Введение к работе
:.-.': \
1 і
=-' . J. ---^--Актуальность проблемы. Острая почечная недостаточность (ОПН)
остается до настоящего времени важной клинической проблемой в современной реаниматология (В.А.Неговский, Э87). У больных, находящихся в критическом состоянии и составляющих основной контингент отделений реанимации, это грозное осложнение встречается в 60-75$ случаев,и в половине из них требуется применение внепочеч-ных методов очищения крови (Р.И.Ковикова и соавт., 1989; с.ц. Kjellstrand, 1983; J.Kindler at al., 1985; L.Lachein, 1987). Основным методом заместительного лечения ОПН остается гемодиализ, несмотря на ограниченный спектр удаляемых веществ и большую частоту возникновения опасных расстройств кардиогемодинамики (Г.П. Кулаков, 1983; М.И.Неймарк, 1989; v.'.Vizentann, 1981; I.D.Conger, 1983). Гемофильтрация (ГФ)'является альтернативой гемодиализу, превосходит его по спектру удаляемых веществ, реже сопровождается кардиоваскулярными осложнениями и таким образом-более подходит к условиям лечения*больных с ОПН, в патогенезе которой важную роль играет накопление продуктов цитолиза, протеолиза и неполного распада белка, составляющих основу для формирования полиорганной недостаточности (В.С.Тимохов и др., 1974; G.Gurrerl et ей., 1980; C.A.Baldanua, 1983; Р.Кгагаег, 1985; Р.Rawer et ей., 1981).
Гемофильтрация - конвекционный метод очищения крови, основанный' на ультрафильтрации через высокопроницаемые мембраны большого количества редкости и синхронным замещении удаленного фильтрата эквялибрированным раствором солей и глюкозы как непременного условия качественного очищения и сохранения жидкостного баланса (L.V/.Henderson, 1967; E.Quellhorst et єй., 1976;. P.Kramer et al., 1977). Опыт применения гемофильтрация при ОПН только накапливается, в нашей стране этот метод лечения практически не применяется'.
Оценки эффективности 1 у больных ОПН, в том числе и полиорганной недостаточностью, противоречивы, возможности метода часто недооцениваются, неясны перспективы его развития. Все сказанное свидетельствует о своевременности и актуальности предпринятого нами исследования возможностей лечения крайне тяжелой категории больных с помощью гемофильтрации. .
Цели и задачи исследования. Основным предметом настоящего исследования являлась апробация и внедрение гемофильтрации в реаниматологическую практику, определение ее эффективности в выведении веществ о различной молекулярной массой и анализ полученных результатов на основе кинетического моделирования.
При апробации и внедрении метода были поставлены следующие задачи:
-
Выработать принципиальные схемы экстракорпоральной циркуляции и замещения для постоянной и интермиттирующей гемофильтрации без использования специальной аппаратуры.
-
Разработать состав замещающего раствора из простых офици-нальных растворов, выпускаемых больничными аптеками»
-
Наметить пути рационального применения антикоагулянтов для каждого способа гемофильтрации.
-
Апробировать простейшие способы контроля жидкостного баланса при интермиттирующей и постоянной гемофильтрации. .
-
Выявить оптимальные сосудистые доступы.
-
Определить медяко-тактические преимущества метода.
При определении эффективности гемофильтрации была поставлены оледующие задачи:
I.Изучить при гемофильтрации у больных с ОПН кинетику мочевины и креатинина как классических маркеров группы веществ малой молекулярной массы.
2. Изучить кинетику олигопептидов средней молекулярной массы
(ОСММ).
3. Оценить эффективность очищения от веществ о относительно большой молекулярной массой, используя в качестве маркера ^-мик-роглобулин (/Sg-M).
' 4. Оценить катаболический эффект процедуры гемофильтрации по генерации мочевины, креатинина, олигопептвдов средней молекулярной массы для обоснования терапии инфузией глюкозы.
5. Изучить усвоение глюкозы для коррекции катаболизма и парентерального пктания.
Научная'новизна исследования:
-
Впервые в отечественной реаниматологической практике у больных с тяжелой формой ОПН исследована кинетика веществ малой (мочевина, креатинин), средней (олигопептидн) и относительно большой ( /»2**лкро глобулин) молекулярной массы при лечении интер-мяттирующей и постоянной ГФ.
-
В результате научно обоснована тактика применения кездого способа IQ и определены необходимые объемы аИдкостного замещения как главного условия эффективности лечения.
-
Установлено, что интермиттирующая ГФ характеризуется значительным увеличением катаболизма белка к образованием азотистых шлаков (мочевины, креатинина, олягопептидов средней молекулярной массы), что служит основанием для проведения в ходе процедуры инфузни глюкозы.
-
Показано, что несмотря на состояние стресса, которое свойственно раї 'ему постагрессивному периоду, усвоение глюкозы у больных ОПН вследствие шока близко к нормальному и, таким образом, есть все основания считать терапию инфузией глюкозы вполне обоснованной. .
Практическая значимость работы. Использованные в работе способы ГФ без применения-сложного специального оборудоввния открк-
вают возможности качественного лечения тяжелых форм ОПН у больных с полиорганной недостаточностью, а также обеспечения специализированной медицинской помощью пострадавших при массовых поражениях и на этапах медицинской эвакуации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 3 Всесоюзном съезде нефрологов (1986 г.), ИГ Национальной конференции по нефрологии с международным участием, Болгария, Варна (IS86 г.), 4 Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов, Одесса (1989 г.), 2-х Мездунвродных симпозиумах по реаниматологии, Москва (1986, I9B9 гг.).
Публикации и внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационной работы опубликованы в 12 печатных статьях. Результаты работы апробированы и внедрены в работу отделений реанимаций и гемодиализа больницы им. С.П.Боткина, ВІНЦ МЗ СССР, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Центральной республиканской клинической больницы, г.Уфа.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 10 отечественных и 245 иностранных источников.
![Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс]](/i/i/4602/211083.png "Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс] Кутепов Дмитрий Евгеньевич")
