Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Показатели стоматологической заболеваемости и нуждаемости в специализированной помощи лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей (обзор литературы) 10
1.1. Возрастные изменения зубочелюстной системы 15
1.2. Поражения твердых тканей зубов и пародонта у людей в пожилом и преклонном возрасте, а также долгожителей 18
1.3. Организационные и клинические исследования в геронтостоматологии 23
Глава 2 Материалы и методы исследования 25
2.1. Характеристика клинических баз обследования 28
2.2. Методика эпидемиологического обследования 31
2.3. Методика клинического обследования и лечения 34
Глава 3 Особенности пораженности кариесом зубов лиц пожилого и старческого возраста, а также долго жителей, пребывающих в клинических и геронто-логических стационарах г. Москвы 36
3.1. Показатели пораженности кариесом зубов и его структура, а также удельный вес потери зубов у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей 36
3.2. Динамика потери зубов среди лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей 43
Глава 4 Нуждаемость лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей в ортопедической стома тологической помощи 49
4.1. Потребность лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей в ортопедической стоматологической помощи на день обследования 50
4.2. Повозрастная динамика числа лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей, не нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи на день обследования 54
4.3. Определение полной нуждаемости лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей в ортопедической стоматологической помощи 57
4.4. Нуждаемость лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей в различных конструкциях зубных протезов 58
Заключение 66
Выводы 70
Практические рекомендации 72
Список литературы 74
Приложения 88
- Возрастные изменения зубочелюстной системы
- Показатели пораженности кариесом зубов и его структура, а также удельный вес потери зубов у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей
- Потребность лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей в ортопедической стоматологической помощи на день обследования
- Повозрастная динамика числа лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей, не нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи на день обследования
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В соответствии с происходящими в мире демографическими процессами наблюдается резкое постарение населения. Если в 50-х гг. прошлого столетия доля лиц пожилого и старческого возраста составляла в нашей стране немногим более 15%, то в настоящее время она возросла до 25-30% (Алимский А.В., 1999). Если процесс старения будет идти такими же темпами, то к середине текущего столетия доля пожилых людейі по прогнозам, превысит в нашей стране 50%. В этой связи чрезвычайно актуальным становится вопрос сохранения здоровья и в том числе стоматологического значительной части населения Российской Федерации.
Важной составляющей его, естественно, является улучшение показателей ортопедического стоматологического статуса пожилых людей, сохранение целостности имеющихся зубных рядов или возмещения имеющихся дефектов качественными зубными протезами.
Вполне понятен в.связи- с этим интерес исследователей к данной проблеме, особенно проявившейся в последние годы. В проведенных исследованиях (Алимский А.В., 1999, 2000, 2003, 2005, 2007; Алимский А.В., Вусатый B.C., 2005, 2007; Безруков В.М., Алимский А.В., Апресян Г.Н., 2003; Ермольев О.А., 2005; Усманов И.Р., 2005; Вураки Н.К., 2006; Зуева О.А., 2006 и др.) поднимаются вопросы совершенствования оказания различных видов стоматологической и в том числе ортопедической помощи лицам пожилого и старческого возраста.
Между тем до настоящего времени не изучены показатели стоматологического статуса у лиц старческого возраста и особенно долгожителей, поскольку в отечественных социально-гигиенических и планово-нормативных исследованиях имеется на этот счет лишь одна возрастная группа (60 лет и старше). В результате из анализа выпадают такие важные в этом аспекте воз-
растные группы как 70-79 лет, 80-89 лет, относящиеся к категории старческого возраста и, самое главное, 90 лет и старше — долгожители. Это безусловно снижает информативность получаемых данных и не способствует освещению изучаемых показателей стоматологического статуса и нуждаемости в ортопедической помощи в этих возрастных группах. Кроме того, что очень важно, это не позволяет получить необходимые сведения об объеме, структуре и качестве ранее оказанной стоматологической помощи лицам старших возрастов.
Все вышеизложенное обосновывает актуальность исследования по изучению показателей распространенности кариеса зубов и нуждаемости в ортопедической стоматологической помощи лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей.
