Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенетические механизмы и причины возникновения неврологических осложнений у лиц пожилого возраста при стоматологическом лечении 10
1.1. Цреброваскулярная патология, как основная причина возможных осложнений у лиц пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи 11
1.2. Основные клинические проявления ХСЗГМ 15
1.3. Психо-эмоциональные нарушения и когнитивные и расстройства при цереброваскулярных заболеваниях 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика материала 33
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Клиническая оценка неврологических проявлений цереброваскулярной патологии у пациентов старшей возрастной группы с позиций предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении им стоматологического лечения . 47
Глава 4. Прогнозирование и коррекция осложнений со стороны нервной системы у пациентов пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи 68
Заключение 85
Выводы и предложения 101
Список литературы 103
- Цреброваскулярная патология, как основная причина возможных осложнений у лиц пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи
- Психо-эмоциональные нарушения и когнитивные и расстройства при цереброваскулярных заболеваниях
- Клиническая оценка неврологических проявлений цереброваскулярной патологии у пациентов старшей возрастной группы с позиций предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении им стоматологического лечения
- Прогнозирование и коррекция осложнений со стороны нервной системы у пациентов пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи
Введение к работе
Актуальность темы. Последние десятилетия, как в мире, так и в России отмечается прогрессирующее постарение населения. При этом увеличение средней продолжительности жизни людей, обуславливая рост числа лиц пожилого и старческого возраста в структуре популяции, приводит также к вторичному увеличению количества пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями нервной системы (Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008; Шабалин В.Н., 2009; Пименов Л.Т. и соавт., 2010, 2002).
Известно, что в работе врача-стоматолога среди пациентов пожилого возраста, пациенты с цереброваскулярной патологией составляют особую группу риска (Кирсанов А.И. и др., 2002; Максимовский Ю. М. и др., 1999).
Данная категория пациентов обоснованно требует повышенного внимания и ответственности со стороны врача во время стоматологического приема, поскольку нередко возникающие у них перед посещением врача стоматолога, выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх, в ряде случаев, могут выступать в роли непосредственной причины развития достаточно серьезных осложнений, декомпенсации и усугубления выраженности проявлений цереброваскулярной патологии.
Оказание стоматологической помощи данной категории пациентов значительной степени осложняется также тем, что общее состояние здоровья пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, как правило, характеризуется множественными соматическими заболеваниями и их сочетанием. Это обуславливает необходимость в одновременном назначении нескольких лекарственных препаратов, что создаёт риск побочных явлений, возникновение лекарственных осложнении (Верещагин Н.В., 1997; Егорова Л.П. и др., 2002; Ивасенко П.И. и др., 2000).
Вместе с тем, недооценка и незнание особенностей оказания стоматологической помощи пациентам пожилого возраста, страдающим ЦВБ, с присущими данной патологии неврологическими нарушениями, характерными психопатологическими качествами и изменениями в когнитивной сфере, влияет на качество оказываемой им стоматологической помощи. Поэтому дальнейшее изучение клинических особенностей и характера нарушений со стороны нервной системы, у пациентов пожилого возраста с ЦВБ, применительно к практике проведения им стоматологического лечения, разработка, апробация и внедрение доступных методов профилактики возможных осложнений со стороны нервной системы представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Научно-клиническая разработка методических подходов оказания терапевтической стоматологической помощи пациентам пожилого возраста с цереброваскулярной патологией.
Задачи исследования
-
Выявить и оценить с позиций возможных предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения особенности клинических проявлений цереброваскулярной патологии у лиц пожилого возраста.
-
Уточнить характер церебральной гемодинамики, определить состояние церебрального резерва и компенсаторные возможности мозгового кровотока у пациентов пожилого возраста.
-
Изучить особенности психологического статуса пациентов пожилого возраста, получающих терапевтическую стоматологическую помощь.
-
Определить возможные причины и факторы, непосредственно способствующие возникновению у пациентов пожилого возраста нарушений со стороны нервной системы при стоматологическом лечении.
