Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Возрастные физиологические особенности психоэмоционального состояния и поведения детей как проблема оказания стоматологической помощи 10
1.2. Диагностика психоэмоционального напряжения и виды коррекции поведенческих реакций 14
1.3. Виды коррекции поведения 21
1.4 Медикаментозная подготовка к санации полости рта 24
1.5 Исследование качества жизни - эффективный, современный метод определения состояния здоровья пациента 33
Собственные исследования
Глава II. Материал и методы исследования 40
II. 1. Общая характеристика обследованных пациентов 40
II.2. Клиническое стоматологическое обследование и методы лечения стоматологических заболеваний 42
II.3. Обследование психоэмоциональной сферы детей 45
II.4. Метод седации с сохраненным сознанием 50
II.5. Социологическое исследование 52
II.6. Метод статистической обработки полученных данных 55
Глава III. Влияние седации с сохраненным сознанием на состояние и поведение детей во время стоматологического лечения . 58
III. 1. Определение показаний к седации с сохраненным сознанием 58
III. 2. Влияние седации с сохраненным сознанием на общее состояние детей раннего и дошкольного возраста 67
Глава IV. Особенности санации полости рта в условиях седации с сохраненным сознанием . 78
Глава V Влияние стоматофобии на качество жизни детей и их родителей 89
V.1 Влияние стоматофобии на качество жизни детей раннего и дошкольного возраста 89
V.2. Влияние стоматофобии на качество жизни детей и их родителей 97
Заключение 103
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 126
- Диагностика психоэмоционального напряжения и виды коррекции поведенческих реакций
- Исследование качества жизни - эффективный, современный метод определения состояния здоровья пациента
- Влияние седации с сохраненным сознанием на общее состояние детей раннего и дошкольного возраста
- Влияние стоматофобии на качество жизни детей и их родителей
Введение к работе
Актуальность темы
В последние десятилетия в России среди детского населения увеличивается распространенность и интенсивность кариеса, в значительной степени из-за состояния полости рта у детей раннего и дошкольного возраста (Хроменкова К.В., 2003; Корчагина В.В., 2008; Кузьмина Э.М., 2009; Морозова Н.В. с соавт., 2010; Кисельникова Л.П. с соавт., 2011).
Прогрессирование кариозного процесса во временных зубах быстро приводит к осложнениям кариеса, ранней потере зубов. С раннего возраста дети уже нуждаются в разных видах стоматологической помощи, что является большой клинической и организационной проблемой для детских стоматологов.
Подавляющее большинство маленьких детей боятся лечения зубов, особенно те, кто уже имел негативный опыт общения со стоматологом. Среди таких пациентов нередки случаи отказа от лечения или, к сожалению, имеет место практика лечения против воли детей.
Эта ситуация не может не влиять на качество жизни семьи, однако имеются лишь единичные работы, характеризующие качество жизни детей раннего возраста с множественным поражением зубов и их родителей (Токарева А.В., 2012).
Для санации детей с негативным отношением к стоматологическому лечению в ограниченном числе лечебных учреждений применяется метод общего обезболивания (Стош В.И., Рабинович С.А., 2007; Kupietsky A., 2004).
Наряду с этим заслуживает внимания метод седации с сохраненным сознанием. В мире интерес к этому виду анестезиологического пособия постоянно растет (Стош В.И., Рабинович С.А., 2007; Barr E.B., Wynn R.Z., 1992; Hosey M.I., 2002; Burton J., Miner J., 2008; Forter M., Rosario A., Rosenbaum A. et al., 2010).
В нашей стране в силу многих, в том числе организационных, причин при стоматологическом лечении данный вид анестезиологического пособия применяется очень редко у взрослых пациентов и в единичных учреждениях у детей.
Цель исследования
Повышение качества оказания стоматологической помощи детям раннего и дошкольного возрастов в условиях седации с сохраненным сознанием.
