Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Функциональное состояние системы емостаза и диагностика его расстройств при критических состояниях (обзор литературы) 23
1.1. Критические состояния и система гемостаза 23
1.2. Расстройства функционального состояния системы гемостаза при ожоговом шоке 27
1.3. Расстройства функционального состояния системы гемостаза при распространенном перитоните 34
1.4. Расстройства функционального состояния системы гемостаза при ндопротезировании тазобедренных суставов у больных ревматоидным артритом 44
1.4.1. Роль системы гемостаза в патогенезе ревматоидного артрита 45
I 4.2. Влияние оперативного вмешательства (эндопротезирование тазобедренных суставов) па функциональное состояние системыгемостаза у больных ревматоидным артритом 58
1.4.3. Особенности функционального состояния системы і смоетаза в послеоперационном периоде зндопротечиронания тазобедренных суставов у больных ревматоидным артритом 63
1.4.4. Эфферентные методы лечения ревматоидного артрита 66
1.5 Общие закономерности формирования дисееминированного внутрисосудистого свертывания крови в патогенезе критических состояний 70
1.6. Диагностика тромбоопасности 72
1.7. Методы исследования системы гемостаза
ГЛАВА 2. Методологические аспекты исследований системы гемостаза у больных с критическими состояниями (материал и методы исследования) 97
2.1. Характеристика трупп обследованных пациентов 97
2.2. Методы исследования 109
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 124
ГЛАВА 3. Исследование информационной ценности низкочастотной пьезоэлектрической гемокоагулографии (НПГ) 125
3.1. Исследование функционального состояния системы гемостаза методом НПГ цельной крови у здоровых лиц 125
3.2. Исследование функционального состояния системы гемостаза здоровых лиц методом НПГ цитратной плазмы 134
3-3. Исследование резервных возможностей сосудисто-1 ром бонн тар ного, коагуляциоиного компонентов гемостаза Я фибринолиза с помощью метода НПГ 138
3.3.1. Исследование резервных возможностей сосуд исто-тромбоцитарного. коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза методом НПГ у здоровых лиц 139
3.3.2. Исследование резервных возможностей сосуд исто-тромбоцитарного. коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза метолом НПГ у тро мбооп ас ных больных 145
ГЛАВА 4. Прогностическая роль инструментального мониторинга функционального состояния системы гемостаза при тяжелом ожоговом шоке 153
4.1 Функциональное состояние системы гемостаза у тяжел ообож же иных в первые часы после ожоговой травмы 157
4.2. Функциональное состояние системы гемостаза у тяжелообожженных через 24 часа после поступления в стационар 162
4.3. Функциональное состояние системы гемостаза у тяжелообожженных через 48 часов после поступления в стационар 167
ГЛАВА 5. Мониторинг функционально! о состояния системы гемостаза у больных с распространенным перитонитом 178
5.1. Функциональное состояние системы гемостаза больных с распространенным перитонитом в предоперационном периоде (при поступлении в стационар) 179
5.2. Мониторинг функционального состояния системы гемостаза в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом 1-ой группы обследования (компенсированный тип) 190
5.3. Мониторинг функционального состояния системы гемостаза в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом 2-ой группы обследования (декомпенсированный тип) 205
5.4. Мониторинг функционального состояния системы гемостаза в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом 3-ей группы обследования (истощЕнныи тип) 220
ГЛАВА 6. Диагностика и коррекция состояния тромбоопасности у больных ревматоидным артритом на этапах эндопротезирования тазобедренных суставов в условиях мониторинга функционального состояния системы гемостаза 239
6.1. Исследование функционального состояния гемоецпа больных ревматоидным артритом III степени активности в предоперационномпериоде 241
6.1.1. Оценка исходного функционального состояния системы гемостаїа у больных ревматоидным артритом Ш степени активности в предоперационном периоде 241
6.1.2. Оценка резервных возможностей системы гемостаза у больных ревматоидным артритом Ш степени активности 246
6.1.3 Коррекция нарушений гемостаза у больных ревматоидным артритом степени активности методом плазмафереза в периоде перед эндопротезированием тазобедренных суставов 251
6.1.4. Оценка эффективности коррекции нарушений функционального состояния системы гемостаза у больных ревматоидным артритом в предоперационном периоде 255
6.2. Мониторинг функционального состояния системы гемостаза у больных ревматоидным артритом III степени активности в и нтраопе рацион ном периоде эндопротезирования тазобедренных суставов 259
6.2.1. Динамика показателен системы гемостаза по данным НПГ на этапах операции эндопротезирования тазобедренных суставов у больных ревматоидным артритом Ш степени активности 261
6.3. Мониторинг функционального состояния системы гемостаза в послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренныхсуставов у больных ревматоидным артритом 275
6.3.1. Функциональное состояние системы гемостаза больных РА в первые сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава 278
6.3.2 Функциональное состояние системы гемостаза больных РА на 3-й сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава 284
6.3.3 Функциональное состояние системы гемостаза больных РА на 5-е сутки после эндопротезирования тазобедренных суставов 292
6.3.4 Функциональное состояние системы гемостаза у больных РА на 7-е сутки после эняопротезирования тазобедренных суставов 298
Заключение 319
Выводы 353
Практические рекомендации 355
Список литературы
- Расстройства функционального состояния системы гемостаза при распространенном перитоните
- Статистическая обработка результатов исследования
- Исследование резервных возможностей сосудисто-1 ром бонн тар ного, коагуляциоиного компонентов гемостаза Я фибринолиза с помощью метода НПГ
- Функциональное состояние системы гемостаза у тяжелообожженных через 24 часа после поступления в стационар
Введение к работе
Актуальность проблемы Тяжелые нарушения функционального состояния системы гемостаза, развивающиеся в рамках синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, реализуются в тромботических и геморрагических осложнениях и играют значительную роль в возникновении, течении и исходах абсолютного большинства различных критических состояний, типичными моделями которых в клинической практике считаются распространенный перитонит, а также любая патология, достигшая уровня шока (Баркаган З.С., 1972-2001; Рябов Г.А., 1979-1994; Золотокрылииа Е.С. и соавт., 2001; 2003; Blum Т. et al., 2001). Состояние гомеостаза больных, подвергающихся обширным и травматичным хирургическим вмешательствам, с позиций хирургической агрсссологии можно с определенным допущением также сравнивать с критическими состояниями организма (Маджуга А.В. и соавт., 1996; Назаров И.П., 2000; Неймарк М.И., 2001). Вероятность развития тромботических/тромбоэмболических осложнений, возникающих у больных в интра- и послеоперационном периоде, весьма велика. В частности, после ортопедических вмешательств на нижних конечностях эти осложнения формируются у 20 - 40 % больных (Савельев B.C. и соавт., 2000; Bergqvist D., Lindblad В., 1994; Cohen А.Т. et а!., 2001).