-
Оценить диагностическую значимость выявленных нейрофизиологических характеристик для возможности прогноза возникновения у пациентов пожилого возраста неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения.
Научная новизна
Впервые на основании проведенного комплексного обследования показано, что у пациентов пожилого возраста, страдающих ЦВБ, оказание терапевтической стоматологической помощи, в ряде случаев, может вызывать ухудшение их самочувствия, декомпенсацию основного сосудистого заболевания и усугубление выраженности проявлений цереброваскулярной патологии.
Впервые показано, что ухудшение самочувствия пациентов пожилого, возникающее при оказании им стоматологической помощи, являются проявлением, свойственного для большинства из данной категории пациентов, снижению компенсаторных возможностей церебральной гемодинамики.
Впервые предложен способ определения предикторов возникновения у пациентов пожилого возраста, страдающих ЦВБ, неврологических осложнений при проведении им стоматологического лечения, позволяющий на основе характерных цереброваскулярных реакций выявить ранние, скрытые нарушения церебральной гемодинамики, а так же оценить компенсаторные резервы гемодинамики церебральных сосудов (достаточные резервы, снижены резервы, отсутствуют резервы).
Практическая значимость
Полученные результаты исследования расширяют возможности клинической оценки неврологических нарушений, возникающих при оказании терапевтической стоматологической помощи, у пациентов с пожилого возраста, страдающих ЦВБ, а, следовательно, важны для своевременного распознавания, информативны в отношении прогноза, позволяют оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений.
Разработанный способ выявления и прогнозирования осложнений со стороны нервной системы, возможных у пациентов пожилого возраста с цереброваскулярной патологией при проведении им стоматологической помощи, предложены для практического внедрения в ЛПУ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Пациенты пожилого возраста, страдающие ЦВБ, составляют особую группу риска в работе врача-стоматолога, по причине высокой вероятности возникновения у них при проведении стоматологического лечения ухудшения самочувствия, декомпенсации основного сосудистого заболевания и усугубления выраженности проявлений цереброваскулярной патологии, развития иных осложнений со стороны нервной системы.
-
Возникновение у пациентов пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи характерных жалоб на головокружение, головную боль, сопровождающиеся изменением артериального давления, частоты пульса, синкопальным состоянием являются следствием значительного снижения адаптивно-компенсаторных возможностей системы церебральной гемодинамики, что подтверждается результатами ультразвукового исследования сосудов головного мозга.
-
Уточнение анамнеза, проведение объективного неврологического осмотра в комплексе с ультразвуковым исследованием сосудов головного мозга с применением специальных функциональных проб позволяет выявить предикторы и предупредить развитие неврологических осложнений у пациентов пожилого возраста, возможных при оказании им стоматологической помощи.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (сентябрь 2011г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на научно-практической конференции.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2-х глав с результатами собственных исследований; из заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 121 страницах, иллюстрирована 17 таблицами и 15 рисунками. Библиография включает 178 литературных источников, в том числе 91 отечественных и 87 зарубежных авторов.
Цреброваскулярная патология, как основная причина возможных осложнений у лиц пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи
Проблема цереброваскулярной патологии занимает одно из ведущих мест в отечественной неврологии, при этом своевременная диагностика и лечение хронических сосудистых заболеваниях головного мозга относится к числу приоритетных задач, направленных не только на предупреждение прогрессирования заболевания, но и на снижение риска развития инсульта
В современной отечественной и зарубежной литературе существует много дискуссионных моментов, связанных с терминологией группы заболеваний, объединенных в понятие хронические сосудистые заболевания головного мозга (ХСЗГМ). В Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра термин ХСЗГМ, либо принятый в нашей стране, термин дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), отсутствуют. Имеются лишь три рубрики, которые могут соответствовать описанию ХСЗГМ: I 67.3 прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера), I 67.4 - гипертензивная энцефалопатия и I 67.8 - ишемия мозга (хроническая).
