Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время потребность в проведении фармакоэкономических исследований огромна. Это обстоятельство связано с ростом отчислений на здравоохранение при ограниченных возможностей финансирования и нерациональным использованием ограниченных ресурсов. Обеспечение граждан высококачественной медицинской помощью и грамотное распределение ресурсов невозможны без фармакоэкономических исследований, которые в западных странах вошли в широкую практику уже давно (Солтман Р.Б., 2000). На их основании создаются руководства по применению лекарственных препаратов, стандарты диагностики и лечения. В России такие работы стали появляться только в последние несколько лет (Панов П.Б. с соавт., 2007; Хурцилава О.Г. с соавт., 2008). В основном это исследования, посвященные рациональному использованию лекарств (Рудакова А.В. с соавт., 2008; Тегза В.Ю. с соавт., 2009).
В наше время существует широкий спектр препаратов, относящихся к миорелаксантам. Тем не менее, среди этого многообразия нет миорелаксанта, который в полной мере соответствовал бы критериям «идеального» препарата и подходил бы для любой клинической ситуации. До сих пор нет рекомендаций по их использованию с учетом многообразия хирургических операций, индивидуальных особенностей пациентов, а также фармакологических свойств самих миорелаксантов.
В отличие от западных коллег, которые в своей повседневной практике имеют достаточно широкий выбор миорелаксантов, отечественные специалисты, в том числе в лечебных учреждениях Министерства Обороны (МО), вынуждены довольствоваться в лучшем случае двумя-тремя, причем не самыми лучшими, а, как правило, самыми дешевыми.
В доступной литературе есть данные лишь о единичных отечественных фармакоэкономических исследованиях, посвященных миорелаксантам (Замятин М.Н. с соавт., 2004; Куликов А.Ю, Морозов А.Л., 2009; Левшанков А.И. с соавт., 2009; Соколова О.П. с соавт., 2004). На западе такие работы, по данным литературы, стали проводиться уже достаточно давно, с 90-х годов прошлого века (DeMonaco H.J. et al., 1994; James E.C., 1997; Holzman R.S., 1994). Это объясняется тем, что миорелаксанты широко используются в анестезиологической практике, различаются по своим фармакологическим свойствам, а также имеют существенную разницу по стоимости. Однако даже данные зарубежных коллег не ставят точку в этом вопросе. Нами не выявлено работ, посвященных фармакоэкономическому обоснованию выбора миорелаксантов в зависимости от продолжительности операций.
Применение миорелаксантов тесно связано с проблемой безопасности анестезиологического обеспечения, поскольку это связано с потенциальным риском развития ряда грозных осложнений. Актуальность этой проблемы была уже обозначена 50 лет назад (Шанин Ю.Н., 1960). Ю.Н. Шанин рекомендовал использовать более рациональную методику проведения декураризации. Он делал особый акцент на важность послеоперационного наблюдения за больными.
Кроме того, руководители различного уровня нуждаются в четком представлении о потребности в лекарственных препаратах для лечебного учреждения, а также о том какие медикаменты лучше использовать в той или иной ситуации. Особую актуальность это приобретает в случае составления заявок на закупку препаратов и обоснования своих требований для представителей органов снабжения в лечебных учреждениях.
Таким образом, на сегодняшний день существует необходимость в проведении комплексного фармакоэкономического исследования, посвященного рациональному использованию миорелаксантов с учетом их свойств, а также особенностей и продолжительности оперативных вмешательств.
Цель работы – представить фармакоэкономическое обоснование рационального использования миорелаксантов при оказании анестезиологической помощи в зависимости от продолжительности операций.
Задачи исследования
-
Определить на основании клинических и фармакоэкономических данных оптимальный миорелаксант для хирургических операций различной продолжительности:
– до 30 минут (кратковременных);
– 30-120 минут (средней продолжительности);
– более двух часов (длительных).
-
Обосновать расчет потребности миорелаксантов для оказания анестезиологической помощи в лечебном учреждении.