Задачи исследования
1. Разработать показания и границы применения седации с сохраненным сознанием при стоматологическом лечении детей раннего и дошкольного возрастов.
2. Определить последовательность действий врача-стоматолога детского, оптимальный объем лечебных и профилактических мероприятий при оказании стоматологической помощи детям в условиях седации с сохраненным сознанием.
3. Изучить влияние седации с сохраненным сознанием на дыхание, кровообращение и вегетативную нервную систему ребенка.
4. Оценить качество жизни детей со стоматофобией и их родителей с использованием индекса Oral Health-Related Quality of Life (OHRQoL).
5. Оценить эффективность оказания стоматологической помощи детям в условиях седации с сохраненным сознанием.
Научная новизна
Впервые выявлена нуждаемость и определены показания к проведению седации с сохраненным сознанием в виде использования внутримышечного введения мидазолама у детей раннего и дошкольного возрастов с разным уровнем тревожности.
Впервые изучена эффективность седации с сохраненным сознанием с применением мидазолама и её влияние на некоторые показатели сердечно-сосудистой, дыхательной функций и вегетативной нервной системы у детей раннего и дошкольного возрастов.
Впервые уточнен алгоритм диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний у детей раннего и дошкольного возрастов при санации полости рта в условиях седации с сохраненным сознанием.
Впервые изучено влияние стоматофобии детей раннего и дошкольного возрастов на качество жизни детей и их родителей.
Практическая значимость работы
Сформулированные показания позволяют целенаправленно формировать группы детей, для которых санация полости рта в условиях медикаментозной седации с сохраненным сознанием будет безопасной и эффективной.
Прогнозирование поведения детей на стоматологическом приеме по Франклу С. (1962) дополнено данными о наличии стоматофобии у родителей и признаками психоэмоционального напряжения ребенка, легко определяемыми в амбулаторных условиях.
Определена продолжительность седации с сохраненным сознанием с применением мидазолама, алгоритм действий стоматолога, оптимальный объем лечебных и профилактических мероприятий при проведении санации детям раннего и дошкольного возрастов.
Множественное поражение зубов у детей младшего возраста и проблема оказания им квалифицированной стоматологической помощи существенно влияет на качество жизни детей и их родителей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Психоэмоциональное напряжение и стоматофобия у маленьких детей являются факторами, негативно влияющими на качество жизни семьи.
-
Использование седации с сохраненным сознанием с применением мидазолама при стоматологическом лечении детей раннего и дошкольного возрастов позволило значительно повысить эффективность санации без негативного воздействия на общее состояние ребенка и основные показатели его дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной систем.
Личное участие автора
Автором был изучен и проанализирован архивный материал за 2010–2011 гг. (2218 записей в журнале смотрового кабинета отделения детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова). Автор принимал непосредственное участие в диагностическом обследовании 132 детей (132 обследования по Франклу, 1584 измерения частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления, определения индекса Kerdo на этапах исследования). Автор принимал участие в санации полости рта 132 детей в условиях седации с сохраненным сознанием. Проведено социологическое исследование 68 родителей. Использованы 2 вида анкет (изучено 136 анкет). Автором самостоятельно проанализированы полученные результаты и сделаны выводы с помощью методов статистической обработки полученных данных.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова, Москва, 2011, 2012; X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2011; XI конгрессе Европейской академии детской стоматологии, Страсбург, 2012 (11th congress of the European Academy of Pediatric Dentistry Strasbourg 2012); XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2012; II Слобожанском Стоматологическом Форуме, Харьков, Украина, 2012; 10-м Всероссийском стоматологическом форуме Дентал–Ревю, Москва, 2013.
Апробация диссертации была проведена 03 июля 2012 г. на совместном заседании сотрудников кафедры детской терапевтической стоматологии, кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова.