Однако, если болезнь Бинсвангера представляет собой самостоятельную нозологическую единицу, то гипертензивная энцефалопатия и хроническая ишемия мозга - это, безусловно, синдромы, клинические проявления которых могут варьировать от легких неврозоподобных нарушений до выраженного неврологического дефекта или деменции, к которой следует относить и все иные варианты ХСЗГМ.
В отечественной литературе распространены и другие её обозначения, имеющие как синдромальный, так и нозологический смысл: хроническая недостаточность мозгового кровообращения, хроническая сосудисто-мозговая недостаточность, ишемическая болезнь головного мозга и др. Как уже отмечалось, за рубежом термин ХСЗГМ не используется. Для обозначения далеко зашедших стадий хронической ишемии мозга пользуются термином «сосудистая деменция».
Вместе с тем необходимо понимать то, что ХСЗГМ подразумевает синдромы прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющиеся клиническими неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (дисгемия, транзиторная ишемическая атака, инсульт). В нашей стране наиболее для обозначения данной синдромологической группы принят, предложенный Г. А. Максудовым и В. М. Коганом в 1958 г. и позднее включенный в отечественную классификацию поражений головного и спинного мозга, термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (16).
По основным причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную дисциркуляторную энцефалопатию (32). Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной ее форме или в виде повторных эпизодов дисциркуляции. В результате патологических изменений сосудистой стенки, развивающихся вследствие артериальной гипертонии, атеросклероза и др., происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, возникает все большая его зависимость от состояния системной гемодинамики, также оказывающейся нестабильной вследствие тех же заболеваний сердечно-сосудистой системы.
К этому добавляются нарушения нейрогенной регуляции системной и церебральной гемодинамики. Немаловажным в этом отношении является процесс старения нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, приводящий также к развитию или усилению гипоксии мозга. Сама же по себе гипоксия мозга приводит к дальнейшему повреждению механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения.
В отличие от атеросклеротической и смешанной форм при гипертонической форме не столь характерно поражение внечерепных артерий и основные патологические процессы, значимые для формирования клинической картины, происходят в более мелких ветвях сосудистой системы мозга. Немаловажное значение в развитии и течении дисциркуляторной энцефалопатии имеют реологические и биохимические характеристики крови, являющиеся в большей мере отражением основного заболевания. Обнаруживаются нарушение микроциркуляции, обусловленное повышением функциональной активности тромбоцитов, вязкости крови, латентные признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Наиболее существенные реологические изменения наблюдаются у больных с типами Пб и IV гиперлипидемии. В последнее время накапливаются данные о важной роли венозных расстройств в развитии дисциркуляторной энцефалопатии.
Дисциркуляторная энцефалопатия характеризуется комплексом морфологических изменений сосудов мозга (атеросклеротическая и гипертоническая ангиопатия), а так же диффузными и очаговыми изменениями ткани мозга. Степень изменений мозга в зависимости от выраженности поражения церебральных сосудов, их калибра и остроты развития ишемии колеблется от изменений отдельных нейронов, глиоцитов и волокон белого вещества до инфарктов различной величины и локализации (6,92).
Основные макроскопические морфологические изменения при ЦВБ: очаговые изменения головного мозга, диффузные изменения белого вещества, церебральная атрофия. Наблюдаются ишемические изменения нейронов, их диффузные и очаговые выпадения, с формированием глиальных рубцов (неполный некроз), развивается повреждение миелина и аксонов волокон, формирующих белое вещество. При наиболее тяжелой ишемии возникают инфаркты. Для дисциркуляторной энцефалопатии наиболее характерны малые (лакунарные) инфаркты, хотя и не исключаются более крупные инфаркты. Малые инфаркты чаще развиваются в глубоких отделах мозга. При множественном характере глубинных лакун формируется «лакунарное состояние», описанное в начале XX в. французским неврологом P. Marie, проявляющееся псевдобульбарным и амиостатическим синдромом, инконтиненцией и деменцией. При лакунарном состоянии постоянно наблюдается формирование криблюр (франц. crible - решето), представляющих собой расширенные периваскулярные пространства, формирование которых обусловлено персистирующим отеком вследствие нарушения проницаемости сосудистых стенок, что особенно характерно для гипертонической энцефалопатии. Характерно снижение объема и массы мозга в связи с описанными диффузными и очаговыми его повреждениями.