Практически всегда при критических состояниях выявляются лабораторные признаки ДВС-синдрома, который, по единодушному мнению, является неотъемлемым звеном их патогенеза и одной из самых существенных причин формирования полиорганной недостаточности (Рябов Г.А., 1979-1994; Баркаган З.С., 1988; Чурляев Ю.А. и соавт, 1995-1999; Shlag G., Redl Н., 1999). Однако в современной литературе уделяется недостаточно внимания общим закономерностям расстройств гемостаза при критических состояниях.
Опыт многих исследователей свидетельствует о том, что эффективное лечение критических состояний невозможно без диагностики и коррекции существенных патологических сдвигов во всех компонентах гемостаза (Чурляев Ю.А., 1997; Чсрний В.И., 2000; Шипаков В.Е., 2000 - 2005). В то же время, учитывая скорость развития и характер течения острого ДВС-синдрома у больных в критических состояниях, необходима возможность не только ранней оперативной диагностики нарушений гемостаза, но и мониторинга эффективности их коррекции в целях профилактики тромбозов и геморрагии, прогнозирования течения и исхода основного заболевания (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001).
Анализ исследований последних лет показывает, что проблема оперативного мониторинга функционального состояния системы гемостаза при критических состояниях остается пока нерешенной. Это связано с тем, что в клинике интенсивной терапии для диагностики нарушений гемостаза используют целый спектр тестов: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, время эуглобулинового лизиса сгустка, исследование агрегационной активности тромбоцитов и т.д. (Зильбер А.П., 1978; Золотокрылина Е.С., 1995; Морозов Д.В., 1997). Более существенное значение имеет информация о характере взаимодействия компонентов системы гемостаза в сосудистом русле и компенсаторные возможности различных звеньев системы, истощение которых приводит к формированию состояния тромбоопасности (Тютрип И.И. и соавт., 1984 - 2002; Семченко В.В. и соавт., 2003). Возможность оперативного определения степени тромбогенного риска у больных в критических состояниях позволяет своевременно выбрать верное направление профилактики и терапии расстройств в системе гемостаза.
Этим требованиям в значительной степени отвечают инструментальные методы диагностики гемостаза (Зырянов Б.Н. и соавт., 1983-1987; Тютрин И.И. и соавт., 1984-2002; Раби К., 1974; Harding S.A. et al., 1997), которым в научных исследованиях и широкой клинической практике
последних лет уделяется чрезвычайно мало внимания. В то же время именно инструментальные методы диагностики позволяют проводить оперативный мониторинг гемостатических функций непосредственно у постели больного, что соответствует потребностям клиники реанимации и интенсивной терапии.
Хорошо известно, что гемостатический потенциал в сосудистом русле подвержен выраженным колебаниям в течение короткого времени даже у здоровых людей (Гаврилов O.K., 1981). При различных критических состояниях изменения функционального состояния гемостаза еще более скоротечны. С учетом этого применение даже самых объективных и информативных методов диагностики не принесет желаемого результата, если эти методы применяются бессистемно. Поэтому представляется необходимым использование при критических состояниях алгоритма диагностических действий, который позволит вглявлять и корригировать тромбоопасные сдвиги в системе гемостаза на самых ранних этапах развития патологии.
Изучение перечисленных аспектов этой проблемы представляется очень важным, что послужило основанием для настоящего исследования.
Целью настоящего исследования явилась разработка, апробация и внедрение в клиническую практику новой методологии инструментального мониторинга функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев системы гемостаза и фибринолиза на этапах лечения различных критических состояний у больных и определение ее роли в их профилактике, прогнозе, лечении и исходах («алгоритм принятия решений»).
Задачи исследования:
1. Определить информативность нового инструментального способа исследования функционального состояния составных звеньев системы гемостаза - низкочастотной пьезоэлектрической гемокоагулографии (HIT).
Оценить преимущества НПГ в сравнении с известными инструментальными, визуальными и биохимическими методами диагностики функционального состояния различных звеньев системы гемостаза.
Выявить основные закономерности формирования расстройств в сосудисто-тромбоцитарном, коагуляционном компонентах системы гемостаза и фибринолизе на этапах развития критических состояний и, в частности, при распространённом перитоните и тяжелом ожоговом шоке, а также в периоперационном периоде эндопротезирования тазобедренных суставов у больных, страдающих ревматоидным артритом.