Внедрение результатов исследования
Метод седации с сохраненным сознанием для санации полости рта детей от 1 до 6 лет с нарушением коммуникации с врачом, соответствующим 2–3 группе по Франклу, внедрен в отделение детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Материалы исследования включены в лекции и практические занятия кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова для студентов, врачей – слушателей ФПДО и для повышения квалификации преподавателей ВУЗов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования с подглавами, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы включает 353 источника, из них отечественной литературы – 199, зарубежной – 154.
Диагностика психоэмоционального напряжения и виды коррекции поведенческих реакций
Для прогнозирования отношения пациента к санации полости рта и, особенно, для выбора метода коррекции его состояния и поведения используют различные методы. Это оценочные таблицы, тестирование, фиксирование объективных показателей [13, 18, 23, 64, 114, 262] и эти приемы разрабатывались и для «взрослой» [19, 46, 109, 124, 203] и для детской стоматологии.
Еще в 1976 г. Зидра СМ. (1988 г.), наблюдая за поведенческими реакциями детей выделила четыре типа поведения. Каждый из них характеризовал уровень страха, который определялся как слабый, умеренный, сильный и очень сильный. Только слабый и умеренный страх можно было корректировать лекарственным воздействием, а при сильном и очень сильном страхе санация полости рта была невозможна в обычных условиях стоматологического кабинета.
Широко применяемой считают шкалу Соловьева М.М. (1982 г.), который выделил пять типов поведения детей школьного возраста, выявляемых уже на этапах входа в кабинет, оценил их в баллах и описал примерную модель поведения: позитивного, нейтрального, и негативного трех степеней выраженности.
Эта шкала дорабатывалась, дифференцировалась для детей отдельных возрастных групп. Так на основании наблюдения за поведением детей младшего возраста во время лечения зубов [75, 79, 80] выделяли вербальные, эмоциональные и двигательные реакции, характеризующие разные типы поведения детей.
Очень ценно, что к каждому типу поведения предложен алгоритм действия врача.
Одной из моделей шкал характеризующих поведение детей при лечений является шкала Франкла [321], в которой предложено 4 варианта поведения от заинтересованного, доброжелательного до полного отсутствия сотрудничества с врачом.
Эта шкала, конечно, дифференцирует варианты поведения, но не предлагает виды воздействия на него, что снижает её практическую ценность.
Большинство исследователей для определения эмоционального фона ребенка используют визуальный метод, включающий наблюдение и оценку экспрессивных признаков поведения: мимику, пантомимику, двигательную и речевую активность.
Выгорко В.Ф. (2000г) [40] выделил 3 типа прогнозируемых поведенческих реакций для детей 4-7 лет: позитивное, сомнительное, негативное.
Однако, автор дополняет эту ориентировочную шкалу определением методом специального анкетирования структуры личностных особенностей ребенка, свойств темперамента, его доминирующий тип характера (активный, астено - невротический, циклоидный, лабильный).
Данные о типе характера в сочетании с прогнозом поведения позволяют более точно решать вопрос о необходимости проведения психотерапевтической и фармакологической подготовки к лечению.
Достаточно широко применяется методика определения тревожности у стоматологических пациентов - шкала Кораха [225]. Она представлена в форме анкеты, ответы оцениваются в баллах. Рекомендуется за рубежом и шкала Франкла [259, 260], где оцениваются четыре варианта поведения от заинтересованности лечения до отказа от него.
Рабинович С. А. с соавт [144], дифференцируя детей по прогнозируемому поведению, сочетают это с видом, объемом и степенью травматичности предстоящего лечения. Это дает авторам основание в плане анестезиологического обеспечения детской стоматологической поликлинике выделить 5 групп пациентов.
1. гр. Контактные дети, которым не планируется проводить болезненные, или неприятные процедуры. Их лечение может быть проведено на базе психологической подготовки.
2. гр. Тоже контактные дети, но лечение, которых требует в дополнение местного обезболивания.