При гипертонической энцефалопатии (гипертонической ангиоэнцефалопатии) наблюдается развитие мелкоочаговых и диффузных изменений в белом веществе полушарий большого мозга - феномен гипертонической лейкоэнцефалопатии.
Эти патоморфологические изменения находят отражение и при прижизненном обследовании больных с применением современных методов нейровизуализации. Не всегда выявляемые при КТ и МРТ изменения состояния мозговой ткани сопровождаются клиническими проявлениями (97).
Психо-эмоциональные нарушения и когнитивные и расстройства при цереброваскулярных заболеваниях
Когнитивные нарушения представляют собой наиболее ранние проявления ЦВБ. К когнитивным функциям принадлежат наиболее сложные функции, благодаря которым осуществляется познание окружающего мира и взаимодействие с ним.
Считается, что когнитивные и психоэмоциональные расстройства являются одними из основных видов неврологических расстройств при ЦВБ. В 1994 году группа авторитетных мировых ангионеврологов предложила термин «сосудистые когнитивные расстройства» (англ. vascular cognitive impairment) для обозначения нарушений высших мозговых функций вследствие цереброваскулярной патологии. Это понятие объединяет как сосудистую деменцию, так и менее тяжелые нарушения когнитивных функций сосудистой этиологии. Подчеркивается, что сосудистые когнитивные нарушения, даже не достигающие выраженности деменции, развиваются в результате длительного течения патологического процесса и знаменуют собой значительное по выраженности цереброваскулярное поражение. Они свидетельствуют о существенном неблагополучии в отношении кровоснабжения головного мозга и поэтому должны рассматриваться в качестве индикатора высокого риска развития инсульта и/или сосудистой деменции (29,107,109). Когнитивные нарушения определяются у подавляющего большинства пациентов с ЦВБ, причем уже на ранних её стадиях. При этом в основе когнитивных нарушений при ЦВБ лежит снижение активности психических процессов, трудности переключения когнитивных программ и недостаточность контроля текущей когнитивной деятельности (23,26,73). Имеющиеся у больных нарушения характеризуются замедленностью процессов мышления, повышенной утомляемостью, истощаемостью, снижением темпа и качества умственной работоспособности, снижением концентрации внимания (14). Для установления нозологического диагноза, выбора тактики ведения пациента и прогноза важным представляется не только определение характера когнитивных нарушений, но и их выраженности. Выделяют лёгкие, умеренные и тяжёлые когнитивные нарушения.
Н.Н.Яхно и соавт. предложили следующие критерии лёгких когнитивных расстройств (86 - 91):
- снижение памяти или умственной работоспособности по жалобам самого больного, выявленные при опросе врачом;
- когнитивные нарушения преимущественно нейродинамического характера, выявляемые при тщательном нейропсихологическом исследовании;
- отсутствие когнитивных нарушений при обследовании с использованием скрининговых шкал деменции;
- отсутствие синдрома умеренных когнитивных нарушений (УКН).
Основные признаки умеренных когнитивных нарушений (mild cognitive impairment) в соответствии с критериями R.Petersen (88):
- когнитивные нарушения - по словам пациента и/или его ближайшего окружения;
- свидетельство снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента и/или его ближайшего окружения;
- объективные свидетельства нарушений памяти и/или когнитивных функций, полученные при помощи нейропсихологических тестов;
- отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, однако, могут отмечаться нарушения сложных видов деятельности;
- отсутствие деменции.
Тяжёлые когнитивные нарушения - моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациента, вызывают профессиональную, социальную и/или бытовую дезадаптацию.
