Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Причины развития почечной недостаточности 13
1.1.1. Методы, применяемые при лечении пациентов с хронической
почечной недостаточности 16
1.2. Состояние тканей полости рта у больных с почечной
недостаточности 17
Слюнные железы и секреция слюны 17
Состояние мягких тканей и пародонта у пациентов с хронической почечной недостаточности 23
Состояние минерализованных тканей у пациентов с хронической почечной недостаточности 31
Гигиенический статус тканей полости рта у пациентов с хронической почечной недостаточности 33
1.3. Объём оказываемой стоматологической помощи пациентам с
хронической почечной недостаточности 34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Объект и объём исследования 38
2.1.1. Характеристика обследуемых пациентов с терминальной стадией
хронической почечной недостаточности, получающих
амбулаторный программный гемодиализ 38
Методика лечения диализом 40
Методы стоматологического обследования 41
Критерии оценки гигиенического состояния полости рта 42
Критерии оценки поражения тканей пародонта 43
Критерии оценки состояния твёрдых тканей зубов 44
Анкетирование пациентов 45
2.4. Лабораторные методы исследования 46
Методика получения плазмы крови для исследования 46
Методика получения смешанной слюны для исследования 47
2.5. Методы биохимического исследования 47
Определение концентрации мочевины в супернатанте смешанной слюны и плазме крови 47
Определение содержания креатинина в супернатанте смешанной слюны и плазме крови 47
Определение концентрации кальция в супернатанте смешанной слюны и плазме крови 48
Определение концентрации неорганического фосфата в супернатанте смешанной слюны и плазме крови 48
Определение концентрации магния в супернатанте смешанной слюны 48
Определение концентрации хлоридов в супернатанте смешанной слюны 49
Определение содержания а-дефензинов в супернатанте смешанной слюны 49
Определение содержания цистатина С в супернатанте смешанной слюны 49
Определение активности щелочной фосфатазы в супернатанте смешанной слюны.. .<. 50
Определение активности лактатдегидрогеназы в супернатанте смешанной слюны 50
Определение активности аспартатаминотрансферазы в супернатанте смешанной слюны 51
Определение активности аланинаминотрансферазы в супернатанте смешанной слюны 51
2.6. Методы использования лечебно-профилактических средств 52
Применение кислых ополаскивателей 52
Применение нейтральных ополаскивателей 52
Применение раствора микрогидрина 52
Применение многокомпонентных зубных паст 53
Применение жевательной резинки 54
2.7. Статистическая обработка результатов эксперимента 55
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ
ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПОЛУЧАЮЩИХ
АМБУЛАТОРНЫЙ ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ
3.1. Эпидемиология стоматологического обследования 56
Оценка гигиенического состояния полости рта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 58
Оценка интенсивности и распространённости кариеса зубов у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 60
Оценка интенсивности поражения пародонта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 60
Оценка нуждаемости в стоматологическом лечении пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 62
3.2. Результаты клинического осмотра и лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности,
получающих амбулаторный программный гемодиализ 65
3.2.1. Результаты оказания стоматологической помощи больным с
терминальной стадией хронической почечной недостаточности,
получающих амбулаторный программный гемодиализ 72
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С
ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПОЛУЧАЮЩИХ АМБУЛАТОРНЫЙ
ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ
Результаты проведённого анкетирования пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 77
Зависимость состава смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности
от процедуры гемодиализа 78
4.3. Влияние различных ополаскивателей на показатели смешанной
слюны пациентов с терминальной стадией хронической
почечной недостаточности, получающих амбулаторный
программный гемодиализ 83
Влияние кислого ополаскивателя на показатели смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 84
Влияние нейтрального ополаскивателя на показатели смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 86
Влияние полоскания раствором микрогидрина на показатели смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный 88 гемодиализ
Влияние зубной пасты «R.O.C.S.» на состояние тканей полости рта и показатели смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 91
Влияние зубной пасты «Healthy Mouth Plus» на состояние тканей полости рта и показатели смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 92
ГЛАВА 5. ИЗМЕНЕНИЕ СКОРОСТИ СЕКРЕЦИИ СЛЮНЫ У С
ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
ГЕМОДИАЛИЗА И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЙ
Взаимосвязь гипосаливации с объёмом употребляемой жидкости, уровнем преддиализного артериального давления и состоянием тканей пародонта 94
Взаимосвязь гипосаливации с объёмом употребляемой жидкости, уровнем преддиализного артериального давления и состоянием тканей пародонта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 96
Использование жевательной резинки для увеличения скорости секреции слюнных желёз пациентами с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 98
Влияние лечебно-профилактических средств на скорость слюноотделения у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ 99
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 101
ВЫВОДЫ по
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 111
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 112
Список сокращений
Введение к работе
Практическая деятельность врача-стоматолога часто связана с лечением пациентов, имеющих в анамнезе тяжёлые соматические заболевания. Актуальность проблемы определяется тем, что на сегодняшний день соматическая патология встречается у 30% стоматологических больных [32].
