Введение к работе
Актуальность исследования.
Благодаря улучшающейся с годами оперативной технике хирургов, успехам анестезиологии и интенсивной терапии, укреплению материально-технической оснащенности стационаров торакальная хирургия идет по пути усложнения и увеличения объёма выполняемых операций. Объем хирургического вмешательства с одной стороны и наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем – с другой, повышает операционно-анестезиологический риск [Выжигина М.А., 1996; Долина О.А., 1997; Жукова С.Г., 2000; Федорова Е.А., 2004; Рябова О.С., 2007].
В торакальной хирургии широко применяется выключение из вентиляции легкого на стороне операции по абсолютным (влажное легкое, легочное кровотечение, негерметичное легкое) и по относительным показаниям (комфортные условия для работы хирурга) [Benumof J.L. 1995; Кассиль В.Л. с соавт., 2009]. Искусственная однолегочная вентиляция (ИОВ), манипуляции хирургов, а также положение на боку являются причинами нарушения газообмена и кровообращения как в интра- так и в послеоперационном периоде [Амиров Ф.Ф., 1976; Выжигина М.А., 1986; Aschkenasy S.V., 2005; Зильбер А.П., 2007; Karzai W., 2009]. Несмотря на хирургическую и анестезиологическую агрессию легкие вынуждены обеспечивать адекватный газообмен и выполнять важнейшие метаболические функции [Кассиль В.Л. с соавт., 2009].
Одним из важнейших вопросов анестезиологии в торакальной хирургии является выбор оптимально адекватной методики общей анестезии, обеспечивающей гемодинамическую стабильность на протяжении всего оперативного вмешательства и эффективную защиту от операционного стресса. Самостоятельной проблемой торакальной хирургии является обеспечение эффективного газообмена в зависимости от вида и этапа хирургического вмешательства. Наиболее распространенной и требующей особого подхода и специальных решений является необходимость выключения из вентиляции оперируемого легкого. [Marshall B.E., 1990; Benumof J.L., 1995; Chandrashekar M.V., 2003; Петрова М.В., 2005; Карманов И.Е., 2005].
В подавляющем большинстве исследований при сравнении влияния внутривенных и ингаляционных анестетиков на величину шунтового кровотока и уровень оксигенации артериальной крови значимых различий обнаружено не было [Kellow N.H. at al., 1995; Boldt J. at al., 1996; Abe K. et al., 1998; Beck D.H. at al., 2001]. Учитывая, что при использовании ингаляционных анестетиков, до сих пор сохраняется риск злокачественной гипертермии [Лебединский К.М., 2005] и токсических гепатитов, послеоперационной тошноты и рвоты, загрязнения воздуха операционной [Смит Й., 2007; Морган-мл. Д.Э., 2008], представляется перспективным более глубокое изучение многокомпонентных сбалансированных внутривенных методик для обеспечения торакальной хирургии.
Для минимизации фармакологического воздействия общей анестезии при обеспечении травматичных торакальных вмешательств и адекватного обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде отечественные и зарубежные анестезиологи стали использовать высокую (Th4-7) эпидуральную анестезию [Bonica J., 1956; Страшнов В.И., 1985; Blomberg S., 1990; Мордовин В.В., 2006; Joshi G.P., et al.,].
Однако при этом методе факторы эффективности и безопасности до сих пор еще противопоставляются друг другу [Salomaki Т.Е.,et al.,1991; Kalso Е., 1992; Корячкин В.А., Страшнов В.И. 2000; Овечкин А.М., Федоровский Н.М., 2003; Wijeysundera D.N., et al., 2008].
В настоящее время остаются нераскрытыми патофизиология процессов, обусловленных использованием того или иного варианта анестезиологического обеспечения торакальных операций, что невозможно сделать в отрыве от глубокого анализа легочной гемодинамики и микроциркуляции. Наиболее современной и объективной методикой оценки особенностей легочной, внутрисердечной и системной гемодинамики, а также обмена внесосудистой жидкости в легких является совместное использование препульмональной (ПТ) и траспульмональной термодилюции (ТТ) [Выжигина М.А., 2006; Рябова О.С., 2007; Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2009].
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы оптимизации анестезиологического обеспечения торакальных хирургических вмешательств на легких и органах средостения. Является целесообразным углубленный анализ гемодинамики и газообмена при ИОВ в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) и высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА).
Цель исследования: Изучение эффективности и безопасности тотальной внутривенной анестезии на основе постоянной дозированной инфузии пропофола и её сочетания с высокой грудной эпидуральной анестезией при торакальных операциях, требующих выключения из вентиляции легкого у пациентов с сопутствующей кардиореспираторной патологией
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность и безопасность тотальной внутривенной анестезии пропофолом и высокой грудной эпидуральной анестезии как компонента сочетанной методики анестезиологической защиты на основе тотальной внутривенной анестезии пропофолом при торакальных хирургических вмешательствах;
-
Провести сравнительный анализ особенностей газообмена, прессорных, резистивных и объемных характеристик пульмонального кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики в условиях смены вентиляционных режимов при ТВА пропофолом и её сочетания с ВГЭА с использованием технологий ПТ и ТТ;
-
Определить роль альвеолярной и внеальвеолярной газообменной микроциркуляции в оптимизации резервов дыхательной системы при торакальных хирургических вмешательствах в условиях длительной искусственной однолегочной вентиляции;
-
Обобщить полученные результаты с позиции целесообразности применения высокой грудной эпидуральной анестезии как компонента сочетанной методики анестезиологической защиты на основе тотальной внутривенной анестезии пропофолом при обеспечении торакальных хирургических вмешательств у пациентов с сопутствующими заболеваниями системы дыхания и кровообращения.
