Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о полиорганной недостаточности (обзор литературы) 20
1.1. Принципы интенсивной терапии полиорганной недостаточности 25
1.2. Полиорганная недостаточность после кардиохирургических вмешательств 26
1.2.1. Патофизиология системного воспалительного ответа после кардиохирургических вмешательств 28
1.3. Инотропная поддержка при сердечной недостаточности 32
1.3.1. Фармакодинамика левосимендана 33
1.3.2. Фармакокинетика левосимендана 35
1.3.3. Клиническая эффективность левосимендана при сердечной недостаточности 36
1.4. Заместительная почечная терапия у пациентов с полиорганной недостаточностью 40
1.4.1. Продолженная заместительная почечная терапия - «за» и «против» 49
1.5. Реализация респираторной поддержки при полиорганной недостаточности 52
1.5.1. Методы трахеостомии при продленной искусственной вентиляции легких 52
1.5.2. Методики трахеостомии 57
1.6. Современные аспекты реабилитации пациентов после кардиохирургических операций 61
1.7. Фармакоэкономический анализ как метод оценки эффективности лечебных мероприятий 69
Резюме 72
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 76
2.1. Общая характеристика объекта исследования 76
2.2. Характеристика пациентов ретроспективной группы 79
2.3. Характеристика пациентов проспективной группы 81
2.3.1. Характеристика пациентов группы с применением левосимендана 81
2.3.2. Характеристика пациентов группы с применением заместительной почечной терапии 85
2.3.3. Характеристика пациентов группы с трахеостомией 89
2.3.4. Характеристика пациентов с респираторно-кинезиологической реабилитацией 93
2.4. Методы исследования 97
2.4.1. Лабораторные методы исследования 97
2.4.2. Инструментальные методы исследования 97
2.4.3. Инвазивные методы исследования 98
2.4.4. Методы тестовых воздействий при респираторно-кинезиологической реабилитации 99
2.4.5. Методы фармакоэкономического анализа 102
2.4.6. Методы статистического анализа 103
Глава 3. Эффективность левосимендана при острой сердечной недостаточности 104
3.1. Гемодинамические аспекты инфузии левосимендана 104
3.2. Эффективность левосимендана при полиорганной недостаточности после аортокоронарного шунтирования 109
3.3. Эффективность левосимендана при полиорганной недостаточности после коррекции приобретенных пороков 113
Глава 4. Заместительная почечная терапия 118
4.1. Клинические аспекты раннего начала продолженной вено венозной гемофильтрации 118 4.2. Гидродинамический статус во время заместительной почечной терапии 122
Глава 5. Время и способы проведения трахеостомии при полиорганной недостаточности 129
5.1. Обоснование сроков проведения трахеостомии 129
5.2. Сравнение методик проведения трахеостомии 132
Глава 6. Результаты респираторно-кинезиологической реабилитации в ранние сроки послеоперационного периода 136
6.1. Результаты тестовых воздействий 136
6.2. Результаты оценки вегетативного статуса 138
6.3. Газотранспортная функция и некоторые клинические параметры при респираторно-кинезиологической реабилитации 141
Глава 7. Ретроспективный и фармако экономический анализ 144
7.1. Динамика структуры полиорганной недостаточности за период 2000-2009 гг 145
7.2. Фармакоэкономический анализ 152
Заключение 156
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Приложение 167
Список использованной литературы 168
- Патофизиология системного воспалительного ответа после кардиохирургических вмешательств
- Современные аспекты реабилитации пациентов после кардиохирургических операций
- Гемодинамические аспекты инфузии левосимендана
- Фармакоэкономический анализ
Патофизиология системного воспалительного ответа после кардиохирургических вмешательств
Контакт крови с экстракорпоральным контуром приводит к активации свертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой систем [82, 237]. Фактор XII инициирует запуск внутреннего каскада гемокоагуляции, а также способствует переходу прекалликреина в калликреин. Калликреин синтезирует брадикинин, действие которого сопровождается вазодилятацией и возрастанием проницаемости сосудистой стенки. Активация свертывающей системы крови обусловливает образование микротромбов в капиллярном русле, что на фоне реологических нарушений ведет к гипоперфузии тканей и возникновению тканевой гипоксии. Образование активных компонентов комплемента СЗа и С5а усиливает вазоактивацию и хемоаттракцию [292]. Гепарин и гепарин-протаминовые комплексы приводят к запуску классического пути активации системы комплемента, что сопровождается возрастанием уровня компонента С4а с последующим формированием СЗа. Эндотоксин, концентрация которого повышается при операциях с ИК, активирует систему комплемента по обоим путям. Анафилотоксины стимулируют выброс гистамина из базофилов и тучных клеток, вызывают расширение сосудов и повышение их проницаемости. Компоненты системы комплемента и продукты их деградации индуцируют синтез провоспалительных цитокинов, лейкотриенов, протеолитических ферментов и свободных радикалов кисло рода, стимулируют агрегацию тромбоцитов, способствуют адгезии нейтро-филов к эндотелию [9, 154, 292].