Разработать алгоритм комплексной оценки функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза на основе применения НПГ с рациональным дополнением биохимическими коагуляционными тестами («алгоритм принятия решений») и оценить его эффективность на этапах профилактики и лечения критических состояний.
Обосновать с помощью нового метода мониторинга значение патогенетических методов коррекции расстройств сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза в комплексной терапии критических состояний.
Определить прогностическую значимость инструментального мониторинга функционального состояния гемостаза при критических состояниях и, в частности при распространенном перитоните и тяжелом ожоговом шоке.
Научная новизна полученных результатов
Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику алгоритм инструментальной диагностики расстройств системы гемостаза на этапах лечения критических состояний - «алгоритм принятия решений»; показано его значение в профилактике и лечении расстройств гемостаза, снижении числа осложнений и летальности, прогнозе течения и исхода различных критических состояний.
Разработан новый методологический подход к мониторингу функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев системы гемостаза и фибрннолнза, позволяющий осуществлять практически в непрерывном режиме оперативный контроль и контролируемую коррекцию агрегатного состояния крови у больных с критическими состояниями, а также на этапах продолжительных и травматичных хирургических вмешательств.
Выявлены тесные корелляционные связи всех параметров низкочастотной пьезоэлектрической гемокоагулографии с показателями наиболее широко применяемых в практической медицине инструментальных, визуальных и биохимических гемостазиологических тестов.
Установлено, что низкочастотная пьезоэлектрическая
гемокоагулография обладает наиболее высокой объективностью и информативностью среди всех инструментальных методов исследования системы гемостаза, так как позволяет оценивать функциональное состояние не только коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза, но и тромбоцитарного гемостаза. При- этом информативность исследований гемостаза повышается в условиях проведения функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией.
Выявлены и уточнены закономерности расстройств гемостатических функций в динамике развития критических состояний, в частности, при распространенном перитоните и тяжелом ожоговом шоке, а также в периоиерационном периоде эндопротезировапия тазобедренных суставов у больных с ревматоидным артритом. Установлено, что глубина расстройств в системе гемостаза прямо пропорциональна тяжести распространенного перитонита, времени от начала заболевания и до начала целенаправленного лечения, прогнозу течения и исхода, определяемому Мангеймским индексом перитонита.
Впервые установлено, что 65-70 % больных ревматоидным артритом III степени активности являются тромбооиасными в связи с наличием у них латентно протекающего ДВС-сипдрома, и нуждаются в коррекции функционального состояния системы гемостаза, в первую очередь, перед оперативным вмешательством.
Практическая значимость полученных результатов
Разработанный диагностический алгоритм («алгоритм принятия решений») позволяет осуществить новый подход к мониторингу функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза, который можно широко использовать в клинической практике интенсивной терапии критических состояний, когда опасные нарушения агрегатного состояния крови развиваются очень быстро и решение об их коррекции необходимо принимать оперативно.
Инструментальный мониторинг гемостаза на основе метода низкочастотной пьезоэлектрической гемокоагулографии позволяет получить достаточно полную информацию о функциональном состоянии сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы и фибринолитической активности уже при поступлении в стационар больных с критическими состояниями или в первые минуты при развитии таких состояний в стационарных условиях. Использование предлагаемого диагностического алгоритма позволяет не только своевременно диагностировать состояние тромбоонасности, но и контролировать его целенаправленную патогенетическую коррекцию при критических состояниях и в периоперационном периоде, что снижает риск интра- и послеоперационных тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений и послеоперационную летальность.
Метод низкочастотной пьезоэлектрической гемокоагулографии является простым, доступным и экономически выгодным для интраоперационного мониторинга состояния системы гемостаза с учетом
высокодинамичных изменений последнего под влиянием кровопотери, инфузионно-трансфузионной терапии и других стрессовых влияний операции и анестезии.
4. В повседневной клинической практике низкочастотная
пьезоэлектрическая гемокоагулография может использоваться для скрининга
больных с наиболее существенными нарушениями функционального
состояния системы гемостаза, в том числе и при подготовке к оперативному
вмешательству, исключая необходимость расширенного лабораторного
исследования. Применение метода в условиях функциональной пробы с
двукратной локальной гипоксией позволяет объективно оценивать резервные
возможности сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов
гемостаза и фибринолиза и своевременно выявлять у пациентов состояние
тромбоопасности.
5. Инструментальный мониторинг позволяет обеспечить практически
непрерывный контроль функционального состояния гемостаза при большом
количество заболеваний, сопровождающихся тромботическими,
тромбоэмболическими и геморрагическими осложнениями, в лечении
которых используются антикоагулянты, антиагреганты, фибринолитики и
гемостатики.
Реализация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделений анестезиологии-реаниматологии ОГУЗ «Томская областная клиническая больница», клиник ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава», ожогового отделения клиник ТВМИ МО РФ, МЛПУ МСЧ №> 2, МЛПУ «Родильный дом № 2» г.Томска. Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях в циклах постдипломного образования врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, акушеров-гинекологов на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава».
!0
Достоверность выводов if рекомендаций
Полученные результаты и выводы основаны на большом клиническом материале (n = 319). Использование современных и объективных методов исследования, проведение научного анализа с применением адекватных методов статистической обработки данных являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. Поставленные цели и задачи исследования решены полностью.