В настоящее время численность пациентов, страдающих хроническими
заболеваниями почек, возрастает до 5-8% в год, а темп прироста больных в
2008 году составил 14,7% [49]. Согласно данным, представленным регистром
Российского диализного общества, в нашей стране лечение пациентов с
терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН)
проводится в 492 отделениях. Растёт количество пациентов, получающих
гемодиализ в амбулаторных условиях [8]. Развитие программ диализ-
трансплантация, увеличение обеспеченности населения качественной
гемодиализной помощью привели за последние 30-40 лет к снижению
заболеваемости и смертности среди пациентов с тХПН. Существующие методы
заместительной почечной терапии, применение современных
фармакологических препаратов, контроль анемии, артериальной гипертензии,
нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма, модификация диеты
позволяют продлить жизнь пациентов на неопределенно долгий срок и
добиться определенного уровня медицинской и социальной реабилитации.
Вместе с тем качество жизни таких пациентов остается низким.
Исследования состояния полости рта у больных с тХПН выявили высокую распространенность заболеваний тканей полости рта и, как следствие, значительную нуждаемость в стоматологической помощи [68, 121, 168, 188, 204, 205, 214]. Проведение стоматологической реабилитации осложняется тем, что у пациентов с тХПН на фоне уремической интоксикации и анемии наблюдается гипоксия клеток мозга, поэтому они не способны объективно оценивать своё состояние [20, 46].
В доступной нам отечественной литературе мало работ, определяющих особенности состояния ротовой полости у пациентов с тХПН [42, 44]. Также в
отечественной практике отсутствует программа оказания стоматологической помощи пациентам с тХПН, получающих гемодиализ в амбулаторных условиях.
Цель настоящего исследования: Изучить распространенность стоматологических заболеваний и определить потребность в стоматологической помощи у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ. На основании полученных данных предложить лечебно-профилактические мероприятия для пациентов, получающих программный амбулаторный гемодиализ для улучшения качества их лечения и жизни.
Задачи исследования
Провести комплексное стоматологическое обследование пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ и разработать алгоритм обследования и оказания им стоматологической помощи
Оценить влияние процедуры гемодиализа на скорость секреции и состав смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
Оценить действие жевательной резинки и различных ополаскивателей на скорость секреции слюны, минеральный состав и активность ферментов смешанной слюны у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.
4 Оценить действие многокомпонентных зубных паст на состояние тканей
полости рта и показатели смешанной слюны у больных с терминальной
стадией хронической почечной недостаточности, получающих
амбулаторный программный гемодиализ.
5 Предложить и апробировать научно обоснованные рекомендации по оказанию стоматологической помощи пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ. Научная новизна
Впервые в России в результате комплексного стоматологического обследования показано, что у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительно получающих амбулаторный программный гемодиализ, имеются множественные кариозные и некариозные поражения зубов. Имеющиеся патологические изменения в тканях полости рта развиваются на фоне неадекватной оценки пациентами своего состояния и необходимости стоматологического лечения, что отягощает существующий преморбидный фон у этих пациентов. Поражение тканей пародонта характеризуется преобладанием дистрофических процессов на фоне анемии, уремии и накопления жидкости в межклеточном пространстве. Показано увеличение содержания цистатина С и трансаминаз в смешанной слюне, а отсутствие изменений в количестве защитных белков а-дефензинов. Практическая значимость работы
Изучение изменений со стороны тканей полости рта и установление патогенетической связи проявлений в полости рта и общего заболевания позволило сформулировать определённые подходы в профилактике и лечении тканей полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ.
