Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы защиты мозга. Обзор литературы 10
1.1. Патофизиология церебральной ишемии 11
1.2. Изменения мозгового кровотока и метаболизма мозга при ишемии 13
1.3. Интраоперационная защита мозга 14
1.3.1. Гипотермия 16
1.3.2. Внутривенные препараты для анестезии 17
1.3.3. Ингаляционные анестетики 20
1.4. Нейронспецифические белки 25
1.4.1. Нейронспецифическая енолаза 26
1.4.2. Белок S – 100 27
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных пациентов, вариантов анестезии и методов исследования 30
2.1. Характеристика групп пациентов 30
2.2. Методики анестезии 37
2.3. Методы исследования 42
ГЛАВА 3. Системная гемодинамика и газообмен при проведении общей комбинированной анестезии на основе ксенона с севофлураном и общей анестезии на основе севофлурана 50
3.1. Системная гемодинамика 50
3.2. Водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние крови пациентов во время операции 60
3.3. Ультразвуковое исследование диаметра оболочки зрительного нерва 63
ГЛАВА 4. Динамика показателей нейронспецифических белков (белок S-100 и NSE) 65
ГЛАВА 5. Влияние общей комбинированной анестезии на основе ксенона с севофлураном и общей анестезии на основе севофлурана на восстановительный период 77
Заключение 85
Выводы 95
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Интраоперационная защита мозга
- Нейронспецифические белки
- Водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние крови пациентов во время операции
- Ультразвуковое исследование диаметра оболочки зрительного нерва
Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли головного мозга развиваются в жестко ограниченном пространстве полости черепа, приводя к сдавливанию, отеку, дислокации прилежащих структур, что обусловливает возникновение местных нарушений гемодинамики, ишемии тканей. Кроме того, нейрохирургические вмешательства сами по себе индуцируют ишемическое повреждение мозга: при использовании ретракторов, приводящих к механическому сдавливанию и, как следствие, к ишемии нервной ткани [Andrews R.J et al., 1993; Kivisaari R.P., 2000; Крылов В.В., 2009]; в результате холодового воздействия при криодеструкции опухолей [Grander W. et al, 2003; Васильев С.А., 2013]; на этапе временного клипирования сосуда [Лубнин А.Ю., 2000]. В таких случаях актуальным остается вопрос об анестетике, обладающем нейропротективным свойством.
Несмотря на проведенные исследования [Лихванцев В.В., 2013; Verna L., 2002], проблема выбора оптимального средства для защиты мозга в интраоперационном периоде остается нерешенной. В изученной нами литературе накоплено достаточно экспериментальных материалов, посвященных нейропротективному потенциалу современных анестетиков [Fisher М. et al, 2003; Kitano И., 2008; Lees К., et al, 2003]. Клинические исследования по этой проблеме не столь многочисленны и однозначны. Наиболее эффективными считаются барбитураты (наряду с гипотермией), но они имеют свои осложнения [Hwang C.F.et al., 2003;]. А доказанные в эксперименте нейропротективные свойства современных ингаляционных анестетиков клинически не подтверждаются [Зельман В.Л., 1998].
Появление нового анестетика ксенона, с его экспериментально доказанным нейропротективным свойством [Esencan Е. et al., 2013; Sanders R.D. et al., 2005], стимулировало к его изучению в качестве средства для анестезии в нейрохирургии и церебропротекции. В литературе имеются сведения о применения ксенона в нейроанестезиологии, но они, главным образом, носят
методологический характер [Derwall М. et al., 2009; Вяткин А.А., 2012; Рылова А.В., 2010] и не исследуют нейропротективный потенциал. Несмотря на большое количество экспериментальных работ [Джойс J.A., 2000; Ma D., 2002; Coburn М., 2008], клинических сведений о нейропротективных свойствах ксенона нет. В значительной степени это объясняется отсутствием объективных методик клинической оценки эффективности фармакологической нейропротекции. В этой связи лабораторное определение биохимических маркеров ишемического повреждения головного мозга может оказаться информативным. С этих позиций наибольший интерес представляют два самых чувствительных оценочных биохимических теста повреждения головного мозга: определение белка S-100 и нейроноспецифической енолазы (Neuron-specific enolase, NSE), сывороточные уровни которых высоко коррелируют со степенью повреждения нервной ткани и клиническим исходом [Haglid К., 1973; Турусов B.C., 1990; Nguyen D.N., 2006].