Личный вклад автора
В процессе работы автор лично выполнил более 2700 инструментальных исследований системы гемостаза у 319 пациентов, в том числе и в процессе оперативных вмешательств у больных ревматоидным артритом; осуществлял наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде; провел анализ историй болезни, статистическую обработку материала, научную интерпретацию полученных результатов; опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на 1-й, 2-й и 3-й областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови (Томск, 1997, 2000, 2005); 6-й региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и особенности заболеваний органов пищеварения в Сибирском регионе» (Томск, 1998); на Ш конгрессе анестезиологов Украины (Одесса, 2000); на Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии (Петрозаводск, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Электронные средства и системы управления» (Томск, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров прн заболеваниях и
техногенных катастрофах» (Новокузнецк, 2005); на II Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005); на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов и сателлитном симпозиуме «Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состояний» (Москва, 1998), на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (Иркутск, 2004), на Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 работ (из них 18 в центральной печати), 2 методических рекомендаций, получено 6 патентов и 1 авторское свидетельство на изобретения.
Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 420 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 560 источников, из которых 414 отечественных и 146 иностранных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 62 рисунками.
Расстройства функционального состояния системы гемостаза при распространенном перитоните
Термин «критическое состояние» широко применяется и отечественной и зарубежной медицине вот уже более 30 лет [Зильбер А.П., 1977, 1984, 1996; РябовПА. 1979,1988, 1994, 1999; Жидков К.П. 2000; Чурляев Ю.А. и соавт., 2001; Мороз В.В., 2003; Царенко СВ., Болякина Т.К., 2003; Шанин В.Ю.. 2003; Агаджанян В.В. и соавт., 2005; Верещагин Е.И., Волков С.Г., 2005; Мухоедоаа Т.В.. 2006: Ходес Г.Л., 1980; Ходес Г.Л. Grenvik A. et at., 1981; Giovanini 1., Boldrini G. et al.. 19S3; Green C.J. et al., 1995; Shlag G., Redl H., 1999]. В.Ю. Шанин (2003) этим термином характеризует такое состояние больного, при котором расстройство физиологических функций и нарушения отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения. Режим деятельности различных органов и систем при критическом состоянии крайне неустойчив, хотя и восстановим [Рябов ГА.. 1979. 1988, 1999; Сизов Д.Н., 1998; Шанин В.Ю., 2003]. По мнению А.П.Зильбера (1984, 1994) критические состояния развиваются тогда, когда при том или ином заболевания «общая защитная постагрессивная реакция становится убивающей, а патогенез превращается в танатогенез». При этом переплетение взаимозависимых и взаимоусиливающих расстройств жизненно важных функций организма образуют порочные круги из нарушения регуляции жизненно важных функций, развития тяжелых неспецифических синдромов, а затем и органных расстройств, завершающихся полиорганной недостаточностью.
С критическими состояниями приходится встречаться в клинике внутренних болезней кардиогенный шок при остром инфаркте миокарда и острой тромбоэмболии легочной артерии, метаболические комы различной этнологии и комы при острых нарушениях мозгового кровообращения, анафилактический и септический шоки; в травматологии: травматический и ожоговый шоки; в акушерстве и гинекологии: геморрагический шок, эклампсия беременных и т.д. [Сыркин А.Л., 1991; МедвинскиЙ И.Д. с соавт., 1999; Рябов Г.А., 1999; Мороз В.В. и соавт, 2000. Кулаков В.И. и соавт., 2000; Чурляев Ю.А. и соавт.. 2001; Макацария А.Д. и соавт., 2002; Ходес Г.Л., 1980; Блейфельд В.Д., Купер В.. 1987; Easterling T.R., Benedetti T.J., 1989; Clark G.S. et a!., 1988; Drife J. 1997; Blum T. et al, 2001 ].
С позиций хирургической агрессологии по степени воздействия на системы жизнеобеспечения (кровообращение, дыхание, метаболизм) обширные и травматичные хирургические операции можно, с определенным допущением, также сравнивать с критическими состояниями организма [Маджуга и соавт., 1996; Дементьева и соавт., 1994; Назаров И.П., 2000; Неймарк М.И., 2001].
В хирургической практике за модель критического состояния чаше всего принимают гнойный перитонит или панкреонекроз, а. кроме того, любое состояние, достигшее уровня шока [Рябов Г.А., 1979, 1988, 1994; Гельфанд Б.Р., 1984; Гологорекий В.А. и соавт.. 1988; Золотарёв А.В.. 1998; Зарубина Т.В.. Гаспарян С.А., 1999; Костюченко А.Л. и соавт.. 2000; Schumer W„ 1979; Vincent J.L. et al., 1981; Steiberg W., Tenner S.. 1994; Shlag G., Redl R, 1999; Blum T.elal., 2001].
Критическое состояние может развиваться молниеносно, например, при тяжелой термической и механической травме, или медленно, как при распространенном перитоните, но характеризуется обязательным распадом биологической системы организма в ближайшие минуты, часы или дни своего возникновения при отсутствии неотложной и адекватной терапии [Шанин В.Ю., 1994, 2003; Зильбер А.П., 1995; Сизов Д.Н. и соавт., 1998; Baue А.Е., 1996; Word J.L. et al., 1996]. Расстройства і счюкоаіуляшіїї и внутрисосудистое свертывание крови возникают у большинства больных в критических состояниях, причем. непременным компонентом любой патологии, дошедшей до стадии критического состояния, является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [Раби К.. 1974; Гаврилов O.K.. 1981; Баркаган З.С., 1988; Баркаган Л.З., 1993; Сизов Д.Н. и соавт.. 1998; Новикова Р.И. и соавт., 1999; Баркаган З.С., Момот А.П., 2001; Рябов Г.А., 1988; Зильбер А.П., 1984; Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997; Чурляев Ю.А., 1997; Черний В.И. и соавт., 2000; Макацария А.Д. и соавт., 2002; Шанин В.Ю., 2003; Гулло А, 1997; Bone R.C., 1991; Levi М., ten Gate Н., 1999]. 3.С.Баркаган (2001) подразделяет ДВС-синдром по генезу на: 1. Инфекшюнно-септические. 2. Первично-асептические. 3. Связанные с деструкцией клеток, тканей и органов (ожоги, синдром славлення, острый внутри сосудисты и гемолиз, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода и др.). 3.1. И ео пласт и чес кие (опухоли, лейкозы и др.). 3.2. Токсогенные, связанные с поступлением в организм экзогенных коагулаз. 3.3. При больших кровопотерях. Кроме того. 3.С.Баркаган различает по течению: I Острый ДВС-синдром, включая молниеносную (катастрофическую) форму. 2. Подострый. 3. Хронический и рецидивирующий (с длительным периодом гипрекоагуляции и/или гиперагрегации тромбоцитов), в том числе при хронических воспалительных и воспалительно-деструктивных процессах, хроническом гемолизе [Баркаган З.С.. Момот А.П., 2001].