Научная новизна
Впервые представлена сравнительная фармакоэкономическая оценка использования основных, часто используемых в практике, миорелаксантов с учетом коэффициента «стоимость/эффективность». Обоснован рациональный выбор миорелаксантов в зависимости от продолжительности хирургических операций.
В частности, установлено, что при операциях продолжительностью до 30 минут для миорелаксации наиболее целесообразным является использование мивакурия, так как действие его предсказуемо, достаточно однократного введения, он лишен побочных эффектов, присущим деполяризующим миорелаксантам, и коэффициент «стоимость/эффективность» практически одинаков с суксаметонием. При операциях от 30 до 120 минут наиболее рационально применение рокурония, чем векурония или пипекурония: надежная миорелаксация наступает быстрее, он не обладает кумуляцией, действие предсказуемо, коэффициент «стоимость/эффективность» сравним с векуронием и значительно ниже, чем у пипекурония. При операциях более 2-х часов наиболее оптимальным препаратом является веро-пипекуроний, поскольку качество миорелаксации сопоставимо с таковой при использовании пипекурония и панкурония, а его коэффициент «стоимость/эффективность» значительно ниже, чем у последних двух миорелаксантов.
Использование мониторинга нервно-мышечной проводимости (НМП) увеличивает эффективность миорелаксации: позволяет выполнять интубацию трахеи при более глубокой миоплегии, более объективно оценивать состояние НМП во время восстановления нервно-мышечного блока, сокращать время от окончания операции до экстубации.
Впервые на основании данных книг учета анестезий и годового отчета, а также новой электронной формы годового отчета анестезиологической помощи в ВС РФ, разработанной кафедрой анестезиологии и реаниматологии ВМедА, обоснован расчет годовой потребности лечебного учреждения в миорелаксантах для оказания анестезиологической помощи при операциях различной продолжительности.
Практическая значимость
Появление более эффективных и безопасных, а также оптимальных с экономической точки зрения миорелаксантов повысит качество миорелаксации, эффективность и комфортность анестезиологического обеспечения.
Использование результатов работы в лечебных учреждениях позволит более рационально осуществлять заказ на приобретение миорелаксантов для оказания анестезиологической помощи и тем самым эффективно расходовать денежные средства медицинской службы Вооруженных сил РФ.
Положения, выносимые на защиту
-
С учетом клинических и фармакоэкономических показателей при проведении анестезии с миорелаксацией и ИВЛ рационально использовать при операциях продолжительностью до 30 минут – мивакурий, от 30 до 120 минут – рокуроний, более двух часов – веро-пипекуроний.
-
Расчет годовой потребности лечебного учреждения в миорелаксантах целесообразно осуществлять на основании количества анестезий, проводимых в условии миорелаксации и ИВЛ, и продолжительности хирургических операций: на одну операцию до 30 минут – 1 ампула мивакурия (20 мг в ампуле); от 30 до 120 минут – 1 флакон рокурония (50 мг во флаконе); более 2-х часов – 2 ампулы веро-пипекурония (4 мг в ампуле) и 2 ампулы суксаметония (100 мг в ампуле).
Апробация работы и реализация полученных данных. Результаты исследования доложены на 520-ом заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (18 февраля 2009 г.), на V Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-запада (16 ноября 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах из перечня ВАК.
Результаты исследования использованы при заказе необходимых миорелаксантов для лечебных учреждений МО РФ, для научно-исследовательской работы о рациональном применении миорелаксантов и при профессиональной подготовке специалистов на кафедре «Анестезиологии и реаниматологии» Военно-медицинской академии (ВМедА).
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена введением, 4-я главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком использованной литературы. Работа изложена на 115 машинописных страницах, включая 23 таблицы и 10 рисунков. Библиографический указатель состоит из 184 источников отечественной и иностранной литературы.
Похожие диссертации на Фармакоэкономическое обоснование рационального использования миорелаксантов при оказании анестезиологической помощи
