Содержание к диссертации
Список сокращений 4.
Введение 6.
Глава 1: Обзор литературы 14.
-
Терминология 14.
-
Введение в обзор литературы _ 15.
-
Оптимизация режимов транскраниального воздействия 16.
-
ТЭС и её опиоидный механизм _ 27.
-
ТЭС как компонент анестезиологического пособия 31.
-
Влияние на гемодинамику фармакологических анальгетиков _ 34.
-
Механизмы центральной регуляции кровообращения 41.
-
Опиатные механизмы и регуляция гемодинамики 42.
-
Болевой синдром _ 43.
-
Механизмы температурной регуляции в норме и патологии 45.
1.11 Перспективы применения ТЭС в неотложной помощи 46.
Глава 2: Материалы и методы исследования 48.
2.1 Материалы стационарной части исследования 48.
2.1.1 Характеристика контингента и применявшейся анестезии_ 48.
2.12. Методики изучения показателей гемодинамики 57.
-
Материалы амбулаторной части исследования 60.
-
Статистическая обработка материала 66.
Глава 3: Результаты исследования 67.
-
Сравнение различных методов оценки гемодинамики 67.
-
Показатели гемодинамики группы А 68.
-
Показатели гемодинамики пациентов группы Б 77.
-
Результаты исследования гемодинамики пациентов сравнительной группы 84.
3.2 Результаты амбулаторной части исследования 86.
Глава 4: Обсуждение результатов 96.
4.1 Обсуждение результатов части исследования,
выполненной при анестезиологическом обеспечении
хирургических операций _ 96.
-
Влияние методов анестезии с использованием ТЭС на гемодинамику в начальной стадии анестезиологического пособия 96.
-
Влияние методов анестезии с использованием ТЭС на гемодинамику в процессе операции 99.
-
Влияние анестезии с использованием ТЭС на процесс нормализации гемодинамики, нарушенной вследствии дефицита ОЦК 101.
-
Анестезия с использованием различных режимов ТЭС 102.
4.2 Использование ТЭС при оказании неотложной помощи на
дому 103.
Заключение 105.
Выводы 109.
Практические рекомендации 111.
Список литературы 112.
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД___ артериальное давление
АДср среднединамическое артериальное давление
АНС антиноцицептивная система
ВАШ визуально-аналоговая шкала
ВЧПМ вентролатеральная часть продолговатого мозга
ГАМК гаммааминомасляная кислота
ГБ гипертоническая болезнь
ГНЦП Государственный Научный Центр Пульмонологии
ДЗЛА давление заклинивания лёгочной артерии
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция лёгких
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ЛАД лёгочное артериальное давление
НЛА нейролептанальгезия
МОК минутный объём кровообращения
ОАСНК облитерирующии атеросклероз сосудов нижних
конечностей
ОИМ острый инфаркт миокарда
ОКН острая кишечная непроходимость
ОЛС общее лёгочное сопротивление
ОПС общее периферическое сопротивление
ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ острое респираторное заболевание
ОРИТ _ _ отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК_ _ объём циркулирующей крови
СИ сердечный индекс
СПбГМУ __ Санкт-Петербургский Государственный
Медицинский Университет
ТЭА транскраниальная электроанальгезия
ТЭВ транскраниальное электровоздействие
ТЭС транскраниальная электростимуляция
УИ ударный индекс
УО ударный объём
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь лёгких
ЦВД центральное венозное давление
ЧСС частота сердечных сокращений
Введение к работе
Актуальность проблемы
В течение длительного периода времени, начиная с первого десятилетия XX века, в различных странах делались попытки использовать воздействие электрическим током на головной мозг через покровы черепа для получения наркоза, сна и аналгезии (Иванов-Муромский К.А., 1966, Smith R.H., 1971).
На основании анализа результатов большого числа исследовананий, нередко весьма противоречивых и не всегда корректных по выполнению, следует признать, что на сегодняшний день, несмотря на использование воздействий разнообразных характеристик, получить электронаркоз и электросон у теплокровных вряд ли возможно (Smith R.H., 1971, Левтов В.А., 1987).