Цель исследования.
Изучить нуждаемость лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей в ортопедической стоматологической помощи и степень ее удовлетворения на день обследования.
Задачи исследования.
Изучить путем эпидемиологического обследования уровень пораженное кариесом зубов среди пожилых людей и долгожителей, пребывающих в геронтологических стационарах.
Оценить структуру КПУ и степень потери зубов среди обследованных и ее динамику в повозрастном аспекте. Определить долю полностью беззубых лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей по мере увеличения их возраста.
Определить объем и качество ранее оказанной ортопедической стоматологической помощи изучаемым контингентам населения и оценить
сроки пользования ими годными и негодными зубными протезами разных конструкций.
Установить общую нуждаемость пожилых людей в ортопедической стоматологической помощи и потребность в лечении на день обследования.
Оценить потребность изучаемого контингента в различных конструкциях зубных протезов.
Научная новизна.
В проведенном исследовании впервые:
- изучены показатели пораженности кариесом зубов и динамика потери зубов среди лиц пожилого, старческого возраста, а также долгожителей, пребывающих в геронтологических стационарах. Установлена 100% распространенность кариеса зубов при показателе КПУ =27,22±0,28. Преобладающим элементом в структуре КПУ являются удаленные зубы: их доля возрастает с 20,19±0,97 в возрастной группе 50-59 лет до 31,23±0,17 - в 90 лет и старше;
-определена в возрастном аспекте величина и протяженность дефектов зубных рядов, количество и доля лиц, полностью потерявших зубы на верхней, нижней челюсти или обеих челюстях. Большинство обследованных в возрасте старше 60 лет имеют концевые дефекты зубных рядов. Доля лиц, потерявших все зубы, составляет от 3,85% - в 50-59 лет до 71,6 - в 90 лет и старше; только на верхней челюсти - от 7,1% в 60-69 лет до 10,8% - в 90 лет и старше, а на нижней челюсти - 3,85% в 50-59 лет и 2,7% - в 90 лет и старше;
t - выявлена потребность изученных контингентов населения в ортопеди-
ческом лечении на день обследования, которая составляет от 53,9% в возрас-
і тной группе 50-59 лет до 58,1% - в 90 лет и старше, в основном им были не-
обходимы частичные и полные съемные зубные протезы;
выявлен объем и оценено качество ранее оказанной ортопедической стоматологической помощи и установлены средние сроки пользования пожилыми людьми и долгожителями годными и негодными зубными протезами различных конструкций. Половина обследованных (51,3%) не имеют протезов, 22,0% - пользуются негодными зубными протезами. Средние сроки, пользования негодными мостовидными протезами составляют 5,7±0,3лет, частичными съемными - 9,3±0,4 года и полными съемными - 8,8 ±0,3 лет. Годными зубными протезами тех же конструкций обследованные пользуются, соответственно 3,9±0,2, 2,1±0,1 и 1,7±0,1 лет;
определена общая нуждаемость обследованных в ортопедической стоматологической помощи, которая составляет в среднем свыше 95%, а в возрастных группах старше 70 лет достигает 100%;
проведена полная реабилитация более 15% лиц, получивших не только консультативную, но и необходимую им ортопедическую стоматологическую помощь.
Практическая значимость
Выявленные показатели потери зубов у лиц пожилого, старческого возраста, а также долгожителей позволяют проследить динамику инвалидизации жевательного аппарата у старших возрастных групп населения и нуждаемости его в различных видах ортопедической стоматологической помощи. Это является*научным обоснованием для планирования и проведения указанным-контингентам населения наиболее рационального ортопедического лечения.
Выявленное невысокое качество ранее оказанной ортопедической стоматологической помощи лицам пожилого, старческого возраста и долгожителям свидетельствует о серьезных проблемах в организации,им ортопедической помощи и необходимости ее коренного улучшения:
Научные положения, выносимые на защиту.
Выявлена 100% нуждаемость лиц старческого возраста и долгожителей (80-89 лет и 90 лет и старше) в ортопедической стоматологической помощи.
