереноса достаточно эффективно элиминирует не только конечные продукты метаболизма белковых молекул, но и более крупные токсические субстанции [53, 64].
Наиболее тяжелое состояние развивается при одновременном выпадении детоксикационной функции почек и печени - острой печеночно-почечной недостаточности (ОГШН), как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксического повреждения. Лечение ее долгие годы было неразрешимой проблемой, сопровождавшейся почти 100% летальностью [61], однако в последнее время новые возможности открылись с появлением системы альбуминового диализа, применение которого до сих пор крайне ограничено [67], поэтому клинические эффекты использования альбуминового диализа (АлД) исследованы недостаточно.
Итак, критические состояния, связанные с выраженной гипоксией внутренних органов, осложняются их повреждением различной
степени. Утрата функции детоксикационных систем (почек и печени) влечет за собой прогрессирование эндотоксикоза, развитие гистотоксической гипоксии и усугубление нарушения газообмена во всех органах и системах, в том числе ив самих органах детоксикации. Таким образом формируется «порочный круг», определяющий крайне высокую летальность при; острой: почечной и печеночно-почечной недостаточности. Изменить результаты лечения можно лишь «разорвав» этот круг, предупреждая и устраняя гипоксическое воздействие на органы и системы, втом числе на органы детоксикации (почки).
В связи с этим цель исследования - предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях путем, усовершенствования медикаментозной и заместительной почечной" (диализной) терапии.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
Оценить частоту различных этиологических факторов острой почечной недостаточности.
Разработать диагностические критерии для раннего выявления острой почечной недостаточности
Сравнить гемодинамическое и нефропротективное действие стандартной и высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке, осложненном острой почечной недостаточностью.
Изучить влияние высокообъемной гемофильтрации на доставку и потребление кислорода при септическом шоке.
Выявить оптимальный сосудистый доступ для обеспечения высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке путем оценки рециркуляции в экстракорпоральном контуре. .
Исследовать катаболическое влияние гемодиализа путем оценки углеводного обмена во время его проведения, а также возможности коррекции возникающих нарушений.
Изучить возможности элиминации водо- и жирорастворимых токсинов у больных с печеночно-почечной недостаточностью при проведении альбуминового диализа и гемодиафильтрации.
Оценить влияние альбуминового диализа на гемодинамику и функцию почек при острой печеночно-почечной недостаточности.
Определить эффективность комплексного лечения, включающего медикаментозную и заместительную почечную терапию при острой почечной недостаточности.
Разработать алгоритм предупреждения и лечения острой почечной недостаточности при различных критических состояниях.
Научная новизна
Обосновано, доказано и внедрено в практику раннее применение усовершенствованной медикаментозной и заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности, что позволяет устранить гистотоксическую гипоксию и является средством предупреждения развития полиорганной недостаточности. Доказано, что содружественное их применение у большинства больных позволяет избежать развития анурической формы острой почечной недостаточности и существенно улучшает исходы лечения. Показано, что острая почечная недостаточность не только является осложнением эндотоксикоза, но и значительно отягощает последний.
Выявлено положительное влияние высокообъемной
гемофильтрации на гемодинамику при септическом шоке. Показано
позитивное влияние гемофильтрации на восстановление соответствия-доставки и потребления кислорода.
Обосновано и внедрено в практику применение высокообъемной гемофильтрации как средства, позволяющего восстановить функцию почек при септическом шоке.
На основании исследования рециркуляции в экстракорпоральном контуре впервые определены наилучшие параметры проведения гемодиализа с использованием различных вариантов вено-венозного» сосудистого доступа.
Доказан катаболический эффект гемодиализа по данным оценки состояния углеводного обмена, который проявляется^ потере тепловой энергии и глюкозы в экстракорпоральном контуре и сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Предложены способы устранения нарушений углеводного обмена, являющихся побочным действием гемодиализа.
Доказано, что при острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее единственным жизнеспасающим методом является альбуминовый диализ, проведение которого позволяет немедленно восстановить и функцию почек. Предложен критерий оценки перспективности проводимого лечения.
Практическая значимость работы
Обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы
предупреждения и интенсивной терапии острой почечной
недостаточности при критических состояниях, включающей раннюю
диагностику повреждения почек, нефропротективную
медикаментозную терапию, а также показания для начала проведения гемодиализа, что позволило снизить летальность при острой почечной недостаточности на 34,2 %.