Вместе с тем исследования в области электроаналгезии оказались относительно более перспективными (Louville I., 1975, Кацнельсон Я.С, 1983, Кузин М.И., 1984).
Новые перспективы изучения электровоздействия были открыты исследованиями Рейнольдса (Reynolds D.V.,1971). Там было отчётливо показано, что у обезьян получение ТЭА (транскраниальной электроаналгезии) в отличие от электронаркоза - вполне реальная задача. Принципиальным достижением исследований Рейнольдса было получение доказательств того, что возникновение ТЭА может быть обусловлено возбуждающим действием тока на ретикулярную формацию среднего мозга и лимбические структуры на гипоталамическом и септальном уровне.
Наряду с изучением путей распространения тока при транскраниальной электростимуляции Рейнольде производил непосредственное раздражение током медиальных структур мозгового ствола и показал, что такая стимуляция приводит к полному блокированию реакции на ноцицептивное раздражение при сохранении ответов на раздражения других модальностей (Reynolds D.V.,
7 1971).
Эти данные положили начало новому направлению исследований -изучению стимуляционной аналгезии, которое переросло в изучение антиноцнце сшивкой системы мозга - системы мозговых структур, участвующих не только 8 регуляции болевой чувствительности, но и в других защитных реакциях организма на воздействие повреждающих факторов (Зайцев А.А., 1982, ]984,ВальдманА.В., 1983).
Существенный вклад в перспективы исследований в области механизмов ТЭА дали исследования опиоидных механизмов мозга, начатые через 10 лет после работ Рейнольдса. В проведённых исследованиях было показано, что структуры АНС мозгового ствола весьма богаты нейронами, содержащими различные опиоидные пептиды и соответствующими им опиатными рецепторами разных типов (Hokfelt Т, 1977, Сергеев П.В., 1987).
Кроме того, было установлено, что по ряду признаков стимуляционная аналгезия имеет, как правило, опиоидный характер, то есть сопровождается избыточной продукцией опиоидных пептидов, потенцируется ингибиторами ферментов деградации опиоидов, отменяется блокаторами опиоидных рецепторов и не возникает у организмов с выработанной толерантностью к опиатам (Звягин А.А., 1979, Зайцев А.А., 1982, Лебедев В.П., 1987,1988).
Таким образом, проблема разработки эффективной ТЭА свелась к выбору такого режима электровоздействия, с помощью которого удаётся стимулировать опиоидные механизмы АНС мозгового ствола. Варианты таких режимов были разработаны и доказательства их активирующего воздействия на опиоидные механизмы АНС получены (Кузин М.И., 1976, Айрапетов Л.Н., 1985,1987,КацнельсонЯ.С, 1985, 1988, Лебедев В.П., 1987).
Транскраниальная электростимуляция мозга по В.П. Лебедеву с соавторами (далее в тексте ТЭС), основанная на сочетании постоянного тока и прямоугольных импульсов критичных параметров, была с успехом использована для купирования различных болевых синдромов, а также как
8 компонент анестезиологического пособия (Кацнельсон Я.С., 1985, Бобров Ю.Ф., 1987, Самойлов К.А., 1987, Акимов Г.А., Заболотных В.А., 2001, Акимов Г.А., Лебедев В.П., 2001, Войтенко Р.И., Кацнельсон Я.С., 2001, Войтенко Р.И., Кокин Г.С., 2001, Кондратьев А.Н., 2001).
Регистрация основных показателей центральной гемодинамики при анестезиологическом пособии с использованием ТЭС показала её адекватность даже при существенном уменьшении доз общих анестетиков и полном исключении наркотических аналгетиков при травматичных плановых хирургических операциях на органах грудной и брюшной полостей (Кацнельсон Я.С., 1987,1988).