Клинические манифестации острого ДВС-синдрома наблюдало огромное число исследователей при тяжелых стрессовых воздействиях на живой организм, особенно часто при тяжелых травмах, ожогах, эмболии околоплодными водами, обширных травматичных оперативных вмешательствах, эндо- и экзотоксикозах различного генеза (Еналеева Д.Ш.. 1977; Зильбер А.П., 1978; Кузин М.И. и соавт., 1978, 1979; Баркаган З.С., 1972-2001; Мачабели М.С-, 1981; Кузник Б.И. с соавт., 1983, 1984; Воробьев П.А., 1994; Макацария А.Д. и соавт., 1981-2002; Воробьева Н.А. и соавт., 2003: Hamilton P.I. et al.. 1978: Frenkel U.P.. Віск R.L., 1998; Vincent J.-L., 2000]
Однако, несравнимо более часто при критических состояниях выявляются лабораторные признаки ДВС-синдрома, который, по единодушному мнению, является неотъемлемым звеном их патогенеза и одной из самых существенных причин формирования полиорганной недостаточности [Маргулис М.С., Харламов В.В.. 1978; Неговскии В,А. с соавт., 1979; Мачабели М.С., 1981; Гаврилов O.K., 1981; Федорова ИВ., 1982; Стариков А.В., 1984; Рябов Г.А., 1979, 1988, 1994; Макацария А.Д. с соавт., 1981-2002; Зильбер А.П.. 1984,1995; Баркаган З.С., 1988; ГологорскиЙ В.А. с соавт, 1988; Лычев ВТ., 1988; Шелестюк П.И.. 1988; Золотокрылина Е.С., Морозов Н.В., 1995; Чурляев Ю.А. с соавт, 1995, 1996, 1999; Мурадов М.К. и соавт., 1996; Сизов Д.Н. с соавт, 1998; Новикова Р.И. с соавт., 1999; Кулибаба Д.М.. !998, Ерюхин И.А., 2000: Воробьева НА., Недашковский Э.В., 2003; Семченко В.В. с соавт., 2003; Шанин В.Ю., 2003; Green C.J. et al, 1995;ВаиеА.Е„ І996; Word J.L. et al., 1996; ShlagG, Red! H.. 1999].
Следует добавить, что многочисленными исследованиями выявлены значительные нарушения в системе гемостаза у больных в процессе обширных и продолжительных хирургических вмешательств, особенно в онкологии, кардиохирургии, акушерстве и ортопедии. Эти нарушения касаются различных звеньев системы гемостаза, но, в конечном счете укладываются в рамки ДВС-синдрома различной степени остроты и тяжести (Маджуга А.В., 1994, 1996: Дементьева И.И., 1994; Каиров Г.Т., Удут В.В., 1999: Мурадов М.К., 1996; Шипаков В.Е., 2004; Жирова Т.А-. 2005; Демидова Н.Ю., 2005; Томашевский И.А., 2005].
В связи с вышеизложенным представляется важным рассмотреть особенности нарушений функционального состояния системы гемостаза при таких типичных критических состояниях, которыми являются ожоговый шок и распространенный перитонит, а также при операциях эн до протезирования тазобедренных суставов, которые сопровождаются особенно большим числом тромботических и тромбо:шболнчсских осложнений [Насонова В.А., 1982; Грачева Г.Н., Еров Н.К., 1986; Вагнер К., 1999; Карякина Е.В. с соавт, 2002; Левин Г.Я. и соавт., 2003; Бочаров С.Н. с соавт, 2004; Агзамов Д. с соавт., 2005; Томашевский И.А., 2005; Жирова Т.А., 2005; Luberg Т. et al„ 1983; Ciccone W.J. et al., 1998; Salvati E.A. et al., 2000; Hull R.D. et al., 2001].
Статистическая обработка результатов исследования
Таким образом, можно говорить, что в процессе ревматоидного воспаления участвуют все звенья системы гемостаза, внося свой вклад в формирование как острого, так и хронического воспаления. Большое количество данных свидетельствует о том. что ЗШЧеВИе фаКЕОВОВ гемостаза выходит далеко за рамки изменения микроциркуляции и формирования фи бри но во го вала для ограничения очага. Показано, что системы иммуногенеза, гемостаза и фибринолиза едины в формировании воспаления. как ответа организма на повреждение [Насонова В.Л. и соавт., 1982, 1989; Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1985; Кузник Б.И. и соавт., 1989: Ramoff O.D., 9()Ч; Feldkamp C.S.. 2003]. Ключевыми звеньями, объединяющими реакцию нескольких систем, являются фактор Хагемана и тромбоциты крови. Тромбоцитам отводят основную роль в повышении сосудистой проницаемости при иммунокомплексноЙ патологии [Шилкниа И.П., 1981; Del Principe D. Et al.. 1990]. Патогенез большинства внесуставных проявлений РА связан с развитием вэскулнтэ, в генезе которого самое активное участие принимают системы гемостаза и фибринолиза. а тромбоцитарные факторы роста поддерживают процесс хронического воспаления [Насонова В.А.. Сигидин Я.А.. 1985: Насонова В.А.. Астапенко М.Г.. 1989; Балабанова P.M.. 1997; Weissbarth Е. et al.. 1982; Ragsdale С.С. et al., 1984; Myers S.L., 1985; Poskitt T.R.. Poskitt K.F., 1985].