3. гр. Дети со слабыми, или умеренными признаками эмоционального напряжения, коррекцию которых, наряду с обязательной психологической подготовкой, нужно дополнять седативными препаратами что может выполнять стоматолог.
4. гр. Дети с высокой степенью эмоционального напряжения, или наличием сопутствующих заболеваний. Помощь таким пациентам должна быть усилена селективной премедикацией, осуществляемой профессионалом - анестезиологом.
5. гр. Дети, лечение которых требует выключение сознания, то есть проводится в условиях общего обезболивания.
Естественно серьезной проблемой являются попытки санации полости рта детей до 3 - 4 лет. Очень мало работ, изучающих возможность коррекции их поведения [96, 159, 188].
Метод анкетирования, достаточно широко используемый для этой цели у взрослых, имеет ограниченное применение в оценке тревожности маленького ребенка, поскольку у него недостаточно понимания и мало развит словарный запас. Вследствие этого основной интерес в определении степени тревожности уделяют наблюдению за поведением. Некоторые исследователи рекомендуют для этого использовать цифровые фото или видеокамеры [223, 260].
На большом клиническом материале Корчагина В.В. 2008 показала, что можно оценивать ребенка при первом посещении стоматолога по шкале эмоциональных признаков, предложенной М.М. Соловьевым (1985г.) [166] и выяснять причины негативных проявлений, с помощью привлечения к работе профессионального психолога. На основании результатов психологического наблюдения и тестирования дети с негативным отношением к лечению условно были отнесены к 5 группам: I - гиперактивные, «неуправляемые» или с аутистическими чертами; II - повышенно сенситивные, психастенические; III - дети-«жертвы» внешних или внутренних конфликтов родителей; IV - дети из семей с неадекватным стилем воспитания или с недостаточной родительской компетентностью; V - дети, имеющие негативный опыт взаимодействия с посторонними людьми.
При построении отношений в стоматологическом кабинете акцент делался на психотерапевтическую работу с родителями III и IV группа (которую проводил психолог); на игровую терапию с детьми II и V группы (в равной степени успешно сказывавшуюся на поведении детей при проведении ее психологом и врачом - стоматологом). В работе с детьми I группы принципиально важным был психотерапевтический контакт врача -стоматолога с ребенком, поэтому психолог приходил на помощь уже доктору - стоматологу. Психотерапевтические беседы с родителями, игровая терапия с детьми, особый план построения стоматологического приема составили основу Программы снятия эмоционального напряжения детей до 3-х лет (и их родителей) на стоматологическом приеме.
Исследование качества жизни - эффективный, современный метод определения состояния здоровья пациента
По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) здоровье человека это не только отсутствие болезни, или физических дефектов, а состояние полного физического, духовного и социального благополучия [104].
Выделено и понятие стоматологического здоровья. Это такое состояние органов и тканей полости рта, которое обеспечивает полноценное выполнение многих жизненно - важных функций человека: пережевывание и проглатывание пищи, дыхание и речь. Что касается речи, то это не только четкая артикуляция отдельных звуков, но известно влияние состояния полости рта на само формирование этого фрагмента второй сигнальной системы [106, 107]. Большое влияние уровень здоровья полости рта оказывает на психоэмоциональное состояние человека, на возможность полноценного общения с окружающими, адекватность поведенческих реакций [48, 69, 70, 104, 267, 333].
Понятие «качество жизни» КЖ прочно вошло в практику социологов, а сейчас и медиков. Оно является общепринятым и означает совокупность черт и свойств личности и общества, условий жизни, здоровья, работы, питания, отдыха, состояние внешней среды [52, 70,149, 240, 287, 288]. Качество жизни зависит от самой личности человека и от степени развития общества и государства [59, 104, 107, 311, 312, 316]. Это четко проявляется, в том числе, в том, что субъективная оценка качества жизни самим человеком часто не совпадает с оценкой этих показателей, выполненных врачом [287, 299, 326, 337].