Значительная часть пожилых людей, а также долгожителей пользуется некачественными съемными зубными протезами, причем в сроки, в среднем в 5 раз превышающими время пользования годными зубными протезами аналогичных конструкций.
Лица пожилого и старческого возраста в основном нуждаются в съемных конструкциях зубных протезов. Долгожителям в 71,6% случаев требуется изготовление полных съемных зубных протезов на обе челюсти, в 9,0% - на верхней и в 6,2% - на нижней челюсти.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
конференции стоматологов, посвященной 80-летию Института стоматологии АМН Украины (Одесса, апрель 2008 г.)
на ежегодном форуме «Стоматология - 2008» (Москва, апрель 2008 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы (все -в центральной печати).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, изложена на 107 страницах. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 3 рисунками. Спи-
1 сок литературы насчитывает 134 источника, в том числе -68 отечественных,
і 66- иностранных авторов.
Возрастные изменения зубочелюстной системы
Органы и ткани полости рта при старении претерпевают значительные изменения (АттияМ.А., 1972). Старческая физиологическая атрофия-слюнных желез, как правило, начинается в возрасте 60-70 лет (Заксон М.Л., Плясецкий М.И., Козлюк В.И., 1986).
Данные о структурных и функциональных нарушениях, возникающих в слюнных железах у лиц пожилого и преклонного возраста, дают основание считать, что с возрастом в слюнных железах наступают сдвиги химического состава слюны в направлении увеличения количества кальция, происходят понижение секреции и атрофически- склеротические изменения в междольковой. соединительной ткани (Виллерсхаузен-Ценхен Б.Хляйснер С, 2000; Заксон М.Л.,Овуцкий Г.Д., Плясецкий М.И., 1993).
Слюнные железы тонко реагируют на все процессы, происходящие в организме, изменением количества секрета и его качественного состава (Нетахата Ж.Н., Лякун С.Н., 1972; Попов С.С., Леонтьев В.К., 1983). С возрастом, особенно после 60 лет, скорость секреции слюнных желез снижается, количество слюны уменьшается, что и вызывает сухость слизистой оболочки (Пожарицкая М.М., Макарова О.В., 1996; Drummond J.R., Chis-holm D.M., 1984). Причиной сухости во рту может явиться спондиартроз шейных отделов позвоночника (Bouquet J.E., 1986). Замечено, что чаще всего от сухости в полости рта страдают женщины (Fure S., Zickert I., 1990; Narhi Т.О., 1994; Papas A. S., Joshi A., MacDonald S.L. et al., 1993).
В связи с появлением у таких людей проблем с речью, плохой фиксацией протезов, дурного запаха изо рта развивается социальная дезадаптация (Евменова Н.Н., Гурвич В.Б., 1988; Navaresh М., Ship I.I., 1983; Petersen J.K., 1986). Весь жевательный аппарат при старении претерпевает значительные изменения. Признаки инволюции челюстей (остеопороз губчатого вещества и атрофия альвеолярного отростка) появляются в 31-40 лет, в 50-60 лет истончаются стенки, после 60 лет, вследствие потери зубов, они атрофируются еще больше (Заксон М.Л., Овруцкий Г.Д., Пясецкий М.И. и др., 1993). При старческой атрофии альвеолярного отростка первично происходит преобразование белков, вторично - декальцинация. Сенильный остеопороз следует рассматривать не как заболевание, а как проявление возрастных изменений в костях. В его основе лежат нарушения белкового и минерального (фосфор, кальций) обмена, причем основную роль играет белковый дефицит.
По данным ВОЗ, остеопоротические изменения выявляются у 15-50 % людей старше 55 лет, при этом у 30% они настолько выражены, что могут быть причиной переломов. У долгожителей остеопороз выявляется в 100% наблюдений.
Клинически снижение высоты альвеолярного гребня наиболее выражено при потере зубов, хотя встречается и при их наличии и сопровождается перестройкой височно-нижнечелюстного сустава (Жибицкая Э.И., Степанова И.Г., 1980).