При I-II стадии ЦВБ наиболее часто такие расстройства протекают в рамках УКН и не вызывают социальной дезадаптации.
Когнитивные функции головного мозга наиболее уязвимы при цереброваскулярной недостаточности, что связано с развитием гипоперфузии в глубинных отделах белого вещества мозга и базальных ганглиях, сопровождающейся синдромом «разобщения» лобных долей головного мозга и подкорковых образований (63). Нейропсихологический анализ семиотики когнитивных и других нервно-психических расстройств при ЦВБ свидетельствует о лобной дисфункции, как о ведущем патофизиологическом механизме развития данных расстройств (28,33,73). В сложном патогенезе когнитивных расстройств при нарушениях мозгового кровообращения важную роль играют микроциркуляторные и гемореологические изменения. (6,10,95). Признаки дисфункции неспецифических регулирующих структур мозга у пациентов с когнитивными расстройствами указывают на нарушения межкортикальных взаимодействий с вовлечением в патологический процесс лимбико-ретикулярного комплекса. Несостоятельность последнего заведомо снижает адаптационные возможности и «реабилитационный потенциал» (134).
Выраженность когнитивных нарушений нарастает по мере прогрессирования поражения мозгового вещества, поэтому необходима максимально ранняя их диагностика, до того, как сформировался выраженный неврологический дефицит, значительно ограничивающий возможности социальной адаптации больного. За 5 лет наблюдения у 50% пациентов умеренные когнитивные расстройства трансформируются в тяжёлые. У остальных они могут оставаться стабильными или регрессировать (29). Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям прогрессирование когнитивного дефекта до степени деменции наблюдается в течение одного года у 15% этой группы, через 3 года уже у 50%) пациентов соответствуют диагностическим критериям деменции, через 6 лет у 80%) (104,112). Прогноз зависит от характера основного патологического процесса и ведения пациента (26, 27).
Имеющиеся расстройства в эмоционально-аффективной сфере в начальных стадиях носят, в основном, характер неврозоподобных астенических, астено-депрессивных и тревожно-депрессивных нарушении.
Они проявляются повышенной утомляемостью, слезливостью, слабодушием, диссомническими нарушениями в виде расстройства ночного сна и/или избыточной сонливости в дневное время. Сосудистая депрессия обычно сопровождается эмоциональной лабильностью, быстрой сменой аффекта, часто в сочетании с повышенной раздражительностью, обидчивостью по незначительным поводам (23,96) Депрессия отмечается у 25% больных с сосудистой деменцией, она чаше возникает при субкортикальной локализации ишемических очагов, чем при поражении корковых отделов (6).
У большинства больных именно личностные и когнитивные расстройства возникают наиболее рано и являются факторами, затрудняющими социальную адаптацию пациентов, препятствующими продолжению трудовой деятельности в полном объёме, снижению качества жизни (15, 17).
Эмоциональные расстройства могут оказывать неблагоприятное влияние на когнитивную сферу. Во II и особенно в III стадии ЦВБ к этим нарушениям присоединяются выраженные дисмнестические и интеллектуальные расстройства, формирующие синдром сосудистой деменции, выходящий часто в клинической картине на первое место (6). Изолированные астенические и депрессивные расстройства в отсутствии изменений когнитивных функций и неврологического дефицита редко являются следствием сосудистого поражения головного мозга, что требует дифференциальной диагностики с ситуационной депрессией, обусловленной изменениями социального статуса (18).
Наряду с этим известно, что выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх могут также выступать и в качестве непосредственной причины возникновения различных неврологических нарушений или обострения ранее приобретенной патологии.
Факт значительной деформации эмоционально-личностного профиля любого стоматологического пациента с преобладанием характерных проявлений внутренней напряженности, выраженной тревоги и психастенической симптоматики, подтвержден многочисленными наблюдениями и не вызывает сомнения. Проведенные в разных странах исследования показывают, что процент людей, испытывающих страх перед стоматологическим лечением, достигает 43% и более (12, 18, 20, 31, 64, 156, 170).