Широкий спектр цитокинов, вырабатывающихся во время ИК, играет роль медиаторов межклеточного взаимодействия при реализации ответа острой фазы. При кардиохирургических операциях документировано повышение уровня в плазме крови IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a, IL-10 [198]. Помимо выброса провоспалительных цитокинов после ИК имеет место повышение уровня и противовоспалительных цитокинов (в частности, IL-10), что может выполнять определенную регуляторную функцию и модулировать интенсивность воспалительного ответа. Цитокины вызывают миграцию нейтрофилов и других иммунокомпетентных клеток в очаги воспаления. Активированные нейтрофилы выделяют ряд гистотоксических субстанций, что приводит к повреждению эндотелия и увеличению сосудистой проницаемости с перемещением жидкости из сосудистого русла в ткани. Высокие уровни провоспалительных цитокинов ассоциируются с развитием послеоперационных осложнений. Результаты исследований свидетельствуют, что TNF-a и IL-1, действуя синергично, вызывают депрессию контрактильной функции миокарда. TNF-a, уровень которого повышается вследствие ИК, приводит к снижению скорости гломерулярной фильтрации и развитию почечной недостаточности [53, 224, 226].
Различные медиаторы воспаления, воздействуя на эндотелий, вызывают активацию растворимой формы NO-синтазы и синтез из L-аргинина больших количеств эндотелиоцитами и гладкомышечными клетками кровеносных сосудов. Это приводит к вазодилятации и повышению проницаемости микроциркуляторного русла [90, 227, 300, 307]. Некоторые авторы сообщают о важной роли N0 в возникновении органной дисфункции, ассоциированной с СВО. Так, TNF-a-зависимая продукция NO приводит к повышению проницаемости сосудов легких, а селективное ингибирование растворимой формы NO-синтазы предотвращает нарушение сосудистого барьера. Обна ружено также влияние NO на кишечную бактериальную транслокацию [64, 125, 234].
Активация лейкоцитов является одним из ключевых моментов воспаления, связанного с ИК. Она происходит под воздействием большого количества медиаторов, таких как комплемент, PAF (тромбоцит-активирующий фактор) и лейкотриенов. Их наличие доказывается статистически значимым повышением уровней миелопепсидазы, лактоферрина и эластазы у пациентов во время операции с ИК [236, 251]. Генерализованная активация нейтрофи-лов является одной из главных причин развития СВО и ПОН. Это связано с токсическим эффектом, который оказывают продукты их дегрануляции на клетки-мишени. Повреждающий потенциал активированных нейтрофилов зависит от их способности к эндотелиальной адгезии, сопровождающейся локальным высвобождением гистотоксических продуктов [251]. Активация лейкоцитов также сопровождается выбросом большого количества веществ с высоким оксидативным потенциалом - супероксид-аниона, пероксида водорода, гидроксильных радикалов и синглетного кислорода. Эти молекулы приводят к повреждению клеток за счет активации процесса перекисного окисления липидов, который еще более усиливается на фоне имеющейся во время проведения ИК гипероксии. Показана роль активированных нейтрофилов в развитии синдрома острого повреждения легких и депрессии сократительной функции миокарда после кардиохирургических операций [90, 173, 194].
Длительное ИК и пережатие аорты у ряда больных может сопровождаться тканевой гипоксией, что вместе с другими факторами, такими как провоспалительные цитокины, комплемент, брадикинин, гистамин и эндотоксин, вносит свой вклад в активацию эндотелиоцитов и лейкоцитов [237].