Сосуднсто-тромбоцитарный гемостаз. По данным литературы состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при РА оценивается неоднозначно. Ряд авторов отметил гипертромбоцитоз [Colli S. et al., 1982; Farr M. et al.. 1983; Rantapaa Danlquist S. et al., 1988]. По данным других авторов для РА характерна тромбоцитопения, связанная, вероятно, с взаимодействием ревматоидных факторов с антитромбоцитарными антителами [Довгялло Г.Х.. Крыжановский В.Л.. 1973; Weissbarth Е. et fl.. 1982; Poskitt T.R., Poskitt K.F.. 1985].
С другой стороны, у больных РА неоднократно отмечалось нормальное количество тромбоцитов в плазме и крови [Скотникова Т.Н., 1969; Малкина Л.З., 1971; Шрага A.M.. 1977; Крашутский ВВ., 1998]. По данным Ф И.Комарова и соавт. (1975), С.Д.Положенцева и соавт. (1991) скорость агрегации и дезагрегации тромбоцитов замедлены, а коагулирующие свойств эритроцитов снижены. Повышение адгезивности тромбоцитов у больных РА в остром периоде при снижении ретракции кровяного сгустка отмечал А.М.Шрага (1977). Ускорение и усиление агрегации тромбоцитов наблюдалось и другими авторами, при этом отмечали нарастание указанных изменений с увеличением активности основного процесса [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1983, 1985; Балабанова P.M. и соавт., 1990; Colli S. et al.. 1982; Rantapaa DanlquislS. eta]., 1988].
Исследование функции тромбоцитов у больных РА, выполненное А.Я.Смоляницким (1976), показало, что адгезивность, интенсивность АДФ- и коллаген-индуцирован ной агрегации, высвобождение фактора 4 и ретракция сгустка существенно не отличаются от показателей здоровых людей. В этом же исследовании отмечено снижение скорости и АДФ-индуцированной агрегации и дезагрегации тромбоцитарных агрегатов.
По материалам Н.Г.Гусевой и соавт. (1983) при РА в 22% случаев наблюдается усиление, а в 56% - снижение агрегацнонной активности тромбоцитов.
На основание приведенных данных складывается впечатление о разнонаправленных сдвигах активности тромбоцитов у больных РА, что можно объяснить влиянием двух групп противодействующих факторов. С одной стороны, дезагрегационным эффектом обладает проводимая при РА противовоспалительная терапия, сочетающаяся с функциональной неполноценностью дезагрегированных тромбоцитов, доля которых в циркуляции при воспалении увеличивается. С другой стороны, в циркуляции отмечается интенсивное воздействие медиаторов воспаления, а тромбопоэз и выброс свежих фракций тромбоцитов в кровь усилены. Учитывая активное участие тромбоцитов в патогенезе РА, следует ожидать изменения их функциональной активности. Несомненно, что направленность и интенсивность ИЗМЄНЄНИЙ будут зависеть от интенсивности иммунопатологического процесса и проводимой корригирующей противовоспалительной и дезагрегантиой терапии.
Коагуляцнонный гемостаз. Изучению функционального состояния коагуляционного гемостаза и микроциркуляции при РА посвящено значительное количество работ [Скотникова Т.Н.. 1969; Карасева А.Е., 1970; Малкина Л.З., 1971; Коломиец Л.М., 1974; Шрага A.M.. 1977; Баркаган З.С, 1988; Домидонтов Е.Н. и соавт., 1985; Сайковская Т.В., 1985; Грачева Г.Н., Еров Н.К., 1986; Еров Н.К., 1988; Белицкая Г.А. И соавт., 1989; Балабанова P.M. и соавт., 1990; Мач Э.С. и соавт., 1994; Талибов Ф.Ю. и соавт., 1994; Куковякин А.А., 2000; Редайтене Э. и соавт., 2005, Papilian-Sloichita М. et а!, 1966; Redisch W. et al., 1970; BranemarkP.J., 1971; Grassi W. elal., І989].
В большинстве из них отмечается повышенный уровень фибриногена у больных РА и колебания его уровня связывают с различиями в активности воспалительного процесса, с высоким уровнем которого связана и гинерфибрипогенемия [Карасева А.Е., 1970, Коломиец Л.М., 1974; Шрага A.M. 1977; Муравьев Ю.В.. 1980; Зборовский А.Б., 1981; Сайковская Т.В., 1985; Andersen R.B., FriisT., 1971; Clemmensen I., Andersen R.B.. !978].
Факторы внешнего путь свертывания крови, хотя и не являются основными при РА, все же вовлекаются в ревматоидный процесс. Об этом говорит снижение показателя протромбине во го индекса (ПТИ), хотя изменения регистрировались у отдельных больных [Карасева А.Е., 1970; Комаров ФИ. и соавт., 1975, Зборовский А Б.. 1981].