Качество жизни связанное со здоровьем меняется не только под влиянием заболевания, но и характера лечения и его результатов [49, 50, 327, 329].
Данные о КЖ, наряду с медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют создать более полную картину болезни, так как отражают отношение человека к своему заболеванию и лечению [49, 50, 168, 169, 170, 179,292,340].
Определяя стоматологическое здоровье, ВОЗ указывает в качестве цели сохранение в течение жизни функционального, эстетически естественного «набора» минимум из 20 зубов без необходимости протезирования [348, 349]. Первые публикации, касающиеся оценки качества жизни относят к 40-м годам XX века, когда D. Karnofsky предложил шкалу, характеризующую физическое состояние пациента [11]. Интерес к исследованию качества жизни постоянно растет у клиницистов, организаторов здравоохранения, представителей фармацевтической индустрии [12, 50, 174, 343].
Исследование КЖ - надёжный, информативный, эффективный, чувствительный и экономически обоснованный метод оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп [140, 179,247,264].
На КЖ влияют самые разнообразные факторы и люди разного пола, возраста, социального положения и др., по разному оценивают значимость физических, социальных и психологических аспектов стоматологического здоровья [11]. Так [318] привлек внимание к тому, что в связи с заболеваниями полости рта пропущено учащимися США более 500 тысяч учебных часов. Сходные данные представили [333] о ситуации в Австралии. Заметные влияния на КЖ детей отметили в своих работах [236, 281, 302, 328, 331]
Болезненность, затрудненное пережёвывание пищи, сложности в общении с другими людьми и др., являются особенностями КЖ для пациентов со стоматологическими заболеваниями. Специфическим аспектом этой проблемы является влияние заболевания на психоэмоциональное состояние пациента, что для многих из них отягощается страхом перед предстоящим лечением [132, 202, 305].
Весьма распространенной патологией человека является частичная адентия, которой страдает по данным ВОЗ до 75% населения разных стран [91]. Это состояние серьезно нарушает морфологическое и функциональное единство зубочелюстной системы и выражено влияет на КЖ [1, 15, 72, 92, 100, 106, 175].
Влияние частичного отсутствия зубов на КЖ у мужчин и женщин разного возраста изучали [71, 73, 100, 319]. Отмечено, что люди разного пола в разном возрасте по разному оценивают значимость для своего здоровья и психологического состояния одних и тех же изменений в полости рта. Для оценки КЖ использовали опросник OHIP-14 на этапах диагностики и лечения. Качество жизни пациентов с полным отсутствием зубов по интегральному профилю существенно ниже таковых у пациентов с частичным отсутствием зубов [2].
Группа воспалительных заболеваний пародонта существенно влияет на физическое, психологическое и социальное благополучие пациентов, сопровождаясь болезненностью, иногда подвижностью зубов, запахом изо рта и другими эстетическими нарушениями. По данным [169, 178] большинство пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом отмечают снижение КЖ. Однако, в зависимости от самых разных социальных факторов, им требуется разный объём лечебных мероприятий для того, чтоб они оценили изменившееся КЖ как «хорошее». Это подтверждает возможность использования показателя «КЖ» для индивидуального планирования объёма лечебной помощи [ 168, 170, 201].
Особое место для человека занимают заболевания, проявляющиеся эстетическими нарушениями. Чем более цивилизованной является страна, тем более высокими становятся требования, в частности, к эстетической стоматологии. Красивые белые и ровные зубы, без дефектов зубного ряда есть признак благополучного человека и существенно влияют на его оценку окружающими.
Даже не говоря о кариесе зубов, который резко нарушает их форму, функцию и внешний вид, есть много состояний, проявляющихся эстетическими нарушениями. Это гипоплазия эмали, флюороз, практически вся группа пороков зубов, дисколориты различной этиологии [81, 123, 251, 339, 350]. Можно отметить, что многие из этих состояний проявляются с детского возраста, формируя у ребенка различные комплексы, то есть прямо влияющие на его КЖ, в том числе на выбор профессии, коммуникативные качества [35, 122,232, 320, 326].