Из этого следует, что анализ динамики сывороточного уровня биохимических маркеров является методом выбора оценки в клинических условиях оптимального средства церебропротекции при внутричерепных операциях.
Цель исследования:
Оценить нейропротективные свойства ксенона при операциях у больных с объемными образованиями головного мозга при помощи нейронспецифических белков - белка S-100 и NSE.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительный анализ динамики концентраций нейронспецифических белков в сыворотке крови после индукции анестезии, во время поддержания и через сутки после комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и севофлурана с ксеноном.
-
Оценить степень корреляции уровней нейронспецифических белков (NSE и белка S-100) с длительностью основного этапа операции в зависимости от выше указанных методик;
-
Провести клиническую оценку восстановительного периода после комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и севофлурана с ксеноном;
-
Определить показания к применению комбинированной общей анестезии на основе ксенона у больных с объемными образованиями головного мозга с позиции нейропротекции.
Научная новизна.
Впервые на клиническом материале у нейрохирургических пациентов предпринята попытка оценки неиропротективного действия ксенона посредством анализа динамики концентраций нейронспецифических белков (S-100 и NSE). Выявлена корреляция маркеров повреждения головного мозга с продолжительностью основного этапа оперативного вмешательства, длительностью тракционной травмы. Изучена динамика концентраций нейронспецифических белков (S-100 и NSE) при крио деструкции глиальных опухолей головного мозга, что позволило впервые показать особенности изменения концентрации белка S-100 при криовоздействии на мозговую ткань. Показано, что фактическое значение концентрации белка S-100 может не соответствовать традиционным представлениям о высокой степени зависимости этого показателя с негативным исходом, поскольку в предпринятом исследовании результаты лечения были положительными. Показана возможность применения ультразвукового определения оболочки зрительного нерва как неинвазивного косвенного метода интраоперационного изменения внутричерепного давления (ВЧД).
Практическая значимость.
Метод динамической оценки уровня нейронспецифических белков (S-100 и NSE) дает возможность оценивать степень ишемического повреждения головного мозга при операциях по поводу удаления его новообразований и оценивать эффективность нейропротекции при операциях различного типа в зависимости от примененного компонента ингаляционного анестетика (ксенона) в схеме анестезий. Значимым является доказанный факт зависимости
динамики нейронспецифических белков (S-100 и NSE) от длительности основного этапа операции и характера удаления конвекситальных опухолей (традиционный или криодеструктивный).
Внедрение результатов диссертационной работы в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику отделения анестезиологии-реанимации I ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Апробация диссертции: основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2011г); на III конференции анестезиологов-реаниматологов МО РФ «Ксенон и инертные газы в медицине» (Москва, 2012г); на Германском конгрессе анестезиологов (Нюрнберг, 2012г); на Европейском конгрессе анестезиологов (Париж, 2012г); на V международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2013г); на заседании Бюро ОМБН РАМН и РАН (Москва, 2013г).
Апробация состоялась 27 сентября 2013 года на заседании анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского» РАМН.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 41 отечественных и 159 зарубежных источников.
Интраоперационная защита мозга
В норме потребление мозгом кислорода (ПМО2) достаточно стабильно и колеблется в пределах 3 – 3,8 мл/100гмин. Мозговой кровоток составляет 45 – 65 мл/100гмин, обладает свойством ауторегуляции, который обеспечивается миогенным механизмом. Этот механизм эффективен в пределах среднего артериального давления от 50 до 150 мм рт. ст. (у нормотоников). Изменение АДср. ниже 50 мм рт. ст. и выше 150 мм рт. ст. ведет к расширению сосудов мозга, нарушению гематоэнцефалического барьера, отеку и ишемии головного мозга. К основным параметрам, определяющим скорость мозгового кровотока, относятся напряжение углекислого газа, напряжение кислорода в артериальной крови и перфузионное давление мозга. Повышение РаСО2 вдвое (с 40 до 80 мм рт. ст.) удваивает МК, а снижение, наоборот, во столько же раз его уменьшает [161]. Гипероксия в нормальных условиях мало влияет на мозговой кровоток, однако гипоксия вызывает резкое повышение МК [19]. Перфузионное давление мозга (ПДМ) в норме мало отличается от системного АД, а у больных с внутричерепной гипертензией ПДМ = АДср. – ВЧД.