Проанализированы результаты исследования рециркуляции в экстракорпоральном контуре при использовании различных вариантов вено-венозного сосудистого доступа. Даны, рекомендации по оптимальным параметрам гемодиализа и обосновано применение двухходовых тоннелированных катетеров при острой почечной недостаточности, что позволило практически реализовать возможность клинического применения высокообъемной гемофильтрации.
Показано, что эффективность гемодиализа можно повысить, если компенсировать развивающиеся в результате его проведения нарушения углеводного обмена.
Доказана неэффективность гемодиафильтрации в лечении острой печеночно-почечной недостаточности. Показано, что проведение альбуминового диализа приводит к резкому уменьшению гипербилирубинемии и гипераммониемии, восстановлению гемодинамики и компенсации проявлений энцефалопатии и у больных с печеночно-почечной недостаточностью.
Научные положения, выносимые на защиту
Наиболее частой причиной ОПН в многопрофильном лечебном учреждении является нарушение системной гемодинамики в результате септического или геморрагического шока, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поскольку острая, почечная недостаточность циркуляторного генеза в 98% случаев сочетается с недостаточностью других органов и систем (чаще всего сердечно-сосудистой) ее следует рассматривать не как изолированное моноорганное повреждение, а как компонент полиорганной недостаточности.
Ранняя диагностика и своевременное начало интенсивной медикаментозной терапии позволяет у 49 % больных предотвратить развитие тяжелого почечного повреждения. Отсутствие выраженного
диуретического эффекта в течение 12 часов или нарастание азотистых шлаков крови более чем в 1,5 раза при острой почечной недостаточности является показанием для начала проведения заместительной почечной терапии, не дожидаясь развития тяжелых уремических осложнений.
Проведение гемодиафильтрации с замещением 90 мл/кг/час при септическом шоке позволяет стабилизировать гемодинамику, существенно снизить дозы адреномиметиков и в 92% случаев г предотвратить развитие анурической острой почечной недостаточности, поэтому высокообъемную гемофильтрацию следует включать в комплексную терапию септического шока и следует рассматривать как средство нефропротективной терапии.
Гемодиализ оказывает выраженный катаболический эффект, проявляющийся в потере за 4 часа стандартного диализа до 2000 кДж энергии и до 37,4 г глюкозы в экстракорпоральном контуре, что сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Оптимальная компенсация катаболического эффекта достигается применением изотермического диализата с интрадиализной инфузией глюкозо-инсулиновой смеси.
Альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающихся при острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения альбуминового диализа устраняются проявления энцефалопатии, происходит стабилизация гемодинамики и нормализация суточного диуреза, что позволяет рассматривать альбуминовый диализ не только в качестве средства заместительной терапии, но и как метод лечения острой печеночно-почечной недостаточности.
Практическая реализация результатов работы. Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации, гемодиализа, детоксикации Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко и 7 центрального военного клинического авиационного госпиталя. Результаты исследований используются в лекционном и учебном материале ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО*МГМСУ Росздрава, а также Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практических
конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: «Интенсивные методы лечения
в клинической практике» 1996, «Возможности и перспективы
диагностики и лечения в клинической практике» 1997, «Внепочечные
методы очищения крови в специализированной медицинской помощи»
1997, «25 лет Центру анестезиологии, реанимации и интенсивной
терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в
госпитале за 40 лет» 2000, «Неотложная медицинская помощь:
состояние, проблемы, перспективы развития» 2004; VI Всероссийского
съезда анестезиологов и реаниматологов, 1998; научных конференциях
НИИ ОР РАМН «Критические технологии в реаниматологии» 2003,
«Реаниматология. Ее роль в современной медицине» 2004; IV и V
международных конференциях «Актуальные аспекты
экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» 2004, 2006; XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2005; V межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» СПБ 2005; заседании и ежегодной сессии
Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 2006, 2007; 11 и 12 Российской конференции «Гепатология сегодня» 2006, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» Кемерово, 2006; IV и V международных конференций «Current aspects of renal, replacement therapy» Тунис, 2006, Кипр, 2007; международной конференции, «Инновационные технологии Гамбро в лечении почечной недостаточности» Прага, 2006; научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» Москва, 2006; Российско-французской школе-семинаре «Передовые рубежи нефрологии» Москва, 2007; Международной научно-практической конференции "Актуальні питання замісної ниркової та печінкової терапії*" Киев 2007; международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» Прага, 2007; научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» Москва. 2007; III съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО, Москва, 2007. Апробация, работы выполнена на заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии (протокол № 7 от 18 июня 2007 года).