Еще одна проблема стоматологического здоровья, касающаяся в первую очередь детей - это большая распространённость зубочелюстных аномалий и её прямое влияние на качество жизни ребенка [48, 145].
Интересны исследования [48] об изменении КЖ у пациентов находящихся на ортодонтическом лечении несъёмной аппаратурой. Автором выявлено, что 20% пациентов имеющих ЗЧА воздерживаются от аппаратурного лечения в связи с возможными трудностями в произношении звуков, приеме пищи, неудобстве при общении.
Однако, уже в процессе лечения ситуация меняется. У 93,4% пациентов негативного влияния на КЖ ортодонтического лечения не выявлено. Только 3,3% пациентов лечение мешало в работе и стольким же не позволяло полностью расслабиться на отдыхе, а 6,6% респондентов постоянно испытывали болевые ощущения. Что касается психологического состояния пациентов, то у находящихся на лечении оно меняется в негативную сторону у 30%, в то время как у имеющих ЗЧА и не получающих лечения у 50%.
Хотя ортодонтическое лечение высокотехнологичное и дорогостоящее, но положительно влияет на КЖ ребенка и взрослого делает его финансово оправданным. Эти данные подтверждают готовность части населения востребовать такой вид лечения и помогают в его планировании.
Несмотря на внедрение в стоматологическую практику стандартов оказания помощи, всё ещё существует во многих клинических ситуациях субъективность в выборе методов лечения особенно при хронических заболеваниях, оказанная помощь не сопоставленная с показателями КЖ конкретного человека может не соответствовать его ожиданиям, быть недостаточной, или избыточной и служить поводом к предъявлению исков врачу - стоматологу.
Влияние седации с сохраненным сознанием на общее состояние детей раннего и дошкольного возраста
Регистрация поведенческих реакций детей была дополнена изучением физиологических параметров в динамике.
На этапе знакомства с ребенком и его первичного обследования мы определяли повышение потливости. На открытых участках тела (детей не раздевали) влажность проявлялась на ладонях (у 72% детей П-ой группы и у 47% - 1-ой группы). У отдельных детей влажность была выявлена на лбу и носу.
Известно, что потоотделение бывает терморегуляционным и эмоциональным. Ладони и подошвы это зоны эмоционального потоотделения. Одновременно с потоотделением фиксировали симптом холодных рук, что отражает периферический вазоспазм и полностью совпадает с динамикой потоотделения.
Наиболее важными показателями являлись частота дыхания, число сердечных сокращений, уровень артериального давления и производный показатель - индекс Kerdo, характеризующий вегетативный тонус кровеносных сосудов. В таблицах 8,9 представлена динамика некоторых показателей на этапах исследования.
Показатели до лечения оценивали в сравнении с физиологической возрастной нормой [175].
Частота сердечных сокращений и дыхания была увеличена и по показателям ЧСС соответствовала легкой степени тахикардии в обеих группах. Артериальное давление у большинства детей находилось в пределах нормальных значений. Это указывало на то, что стресс у детей 1-ой и П-ой группы находится в компенсированном состоянии и его коррекция возможна без выключения сознания ребенка.
Во время лечения ЧД, ЧСС и АД находились в физиологических границах, выявлялся четкий эффект седации, проявившейся в снижении значений. Так по средним данным в обеих группах ЧСС и ЧД достоверно уменьшались. Артериальное давление снижалось в абсолютных значениях, но эти изменения не достоверны (р 0,05).
После лечения снижение показателей продолжалось, но ни у одного из детей не выходило за физиологические границы. Вероятно, во время лечения на фоне сохраненного сознания оставался некоторый уровень психоэмоционального напряжения. После лечения, когда часть детей даже спокойно засыпали, эффект седации был ещё выражен, особенно по показателям ЧСС и ЧД (Рис. 5,6).