При оценке выраженности тканевой ишемии при кардиохирургических операциях путем периоперационного мониторинга тканевого парциального давления углекислого газа в слизистой оболочке желудочно-кишечного трак та с расчетом показателя pHi выявлен факт снижения рНі до величин, соответствующих тканевому ацидозу, в 62,5 % случаев. Частота послеоперационных осложнений у этих больных была в два раза выше, чем у больных с нормальным рНі. Аналогичные результаты получены с помощью газовой гастро-тонометрии и другими авторами [71]. Экспериментально доказано, что во время ИК даже при стабильной центральной гемодинамике имеет место ишемия тонкого кишечника, связанная с выраженными расстройствами его микроциркуляции [125].
Следует отметить, что при операциях на сердце, помимо нарушения тканевого гомеостаза, происходящего непосредственно во время ИК, не меньшую опасность представляет период восстановления самостоятельного кровообращения. При этом развивается реперфузионное повреждение, которое рассматривается как прямой результат токсического действия свободных радикалов кислорода [179].
Одним из активно изучаемых в настоящее время механизмов органного повреждения при СВО и ПОН является апоптоз [60, 195]. Важная роль в индукции апоптоза принадлежит окислительному стрессу [179]. Основным механизмом реализации апоптоза является изменение активности клеточных ферментов, относящихся к семейству специфических протеаз - каспаз. Мишенями этих протеолитических ферментов являются белки, деградация которых сопровождается необратимыми изменениями в клетке и ее гибелью. Апоптоз энтероцитов является одним из факторов, способствующих бактериальной транслокации из кишечника в системный кровоток и возникновению СВО [195].
Таким образом, практически все из перечисленных компонентов патогенетического каскада СВО, связанного с операциями на сердце в условиях ИК, прямо или опосредованно ведут к нарушению кровоснабжения органов и тканей, тканевой гипоксии и ацидозу, повышению проницаемости сосудисто-капиллярного русла и нарушению защитных свойств естественных тканевых барьеров.
Современные аспекты реабилитации пациентов после кардиохирургических операций
Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии заболеваний сердца, хирургическое лечение этой категории пациентов в ряде случаев является наиболее эффективным методом лечения [5, 63, 78]. Однако хирургическое вмешательство не всегда устраняет основные причины заболевания (прежде всего, это относится к пациентам с ИБС), его можно рассматривать лишь как один из этапов в комплексном лечении. Кроме того, тяжелая хирургическая травма, которой является операция, закономерно вызывает сложные и многообразные реакции организма [5, 54, 75]. Будучи по сво ей природе защитно-адаптационными, они могут приобретать патологический характер и проявляться разнообразными осложнениями как непосредственно после вмешательства, так и в более позднем реабилитационном периоде. Преодоление последствий оперативного вмешательства, предупреждение и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений во многом определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий [28, 73].
Возникший чуть более 50 лет тому назад интерес к реабилитационному направлению получил в последнее десятилетие наиболее полную реализацию в кардиохирургии. Именно в этой области медицины существует возможность с помощью единовременно проведенного оперативного вмешательства на сердце прервать течение заболевания (например, у больных с пороками сердца) и тем самым создать реальные предпосылки к социальной интеграции (реинтеграции) пациента в общество [17].
Описывают ряд общих закономерностей клинического течения и патогенетических изменений, сопровождающих послеоперационный период у больных после кардиохирургических вмешательств, для которого характерны следующие основные синдромокомлексы: кардиальный, постстерно-томический, респираторный, гемореологический с нарушением микроциркуляции, психопатологический, гиподинамический, метаболический, постфле-бэктомический [5, 54, 78].
Застой, депонирование крови в капиллярах, венулах способствует уменьшению венозного возврата крови к сердцу и в связи с этим - уменьшению сердечного выброса и нарушению оксигенации тканей. В свою очередь нарушения реологических свойств крови, связанные с агрегацией эритроцитов и сопровождающиеся уменьшением количества последних, еще более нарушают снабжение тканей кислородом. Главной же причиной тканевой гипоксии является развитие механического микроциркуляторного блока. Можно предположить, что выраженные нарушения легочной вентиляции у боль ных вызывают гипоксию и нарушения метаболизма в тканях. Это приводит к появлению ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию микрососудистых нарушений и внутрисосудистой агрегации, что в свою очередь поддерживает и усугубляет нарушения тканевого обмена. Нарушения функции внешнего дыхания, газов крови и микроциркуляции, гиперкоагуляция, снижение сократительной способности миокарда ведут к снижению резервных возможностей кардиореспираторной системы больных, что клинически проявляется в виде снижения толерантности к физической нагрузке, дыхательной и сердечной недостаточностью [28, 73].