Возрастные морфофункциональные изменения касаются и самих зубов. Одним из внешних признаков старения является изменение окраски эмали от белого цвета с синеватым или желтоватым оттенком к желто-коричневому. Такое потемнение объясняют образованием значительного количества вторичного дентина, уменьшением слоя эмали и изменениями со стороны пульпы. Окраска зависит также от степени проникновения красящих элементов из слюны и пищи в органические вещества эмали (Вил-лерсхаузен-Ценхен Б., Гляйснер С, 2000).
Чем больше функционирует зуб, тем выраженнее сужается его полость. В пульпе увеличивается количество фиброзных волокон, что приво дит к склерозированию пульпы и превращению ее в-плотную фиброзную ткань. Количество клеточных элементов уменьшается, ферменты разрушаются. В возрасте 60-70 лет слой одонтобластов еще состоит из 2-3 рядов клеток, а в 71-80 лет в нем отмечаются вакуольная дистрофия и замещение этого слоя-грубоволокнистой тканью (Самойлов Ю.А., Триль С.А., 1988).
У пожилых людей в пульпе зубов много петрификатов различной величины. После 70 лет в пульпе все чаще уменьшается число сосудов, появляются варикозные вены, флебиты, развивается атеросклероз (Заксон М.Л., Овруцкий Г.Д., Пясецкий М.И:, 1993).
Возрастные изменения цемента проявляются его утолщением - клеточный цемент постепенно наслаивается. Количество слоев зависит от нагрузки на зуб. У пожилых людей он в 3 раза толще, чем у пациентов в возрасте до 17 лет (Бернардский Ю.И., Заксон М.Л., Бургонский В.Г., 1987). У стариков верхушечный цемент утолщается, срастаясь с авльвеолой (Sever-son J.A., Moffen B.C. et al., 1978). Цемент проникает через верхушечное отверстие в канал корня, что может приводить даже к увеличению длины канала.
С прорастанием суживается периодонтальная щель, что является следствием напластования кости в молодом возрасте и новообразования цемента в пожилом (Петрикас А.Ж., 1997).
Пародонт играет основную роль в процессе приспособления зуба к различным влияниям. Прочность пародонта зависит от возраста, общего состояния человека, соотношения длины коронки и корня зуба (Виллерс-хаузен-Ценхен Б., Гляйснер С, 1998). С возрастом выносливость пародонта снижается. Круговая связка дегенерирует, нарушается ее связь с цементом. Ослабление пародонта компенсируется стираемостью. Прогрессиро-вание деструкции пародонта с возрастом в первую очередь характеризуется повышенной потерей зубов, уменьшением глубины карманов, прогрессирующей потерей кости или усадкой десны.
Показатели пораженности кариесом зубов и его структура, а также удельный вес потери зубов у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей
Численность и возрастной состав обследованных отражены в табл. 1. Всего с этой целью обследовано свыше 600 человек в возрасте от 50-59 до 90 лет и старше. Из этого числа отобраны 355 человек, родившихся и постоянно проживающих в г. Москве. Наибольшую долю среди них составили лица в возрасте 80-89 лет, поэтому, как отмечалось ранее (Алимский А.В., 2000), данный возраст следует рассматривать в качестве ключевой возрастной группы среди лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей.
Возрастная структура обследованных, приведенная в той же таблице, показала, что наименьшее число обследованных (их доля составила 7,3%) приходится на возраст 50-59 лет.
В остальных возрастных группах представлено примерно равное количество обследованных в пределах чуть или более 20%, за исключением возраста 80-89 лет (27,9%).
Следует отметить очень важную методическую особенность данного исследования, а именно выбор разных баз для обследования, что позволило получить весь спектр данных по лицам пожилого и старческого возраста, а также долгожителям. Об этом же свидетельствует и большое число обследованных в возрастной группе 90 лет и старше (74 человека). Это позволило впервые получить исчерпывающую и достоверную картину показателей пораженности кариесом зубов и его возрастной динамики среди населения пожилого и старческого возраста, а также долгожителей.
В табл. 2 отражены показатели пораженности кариесом зубов среди обследованных. Во всех возрастных группах отмечается 100% поражен-ность указанной патологией.