Наличие в полости черепа патологического процесса часто сопровождается снижением эластичности мозга, что создает условия для повышения ВЧД. При этом ауторегуляция МК ослаблена или вовсе отсутствует. Нарушается взаимосвязь между МК, ПМО2 и ВЧД. Нарушение тесной связи между мозговым кровотоком и потреблением мозгом кислорода приводит к формированию зон, в которых метаболические потребности мозга превышают МК, или зон с пограничной перфузией (кровоток 10 – 20 мл/100гмин). При этом небольшой очаг мозговой ткани с полностью нарушенным кровоснабжением, как правило, окружает большая зона со сниженной перфузией, описываемая в литературе как «пенумбра». Эта зона может быть окончательно и необратимо повреждена, если низкий уровень кровотока в ней будет сохраняться продолжительное время. Клетки, находящиеся в этой зоне, подвергаясь воздействию ишемии, могут сами запускать процессы, результатом которых будет дальнейшее расширение зоны некроза. Для предотвращения гибели таких участков мозга и служат меры нейропротекции [6].
Интраоперационная защита мозга
Как было указано выше, необходимыми и важными условиями при нейрохирургических операциях для поддержания нормального метаболизма мозга являются обеспечение достаточного церебрального перфузионного давления, адекватного кислородного транспорта, уровня гликемии [59, 37]. Вместе с этим существуют методы физической и фармакологической защиты мозга, включающие мероприятия по увеличению церебрального кровотока в ишемизированной зоне, снижению церебрального метаболизма и ВЧД, предотвращению внутриклеточного тока кальция, угнетению липидпероксидации и свободного радикального окисления [55, 58, 75, 98, 107, 113, 186]. Дискуссия относительно целесообразности нейропротективной терапии в настоящее время является одной из самых острых. Несколько десятков препаратов продемонстрировали нейропротективный эффект в экспериментальных исследованиях, но ни один из них не подтвердил свою эффективность и безопасность в клинических рандомизированных контролируемых исследованиях [80, 94, 120, 121, 184]. Возникает вопрос почему же нейропротективные агенты, которые доказали свою эффективность в экспериментальных исследованиях, в дальнейшем не подтвердили ее в клинической практике? Возможно, это связано с тем, что невозможно в эксперименте точно смоделировать клинический случай. Либо исследователи переоценивали получаемый эффект. Большое значение также имеют используемые методы оценки. Например, оценка эффективности лечения могла проводиться с использованием недостаточно клинически чувствительных шкал (шкала комы Глазго) [180] или диагностический набор маркеров повреждения мозга не был точно определен.
В настоящее время продолжается поиск фармакологических препаратов, действующих на определенные звенья ишемического каскада. Основными группами нейропротективных препаратов являются [12, 43]: - блокаторы кальциевых каналов; - антагонисты NMDA и AMP A рецепторов; - ингибиторы освобождения глутамата; - агонисты GAB A рецепторов; - агонисты аденозиновых рецепторов; - мембран-стабилизирующие препараты; - нейротрофические (ростковые) факторы; - ингибиторы оксида азота; - антиоксиданты.
Действие антагонистов кальция или блокаторов кальциевых каналов (нимодипин) направлено на один из ключевых механизмов клеточной гибели - избыточный вход кальция в клетку. Препараты этой группы блокируют потенциал зависимые кальциевые каналы, однако не оказывают влияния на кальциевые каналы, управляемые через NMDA и AMPA рецепторы, поэтому их эффективность ограничена. Перспективными препаратами являются средства с низким сродством к NMDA рецепторам (магния сульфат, мемантин и другие) [124, 125]. Активацию NMDA рецепторов вызывают и некоторые другие эксайтотоксичные аминокислоты, в частности, глицин, поэтому антагонисты глицина изучались в исследованиях, но пока не подтвердили свою эффективность. Продолжаются клинические исследования нейропротективной активности антиоксидантов (мексидол, карнитин и другие), мембранстабилизирующих препаратов (глиатилин, цитихолин), однако их эффективность и безопасность не изучалась в рандомизированных контролируемых исследованиях [35, 195].