Проблема реабилитации больных после реконструктивных операций на сердце сравнительно новая в кардиологии, многие аспекты этого сложного процесса еще недостаточно изучены. Между тем предшествующий опыт применения физических методов в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда, а также известные механизмы действия физических факторов позволили разработать принципы этапной реабилитации больных после операции аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы сердца и применения физических факторов больным ИБС после операции [37].
Восстановительное лечение больных после операции на сердце включает несколько этапов.
Первый этап (хирургическая клиника) - период нестабильного клинического состояния больного и гемодинамики с последующим прогрессивным улучшением клинического состояния и гемодинамики.
Второй этап (послебольничный) - период стабилизации состояния больного и гемодинамики. На этом этапе больного переводят с отделение реабилитации (загородная больница) или местного кардиологического санатория.
Третий этап (поликлинический) проводится в условиях поликлиники, включает и санаторно-курортное лечение. Каждый из этапов реабилитации имеет свои задачи, обусловленные клинико-функциональным состоянием больных.
В раннем послеоперационном периоде (первый этап) наибольшее значение приобретает физическая и психическая реабилитация больного. Уже с первых дней послеоперационного периода осуществляют активное ведение больного - наряду с медикаментозной терапией ему назначают дыхательную гимнастику и массаж [70].
Хирургическое лечение зачастую не имеет альтернативы у больных с клапанными пороками, создание программ физической реабилитации для этих больных по-прежнему актуально. На основании комплексной оценки в баллах риска операции по EuroSCORE, выраженности сердечной недостаточности, посткардиотомного синдрома, осложнений со стороны почек, головного мозга, нарушений ритма, систолической дисфункции миокарда, легочной гипертензии, толерантности к физической нагрузке Гулеватый и коллеги [18] рекомендуют выделять четыре класса тяжести состояния прооперированных больных для преодоления программы реабилитации. С учетом программы при выполнении физической нагрузки осложнений не было, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных улучшилось по данным теста с шестиминутной ходьбой, велоэргометрической пробы. Раннее начало мероприятий позволяет быстрее восстановить функциональные нарушения, обусловленные проведенным хирургическим вмешательством, к которым относятся реконструктивные операции на клапанном аппарате, обеспечить более быстрое улучшение физической работоспособности и предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности. Отсутствие своевременно начатых эффективных реабилитационных мероприятий после хирургического лечения пороков клапанов может значительно уменьшить значимость проведенного хирургического вмешательства [79]. В связи с развитием специфических осложнений у большинства больных, прооперированных по поводу пороков клапанов сердца, индивидуализированная программа физической реабилитации должна строиться на основании не пороговой мощности нагрузки, выявленной при велоэргометрической пробе, а с учетом максимально достигнутой мощности нагрузки.
По мнению Европейского общества кардиологов [58, 59], проведение реабилитационных мероприятий у больных после хирургической коррекции пороков клапанов следует начинать в отделении реанимации и продолжать на протяжении как можно более длительного времени. Ранняя интенсивная адекватная реабилитация позволяет не только быстрее устранить негативные последствия оперативного вмешательства, но и ускорить восстановление физической работоспособности, а также предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности. Отсутствие своевременно начатой комплексной кардиологической реабилитации после хирургического лечения пороков клапанов может значительно уменьшить эффективность проведенной дорогостоящей операции из-за недостаточного влияния на течение сердечной недостаточности.
