Введение к работе
Актуальность исследования. Обеспечение адекватности анестезии важнейшая задача анестезиолога при любом хирургическом вмешательстве А. А.Бунятян, (1997). Особенно это важно у больных, подвергающихся кардиохирургическим операциям, у которых в силу скомпроментированности сердечно-сосудистой системы, любая степень неадекватности анестезии может привести к срыву крайне напряженных компенсаторных механизмов кровообращения и гемодинамическим расстройствам (И.А. Козлов и соавт. 2004). Поэтому оценка и контроль различных компонентов анестезии, и в частности выраженности гипнотического эффекта является очень важным моментом, повышающим безопасность больного во время операции. А. А. Бунятян, В. М. Мизиков и соавт., (2010г.), В. В. Субботин (2003). Xiaoli Li и соавт. (2008).
Еще одной, не менее важной анестезиологической проблемой при проведении сердечно-сосудистых операций является своевременная диагностика гипоперфузии головного мозга – одна из причин, ведущая к неврологическим осложнениям и нарушению когнитивных функций. В. А. Кожевников и соавт. (2006), В. Г. Постнов и соавт.(2010)
Исходя из вышеизложенного становится понятным, что внедрение в клиническую практику нейромониторинга, с помощью которого возможно контролировать адекватность анестезии и обеспечивать диагностику и профилактику неврологических осложнений при проведении сердечно-сосудистых операций, является актуальной задачей клинической анестезиологии.
В настоящее время ведется поиск и оценка различных видов мониторинга, которые одновременно давали бы информацию и о степени адекватности анестезиологической защиты и о функциональном состоянии головного мозга В. А. Кожевников и соавт. (2005). Одной из таких методик является анализ ЭЭГ, осуществляемый с помощью спектральной энтропии (алгоритм обработки ЭЭГ) B. Rehberg-Klug и соавт. (2003).
Спектральная энтропия реализована в модуле M-Entropy анестезиологиаческого монитора Datex-Ohmeda S/5. Viertio-Oja H и соавт., (2004). Модуль М-энтропии, используя один датчик, дает возможность получить 2 отдельных параметра: один – спектральную энтропию сигнала ЭЭГ в чистом виде (SE), другой – спектральную энтропию смешанного сигнала ЭЭГ-ФЭМГ (RE) (энтропия ответа).
Анализ отечественных и зарубежных работ, посвященных использованию вышеуказанных показателей для оценки качества анестезиологического обеспечения, не позволяет однозначно определить насколько точно они отражают глубину анестезии, степень ноцицептивной защиты, насколько их применение отражается на качестве периоперационного периода, могут ли эти показатели выявлять эпизоды гипоперфузии головного мозга, дают ли они возможность индивидуольного подбора доз седативных и анальгетических препаратов, зависит ли информативность этих показателей от этапа кардиохирургической операции и т. д. Вышеперечисленному кругу вопросов и посвящена настоящая работа.
Цель исследования.
Изучить роль нейромониторинга на основе энтропии при кардиохирургических вмешательствах.
Задачи исследования.
1.Изучить способность нейромониторинга на основе энтропии оценивать адекватность анестезии на различных этапах кардиохирургической операции.
2. Определить значение нейромониторинга на основе энтропии в управлении анестезией на различных этапах кардиохирургической операции.
3. Изучить возможность интраоперационного распознавания гипоперфузии головного мозга на основе проведения нейромониторинга с использованием энтропии при оперативных вмешательствах на сонных артериях.
Научная новизна темы исследования. Новизна темы заключается: (1) во внедрении современного нейромониторинга на основе энтропии в анестезиологическое обеспечение сердечно-сосудистых операций. (2) в разработке алгоритма анализа показателей энтропии для подбора оптимальных доз анестетиков во время индукции, что позволяет реализовать принцип индивидуализации анестезии. (3) в оценке нейромониторинга на основе энтропии в отношении возможности определения адекватности отдельных компонентов анестезии, а также в отношении выявления гипоперфузии головного мозга на различных этапах сердечно-сосудистых операций.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику нейромониторинга на основе энтропии дает возможность анестезиологу контролировать глубину анестезии и использовать эти данные для более точного её управления.
Разработанные методические аспекты интерпретации данных энтропии в отношении дифференцированной диагностики недостаточности гипнотического и анальгетического компонентов анестезии, позволяют более точно выбрать анестетик для коррекции ее неадекватности.
Показано, как с применением нейромониторинга на основе энтропии
подобрать оптимальные дозы анестетиков во время вводной анестезии.
Установленные целевые значения показателей энтропии, позволяют обеспечить адекватность анестезии при сердечно-сосудистых операциях и повысить безопасность их проведения.
Определены методические подходы и ограничения использования энтропии с целью выявления эпизодов гипоперфузии головного мозга при операциях на сонных артериях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Нейромониторинг на основе энтропии позволяет проводить оценку адекватности анестезии на различных этапах кардиохирургической операции.
2. Информация, получаемая с помощью нейромониторинга на основе энтропии, помогает в управлении анестезией на различных этапах кардиохирургической операции и повышает безопасность её проведения.
3. Нейромониторинг с использованием энтропии в определенных клинических ситуациях дает возможность интраоперационного распознавания гипоперфузии головного мозга при оперативных вмешательствах на сонных артериях.
Внедрение в практику. Нейромониторинг на основе энтропии внедрен в клиническую практикув отделении кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН имени академика Б.В.Петровского, полученные результаты внедрены в работу кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены на III Беломорском симпозиуме, г. Архангельск, 25 июня 2009 г., на III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 6 октября, 2009 г., на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва, 6 декабря 2009 г., на XIV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых., г. Москва 16 мая, 2009 г., на XII Съезде Федерации Анестезиологов и Реаниматологов г. Москва, 19 сентября, 2010 г., на XII Выездной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 25 марта 2011 г., на IV Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». 4 октября. 2011 г., на XVII Всероссийском съезд сердечно-сосудистых хирургов г. Москва, 29 ноября 2011 г
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Автором лично проведено составление программы исследования, клиническое обследование и проведение нейромониторинга на основе энтропии178 больным в интраоперационный период. В работах, выполненных автором лично проведена подготовка больных для проведения нейромониторинга на основе энтропии и в последующем оценка психомоторных функций (в послеоперационный период). Все параметры энтропии, зарегистрированные в интраоперационный период, лично автором подверглись статистической и аналитической обработке, интерпретации полученных данных, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 журналах, в рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 17 рисунками и 23 таблицами.