В настоящее время весьма эффективными средствами защиты мозга от ишемии считаются умеренная гипотермия и барбитураты, хотя единства на этот счет между исследователями нет.
Нейронспецифические белки
NSE была впервые идентифицирована B.W. Moore в 1965 г. [147]. Свое название (белок 14-3-2) NSE получила по номерам фракций выхода в процессе очистки. При использовании радиоиммунного анализа была показана преимущественная локализация NSE в головном мозге, наиболее низкий уровень отмечается в периферических нервах, а концентрация этого белка в спинном мозге имеет промежуточное значение [93, 104, 134, 135, 170, 200]. У здоровых людей уровень NSE в сыворотке крови составляет 1,4 – 5,7 мкг/л.
Со времени открытия значимости NSE накоплен обширный экспериментальный и клинический материал, касающийся анализаизменений его концентрации в биологических жидкостях при различных патологических состояниях [9]. Много работ посвящено изучению диагностических возможностей NSE, где она исследуется как маркер когнитивных нарушений [40, 123]. В 1981 г. F.J. Tapia et al. предложили использовать NSE в качестве специфического маркера для диагностики нейроэндокринных опухолей [179]. R. Dauberschmidt et al. показали, что уровень NSE в ликворе в первые часы после черепно-мозговой травмы коррелирует с ее тяжестью [128]. При ишемических и геморрагических инсультах, так же при черепно-мозговых травмах, уровень NSE возрастает в сыворотке крови, и ее концентрация прямо зависит от тяжести патологического процесса [50, 68, 172]. В 1992 – 1994 гг. R. Hatfield и A.J. Rabinowicz et al. независимо друг от друга доказали возможность использования NSE как клинико-диагностического критерия в оценке степени поражения нейронов при ишемических и геморрагических инсультах [38, 40]. Ими продемонстрирована корреляционная зависимость уровня этого антигена от тяжести патологического процесса [11, 14, 30, 38]. По мнению P.J. Marangos, NSE является общим маркером всех дифференцированных нейронов [46, 112]. При заболеваниях, где в патологический процесс вовлечена нервная ткань, качественные и количественные определения этого белка в спинномозговой жидкости или сыворотке крови дают ценную информацию о степени выраженности повреждений нейронов и нарушениях общей целостности ГЭБ [30, 108].
Энзимная активность NSE бывает более высокой при распространении патологического процесса на мозговые оболочки по сравнению с повреждением только паренхимы мозга [15].
P. Martens et al. в 1996 г. показали, что сывороточный уровень NSE достоверно повышается в первые сутки после кардиохирургических операций в условиях ИК [88, 133]. Эти данные были подтверждены и другими исследователями [47, 86, 167, 168]. L.S. Rasmussen et al. установили, что уровень сывороточной NSE в раннем послеоперационном периоде коррелирует со степенью когнитивных нарушений при выписке больных из стационара [168]. В последних исследованиях, проведенных L.S. Rasmussen et al. в 2002 г. было показано, что оптимальным временем исследования сывороточного уровня NSE для выявления ранней когнитивной дисфункции являются вторые сутки (приблизительно 36 часов) после операции [167].