Вместе с тем, сопоставление данных об опиоидном механизме ТЭА и сопровождающей ее относительной стабильности гемодинамики с одной стороны, и имеющихся в литературе данных о гемодинамических расстройствах, сопровождающих введение опиоидных пептидов, а также нормализующем действии налоксона в отношении гемодинамики при различных видах шока (Curtis М.Т., 1980, Holaday J.W., 1980, 1983) с другой стороны, дают возможность предположить, что при ТЭС происходит изменение не только проведения болевой чувствительности, но и вазомоторной регуляции. В связи с этим имела бы большое практическое значение оценка возможностей применения ТЭС при анестезиологическом пособии у больных с заведомыми нарушениями гемодинамики на фоне гиповолемии.
Исследования последних лет наглядно продемонстрировали такие сопутствующие эффекты ТЭС. как иммуностимулирующий, стабилизирующий уровень АД и психоэмоциональную сферу, противоаллергический и другие (Лебедев В.П., 2001, 2003).
Показаны преимущества использования ТЭС при анестезиологическом пособии хирургических операций у пациентов пожилого и старческого возраста перед традиционными фармакологическими методами анестезии (Ковалев М.Г., 1998).
Хотя ТЭС сейчас широко используется в различных областях медицины при плановом лечении пациентов, возможности её применения в экстренной медицине практически не изучены.
Наряду с сочетанием прямоугольных импульсов и постоянной составляющей на практике применяются ещё два режима ТЭС: монополярный и биполярный импульсные токи без постоянной составляющей, причём нет данных об экспериментальном или клиническом сравнении их эффективности.
Цель исследования
Оценка эффективности применения транскраниальной электростимуляции мозга в ходе оказании экстренной медицинской помощи на дому и анестезиологическом обеспечении при экстренных хирургических операциях.
Основные задачи исследования
Оценить возможность использования различных режимов транскраниальной электростимуляции мозга (ТЭС): ТЭС монополярным импульсным током и ТЭС монополярным импульсным током в сочетании с постоянной гальванической составляющей при анестезиологическом пособии экстренных хирургических операций.
Оценить интраоперационные показатели гемодинамики при использовании ТЭС для анестезиологического обеспечения при экстренных хирургических операциях в сравнении с плановыми оперативными вмешательствами.
Оценить состояние гемодинамики при использовании различных методик с использованием ТЭС и фармакологических методов анестезиологического пособия экстренных хирургических операций.
Изучить влияние ТЭС на гемодинамику на фоне выраженного
10 дефицита ОЦК.
5. Оценить возможность использования ТЭС при коррекции различных острых патологических состояний, встречающихся в практике врача скорой помощи.
6. Изучить эффективность ТЭС как средства монотерапии острых заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом и/или лихорадкой в сравнении с традиционной фармакотерапией.
7. Изучить эффективность различных режимов ТЭС при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Научная новизна
Показано, что под действием транскраниальной электростимуляции мозга (ТЭС) развивается достаточная аналгезия и происходит стабилизация гемодинамики в процессе анестезиологического пособия при экстренных хирургических операциях.
Установлено, что использование ТЭС при анестезиологическом пособии экстренных операций, производимых на фоне выраженной гиповолемии, приводит к уменьшению скорости введения плазмозамещающих средств (до 3,0 - 3,5 мл/м2 в мин.), что, в свою очередь, уменьшает гемодинамическую нагрузку сердца и сосудистого русла.
Клинически обоснована необходимость использования режима ТЭС с постоянной составляющей при анестезиологическом обеспечении экстренных хирургических операций.
Обоснована возможность использования ТЭС при оказании экстренной медицинской помощи на дому пациентам с лихорадкой и остро возникшим болевым синдромом.
Выявлена сопоставимость эффективности различных режимов ТЭС и традиционной фармакотерапии лихорадки и болевого синдрома.
