Введение к работе
Актуальность темы. Среди патологических изменений сосудов головного мозга, подлежащих хирургическому лечению, одну из ведущих позиций занимают артериовенозные мальформации. Несмотря на широкое применение новой хирургической техники, современного анестезиологического пособия, частота осложнений, определяющих жизненный и социальный прогноз при такой патологии достаточно велика.
В процессе развития анестезиологии появилась тенденция к комбинированному воздействию лекарственных препаратов на организм больного. В основе концепции многокомпонентности анестезии лежит избирательное влияние на сознание больного, анальгезию, мышечный тонус и нейровегетативную стабилизацию. С помощью этой концепции достигается гибкий, индивидуальный и наиболее рациональный подход к достижению защиты больного от операционной травмы и управлению функциями организма в период операции (Маневич А.З., Салалыкин В.И., 1977; Кондратьев А.Н., 1992; Кравец Л.Я., 1994 Лубнин А.Ю., 2002).
Вопрос о выборе метода анестезиологического обеспечения эндоваскулярных и других непродолжительных, малотравматичных вмешательств, несмотря на проводимые исследования, остается открытым. Общей тенденцией является стремление использовать препараты короткого действия, а к анестезии предъявляется требование обеспечить быстрое и спокойное засыпание и пробуждение больного, хорошую защиту от ноцицепции, хорошую управляемость (Чепкий Л.П., 1985; Левшанков А.И., Полушин Ю.С., 1996; Эпштейн С.Л., Николаев И.В., 1996; Китиашвили И.З., 1997; Bababalim M. et al., 1997; Millar J.M. et al., 1997). Не менее важным требованием является быстрота восстановления сознания и психического статуса пациента, что определяет безопасный перевод больного в палату (Ингерман Г.Ю., 1974; Лейдерман М.М., 1981; Kortilla K., 1990).
Во время внутрисосудистых итнракраниальных вмешательств в качестве анестезиологического пособия может использоваться как общая анестезия, так и седация в сочетании с анальгезией. Методика анестезии, чаще всего, зависит от способа эмболизации АВМ, а также от степени риска возникновения осложнений и показаний, которые зависят от индивидуальных особенностей пациента (Kamoen E., Herregods L., Defreyne L., Vanlangenhove P., Mortier E., 1997).
По мнению P.K. Sinha, P.K. Neema, R.C. Rathod (2001) основными задачами анестезиолога при проведении оперативного вмешательства на интракраниальной артериовенозной мальформации являются: проходимость дыхытельных путей, обеспечение неподвижности пациента во время вмешательства, а также предотвращение и коррекция интра- и послеоперационных осложнений. Для решения этих задач необходим адекватный интраоперационный мониторинг.
Цель работы. Обосновать выбор оптимальной методики анестезиологического пособия при внутрисосудистых вмешательствах на афферентных сосудах АВМ.
Задачи исследования.
-
Изучить динамику показателей мониторинга витальных функций во время проведения анестезиологического пособия.
-
Изучить степень эффективности и безопасности применения комбинации пропофола или мидазолама с опиатным анальгетиком для проведения внутрисосудистых вмешательств.
-
Оценить скорость и степень восстановления сознания после применения различных методик анестезиологического пособия.
-
Проанализировать динамику основных показателей и обосновать оптимальную методику проведения анестезиологического пособия.
Научная новизна работы. В настоящем исследовании впервые проведена комплексная сравнительная оценка различных методик анестезиологического пособия при внутрисосудистых операциях с позиций их адекватности, безопасности и скорости восстановления сознания.
Оценены основные параметры гемодинамики, стабильность функции внешнего дыхания, определены уровень седации, а по мере пробуждения – уровень сознания (по шкалам Cook and Palma, Ramsey, Aldrete). В постнаркозном анкетировании пациенты дали характеристику обоим методам проводимой анестезии с балльной оценкой использования пропофола и мидазолама.
Установлено, что седация в сочетании с анальгезией может являться методом выбора анестезиологического пособия при проведении эмболизации афферентных сосудов интракраниальных АВМ.
При использовании пропофола и мидазолама обеспечивается достаточная стабильность витальных функций при минимальном количестве осложнений.
Практическая значимость. Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего развития и совершенствования анестезиологического обеспечения внутрисосудистых вмешательств, поскольку они включают в себя не только оценку эффективности и безопасности используемых препаратов самим анестезиологом, но и субъективное восприятие пациента. Проведенная комплексная сравнительная оценка двух методик анестезиологического пособия показала их преимущества и выявила недостатки. Это дало основания рекомендовать использование сочетания пропофола и фентанила у пациентов, регулярно получающих противосудорожную терапию.
При необходимости проведения оценки значимости афферентного сосуда, для анестезиологического пособия возможно применение как пропофола, так и мидазолама, так как оба препарата характеризуются коротким периодом восстановления уровня сознания.
После анестезиологического пособия с применением как пропофола так и мидазолама, длительного пребывания пациентов в отделении реанимации не потребовалось. Срок до перевода в хирургическое отделение из реанимации составлял не более 3 часов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Методика сочетания седации с анальгезией достаточно эффективна и безопасна. При ее использовании достигается достаточная стабильность витальных функций, оптимальные условия для работы хирургической бригады. Применение методики получило высокую субъективную оценку качества анестезии пациентами.
-
Использование пропофола и мидазолама обеспечивает высокую скорость восстановления сознания после прекращения введения препарата как интраоперационно, так и по окончанию оперативного вмешательства.
-
Выбор анестезиологического пособия для проведения внутрисосудистого оперативного вмешательства должен проводится не только с учетом характера патологического процесса, индивидуальных особенностей больного, наличия сопутствующей патологии, травматичности и длительности операции, но и обеспечивать возможность проведения функциональных проб в ходе операции.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2006.
Внедрение результатов работы в практику. Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в работе отделения анестезиологии-реанимации ГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из них в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 158 источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация включает 15 таблиц, 9 рисунков.
![Нутритивная поддержка при комплексной интенсивности терапии больных после операций на сердце и сосудах [Электронный ресурс]](/i/i/4316/200433.png "Нутритивная поддержка при комплексной интенсивности терапии больных после операций на сердце и сосудах [Электронный ресурс] Рахимов Абдували Абдурозакович")