Клиническая оценка неврологических проявлений цереброваскулярной патологии у пациентов старшей возрастной группы с позиций предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении им стоматологического лечения
В ходе проведенного исследования было установлено, что многие пациенты (68 чел., 59,6%) отмечали существенное ухудшение самочувствия, возникающее во время стоматологического приема, либо непосредственно после посещения врача-стоматолога (Рис. 1).
Так, наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, сопровождающиеся тошнотой (43,0%), предобморочные состояния и кратковременные обмороки (32,5%), последующие эпизоды нарушения равновесия и шаткость при ходьбе (36,5%), общую слабость и иные неврологические расстройства (Табл. 2).
Головную боль пациенты обычно описывали, как резко возникающую, либо интенсивно усиливающуюся, что нередко сопровождалось ощущением дискомфорта, нередко болями в области сердца, сердцебиением, головокружением, тошнотой, реже - рвотой. В отдельных случаях пациенты жаловались на проходящую слабость в конечностях, онемение губ и языка, нарушение речи. Во время приступа головной боли у большинства пациентов отмечалось изменение, частоты пульса (тахикардия, аритмия) и повышение цифр АД, превышающее обычные показатели.
Возникновению обмороку, со слов пациентов, как правило, предшествовало ощущение тошноты, мышечной слабости, звона в ушах, «потемнения в глазах», а также головокружение, похолодание конечностей. Объективно возникла резкая бледность кожных покровов, легкий цианоз губ, снижение артериального давления, ираднкардня.
В дальнейшем, после подобных приступов, многие пациенты отмечали общую слабость и чувство «разбитости», пониженный фон и подавленное настроение, раздражительность, а иногда достаточно продолжительные депрессивные эпизоды.
Характерно что, по мнению большинства обследованных пациентов, основными факторами, провоцирующим или способствующим возникновению подобных приступов, являлись: чувство страха, обусловленное самим визитом к стоматологу, ожидание боли (75,9%), наличием боли или иных неприятных ощущений при стоматологическом лечении (43,2%), неудобное и вынужденное положение в стоматологическом кресле (35,6%)), значительная длительность проводимой стоматологической процедуры (26,2%о).
При оценки неврологического статуса у всех обследованных пациентов нами были выявлены различные очаговые неврологические симптомы, что проявлялось двигательными нарушениями (легкие и умеренные парезы конечностей - 22 чел. (19,3%), экстапирамидными нарушениями (паркинсоноподобный акинетико-регидный синдром - 14 чел. (12,3%), амиостатический синдром - 7 чел. (6,1%), псевдобульбарным синдромом - 13 чел. (11,4%).
Как следствие у многих пациентов (112 чел., 58,%) отмечались нарушения функции ходьбы, что объективно проявлялось дестабилизацией ритма и темпа движений, дезавтоматизацией ходьбы, повышенной склонностью к падениям.
У 49 пациентов (43,0%) периодически отмечали приступы головокружения, чаще несистемного характера, а у 10,5% головокружение сопровождалось тошнотой, редко рвотой.
Зрительные расстройства (16 чел., 14,0%) также возникали в виде эпизодов и проявлялись различными фотопсиями, ощущениями «пелены», «тумана» перед глазами.
Кохлеарные симптомы (7 чел., 6,25%) выражались в периодическом шуме, звоне, ощущении «заложенности» в одном или обоих ушах.
Часть пациентов отмечала у себя проявления, свойственные вертебральному поражению, такие как боли в области шеи и плечевого пояса (32 чел., 20,1%), ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, боли и парестезии в конечностях (18 чел., 15,7%). Во всех случаях возникновение болевого синдрома обуславливалось значительными статическими или динамическими нагрузками на позвоночника.