По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, в том числе 8 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации-основных материалов диссертаций, представляем на соискание ученой степени доктора медицинских наук; получено 2 патента РФ на изобретение.
Объем-и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и
практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 312 источников, в том числе 243 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 25 таблицами.
Диагностика и консервативное лечение острой почечной недостаточности
Традиционно функциональная диагностика почечного поражения основывалась на содержании в плазме крови конечных продуктов белкового обмена - мочевины и креатинина. В то же время, накопление их в плазме является функцией двух переменных - продукции и элиминации. Увеличение продукции в условиях гиперкатаболизма может происходить на фоне нормального функционирования почек. В то же время, недостаточность синтетических систем (в первую очередь печени) определяет ложно низкую концентрацию азотистых соединений, несоответствующую тяжести повреждения почек. В связи с этим необходимо более глубокое изучение почечной функции для своевременной диагностики ОПН. Важнейшей особенностью функционирования почек является колоссальная клубочковая фильтрация (до 150-200 л в сутки) и очень высокая степень (в норме 97% - 99%) канальцевой реабсорбции, поэтому определение лишь темпа диуреза не является достаточным критерием при нарастающем почечном повреждении. Мозаичность поражения нефронов определяет неравномерность выпадения фильтрационной и концентрационной функции почек. Повреждение нефротелия может быть очень скоротечным и развиваться в течение нескольких часов, в связи с чем необходим тщательный контроль за почечной функцией, который должен включать как количественные показатели (почасовой и минутный диурез), так и качественную оценку состава мочи. Фильтрационная способность почек оценивается по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для расчета которой традиционно используется клиренс эндогенного креатинина [28, 60]. Клиренс .- это очищение определенного объема крови за единицу времени. Для диагностики ОПН чрезвычайно важно определение клубочковой фильтрации по методу клиренса. При остром повреждении почек, в отличие от хронической почечной недостаточности, по содержанию креатинина или мочевины в сыворотке нельзя сделать заключения о степени ограничения фильтрации до тех пор, пока не установится равновесие между величиной образования этих субстанций и их выведением. Уравнение клиренса по Ребергу-Тарееву определяется чаще всего клиренс эндогенного креатинина, так как креатинин практически не подвергается реабсорбции в канальцах нефрона: СКФ = (С моча / С плазма) х диурез где СКФ - скорость клубочковой фильтрации (клиренс эндогенного креатинина), С моча - концентрация креатинина в моче, С плазма - концентрация креатинина в плазме [7, 28].
Для исследования клиренса эндогенного креатинина наиболее эффективно используется суточный анализ мочи на содержание креатинина, а так же минутный диурез за сутки (необходимо цифру суточного объема мочи разделить на 1440 мин). Величина клиренса приравнивается к клубочковой фильтрации (норма 20-120 мл/мин) и является признаком ренальной почечной недостаточности. В то же время, креатинин не всегда является адекватным маркером почечного повреждения [111]. Это определяется, во-первых, нелинейностью его продукции, особенно при массивном повреждении поперечнополосатой мускулатуры. Во-вторых, креатинин в почках элиминируется не только путем клубочковой фильтрации, но и канальцевой секреции, что существенно влияет на получаемый результат. Поэтому для более точного расчета СКФ пользуются и другими маркерами, одним из которых является бета-2-микроглобулин (в-2-мг) - белок с молекулярной массой 11818 Дальтон локализуется в основном на цитоплазматической мембране лейкоцитов, макрофагов и эндотелиальных клеток, где он является составной частью рецептора Главного комплекса гистосовместимости (HLA). Нормальный уровень в-2-мг в плазме от 0.5 до 3 мг/л. Высвобождение его происходит в зависимости от деградации HLA-комплекса, поэтому отмечается повышение его уровня в сыворотке при всех иммунопатологических заболеваниях. В-2-мг фильтруется клубочками и катаболизируется с последующей реабсорбцией в проксимальных канальцах. Уровень в-2-мг коррелирует с сывороточным уровнем креатинина. Спонтанное нарастание концентрации в-2-мг до 30 мг/л является диагностическим критерием канальцевого некроза [161, 183]. Инормативность других биохимических маркеров начальной стадии острой почечной недостаточности крайне низка [159, 205], хотя патофизиологически наиболее обосновано определение содержания в моче натрия [104], креатинина, мочевины [146], аминотрансфераз [132], а также выполнение «концентрационных тестов» для оценки основной функции канальцевого эпителия - реабсорбции [25, 60].