S100 был открыт B.W. Moore в 1965 году [95]. Концентрация его в клетках мозга в 100000 раз превышает содержание в других тканях и составляет до 90% растворимой фракции белков нервных клеток. К 2004 году было открыто 20 членов семейства S100 [41]. Белок S100 – секретируется глиальными клетками, которые обеспечивают структурную поддержку и трофику нейронов, а также интенсивно взаимодействуют с ними [89, 103, 147, 185]. Исследованию уровня S100 в крови и ликворе у пациентов с травматическим повреждением мозга посвящен ряд работ. Нормальные значения белка в сыворотке крови менее 0,105 мкг/л. В острой стадии заболевания происходит увеличение уровня S100 как в крови, так и в ликворе [62, 105], которое коррелирует с тяжестью повреждения мозга по данным КТ и МРТ и может быть предиктором неблагоприятного исхода. Максимальный уровень концентрации отмечается сразу после травмы, белок S100 из повреждённых клеток мозга выделяется в системную циркуляцию и может быть определён в крови уже через несколько минут. Уровень S100 в таких ситуациях может быть использован для исключения легких травматических повреждений мозга с высокой чувствительностью (98,8%) и специфичностью (99,7%). В ряде исследований обнаружена корреляция когнитивных нарушений у пациентов спустя 6 или 12 месяцев после легкого травматического повреждения мозга с повышением сывороточной концентрации S100 в остром периоде травмы [57].
Многочисленные исследования были направлены на изучение S100 в качестве маркера ишемического повреждения мозга, так как он является ранним, легко измеряемым, имеющим высокое прогностическое значение белком. Большое число публикаций посвящено оценке корреляции уровней S100 с клинико-неврологическим обследованием и /или оценкой объема мозгового инфаркта. После гипоксического повреждения мозга в результате остановки сердца концентрация S100 достигает пика в интервале 2–24 часа [36] и коррелирует с исходом и степенью комы [117]. S100 может быть обнаружен у пациентов с повреждениями мозга разного происхождения, включая травматические повреждения, инсульт и субарахноидальное кровоизлияние [2, 57].
Доказанные корреляции уровней S100 в биологических жидкостях при различных внутричерепных патологиях позволяют использовать исследование его концентрации как биохимический показатель когнитивных нарушений, а также мониторировать эффективность проводимой терапии [109].
В изученной литературе накоплено достаточно экспериментальных материалов посвященных современным анестетикам, обладающих нейропротективным потенциалом. Клинические исследования, освещающие данную проблему, не столь многочисленны и однозначны. До сих пор не определен приоритетный вид анестезиологического обеспечения при интракраниальных вмешательствах. Появление нового анестетика ксенона, с его позитивными функциональными характеристиками, побуждает к его использованию в областях медицины, которые особенно нуждаются в органопротекции: кардиохирургия, нейрохирургия. Однако, несмотря на богатый экспериментальный материал отечественных и зарубежных коллег, о выраженных нейропротективных свойствах ксенона, научные работы, посвященные серьезному клиническому изучению ксенона, единичны. Это и определило цель нашего исследования, применение ксенона в реальных клинических условиях, для оценки его нейропротективного действия посредством изучения динамики сывороточного уровня нейронспецифических маркеров, концентрация которых коррелирует со степенью повреждения нервной ткани. Возможно, данная работа позволит сделать маленький шаг, который позволит целенаправленному использованию ксенона у пациентов, нуждающихся в защите мозга от ишемии.
Водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние крови пациентов во время операции
Традиционно нестабильность гемодинамики во время операции и анестезии считается фактором риска, она повышает риск возникновения периоперационных осложнений анестезий. Поэтому, при выполнении работы мы старались поддерживать нормальный для каждого пациента уровень АД. Регистрацию основных параметров гемодинамики, как представлено в материалах и методах проводили на этапах, отражавших в наибольшей степени особенности нейрохирургической операции и анестезии: – исходный (пациент на операционном столе до индукции в анестезию); – во время индукции анестезии (выключение сознания); – после интубации трахеи (ИТ); V – насыщение севофлураном; V – наложение скобы Мейфилда; V – перед вскрытием ТМО (в группе А совпадал с переходом на анестезию с ксеноном); V – в течении основного этапа операции; VIII – гемостаз; IX – конец операции; X – после экстубации трахеи; XI – перевод в ОРИТ.