Полученные данные говорят о преобладании симпатической иннервации у детей младших возрастных групп, все показатели больше значения «-5». Склонность к тахикардии при стрессовых ситуациях у маленьких детей проявились в высоких значениях индекса до седации и его уменьшении во время и после окончания эффекта седации что более заметно у детей I группы (рис. 7,8).
Проводим клинический пример 3-х лет № и/б
Обратились по поводу разрушения зубов. Мама заметила, что дефекты на зубах появились 6 мес. назад. Обращались в поликлинику по месту жительства, где был проведен метод серебрение зубов. Процедуру проводили на фоне сопротивления ребенка. Последующая попытка лечения с препарированием кариозной полости не была успешной, и ребенка направили в клинику кафедры.
Сопутствующие заболевания родители отрицают, у психоневролога не наблюдался. Лекарственная аллергия не выявлена. В настоящее время здоров.
При первичном обследовании ребенок демонстрировал явный негативизм к сотрудничеству с врачом. Каждую команду выполнял неохотно, иногда с плачем. Проявлял двигательную активность, отводил руки врача, отворачивался.
Выражение лица возбужденное, на коже лица красные пятна. Руки влажные, холодные. ЧСС -115 уд/мин, ЧД — 34 в минуту. АД удалось определить с трудом, боялся фиксировать манжетку (116/60). Индекс Kerdo равен 48.
Анкетирование мамы на предмет выявления предрасположенности к невротическим проявления и отклонениям в поведении показало 19 из 30 подтверждающих ответов.
Ребенок отнесен к П-ой группе исследования. Рекомендовано лечение в условиях седации с сохраненным сознанием.
Признаки успокоения проявились через 8 минут после инъекции мидазолама. Ребенок с монотонным хныканьем, но без сопротивления был усажен с мамой в кресло. Лечение длилось 37 минут. На протяжении лечения был зарегистрирован ситуационный плач при проведении местной анестезии и периодическая небольшая двигательная активность ногами.
Отмечено урежение ЧД на 4 и ЧСС на 8 уд/мин, АД - 110/57. индекс Kerdo 53.
После лечения через 30 минут ребенок отпущен домой в удовлетворительном состоянии. Он был незначительно заторможен, но при измерении АД проявлял двигательную активность. Физиологические показатели соответствуют таковым отмеченным во время лечения. Проведено: лечение 4 (54,65,74,84) зубов по поводу кариеса дентина с их пломбированиемРи/ і II LC. Лечение 2 ( 51,52) зубов по поводу пульпита методом витальной экстирпации.
Случаи плача детей во время лечения, умеренного сопротивления создают впечатление, что седация с сохраненным сознанием не обеспечивает достаточно психологически комфортного состояния для детей со стоматофобией.
Эффективность седации оценивали по изменениям в поведении детей в сочетании с показателями гемодинамики, дыхания, состояния кожных покровов.
Выраженный эффект характеризовался полудремотным состоянием, спокойным поведением с единичными слабыми двигательными реакциями. ЧСС урежалось в среднем на 12 уд/мин, ЧД на 5, АД снижалось незначительно или не менялось. Детей с таким эффектом было 33.3% (33,7% в 1-ой и 32,7% во П-ой группе).
Влияние стоматофобии на качество жизни детей и их родителей
Влияние стоматологических проблем ребенка на КЖ его родителей рассматривали в двух аспектах. Один из них - психологический дискомфорт:
Полученные данные свидетельствуют о том, что стоматологические проблемы ребенка, особенно трудности и неудачи с его лечением являются выраженным психотравмирующим фактором для родителей.