Что касается показателей интенсивности поражения, то она существенно варьирует: от 20,2 пораженных кариесом зубов в расчете на 1 обследованного в возрастной группе 50-59 лет, до 31,2 -в возрасте 90 лет и старше. В среднем на всех обследованных интенсивность поражения достигает 27,22±0,28. Полученные данные дают наглядное представление о динамике пораженности кариесом зубов у лиц старших возрастных групп и резкого его нарастания у долгожителей.
Прежде всего следует отметить, что наиболее четко прослеживается грань между лицамиотносительно молодого возраста (50-59 лет) и более старших возрастов, включая долгожителей. Так, интенсивность поражения возрастает в интервале от возрастной группы 50-59 лет до 60-69 лет более чем на 6,5 пораженных зубов. Это свидетельствует о том, что вьщеление в мировой и отечественной практике возрастных групп 50-59 лет и 60 лет и старше вполне оправдано, поскольку наблюдается некий своеобразный ру-бикон (50-59 лет), после которого скачкообразно растет интенсивность поражения кариесом зубов. Недаром данный возраст обозначается как начало старения организма.
Во всех последующих возрастных группах нарастание интенсивности кариеса зубов происходит менее замедленными темпами. Однако, как показало настоящее исследование, оно все же происходит, хотя и более плавно.
Полученные данные свидетельствуют о том, что в.практике эпидемиологических исследований абсолютно недостаточно выделения одной возрастной группы (60 лет и старше) для оценки показателей пораженно-сти в старших возрастных группах населения. Необходима более детальная градация-и, в том числе, по возрастным группам 60-69лет, 70-79 лет, 80-89 лет и 90 лет и старше. Полученные нами данные подтверждают имеющееся мнение (А.В. Алимский, 2000) о том, что у лиц пожилого и преклонного возраста следует считать ключевой возрастной группой возраст 80-89 лет. Именно по ней можно с достаточной объективностью судить о пораженно-сти кариесом зубов для всей совокупности населения пожилого и старческого возраста. Однако, желательно при этом иметь данные и по долгожителям (90 лет и старше).
Детальная градация на представленные возрастные группы, включая и долгожителей весьма важна для определения размеров пораженности кариесом зубов и нуждаемости в стоматологической помощи прежде всего лиц пожилого и преклонного возраста, пребывающих в геронтологических стационарах. Особенно это важно для оценки данных, полученных у долгожителей, которые весьма редкое согласно данным опубликованной литературы, становятся предметом эпидемиологических исследований.
Потребность лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей в ортопедической стоматологической помощи на день обследования
Представленные выше данные дают основание к анализу показателей нуждаемости обследованных в различных видах ортопедического лечения. Как установлено, среди обследованных лиц пожилого и старческого возраста, и, прежде всего, долгожителей, определяющей является нуждаемость в полном съемном зубном протезировании.
Между тем, согласно существующей методике оценки истиной нуждаемости населения в ортопедической стоматологической помощи (Базиян F.B., Новгородцев Г.А., 1968), необходимо, кроме того, определять объем и качество ранее оказанной ортопедической помощи тем же контингентам.
С этой целью необходимо выявлять наличие во рту обследованных протезов различных конструкций, оценивать их годность и сроки пользования ими. Только таким путем можно установить фактическую нуждаемость обследованных в ортопедическом лечении на день обследования;, которая складывается из следующих позиций: 4) числа лиц, имеющих дефекты зубных рядов, требующих замещения, и не имеющих зубных протезов; 5) числа лиц, имеющих негодные зубные протезы, и нуждающиеся в их замене; 6) числа лиц, имеющих годные зубные протезы и нуждающихся дополнительном протезировании.
При определения объемов предстоящих ортопедических вмешательств и при обследовании контингентов относительно молодого возраста (преимущественно до 30 лет) необходимо также определять количество лиц, имеющих незначительные дефекты зубных рядов и нуждающихся в на блюдении. Естественно, что среди обследованных нами лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей таковых не оказалось. . Рассчитанные показатели нуждаемости в ортопедическом лечении лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей, выявленные на день обследования, отражены в табл. 8.