Разработаные рекомендации для врачей-стоматологов, способствуют повышению качества оказания стоматологической помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим программный гемодиализ на амбулаторном лечении. Предложенная программа апробирована на пациентах амбулаторного диализного центра ООО «Компания «Фесфарм» (г.Москва).
Положения, выносимые на защиту
Для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, характерно крайне неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, поражение мягких и твёрдых тканей ротовой полости, гипосаливация и изменение биохимических показателей смешанной слюны, развивающихся на фоне анемии, уремии, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и задержки жидкости в организме.
Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, отличаются от основной популяции неадекватным субъективным восприятием и оценкой тяжести своего состояния, что сопровождается несвоевременным обращением за стоматологической помощью и приводит к развитию выраженной патологии со стороны тканей полости рта.
В междиализный период больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающие амбулаторный программный гемодиализ, испытывают чувство жажды и сухости во рту, что влечет за собой необходимость проведения профилактических мер, улучшающих состояние тканей полости рта.
Внедрение результатов исследования
Полученные данные внедрены в клиническую практику амбулаторного диализного центра ООО «Компания «Фесфарм» (г.Москва) и использованы в лекционном курсе кафедры биохимии МГМСУ. Личный вклад
Автор лично провёл комплексный анализ амбулаторных карт 140 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, исследовал их стоматологический статус, объём и скорость слюноотделения, содержание метаболитов азотистого обмена, активность ферментов, количество а-дефензинов, цистатина С и ряда ионов в смешанной слюне. Полученные
результаты были статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков.
Апробация работы
Результаты исследования докладывались на 8-ом европейском
симпозиуме по слюне (Нидерланды, 2008), Всероссийской Научно-
Практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии»,
посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии
(Киров, 2007), совместном заседании кафедры пропедевтической
стоматологии, кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии и кафедры биохимии МГМСУ (Москва, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 2 публикации - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Пушкина А.В. Оценка состояния тканей полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ.// Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2007.-С.9-10. ,
Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Пушкина А.В., Курбатов СМ. Влияние кислых ополаскивателей на показатели смешанной слюны у пациентов, получающих программный гемодиализ.// Ж. Вятский медицинский вестник. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии. Киров.-2007.-том 4.-с.43-44.
Пушкина А.В., Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Мордик А.И., Фесюк А.Ф. Влияние процедуры гемодиализа на объем секреции и состав смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной
недостаточности.// Материалы III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Армения.- 2007, с.306-306.
T.P.Vavilova, Yu.G.Gaverova, I.G.Ostrovskaya, S.V.Shishkin, A.V.Pushkina, D.U.Orechov. The study of content of protective proteins in mixed human saliva// 8—European Symposium on Saliva, 14-17 May, Egmond aan Zee, Netherlands, 2008.-P.110-110. (Вавилова Т.П., Гаверова Ю.Г., Островская И.Г., Пушкина А.В., Орехов Д.Ю. Исследование содержания защитных белков в смешанной слюне человека //8-ой Международный Европейский симпозиум по слюне, 14-17 мая, Нидерланды, 2008. - С. 110-110)
Базикян Э.А., Орехов Д.Ю., Вавилова Т.П., Пушкина А.В. Основы формирования принципов стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ.// Ж. Медицина критических состояний.-2008.-№4.-с. 11-17.
Орехов Д.Ю, Вавилова Т.П., Пушкина А.В., Базикян Э.А. Особенности состояния тканей полости рта у пациентов, получающих гемодиализ. II Ж. Cathedra.- 2008.- Т.7.-№.3.- с. 208-31.
Орехов Д.Ю., Вавилова Т.П., Пушкина А.В. Распространенность ксеростомии в популяции пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.// Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2008.-с.253-253.
Объём и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 134 страницах машинописного
текста. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 55 источников отечественных авторов и 169 иностранных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.
![Особенности врачебной тактики при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в зависимости от реактивности вегетативной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4503/206362.png "Особенности врачебной тактики при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в зависимости от реактивности вегетативной нервной системы [Электронный ресурс] Мосолов Дмитрий Вячеславович")