Гемодиализ и другие методы заместительной почечной терапии при опн
Вопрос о показаниях к началу заместительной почечной терапии существенно изменился в течение последнего десятилетия. Еще в начале 90-х годов показаниями считались состояния, определяемые уремической интоксикацией по аналогии с терминальной почечной недостаточностью. В связи с этим неотложными состояниями, требовавшими проведения диализа определялись критическая гиперкалиемия с появлением ЭКГ-признаков, критическая гипергидратация с угрозой отека легких, а также некоррегируемый метаболический ацидоз. Традиционно необходимость начала заместительной почечной терапии диктуют ряд клинико-лабораторных критериев [262]: Олигурия (суточное количество мочи менее 500 мл). Анурия (полное отсутствие мочи более 12 часов). Концентрация мочевины в плазме крови свыше 35 ммоль/л. Концентрация креатинина в плазме крови 500 мкмоль/л и выше. Гиперкалиемия (плазменная концентрация калия более 6,5 ммоль/л). Отек легких, резистентный к терапии диуретическими препаратами. Метаболический ацидоз (рН менее 7,2). Уремическая энцефалопатия. Уремический перикардит. Уремическая нейропатия.
Обоснованием отсроченного применения заместительной почечной терапии является представление, согласно которому гемодиализ сам по себе может быть причиной усугубления почечного повреждения и замедления восстановления функции при ОПН [149]. В этом отношении заслуживают внимания три обстоятельства: после начала ГД снижается диурез вследствие коррекции осмотической составляющей; во время ГД нередки эпизоды гипотонии; ГД вызывает активацию СЗ-комплемента и- кининовой системы, что может поддерживать почечную вазоконстрикцию [148].
При нарушенной ауторегуляции падение системного артериального давления, часто наблюдаемое при ГД, может приводить к дальнейшему ишемическому повреждению почки, что, в свою очередь, затягивает течение ОПН. В таких случаях ГД представляет собой более значительный гемодинамический стресс, чем продленная заместительная терапия в виде ее различных модификаций, таких как продленная артерио-венозная гемофильтрация (ПАВГФ) или продленный артерио-венозный гемодиализ (ПАВГД), продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) или продленный вено-венозный гемодиализ (ПВВГД), а также низкопоточная непрерывная ультрафильтрация. Эти методы приобрели популярность среди врачей как способ лечения ОПН у больных с нестабильной гемодинамикой, например, при сепсисе и полиорганной недостаточности [63, 129, 177].
Современная реаниматология, располагающая широкими техническими возможностями, поддерживая жизнь, к сожалению на самом деле превращает смерть в длительный механизированный процесс умирания. Однако, по мнению одного из пионеров заместительной почечной терапии N. Alwall, высказанному еще в 1960 г, «гемодиализ не следует применять для превращения лечения в дорого организованные похороны» [262]. В то же время, использование ЗПТ как средство отчаяния в терминальной стадии развития патологического процесса всегда заканчивается неудачей, поэтому принципиально важным является своевременность детоксикационной терапии, а также четкая формулировка показаний к ее проведению. Экстракорпоральная детоксикация позволяет корригировать водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, проявления уремической интоксикации и энтеропатии. Активное лечение у таких больных позволяет расширить водный и пищевой режим, проводить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, свободно назначать антибиотики. Продолжительность заместительной экстракорпоральной терапии зависит от выраженности расстройств гомеостаза и длительности периода восстановления мочевыделительной и азотовыделительной функции почек. Замещение последней традиционно остается одним из основных показаний к ЗПТ. Конечным продуктом азотного (белкового) обмена в организме является мочевина, однако также велика информативность и других молекул, из которых чаще всего определяется креатинин, а также мочевая кислота, индолы, фенолы, полиамины, гуанидины, аммиак. Методы заместительной терапии при ОПН отличатся по физическому принципу и спектру удаляемых веществ, а также продолжительности. Наиболее распространенным методом традиционно остается гемодиализ, основанный на диффузионном удалении молекул малой молекулярной, массы. Удовлетворительно решая задачи элиминации уремических токсинов, гемодиализ неэффективен в отношении «средних молекул» [25].