Среди родителей исследуемого контингента 75% оценили свои переживания как частые и очень частые, 11,8% как редкие. Небольшая часть респондентов (4,4% и 8,8%) очень редко, или совсем не расстраиваются по этому поводу. Они сами, как правило, имеют те же проблемы и считают их неизбежными.
Что касается чувства вины, то родители в 91,2% случаев его испытывают часто. В 8,8% редко, и никто не считает себя совсем не причастными к стоматологическим проблемам ребенка. Другой аспект - это влияние на КЖ родителей потерь, упущенных возможностей, которые у них возникают в связи со стоматологическими проблемами ребенка.
Очень небольшому числу родителей маленьких детей (4,4%) пришлось часто менять привычный ритм жизни из-за стоматологических проблем детей, а 37,6% этого ещё не делали никогда. Остальные 60,3% сталкиваются с этой проблемой, хотя и редко. Это можно связать с коротким, или ещё отсутствующими стоматологическим анамнезом у исследуемых маленьких детей, но и занятостью и вынужденным невниманием родителей.
Платная стоматологическая помощь, хоть и появилась в детской стоматологической службе гораздо позднее, чем во взрослой, сегодня психологически принимается населением. Среди наших респондентов 61,8% никогда не обращались с ребенком в коммерческие клиники. Это свидетельствует и о доверии именно к государственным детским стоматологическим учреждениям и устойчивому стереотипу получения помощи детям.
Однако, 4,4% родителей часто, а 33,8% хотя и редко, но оплачивали стоматологическую помощь ребенку. Тот факт, что сейчас они обратились в консультативное учреждение свидетельствует о том, что ни в государственной, ни в частной стоматологии в достаточном количестве не используются специальные, например седативные технологии. Для детей с проблемным поведением имеется реально только альтернатива: «медицинское насилие» - лечение под в условиях общего обезболивания.
Для уточнения мотивации родителей к определенным ответам на вопросы анкеты и выявления их заинтересованности во внедрении технологий, облегчающих общение с детьми при санировании полости рта, к типовым вопросам, определяющим КЖ респондента, добавили вопросы с альтернативными ответами:
Ответы на дополнительные вопросы показали, что родители, имеющие проблемы с получением квалифицированной стоматологической помощи детям из-за сложности коммуникации с ними, по разному оценивают причины этой проблемы.
Треть респондентов (33,8%) связывают это с «вредным» характером ребенка, его избалованностью, т.е. недооценивают переживания ребенка, его страхи. Достаточно многие родители (26,5%) недовольны детскими стоматологами, считают, что они не владеют приемами позитивного общения с детьми. Но все же большинство родителей (66,2% и 70,5%) это связывают с недостаточностью технологий, позволяющих оказать помощь ребенку со стоматофобией.
Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на большую работу, проводимую в России по профилактике стоматологических заболеваний, 29,4% родителей трудоспособного возраста, даже проживающих в столице, недооценивают значения временных зубов в формировании здоровой зубо-челюстной системы ребенка.
Все респонденты сочли привлекательным лечение ребенка на фоне седации. Это закономерно, ведь часть из них обратилась после неудач в лечении в других учреждениях, от отчаяния, другая часть из опасения, напугать ребенка, повторить в этом свой опыт, т.е. профилактически.
Имеет значение то, что анкеты заполнялись до лечения, когда ещё не сформировалась вся сумма впечатлений от него. Однако, тот факт, что среди 38 детей, которым понадобилось повторное посещение, не было не явившихся на него, свидетельствует о результативности лечения и его одобрении родителями.
Подавляющее большинство (94,1%) сочли оправданным затраты на санацию полости рта детей в условиях седации, но 4 человека (5,9%) расценили их завышенными.
Таким образом, стоматологические проблемы с разной степенью выраженности играют заметную роль во влиянии на КЖ ребенка и его родителей. Они являются частью причин формирующих стоматофобию с раннего детского возраста. Санация полости рта к детей младших возрастов в условиях седации востребована родителями даже на платной основе.