Многие пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и снижение трудоспособности (58 чел., 50,9%), пониженный фон настроения и подавленное настроение, раздражительность, эмоциональную неустойчивость (67 чел., 58,8%), а в анамнезе у многих имели место депрессивные и дисфорические (вспышки агрессии, гневливость) эпизоды (44 чел., 38,6%).
Обращает внимание, что при проведении сравнения средних суммарных показателей общего количества объективных симптомов поражения нервной системы между группой пациентов, имевших в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия, возникавших при стоматологическом лечении (I группа) и остальным контингентом обследованных пациентов (II группа) было выявлено наличии достоверных различий (р 0.001) этих показателей - среднее количество суммарных показателей объективных симптомов поражения нервной системы у пациентов I группы существенно превышало аналогичный показатель у пациентов II группы (Рис. 3).
Прогнозирование и коррекция осложнений со стороны нервной системы у пациентов пожилого возраста при оказании им стоматологической помощи
Полученные в настоящем исследовании данные подтверждают актуальность проблемы стоматофобии - непреодолимого страха, боязни ожидаемой боли и опасения неблагоприятного исхода при проведении стоматологического лечения. К сожалению, при подготовке пациента к лечению врачи не всегда строго придерживаются требований к выполнению необходимых диагностических мероприятий по предупреждению возможных отрицательных стрессовых реакций и их последствий. Поэтому обморочные состояния, гипертонические кризы, приступу стенокардии и иные осложнения общесоматического характера продолжают присутствовать в повседневной работе врача-стоматолога.
Однозначно, что состояние беспомощности и зависимости, невозможность контролировать ход лечения и влиять на него являются негативными факторами для пациента в процессе проведения стоматологического лечения. Вместе с тем, выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх могут также выступать и в качестве непосредственной причины возникновения различных неврологических нарушений или обострения ранее приобретенной патологии. Однако в большинстве случаев подобные отклонения выпадают из сферы клинического интереса врачей, как малозначимые и не имеющие отношения к стоматологической патологии.
С учетом полученных, при проведении настоящего исследования, данных о характере и возможных причинах возникновения неврологических расстройств у пациентов пожилого возраста при оказании терапевтического стоматологического лечения, нами был разработан следующий диагностический алгоритм (Рис. 8).
Для оценки достоверности прогноза развития неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения у пациентов пожилого возраста, полученного на основании уточненных нейрофизиологических характеристик, всем пациентам I группы у которых имело место 2 тип сосудистой реакции при уменьшение абсолютного приращения индекса каротид (AIC) на фоне нагрузочной пробы от «-0,18» (58 чел.), до проведения стоматологического лечения назначалась базовая терапия.
Базовое лечение предполагало сосудистую терапию (антиагрегантные, вазоактивные и антиоксидантные препараты), а также индивидуальный подбор и применение антидепрессантов.
Принимая во внимание важную роль, которую играет окислительный стресс при сосудистых заболеваниях головного мозга, особое внимание при проведении медикаментозного лечения пациентов с нейроофтальмологическими синдромами уделялось антиоксидантнои терапии.
С этой целью использовали отечественный препарат мексиприм в виде внутримышечных инъекций по 100 мг 2 раза в день в течение 2 недель, затем по 1 - 2 табл. 2-3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Также нами применялся препарат из стандартного экстракта (EgB761) растения гинкго билобы - танакан (билобил), суточная доза препарата - 0,12 г (в 3 приёма), длительность курса - 4 месяца; цитофлавин - комбинированный препарат, содержащий янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид и рибофлафин из расчёта 10 мл на 200 мл 5% физиологического раствора 1 раз в день, № 20.
Наряду с этим, у пациентов с повышенным артериальным давлением совместно с врачом-кардиологом назначалась медикаментозная гипотензивная терапия на основе монотерапии или низкодозовои комбинированной терапии, в соответствие с принятыми в настоящее время подходами к лечению АГ. Целью медикаментозной гипотензивной терапии являлось снижение АД до целевого уровня.