Инструментальные и лабораторные методы обследования
Через 24 часа после начала интенсивной терапии СКФ, рассчитанная по клиренсу в-2-мг, составила 46 ± 18 мл в минуту, по клиренсу креатинина — 52 ± 19 мл в минуту. Достоверной разницы между этими показателями получено не было. В последующие сутки отмечена стабилизация и постепенное увеличение СКФ, суточной экскреции креатинина и мочевины с мочой. Лечение гемодиализом этим больным не понадобилось, через 5-7 суток нормализовалась выделительная функция почек, что позволило прекратить применение салуретиков.
При нарастании концентрации натрия в моче более 35 ммоль/л начинали применение комплекса интенсивной «нефропротективной» терапии. У 27 больных (49%) отмечено сохранение темпа диуреза, однако в последующие сутки наблюдали постепенное нарастание азотистых шлаков крови на фоне уменьшения суточной экскреции креатинина и мочевины с мочой до 12,6 ± 4,5 и 0,6 ± 0,25 г соответственно.
У 17 больных (31 %) несмотря на достаточный диурез азотвыделительная функция стремительно уменьшалась, в плазме нарастали концентрации азота мочевины и креатинина, а содержание их в моче оказалось крайне низким (4,2 ± 3,6 г мочевины и 0,12 ± 0,11 г креатинина соответственно). Через 24 часа после начала интенсивной терапии СКФ, рассчитанная по клиренсу в-2-мг, составила в среднем 14 ± 9 мл в минуту. Это свидетельствовало о развившемся почечном повреждении и послужило основанием для незамедлительного начала проведения заместительной почечной терапии, однако у этих больных удалось хотя бы частично сохранить функционирование нефронов и добиться «неолигурической» формы острой почечной недостаточности.
У 11 больных (20%), несмотря на проводимую терапию, отмечено стремительное снижение темпа диуреза вплоть до анурии.
Нарушение выделительной функции почек создает условия для нарастания эндотоксикоза, поэтому начало ЗПТ было ранним и преследовало две взаимодополняющие цели - замещение (протезирование) утраченной функции почек и, одновременно, моделирование выделительной функции почек с целью уменьшения функциональной нагрузки на них и сохранения функционального резерва. Последнее можно расценивать также как средство профилактики почечного повреждения. Поэтому в третьей группе заместительная почечная терапия начиналась, если, несмотря на проведение всего комплекса консервативной нефропротекции, сохранялась олигурия или анурия в течение суток вне зависимости от уровня азотистых соединений крови (у 11 больных - 20%). При наличии позитивного диуретического эффекта у 14 больных с «неолигурической» ОПН суточная экскреция креатинина и мочевины с мочой была снижена и составила в среднем 12,6 и 0,43 г соответственно, а у 3 - напротив повышена, при этом у одного из больных содержание мочевины в суточной моче превысило 70 г, а креатинина - 4 г. Последнее наблюдение, безусловно, свидетельствовало о продукционном характере азотемии [146]. По нашему мнению, это также является показанием для проведения гемодиализа. К выбору метода ЗПТ в третьей группе подходили дифференцировано в зависимости от сохранности функции почек, стабильности гемодинамики и наличия геморрагических осложнений. Раннее начало лечения на невысоком уровне азотемии определило выбор продленной вено-венозной гемофильтрации в качестве метода ЗПТ в 23 случаях. В связи с нестабильностью гемостаза 5 больным проводили ежедневную гемодиафильтрацию в режиме постдилюции с производством замещающего раствора из диализата «от line».