Как установлено, в среднем на всех обследованных потребность в протезировании на день обследования составила 73,24±2,34%. Она имеет тенденцию к нарастанию по мере увеличения возраста обследованных. Если в 50-59 лет немногим более половины обследованных нуждались в ортопедической стоматологической помощи (53,9%), то в возрастной группе 80-89 лет таковых оказалось уже 83,8%. Некоторый спад данного показателя в возрастной группе 90 лет и старше (58,1%) объясняется тем, что значительная часть обследованных данного возраста пользовались годными зубными протезами. Это и понятно, поскольку при полном отсутствии зубов только качественные зубные протезы могут обеспечивать нормальное пережевывание пищи и-предотвращение заболеваний желудочно-кишечного тракта у всех людей и особенно долгожителей с полным отсутствием зубов, страдающих в этом возрасте различными соматическими заболеваниями.
О том, что данное положение весьма справедливо свидетельствуют и данные табл. 9, в которой отражена структура потребности лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей в ортопедической стоматологической помощи на день обследования.
Повозрастная динамика числа лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей, не нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи на день обследования
При организации и проведении настоящего исследования предусматривалось также оказание как консультативной; так и-непосредственно ортопедической стоматологической помощи« обследованным лицам пожилого и старческого возраста, а также долгожителям. Они также были дифференцированы по группам лиц; не имеющих зубных протезов, и имеющим негодные зубные протезы.
В табл. 14 представлен объем лечебно-консультативной помощи лицам, не имеющим зубных протезов. В среднем на всех обследованных данной группы 32,7% получилирекомендациипо изготовлению необходимых им конструкций зубных протезов, а 10,1% - непосредственное, проведенное автором, ортопедическое лечение.
В основном рекомендовалось (табл. 15) изготовление полных съемных (16,9%)«и частичных съемных (8,5%) зубных протезов на обе челюсти. Число лиц, которым было рекомендовано изготовление мостовидных зубных протезов составило лишь 7,6%. Причем мостовидные протезы были рекомендованы лишь пациентам в возрасте от 50-59 (30,8%) до 70-79 лет (2,8%). В основном, как уже отмечались, учитывая возраст пациентов, им были необходимы частичные и полные съемные зубные протезы. Причем последние превалировали в возрастных группах 80-89 лет (20,2%) и 90 лет и старше (27%).
При этом следует учесть, что помимо рекомендованных частичных и полных съемных зубных протезов на обе челюсти предлагалось также изготовить протезы на одной из челюстей.
Естественно, что при таком высоком объеме нуждающихся в ортопедическом лечении, силами автора невозможно было обеспечить ее удовлетворение всем желающим в ходе проведения настоящего исследования. Однако, определенный объем работы все же был проведен (табл. 16).
Так, 17 человек получили частичные съемные зубные протезы на обе челюсти, а также, 1 -на верхней челюсти и 1- на нижней. При этом 2 обследованных получили бюгельные зубные протезы. Полные съемные зубные протезы на обе челюсти были изготовлены 3 чел., а также 7 чел.- полные съемные зубные протезы на верхней челюсти и 4 чел. - на нижней челюсти.
Объем оказанной консультативной и лечебной помощи обследованным лицам пожилого и старческого возраста, а также долгожителям, имеющим негодные зубные протезы, отражен в табл. 17.
Рекомендации даны 6,8% обследованных данной группы, а ортопедическое лечение проведено у 15,2% из них. Причем в возрастных группах 70-79 лет число таковых достигло 23,6%, а в возрастной группе 80-89 лет-27,3%.
Структура рекомендованного ортопедического лечения для данной категории лицпожилого и старческого возраста, а также долгожителей отражена в табл. 18. Им рекомендовано в основном изготовление полных съемных зубных протезов преимущественно на обе челюсти во всех возрастных группах за исключением 50-59 лет. Кроме того, части пациентов было рекомендовано изготовление полных съемных зубных протезов на нижней челюсти.
Похожие диссертации на Изучение нуждаемости в ортопедической стоматологической помощи лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей и особенности ее оказания в геронтологических стационарах