Практическая ценность
Выявленное свойство транскраниальной электростимуляции (ТЭС) мозга стабилизировать гемодинамику при различных возмущающих воздействиях позволяет использовать ее в комбинации с минимальными дозировками наркотических средств (закисью азота в дозировке 70 объемных % или с кетамином в дозировке 1 мг/кг в час) при анестезиологическом пособии экстренных операций у пациентов с выраженной исходной или планируемой интраоперационной гиповолемией.
При этом исключение традиционно используемых фармакологических средств, применяемых для нейровегетативной блокады и обладающих побочным вазодилятирующим действием, позволяет проводить восполнение дефицита ОЦК в стабильном, заранее запланированном темпе (до 3,0 - 3,5 мл/м2 в мин.). Это снимает риск гидродинамической перегрузки сердца и сосудистого русла в интраоперационном или раннем послеоперационном периоде.
Рекомендован режим ТЭС для обеспечения экстренных хирургических операций (монополярный импульсный ток в сочетании с постоянной составляющей).
Показана возможность применения ТЭС в рамках оказания неотложной помощи при острых заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом и лихорадкой, что позволяет адекватно оказывать эту помощь пациентам с имеющейся или возможной непереносимостью традиционно используемых для этого фармакологических средств.
Положения, выносимые на защиту
1. Транскраниальная электростимуляция мозга (ТЭС), применяемая как компонент анестезиологического пособия при экстренных и плановых хирургических операциях, стабилизирует показатели гемодинамики, позволяя проводить интраоперационную ннфузионную терапию пациентам с исходной гиповолемией в стабильном, заранее запланированном темпе (до 3,0 - 3,5 мл/м2 вмин.)-
2. При анестезиологическом пособнии экстренных хирургических операций должен применяться режим ТЭС с использованием монополярного импульсного тока в сочетании с постоянной гальванической составляющей, тогда как в ходе оказании неотложной помощи на дому могут одинаково эффективно применяться как режимы ТЭС с использованием монополярного импульсного тока в сочетании с постоянной гальванической составляющей и без неё, так и ТЭС с использованием биполярного импульсного тока.
3. Однократное проведение 30-ти минутного сеанса ТЭС при оказании неотложной помощи на дому может быть использовано в терапии заболеваний, сопровождающихся лихорадкой и/или болевым синдромом, причём эффект от ТЭС для купирования лихорадки и/или болевого синдрома сопоставим с эффектом от однократного болюсного внутривенного введения 2,0 мл. 50% раствора анальгина в сочетании с 1,0 мл. 1 % раствора димедрола.
Личный вклад автора в проведение исследования
Автор лично проводил или участвовал в проведении анестезии у всех пациентов, включённых в исследование. Также автором произведён сбор, анализ и статистическая обработка полученньтх результатов.
Апробации работы
Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной 30-ти летию ГНЦП МЗ РФ (1997, Санкт-Петербург), на конференциях молодых учёных ГНЦП МЗ РФ (1998, 1999, Санкт-Петербург), 7 Всероссйском съезде анестезиологов и реаниматологов (2000, Санкт-Петербург), 4 Всероссийской медико-биологической конференции молодых
13 исследователей "Человек и его здоровье" (2001, Санкт-Петербург) и на заседании общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2002).
Реализация работы
Рэзультаты работы используются в лечебной работе отделений анестезиологии-реанимации клиники хирургических болезней №1 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, спецклиники НИИ гриппа РАМН, а также отделения скорой помощи ГУЗ городской поликлиники № 105 г. Санкт-Петербурга.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 статей (в сборниках статей "Транскраниальная электростимуляция" и "Транскраннальная электростимуляция-2" под ред. В.П. Лебедева (2001, 2003), в журналах "Анестезиология-реаниматология" (2000), "Вестник хирургии им. И.И. Грекова" (2003) и "Скорая медицинская помощь" (2003)) и 10 тезисов докладов, 1 работа - в зарубежном сборнике.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 8 рисунками. В списке литературы приведены наименования 250 работ, из них 130 отечественных и 120 иностранных.