Динамика основных параметров кровообращения на этих этапах в группах А и Б приводится в таблицах 13, 15, 17. В каждой таблице рассмотрены подгруппы и группы, которым проводили разные методики общей анестезии. Для исключения влияния хирургического фактора на влияние интраоперационного и послеоперационного периода по характеру операций группы не отличались. Ниже приводятся рисунки и графики, характеризующие эти изменения и их обсуждение. Таблица 13
Изменения показателей гемодинамики в группах А1 (n=13) и Б 1 (n=17) заключались в достоверном (р 0,05) снижении среднего АД с 105,5 ± 12,85 и 100,8 ± 8,88 мм рт. ст. до 76,4 ± 7,64 и 78,1 ± 5,38 мм рт. ст., соответственно, и ЧСС с 81,2 ± 7,80 и 84,5 ± 15,12 до 56,9 ± 8,49 и 62,4 ± 4,83 в минуту во Рис. 8. Динамика АДср. в группах А1 и Б1 на основных этапах исследования.
Рис. 9. Динамика ЧСС в группах А1 и Б1 на этапах исследования. время индукции, и повышении после ИТ. Эти изменения являются следствием фармакологических свойств препаратов для вводной анестезии (тиопентал натрия и фентанил) и реакцией сердечно сосудистой системы на интубацию трахеи. Увеличение значений показателей гемодинамики (АДср. – 92,1 ± 10,19 и 91,2 ± 9,17 мм рт. ст.; ЧСС – 72,3 ± 9,66 и 74,7 ± 10,09 в мин в группах А1 и Б1 соответственно) после ИТ не выходило за рамки исходных данных, что свидетельствует об адекватной защите от стрессорного воздействия ИТ. На рисунках 8 и 9 приводятся графики, характеризующие эти изменения.
Наиболее выраженный гемодинамический эффект галогенсодержащих анестетиков – снижение АД. Такой результат объясняется как снижением производительности сердца за счет прямой депрессии сократимости, так и падением тонуса сосудов. В условиях нормоволемии снижение среднего АД примерно на 25% при Fi 1 МАК за счет снижения ОПСС характерно для севофлурана и других галогенсодержащих анестетиков.
Для поддержания значения АД в пределах нормальных для пациента величин, использовали симпатомиметики. Частота их применения в группе А1 – 61,5% (8 пациентов). Норэпинефрин применяли у 5 пациентов в дозе 50 - 300 (87,3 ± 27,61) нг/кг в минуту. У трех пациентов использовали фенилэфрин 0,1 – 0,5 мкг/кг в минуту. Введение симпатомиметиков прекращали после отключения подачи севофлурана в связи со стабилизацией АД у всех пациентов.
Дозы симпатомиметиков между группами достоверно не различались. Уменьшение дозировок вазоактивных препаратов после перехода на ксенон в качестве основного анестетика в группе А1 наблюдали лишь в двух случаях.
Факторы, характерные для периода выхода из анестезии – восстановление сознания, прекращение ИВЛ, дрожь и послеоперационная боль – вместе и по отдельности ведут к повышению потребления кислорода, тахикардии и росту АД. Статистически значимое увеличение ЧСС мы наблюдали в группе А1 по сравнению с предыдущим этапом от 63,3 ± 6,24 до 89,4 ± 11,71 в минуту, но оно не превышало исходное значение (табл. 13.) Различие значений ЧСС на данном этапе между группами А1 и Б1 также оказалось достоверны. Остальные показатели гемодинамики на этом этапе достоверно не различались.
Изменения показателей гемодинамики в группах А2 (n=15) и Б2 (n=14) целом не отличались от предыдущей пары групп (таблица 15). Наблюдали достоверное снижение среднего АД в группе А2 и в группе Б2 с 99,8 ± 10,58 и 99,0 ± 12,52мм рт. ст. до 78,3 ± 9,38 и 78,2 ± 5,14 мм рт. ст. и ЧСС с 78,1 ± 9,86 и 81,2 ± 5,67 до 56,3 ± 6,70 и 58,1 ± 4,52 в минуту соответственно, в течение индукции.
Ультразвуковое исследование диаметра оболочки зрительного нерва
Большое количество работ, посвященных профилактике синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), свидетельствует об отсутствии идеального способа профилактики этого осложнения. Внедрение селективных блокаторов 5-НТ3-рецепторов эту проблему не решает. Полностью избежать ПОТР при применении севофлурана практически невозможно, поскольку он, как и другие ингаляционные анестетики, сам может провоцировать развитие этого синдрома. По данным литературы применение ксенона повышает риск ПОТР в несколько раз [7, 8].