Научная новизна:
Впервые при помощи препульмональной и транспульмональной термодилюции выполнено сравнительное исследование тотальной внутривенной анестезии на основе инфузии пропофола и её сочетания с высокой грудной эпидуральной анестезией при обширных хирургических вмешательствах на легких и органах средостения у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией.
Впервые предложена концепция взаимодействия альвеолярной и внеальвеолярной зон транскапиллярного массообмена микроциркуляторного русла легких, формирующегося при длительной однолегочной вентиляции в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и в условиях ее сочетания с высоким грудным эпидуральным блоком.
Процесс адаптации газообменного кровотока микроциркуляторного русла легких в ответ на коллабирование большого объема газообменной поверхности в условиях инфузии пропофола происходит за счет повышения тонуса сосудов альвеолярной и внеальвеолярной микроциркуляции.
Доказано, что процесс ограничения перфузии при коллабировании легкого во время операции в условиях эпидуральной анестезии на уровне Th4-6 протекает более физиологично, т.к. реализуется только за счет зон невентилируемой альвеолярной части газообменного русла легких.
Выявлено вазодилятирующее действие на пульмональный кровоток сочетанной анестезии на основе пропофола и высокого грудного эпидурального блока с одновременным бронходилятирующим действием эпидурального компонента.
Доказано функционально более выгодное влияние высокой грудной эпидуральной анестезии при торакальных вмешательствах на сердечно-сосудистую систему, динамику давления в легочной артерии, функцию правого желудочка и легочное сосудистое сопротивление.
Выявлено и объяснено несоответствие реальным диастолическим объемам сердца значений индекса глобального конечно-диастолического объема, характеризующего при транспульмональной термодилюции глобальную преднагрузку сердца.
Практическая значимость.
-
Проведена комплексная сравнительная оценка особенностей состояния внутрилегочной и системной гемодинамики, а также газообмена при ТВА пропофолом и в условиях ее сочетания с эпидуральной анестезией на высоком грудном уровне при торакальных вмешательствах на легких и органах средостения с длительностью ИОВ до 1,5 часов.
-
В клиническую практику внедрен оптимизированный вариант анестезиологического обеспечения высокотравматичных торакальных операций на легких и органах средостения на основе сочетания ТВА пропофолом и ВГЭА, который за счет вазодилятирующих свойств в отношении сосудов системной и легочной циркуляции обеспечивает нормокинетическое развитие адаптационных процессов при перемене вентиляционных режимов.
-
Особенно важна эта методика при выполнении торакальных операций у пациентов с хронической бронхолегочной патологией, у которых предупреждение увеличения нагрузки на скомпрометированный правый желудочек при длительной однолегочной вентиляции способно снизить количество и тяжесть возможных интра- и послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Сочетанная ТВА на основе инфузии пропофола и ВГЭА на основе инфузии бупивакаина обеспечивает адекватную защиту пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, не препятствуя реализации компенсаторно-приспособительных механизмов в процессе адаптации к искусственной однолегочной вентиляции.
-
Включение в комплекс анестезиологического обеспечения торакальных операций ВГЭА в сочетании с ТВА сопровождается более благоприятной перестройкой легочной гемодинамики, снижая постнагрузку на правый желудочек и сохраняя стабильной преднагрузку левых отделов сердца.
-
Использование ВГЭА в условиях искусственной однолегочной вентиляции позволяет не прибегать к увеличению фракции кислорода в дыхательной смеси при смене вентиляционных режимов.
-
У пациентов с тяжелой кардиореспираторной патологией использование ТТ значительно расширяет диагностические и прогностические возможности оценки интраоперационного состояния пациента.
Внедрение результатов исследования.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, а также комбинированный мониторинг на основе ПТ иТТ, внедрены в клиническую работу отделения анестезиологии и реанимации I Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского для обеспечения торакальных хирургических вмешательств. Включены в материалы лекционных курсов и используются в педагогическом процессе с клиническими ординаторами и интернами на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Москва 2011 г.), XI и XII выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицыно 2010г., 2011 г.). Апробация работы состоялась 03.06.2011 года на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с участием сотрудников отдела анестезиологии и реанимации и отделения хирургии легких и органов средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор принимала участие в разработке модели мониторинга, адаптированной к требованиям торакальной хирургии; в разработке методики анестезии с применением пропофола и бупивакаин при торакальных операциях с искусственной однолегочной вентиляцией. Непосредственно участвовала в разработке дизайна и протоколов исследования. Производила дооперационную оценку физического статуса больных. В составе анестезиологической бригады участвовала в проведении анестезиологических пособий при торакальных операциях, включавших инвазивный мониторинг параметров системной и легочной гемодинамики, вентиляции и газообмена и т.д. Производила обработку протоколов исследования, систематизацию полученных данных, формирование групп исследования, статистическую обработку полученных данных и анализ полученных результатов.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в центральной печати.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 184 источников (82 отечественных и 102 зарубежных).
Похожие диссертации на Сочетанное использование внутривенной и высокой эпидуральной анестезии при торакальных операциях.
-