Достаточно подробно разработаны принципы реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда и с момента перевода пациента из реанимации в отделения общего профиля. Основными направлениями в современной физической реабилитации больных инфарктом миокарда являются ранняя активизация и назначение физических тренировок начиная со стационара [49]. Показано, что специальные программы физических тренировок с использованием велотренажеров [63] или изометрических нагрузок [1] способствуют дополнительному улучшению состояния больных. Тем не менее, как показали последние исследования, каждый из этих видов тренировок не лишен недостатков [1]. В то же время статико-динамические тренировки (их также часто называют силовыми тренировками или тренировками с сопротивлением) недавно стали успешно применяться в амбулаторной реабилитации кардиологических больных [10, 26, 163], при этом возник вопрос о возможности их использования в стационарной реабилитации. Сумин и коллеги [68] показывают, что короткий курс статико-динамических тренировок приводит к повышению силы и выносливости тренировавшихся мышечных групп у больных в ходе стационарного лечения. Это согласуется с данными, полученными при более длительных амбулаторных тренировках у больных со стабильной ИБС [121, 204], после операции аортокоронарного шунтирования [82, 306] и инфаркта миокарда [143, 163]. Достаточно длительные тренировки с сопротивлением способствовали также снижению массы тела и объема жировой ткани [163], а у больных после трансплантации сердца -восстановлению минеральной плотности костей [113]. Характерной особенностью данных нагрузок является также значительно более редкое проявление таких осложнений, как аритмии, ишемия, изменение АД, чем в ходе аэробных тренировок [143]. Пожалуй, единственный недостаток статико-динамических нагрузок - их неспособность существенно повышать аэробную производительность, что отмечено рядом авторов [82, 263]. Возможным выходом в данной ситуации является комбинирование статико-динамических и аэробных нагрузок [163]. Эти данные согласуются с результатами, полученными у здоровых лиц при длительном постельном режиме, когда статико-динамические тренировки оказались способны эффективно предотвращать изменения в скелетных мышцах [262, 263], возникающие обычно в таких условиях [113].
Гемодинамические аспекты инфузии левосимендана
Исследование не показало статистически значимых изменений основных гемодинамических показателей в течение инфузии левосимендана. Выявлено три временных интервала, когда для обеспечения стабильных показателей АДср, СВ, ОПС потребовались статистически значимые изменения дозировок инотропной поддержки и объемной скорости инфузионной терапии.
Так, к 4—6-му часу от начала инфузии ЧСС остается практически неизменной: при исходной 102,95±24,51 уд/мин (min-max = 70-150) через 6 часов 103,67±20,68 уд/мин (min-max = 70-140). Систолическое АД с тенденцией к возрастанию с 77,89±10,38 (min-max = 60-95) до 79,33±11,37 mmHg (min-max = 50-100). ЦВД не значимо повышается с 4,95±3,26 (min-max = 0-15,4) до 5,39±3,11 mmHg (min-max = 0-11,76). ДЛАср и ДЗЛА с тенденцией к снижению на 2-3 % от исходного. СВ с тенденцией к росту с 4,83±1,35 (min-max = 3-7,6) до 5,27±1,52 л/мин (min-max = 3,2-8,7). СИ и УИ статистически значи-мо не изменяются (соответственно 2,74±0,57 л/мин/м и 27,68±8,27 мл/м /уд), в пределах нижней границы нормы. ИУРлж с тенденцией к росту с 21,39±8,01 (min-max = 8,46-40,9) до 23,48±8,76 гхм/м2/уд (min-max = 7,84-44,55), оставаясь ниже нормальных показателей. ИУРпж с тенденцией возрастания до верхних пределов нормальных значений: с 8,29+4,03 (min-max = 3,1-16,25) до 9,45±4,40 гхм/м2/уд (min-max = 4,26-21,86). Индексы сопротивления сосудов снижаются на 6,5-7 % от исходных показателей. Такие изменения гемодинамических показателей вызывают статистически незначимое возрастание дозировки адреналина с 0,095±0,023 (min-max = 0,065-0,15; доверительный