В нашем исследовании частота раннего и позднего возникновения синдрома ПОТР при применении КОА на основе ксенона с севофлураном оказалась несколько выше по сравнению с группой Б (анестезия на основе севофлурана). В группе А ПОТР регистрировали у 5 пациентов (14,5%), а в группе Б у 3 пациентов (7,3%).
Резюмируя результаты исследования особенностей восстановительного периода после КОА на основе ксенона с севофлураном и КОА на основе севофлурана мы отметили, что скорость восстановления сознания и способности ориентироваться во времени и пространстве в раннем периоде наблюдения у анализируемых пациентов была связана с используемым в качестве гипнотического компонента анестетиком. Однако нами не было выявлено статистически значимых отличий в уровне сознания пациентов между группами с разными методиками анестезий на следующие сутки. В то же время, судя по абсолютным значениям балльных оценок, можно говорить о сопоставимости обеих применяемых методик анестезии.
Опухоли головного мозга развиваются в жестко ограниченном пространстве полости черепа, приводя к сдавливанию, отеку, дислокации прилежащих структур, что обусловливает возникновение местных нарушений гемодинамики, ишемии тканей. Кроме того, нейрохирургические вмешательства сами по себе индуцируют ишемическое повреждение мозга: при использовании ретракторов, приводящих к механическому сдавливанию и, как следствие, к ишемии нервной ткани [21, 45]; в результате холодового воздействия при криодеструкции опухолей [5]; на этапе временного клипирования сосуда. В таких случаях актуальным остается вопрос об анестетике, обладающем нейропротективным свойством.
Несмотря на проведенные исследования [23], проблема выбора оптимального средства для защиты мозга в интраоперационном периоде остается нерешенной. В изученной нами литературе накоплено достаточно экспериментальных материалов, посвященных нейропротективному потенциалу современных анестетиков. Клинические исследования по этой проблеме не столь многочисленны и однозначны. Наиболее эффективными считаются барбитураты (наряду с гипотермией), но они имеют свои осложнения. А доказанные в эксперименте нейропротективные свойства современных ингаляционных анестетиков клинически не подтверждаются.
Появление нового анестетика ксенона, с его экспериментально доказанным нейропротективным свойством, стимулировало к его изучению в качестве средства для анестезии в нейрохирургии и церебропротекции. В литературе имеются сведения о применения ксенона в нейроанестезиологии, но они, главным образом, носят методологический характер и не исследуют нейропротективный потенциал. Несмотря на большое количество экспериментальных работ, клинических сведений о нейропротективных свойствах ксенона нет. В значительной степени это объясняется отсутствием объективных методик клинической оценки эффективности фармакологической нейропротекции. В связи с этим была определена цель нашего исследования:
Оценить нейропротективные свойства ксенона при операциях у больных с объемными образованиями головного мозга при помощи нейронспецифических белков - белка S-100 и NSE.
Лабораторное определение биохимических маркеров ишемического повреждения головного мозга может оказаться информативным. Мы выбрали два самых чувствительных оценочных биохимических теста повреждения головного мозга: определение белка S-100 и нейроноспецифической енолазы (Neuron-specificenolase, NSE), сывороточные уровни которых высоко коррелируют со степенью повреждения нервной ткани и клиническим исходом.
Для решения выше обозначенных проблем было необходимо провести сравнительный анализ динамики концентраций нейронспецифических белков в сыворотке крови на этапах анестезии и после различных методик комбинированной общей анестезии, провести корреляционный анализ уровней нейронспецифических белков с длительностью основного этапа операции, а также провести клиническую оценку восстановительного периода после комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и севофлурана с ксеноном.
Обследовано 77 пациентов, которым было выполнено удаление объемного образования головного мозга, в условиях различных методик общей анестезии. В исследование не были включены пациенты с заболеваниями, способными влиять на уровень нейромаркеров (психические и острые неврологические заболевания, злокачественные образования легких, меланома).