Эффективность раннего начала-заместительной почечной терапии подтверждает сравнение динамики основных биохимических показателей и показателей газообмена у больных 2 и 3 групп (таблица 6). Проведение гемодиализа на невысоком уровне азотемии определило возможность устойчивого поддержания показателей гомеостаза на субнормальных значениях. Отсроченное начало лечения гемодиализом давало лишь временное (на несколько часов) снижение азотемии. К исходу первых суток эффект гемодиализа полностью нивелировался, что требовало повторного его выполнения, иногда даже по неотложным показаниям (гиперкалиемия более 7 ммоль/л, декомпенсация метаболического ацидоза).
Интегральный показатель состояния организма - газообмен, при раннем проведнии заместительной почой терапии нормализовывался уже к завершению гемодиализа (таблица 7), и этот эффект сохранялся в последующем, поскольку достигалась адекватная коррекция тканевой (гистотоксической) гипоксии и нормализация процессов сатурации -десатурации гемоглобина.
Лечение острой почечной недостаточности гемодинамическое нефропротективное действие высокообъёмной гемофильтрации при Септическом шоке, осложненном опн
В четырех случаях кровотока 350 мл в минуту достигнуть не удалось из-за предельного разрежения в артериальной магистрали (более 250 мм рт. ст.) и срабатывания защитной системы аппарата «Искусственная почка». Несмотря на нарастание рециркуляции при увеличении кровотока наибольшие очищающие возможности реализовывались при 250 мл в минуту. При дальнейшем увеличении скорости кровотока рост рециркуляции пагубно сказался на клиренсовых характеристиках, и при кровотоке 350 мл в минуту они оказались статистически достоверно меньше, чем при кровотоке 150 мл в минуту (таблица 14).
Использование билатеральной подключичной катетеризации при скорости кровтока 150 мл в минуту начинало сопровождаться рециркуляцией в сосудистом доступе в доле 2.2 %, при кровотоке 200 мл в минуту приводило к рециркуляции уже в среднем 16,4 %, а при кровотоке 250 - 29,5 % (рисунок 16).
Дальнейшее увеличение кровотока оказалось бессмысленным и не проводилось. В связи с нарастанием доли рециркуляции клиренсовые показатели с ростом скорости кровотока статистически достоверно не увеличивались (табл. 15).
При катетеризации бедренных вен применялись катетеры длиной 20 м и Г5 см соответственно. Рециркуляция в сосудистом доступе при использовании 20 см бедренных катетеров была сходна с таковой у больных с двухпросветными подключичными катетерами, и была даже несколько меньше на максимальных кровотоках. Снижение клиренсовых показателей отмечено лишь на кровотоке 350 мл в минуту. Испольование этого варианта сосудистого доступа позволяет увеличивать достигать максимальных значений на кровотоке 300 мл в минуту (табл. 16), однако этого недостаточно для проведения высокообъёмной гемофильтрации.
В то же время у одного больного из этой группы даже при наименьшем кровотоке - 150 мл в минуту, рециркуляция составляла 38%, а попытка дальнейшего увеличения привела к визуально заметному концентрированию крови в кровопроводящих магистралях и тромбозу экстракорпорального контура. При; подробном изучении: анамнеза выяснилось, что больной страдал тромбофлебитом? нижних конечностей, неоднократно переносил тромбоэмболию мелких ветвей, легочной артерии, и около года назад ему был имплантирован кава фильтр. Последний создал значительную преграду в системе нижней полой вены, в условиях которой бедренный, доступ для: проведения: заместительной почечной терапии оказался непригодным. Для, проведения гемодиализа больному был имплантирован двухпросветный перфузионный катетер в подключичную вену, бедренный доступ сохранен для проведения инфузионной терапии, а клиренсовые показатели исключены из группы. Таким образом, при решении вопроса о выборе сосудистого доступа для гемодиализа следует тщательно выяснять наличие предварительно имплантированных кава-фильтров, делающих использование бедренных вен для имплантации перфузионных катетеров нежелательным. Применение более коротких (15 см) катетеров приводило к значимой рециркуляции уже на кровотоке 200 мл в минуту. Максимальные клиренсовые показатели по мочевине были достигнуты при кровотоке 250 мл в мин и составили 206 ± 7,7 мл/мин. Статистически достоверной разницы между клиренсом на кровотоке 200 и 250 мл в минуту не получено; что может быть объяснено компенсацией роста клиренса за- счет увеличения кровотока нарастанием доли рециркуляции в сосудистом доступе.
![Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс]](/i/i/4602/211083.png "Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс] Кутепов Дмитрий Евгеньевич")