По мнению большинства исследователей основное значение при РА имеет внутренний путь активации коагуляционного каскада. Его начало связано с активацией фактора Хагемана, играющего значимую роль в системе медиаторов воспаления и патогенезе как суставной, так и суставно
Исследование резервных возможностей сосудисто-1 ром бонн тар ного, коагуляциоиного компонентов гемостаза Я фибринолиза с помощью метода НПГ
Электрохимические анализаторы: - кондуктометры и электрокоагулографы. использующие эффект изменения электропроводности исследуемой жидкости, как функции состава и структуры среды [Русяев В.Ф., 1976; Андреенко Г.В., 1981]. В литературе существует несколько сообщений относительно эффектов, которые возникают при работе механических анализаторов и приводят к глубокому изменению физико-химических и биологических свойств иссле.дуемых жидкостных систем. К наиболее значимым эффектам механических анализаторов относят механическое воздействие внешнего усилия Р, которое приводит к возникновению механических напряжений и влечет за собой изменение гидродинамических режимов движения жидкости [Белкии И.М. и соавт., 1968; Левтов В.А. и соавт.. 1982; Русяев В.Ф.. 1991]. В числе механических результирующих эффектов есть упругие деформации и вязкие напряжения, изменения вязкости и коэффициента диффузии Левтов В.А. и соавт., 1982].
Несомненным достоинством тромбоэластографии цельной крови (ТЭГ) является возможность быстрой оценки характера функционирования всех свертывающих и противосвертывающих факторов в процессе формирования сгустка (тромба) или повышенной кровоточивости [Пинкус С.Ш., І972; Гаврилов O.K., Шилов A.M., 1979; Балуда В.П. и соавт., 1980; Бурцев Е.М. и соавт., 1983; Морозова ВТ. и соавт., 1983, Тютрин И.И ., 1986; Зырянов Б.Н., Тютрин И.И.. 1987, Гильдебрандт А.Е., 1991; Савенков М.П. и соавт., 1996; Степанова Н. А и соавт., 1996; Чурляев Ю.А. и соавт., 1996; Копылов П.Д. и соавт., 1997; Морозов Д.В., 1997, Вабищевич А.В. и соавт., 1999].
Однако, возникающие за счет рассеяния энергии в результате вязкого трения тепловые аффекты приводят к изменению кинетики экзо- и эндотермических физико-химических процессов в исследуемой жидкости [Русяев В.Ф.. 1989]. При изучении такого сложного процесса, как гемокоагуляция. все эти физические эффекты способствуют изменению агрегатного состояния пробы, разрушают форменные элементы крови и образующийся при свертывании фибрин, изменяют скорость биохимических реакций, что приводит к существенному искажению результатов, отражающих истинную картину свертывания крови и фибринолиза.
В различных исследованиях, посвященных ТЭГ, сообщается, что воспроизводимость и достоверность получаемых тромбоэластограмм, их временные и амплитудные параметры во многом зависят от соотношения размеров частей измерительной ячейки, объема и способа обработки исследуемой пробы [Белкин И.М. и соавт., 1968; Балуда В.П. и соавт., 1980; Левтов В. А. и соавт.. 1982; Тютрин И.И. и соавт., 1985; Иванов Е.П., Иванова Н.С., 1987; Русяев В.Ф., 1991; Mallett S.V., Сох D.J.A., 1992]. Большое влияние на получаемые результаты оказывает характер поверхностей измерительной ячейки, которые в процессе исследования соприкасаются с воздействие. Вязкие напряжения. возникающие ПСІ С ІСТИНІ? движения крови в ячейке тромбоэластографа, активно воздействуют на форменные элементы крови, вызывая их деструкцию. Это в свою очередь способствует выходу веществ, инициирующих процесс свертывания и непосредственно в нем участвующих [Vroman I.., Leonard E.F., 1977]. Кроме того, при изучении гемокоагуляции на тромбоэлас гографе происходит постоянное движение пробы в ячейке [Левтов В.А. и соавт., 1982]. При этом возникают сопряженные физико-химические процессы, влияющие на процесс свертывания и искажающие результаты [Goldsmith H.L., Skalar R., 1975]. Характерно, что наиболее сильно влияющие на получаемые результаты тепловые, оптические, электрические и механические эффекты возникают при тех физических воздействиях, которые приводят к течению или перераспределению компонентов (иеньютоновских) жидкостей Левтов В.А. и соавт., 1982], Изменение режима перемешивания относится к наиболее существенным факторам, вызывающим биохимические, иммунохимические и физико-химические эффекты и влияющим на скорость и интенсивность химических реакций [Белкин И.М. и соавт., 1968; Балуда В.П. и соавт., 1980; Левтов В.А. и соавт., 1982J. Вследствие этих важных причин возможности механических анализаторов, лежащих в основе тромбоэласто графов. для исследования системы гемостаза ограничены.
Применяемые для оценки агрегационной активности тромбоцитов фильтрационные методы предполагают воздействие гидродинамического и фильтрационного давления на исследуемый субстрат, что приводит к разрушению биомакромолекул, клеток и их агрегатов [Русяев В.Ф., 1991].
При использовании различных оптических анализаторов, которые лежат в основе агрегате граф и и и турбдиметрии. возникают физико-химические и биологические эффекты, связанные с воздействием света, что приводит к фотоабсорбции, фотодинамическому и тепловому эффектам и,
Функциональное состояние системы гемостаза у тяжелообожженных через 24 часа после поступления в стационар
Субкомпенсированный тип реакции системы гемостаза у здоровых лиц наблюдался значительно реже, всего в 15% всех исследований, На рисунке 9 представлень! интегральные агрегатограммы здоровых лиц с субкомпенсированным типом реакции, записанные до и после пробы с локальной гипоксией.