интервал (ДИ) ±95 % 0,084—0,106; квартальный диапазон (QR) min-max 0,075-0,11) до 0,102±0,031 мкг/кг/мин (min-max = 0,07-0,17; ДИ ±95 % 0,087-0,11; QR 0,08-0,12). Дозировки добутамина снижаются почти на 50 % от исходных: с 9,67+2,01 (min-max = 6,5-14,5; ДИ ±95 % 8,695-10,6; QR 8-10,75) до 4,83±2,12 мкг/кг/мин (min-max = 0-8; ДИ±95% 3,78-5,89; QR 3,13-6,7). Скорость инфузионной нагрузки возрастает с 0,5-1 до 2-2,5 мл/кг/ч (табл. 10-13). На этом этапе в 8 случаях развившаяся тахисисто-лия (из них в четырех случаях фибрилляция предсердий) потребовала применения (3-блокаторов ультракороткого действия (эсмолол);
Период 10-12 часов от начала инфузии левосимендана характеризуется ЧСС в пределах исходных показателей - 102,75±20,09 уд/мин (min-max = 70-138). Систолическое АД статистически значимо не изменяется - 78,38± 10,89 mmHg (min-max = 59-97). ЦВД и ДЗЛА с тенденцией к снижению от исходного на 6-8 % - 4,45±3,40 (min-max = 0-11,7) и 17,63±6,82 (min-max = 9-37) mmHg. ДЛАср остается практически на прежнем уровне - 26,56± 8,37 mmHg (min-max = 17-51). СВ стремится к исходному - 5,03±1,29 л/мин (min-max = 2,8-7,5). Отмечена тенденция возрастания СИ (до 2,84±0,68, min-max = 1,59-3,62) и УИ (28,14±7,88, min-max = 16,99-45,04). ИУРлж не изме-няется - 22,98±8,65 гхм/м /уд (min-max = 9,27-35,53). ИУРпж возвращается к исходным значениям - 8,20±3,24 гхм/м /уд (min-max = 4,26-14,70). Индексы сопротивления сосудов относительно исходных значений статистически значимо не изменяются: ИСЛС 265,85±105,93 (min-max = 70,72-469,32), ИОПС 2260,49±663,59 (min-max = 1333,3-3451,52) динхс/(см5хм2). Относительная стабильность гемодинамических показателей в этот период обеспечивается дальнейшим увеличением дозировок адреналина до 0,168±0,023 мкг/ кг/мин (min-max = 0,055-0,18; ДИ ±95 % 0,075-0,125; QR 0,06-0,135). По сравнению с предыдущим этапом отмечена тенденция к возрастанию дозировок добутамина до 7,75±1,97 мкг/кг/мин (min-max = 4,5-11; ДИ ±95 % 6,72-8,8; QR 6,25-9,29). Инфузионная нагрузка уменьшается до 0,7 мл/кг/ч (табл. 10-13). На этом этапе - три случая применения Р-блокаторов ультракороткого действия в связи с тахисистолией без нарушений ритма.
Через 24 часа от начала инфузии левосимендана ЧСС с тенденцией к увеличению - 105,07±18,61 (min-max = 79-140) уд/мин. Остаются стабильными показатели АД - 78,13±9,54 mmHg (min-max = 64-95). ДЛАср и ДЗЛА с тенденцией к повышению от исходного - 30,93± 12,70 (min-max = 15-54) и 20,33±10,10 mmHg (min-max = 7-39), как и ЦВД - 6,20±3,97 mmHg (min-max = 0-13,9) - видимо, за счет предшествующего объема инфузии и окончания вазоплегического эффекта введения левосимендана. СВ в пределах исходных значений - 4,99±0,97 л/мин (min-max = 3,6-6,6). СИ, УИ, ИУРлж, ИУРпж статистически значимо не изменяются. ИСЛС недостоверно возрастает до 307,94±142,79 (min-max = 153,77-579,98) динхс/(см5хм2). ИОПС с тенденцией к нижней границе нормальных значений - 2125,62±394,75 (min-max = 1347,58-2749,55) динхс/(см5хм2). Соответствующие изменения отмечены в дозировках адреналина: они статистически значимо ниже исходных -0,071±0,018 мкг/кг/мин (min-max = 0,05-0,12; ДИ ±95 % 0,065-0,08; QR 0,06-0,095). Темп введения добутамина не изменяется - 7,69±1,69 мкг/кг/мин (min-max = 4,5-10,75; ДИ ±95 % 6,75-8,6; QR 6,15-9,4). Скорость инфузионной нагрузки снижается практически до исходных значений - 0,5 мл/кг/ч (табл. 10-13).
На всех этапах исследования не получено статистически значимых изменений показателей кислородно-транспортной функции: DCM в пределах нормальных значений (678,32±206,40 - 711,51±148,44) мл/мин/м2; V02I (247,09±86,79 - 261,89±75,43 мл/мин/м2) и 02ER (37,37±10,59 - 36,91±7,61 %) стабильно повышены.
При трансторакальной ЭХОКГ не получено статистически значимого изменения ФИ через 24 ч от начала инфузии левосимендана, но можно говорить об устойчивой тенденции к ее повышению: с 34,33±5,69 (min-max = 22 50) до 37,73±6,67 (min-max = 30-55) %.