Монотерапия базировалась на поиске оптимального для пациента препарата; переход на комбинированную терапию считался целесообразным только в случае отсутствия эффекта от монотерапии.
Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривала подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия.
Для длительной антигипертензивной терапии использовались препараты пролонгированного действия, обеспечивающие двадцатичетырехчасовой контроль АД при однократном приеме. Преимуществом таких препаратов являлось большая приверженность пациентов лечению, меньшая вариабельность АД и, как следствие, более стабильный контроль АД.
Для терапии АГ применялись: диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ), антогонисты кальция (АГ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов АПь а-адреноблокаторы.
Помимо монотерапии использовалась комбинация из двух или трех антигипертензионных препаратов. Наиболее часто применялись, считающиеся безопасными и эффективными сочетания: иАПФ + диуретики; диуретики + БАБ; диуретики + БРА; АК дигидропиридинового ряда + БАБ; АК + иАПФ; АК + диуретики; а-адреноблокаторы + БАБ; препавраты центрального действия + диуретики.
Также нами широко использовались антидепрессанты. Дозы препаратов подбирались индивидуально и соответствовали средним терапевтическим дозам (таблица 12).
Определенного эффекта удавалось добиться при использовании антидепрессантов группы СИОЗС, в частности, сертралина, что согласуется с представлениями некоторых авторов об эффективности антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при апатической депрессии.
При наличии в структуре психотических нарушений полиморфной симптоматики - тревожно-фобической, сомато-вегетативной и конверсионной - применялась комбинированная терапия различными психотропными препаратами.
Нами наиболее часто использовались сочетания антидепрессантов и транквилизаторов, антидепрессантов и нейролептиков. Из транквилизаторов наиболее часто использовался седуксен (10 - 20 мг/сут), феназепам (0,5 - 2 мг/сут), тазепам (5-10 мг/сут).
Из нейролептиков были предпочтительны препараты «мягкого» действия, редко вызывающие осложнения и обладающие седативным и вегетостабилизирующим действием - эглонил (100-300 мг/сут), тиоридазин (10 - 25 мг/сут), терален (10 - 15 мг/сут). При развитии личностных девиаций для коррекции поведения использовался неулептил (5-15 мг/сут).
Практически все больные для улучшения сна получали седативные препараты - феназепам (1-2 мг/сут), радедорм (5-10 мг/сут).
У части больных с нарушениями сна требовалась осторожность при назначении транквилизаторов, которые в отдельных случаях усиливали ощущение физической слабости, усталости, снижая эффект антидепрессивной терапии. Реже для купирования тревожной симптоматики в вечернее и ночное время дополнительно использовался хлорпротиксен в дозе 15-25 мг.
Подбор индивидуальных доз в старости требовал и учета физического состояния больного. Побочные эффекты психофармакотерапии обнаруживались у наших пациентов редко. На фоне сочетанной терапии трициклическими антидепрессантами и нейролептиками у 3"х больных отмечалась мышечная скованность, тремор пальцев рук, усиление гиперкинезов.
Применение корректоров не всегда давало положительный эффект, коррегирование доз и отмена препарата приводила к уменьшению нежелательных явлений. В двух случаях требовалась замена трициклических антидепрессантов на антидепрессанты с иным механизмом действия.
При наличии когнитивных нарушений широко применялись ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепизил, риваотигмин, галантамин, ипидакрин) и обратный блокатор NMDA-рецепторов (мемантин) в качестве монотерапии или в комбинации с ингибиторами ацетилхолинэстеразы.
Немаловажно, что мемантин отличается высокой безопасностью и хорошо переносится пациентами. Препарат не влияет на частоту сердечных сокращений, может применяться в терапевтических дозах при заболеваниях печени и почек, не вызывает желудочно-кишечных расстройств.
![Особенности врачебной тактики при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в зависимости от реактивности вегетативной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4503/206362.png "Особенности врачебной тактики при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в зависимости от реактивности вегетативной нервной системы [Электронный ресурс] Мосолов Дмитрий Вячеславович")