В ответ на воздействие пробы с двукратной локальной гипоксией происходило укорочение времени реакции, возрастала агрегациоиная активность тромбоцитов на 2-ой (р 0,01) и 10-ой (р 0,05) минутах процесса агрегации, повышалась максимальная амплитуда агрегатограмм р 0,05). Реакция дезагрегации была выражена слабо. Изменение показателя НПГ «Аг» оказалось статистически не значимо, однако по сравнению со значением показателя у лиц с компенсированным типом реакции последний увеличился в 2,5 раза (р2 0.001), отражая повышение агрегационной активности тромбоцитов, а возможно и эритроцитов.
Все показатели НПГ, характеризующие коагуляционный компонент гемостаза (рисунок 10), отражали гиперкоагуляционный сдвиг, хотя статистически достоверно сократилось лишь время реакции «г» до 4,1 ± 0,5 мин после пробы (рі 0,05; р 0,001). Уменьшение показателя «t» НПГ (р[ 0,05) свидетельствовало об усилении ретрактильных свойств сгустка крови. Направленность к гиперкоагуляции демонстрировали и тесты коагул о граммы, хотя статистически достоверных отличий от фоновых показателей здесь не выявлено. Обращали внимание отрицательные результаты протамин-сульфатного теста. По-видимому, этим можно отчасти объяснить факт гиперкоагуляционного сдвига у здоровых людей с субкомпенсированным типом реакции системы гемостаза, так как РКМФ обладают значительным антикоагуляционным эффектом.
Что касается показателей. отражающих фибри политическую активность цельной крови, то и «F» НПГ и ФА коагулограммы в ответ на активацию повышались практически так же, как и у людей с компенсированным типом реакции системы гемостаза (соответственно Pi 0,00!;pi 0,05).
Таким образом, в ответ на проведение функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией изменения гемостаза у здоровых лиц с компенсированным типом реакции характеризовались: - снижением скорости и интенсивности индуцированной агрегации тромбоцитов и повышением дезагрегационной активности сосудистой стенки; при этом отмечалось достоверное снижение амплитуды показателя «Аг» НПГ на 40-50%; - гипокоагуляционным сдвигом в плазменно-коагуляциоином звене, определяемым всеми биохимическими тестами и хронометрическими показателями НПГ; - повышением фибр и политической активности цельной крови на 45-87%, особенно заметной по данным НПГ.
Изменения функционального состояния гемостаза в ответ на пробу у здоровых лиц с еубкомпенсированиым типом реакции характеризовались: - увеличением скорости индуцированной агрегации тромбоцитов и повышением их агрегационной активности, при этом реакция дезагрегации была сохранена, но выражена слабее, чем у лиц с компенсированным типом реакции гемостаза, при этом отмечено статистически недостоверное увеличение показателя «Аг» НПГ; - повышением активности коагуляционного звена гемостаза и усилением ретрактильных свойств сгустка крови, что особенно хорошо заметно по данным НПГ;
Полученные в результате обследования здоровых людей данные позволяют считать, что предлагаемый для исследования гемостаза метод НПГ является в достаточной степени объективным и информативным и позволяет оценивать резервные возможности составных звеньев гемостаза. Однако, для определения возможностей использования метода НПГ в клинической практике представлялось очевидной необходимость Исследования этим методом компенсаторных возможностей компонентов гемостаза у заведомо тромбоопасиых больных.
В качестве тромбоопасных обследована іруппа из 40 больных посттромбофлебнтическим синдромом (ПТФС) нижних конечностей- Из них мужчин было 12, женщин - 28. Возраст обследованных составил от 45 до 68 лет. Все пациенты, включенные в группу, перенесли острый тромбофлебит поверхностных или глубоких вен голени или бедра в сроки, превышающие 1 год на момент обследования. 23 пациента имели варикозное расширение поверхностных вен голени и бедра. У всех пациентов в группе имелись признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В качестве сопутствующих заболеваний у 22 пациентов была ишемическая болезнь сердца, у 19 пациентов - гипертоническая болезнь; 28 пациентов страдали ожирением 1-2 ст., все мужчины и 6 женщин были курящими. У всех пациентов последнее курсовое лечение по поводу ПТФС закончилось в сроки, превышающие 4 месяца на момент обследования.
Функциональное состояние системы гемостаза в этой группе исследовалось в режиме проведения функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности для того, чтобы определить информативность показателей НПГ у заведомо фомооопасных больных.
Как видно из результатов фонового исследования системы гемостаза тромбоопасных больных, представленных на рисунке 11, показатели агрегатограммы не имели существенных отличий от показателей здоровых людей, в то же время статистически значимое увеличение показателя «Аг» НПГ (р 0,05; рисунок 12) и незначительное ускорение формирования структуры сгустка (уменьшение показателя «1» НПГ с 38,5 ± 2,3 мин до 33,7 ± 3,3 мин, р 0,05) свидетельствовали о повышенной агрегационной активности тромбоцитов. У тромбоопасных больных был заметно ослаблен процесс дезагрегации тромбоцитарных агрегатов, что, вероятно, связано с угнетением простаци клин генерирующей активности сосудистой стенки [Удут В.В. и соавт., І989; Балуда В.П. и соавт., 199; Nawroth P.P., Stem D.M., 1985; Bull H.A.. Machin S. J., 1987].
![Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс]](/i/i/4460/189798.png "Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс] Ситников Павел Геннадьевич")
![Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере [Электронный ресурс]](/i/i/5425/188749.png "Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере [Электронный ресурс] Шарипов Азам Файзуллаевич")