В шести случаях (все пациенты - с системным воспалительным ответом) отмечено критическое снижение ИОПС (716-970 динхс/см хмО на 4-6 -м часе от начала инфузии левосимендана, что потребовало полной отмены препаратов со спазмолитическим действием и кратковременного увеличения объема и скорости инфузионной терапии, а в двух случаях - применения мезатона.
Летальность в исследуемой группе составила 10,6 % (5 пациентов, смерть которых наступила в течение последующих 24 ч после инфузии). В двух случаях причиной смерти была неуправляемая почечная недостаточность (уремия, отек легких), в трех - сердечная недостаточность.
Таким образом, инфузия левосимендана у пациентов с полиорганной недостаточностью сопровождается изменениями гемодинамики, имеющими периодический характер. Для своевременной коррекции дозировок сопутствующей инотропной терапии, объемной скорости инфузионной нагрузки и тонуса периферического сопротивления необходим мониторинг системной гемодинамики (ОПСС, ДЛА, ДЗЛА, СИ). Инодилатационные эффекты левосимендана являются относительным противопоказанием к началу его инфу-зии при вазодилатационных шоковых состояниях.
Фармакоэкономический анализ
При суммарном фармакоэкономическом анализе ранней интервенционной интенсивной терапии ПОН прежде всего оценили влияние предлагаемых методик на длительность госпитализации (ДГ) обследованных больных (время, необходимое для лечения больного в реанимации и хирургическом отделении до выписки из стационара).
При сравнении ДГ в зависимости от «позднего» и «раннего» начала интенсивной терапии ПОН средние значения составили 32,98±7,84 к/д (доверительный интервал ±95 % = 30,23-35,72; med=31) и 27,17±4,66 к/д (±95 % = 23,96-28,37, med=25) соответственно (р=0,037159). При этом ДГ в ОРИТ была в среднем на 6,37±3,9 к/д также меньше у пациентов с превентивной терапией ПОН.
Показатели ДГ коррелировали с применением левосимендана, заместительной почечной терапией, респираторно-кинезиологической реабилитацией и сроками трахеостомии. Так, для сроков трахеостомии связь с ДГ была слабой и отрицательной, но достоверной: Спирмена R=-0,14683; р=0,003749, а для левосимендана - слабой и положительной, но недостоверной (Спирмена R=0,203653; р=0,32273). Связь ДГ с РКР была отрицательной, слабой, хотя и существенно приближенной к уровню умеренной силы (Спирмена R=0,2336; р=0,0331). Лишь для ранней ПЗПТ была получена умеренная положительная достоверная связь с ДГ - Спирмена R=0,2615; р=0,0105.
В ОРИТ затраты на лечение больных по программе профилактической терапии ПОН составили 233326,48±161666,14 руб. (±95 % = 190021,16-247631,81; med=l86010,92; min-max = 143111,25-323818,42), а в группе со стандартной терапией - 295141,41 ±216009,92 руб. (±95 % = 248265,88-26216,93; med=193279,99; min-max = 17614,97-359872,78), что было значимо выше (р=0,0459) (табл. 40).
Постоперационная стоимость лечения в хирургическом отделении также оставалась значимо меньшей при «раннем» начале, чем при стандартной терапии, и составляла 24457,82±21701,38 (±95 % = 18851,76-30063,88; med=19195,38; min-max = 12384,73-173395,92) против 40312,95±22061,61 руб. (±95 % = 35403,38-45222,52; med=33278,91; min-max = 16527,67 154615,09) (р=0,02059). Таким образом, несмотря на более высокую стоимость интервенционных методик, затраты в постоперационном периоде в этой группе пациентов достоверно меньше, чем при стандартной терапии, -консервативная терапия влечет за собой использование существенно большего количества материальных ресурсов при увеличении общей ДГ и реанимационного койко-дня.
В таблице 41 показана эффективность затрат в группах с применением различных интервенционных методик, а также при суммарном их применении. Наименьшие затраты для достижения такого же клинического эффекта у одного пациента были в группе с превентивной терапией ПОН, а дополнительные вложения, необходимые для достижения уровня этой группы при стандартной терапии, оказались достаточно высокими.
Таким образом, оптимальное соотношение «затраты - эффективность» в группе с превентивной терапией ПОН достигается преимущественно за счет сокращения общей длительности госпитализации и койко-дня в отделении реанимации при относительно высоких первичных вложениях.
![Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс]](/i/i/4602/211083.png "Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс] Кутепов Дмитрий Евгеньевич")
