Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Воспалительные заболевания кишечника: современные представления об этиопатогенезе, клиника, основные принципы лечения и стоматологическая симптоматика (Обзор литературы) 8
1.1 Этиопатогенез, клинические проявления, основные принципы лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона 8
1.1.1 Неспецифический язвенный колит 11
1.1.2 Болезнь Крона 13
1.1.3 Основные принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника 14
1.2 Характерные изменения в полости рта при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и механизм их развития 17
ГЛАВА 2. Материал, методы исследований, лечения и профилактики стоматологических заболеваний у больных воспалительными заболеваниями кишечника 33
2.1 Материал исследований 33
2.2 Методы исследований 35
2.3 Методы лечения и профилактики стоматологических заболеваний 43
2.4 Методы статистической обработки результатов исследований 46
ГЛАВА 3. Результаты изучения стоматологической патологии у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона 47
ГЛАВА 4. Результаты оценки эффективности лечебных и профилактических стоматологических мероприятий у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона 66
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
Приложение 125
- Этиопатогенез, клинические проявления, основные принципы лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона
- Основные принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника
- Методы лечения и профилактики стоматологических заболеваний
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Постоянный интерес стоматологов к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) не случаен, так как связан с ростом заболеваемости населения, потерей трудоспособности пациентов, возможностью тяжелых осложнений, жалобами и патологическими изменениями со стороны полости рта [2, 9, 20, 33, 38, 50, 52 и др.].
Вовлечение в патологический процесс функционально связанных с толстой кишкой органов сопровождается нарушением деятельности последних [2, 9, 50]. Патология пищеварительной системы, определяя снижение неспецифической резистентности организма, способствует негативному воздействию на пародонт и слизистую оболочку имеющейся в полости рта микрофлоры. Многочисленные работы по изучению сложного, не до конца раскрытого патогенеза заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта при ВЗК указывают на значение иммунных нарушений в их патогенезе. Известно предположение, что количественный и качественный состав микробного пейзажа ротовой полости определяется реактивностью организма [28 - 32].
Функциональное состояние и структура желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подвергаются мощному регуляторному воздействию со стороны диффузной эндокринной системы. Внимание исследователей привлекает изучение мелатонина, выполняющего функции организации биологического ритма организма, иммунного контроля и являющегося регулятором кле-точною роста. В последние годы убедительно доказана роль нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании как патологии пародонта и слизистой полости рта, так и заболеваний толстой кишки [24, 50].
Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита (НЯК) и болезни Крона (БК) являются сложными и пока нерешенными проблемами современной медицины. НЯК - это язвенный воспалительный процесс толстой кишки неизвестной этиологии. Не исключено воздействие факторов
окружающей среды и генетической предрасположенности [9]. В Европе частота данной патологии колеблется от 40 до 80 на 100 000 населения. НЯК встречается приблизительно одинаково часто среди лиц мужского и женского пола. Согласно последним данным от 0,7 до 29, 4 % случаев заболевания носят семейный характер [50].
Для тяжелых форм НЯК характерны поражения слизистой оболочки полости рта, которые отмечены в 24 % случаев и сопровождаются афтоз-ным стоматитом, глосситом и гингивитом. Причиной многих повреждений слизистой оболочки полости рта при НЯК могут быть анемия и авитаминоз. Отмечено, что в послеоперационном периоде при длительном приеме антибиотиков развивается кандидамикоз, протекающий в виде афтозного стоматита [33, 38].
БК - это хроническое воспалительное поражение кишечника с наблюдаемыми локализованными участками неспецифических, неказеозных гранулем, характеризующееся своим полиморфизмом. При генерализованных симптомах БК отмечаются боль в животе, потеря массы тела, расстройство функции кишечника с кишечными кровотечениями, дискомфорт и гипертермия. Первичные воспалительные признаки БК - это подслизи-стый отек, расширенные лимфатические сосуды и туберкулоидные фолликулы, состоящие из круглых гроздей эпителиоидных клеток, с редкими многоядерными гигантскими клетками и без казеозного некроза.
К вторичным изменениям в полости рта при БК относятся афтозные язвы, глосситы, ангулярные хейлиты, эритема и шелушение кожи вокруг рта, гладкий язык, стоматиты и утолщенные губы, на которых часто образуются глубокие вертикальные трещины. Многие пациенты жалуются на периодически возникающий отек лица и постоянное увеличение лимфатических улов [50].
Картина изменений в ротовой полости при НЯК и БК сходна, что свидетельствует о необходимости выбора одинаковой тактики стоматоло-
гической реабилитации больных с воспалительными заболеваниями кишечника.
Лечение у стоматолога для больных НЯК и БК представляет определенные трудности, что обуславливает дефицит квалифицированной стоматологической помощи у этого контингента и способствует большей распространенности и интенсивности у них стоматологической патологии. Тем не менее, лишь единичные работы исследователей посвящены вопросам рационального проведения у таких больных профилактики и лечения стоматологических заболеваний. Именно это определяет актуальность предпринятого нами исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний полости рта при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить формы патологии, проявляющейся у больных в полости рта при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона.
Выявить частоту поражений зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта при данных заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Обосновать рациональные методы профилактики и лечения стоматологических заболеваний, оценить их эффективность у больных.
Разработать рекомендации по совершенствованию стоматологической помощи для больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Научная новизна исследования определяется следующим:
В работе детально изучены виды стоматологической патологии, сопутствующей НЯК и БК. В исследовании на 76 больных этого профиля лечебных учреждений г. Москвы впервые определена распространенность и
интенсивность стоматологических заболеваний. В контролируемом исследовании впервые научно обоснована необходимость активной диспансеризации больных НЯК и БК стоматологом общего профиля с участием в этой работе гигиениста стоматологического, медицинского психолога и врачей-интернистов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании полученных научных данных разработаны конкретные рекомендации, позволяющие врачу стоматологу общего профиля в ходе активной диспансеризации больных НЯК и БК добиться у них результатов по эффективной профилактике и лечению стоматологических заболеваний. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Больные неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона имеют очень высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта, превышающую среднестатистическую для взрослого населения г. Москвы.
Ключом к повышению эффективности профилактических и лечебных стоматологических мероприятий у больных воспалительными заболеваниями кишечника является организация врачом стоматологом общего профиля их активной диспансеризации с участием стоматологического гигиениста, медицинского психолога и врачей-интернистов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
Результаты исследования используются в учебном процессе на стоматологическом факультете МГМСУ. Предложенный алгоритм активной диспансеризации больных НЯК и БК реализован в клинике факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные результаты работы доложены на распшренном заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ. ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликовано 4 работы. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), трех глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель содержит 246 источников, из них 97 - отечественных и 149 зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 128 страницах, содержит 25 рисунков и 13 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ.
СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ
БК - болезнь Крона;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
HP - Helicobacter pylori;
НЯК - неспецифический язвенный колит;
ОФГ - орофациальный гранулематоз;
ПЦР - полимеразная цепная реакция;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЯБ - язвенная болезнь;
Этиопатогенез, клинические проявления, основные принципы лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона
Огромный скачок в понимании и лечении ВЗК произошел за последние 30 лет. Современный этап становления НЯК и БК как иммуновоспали-тельных заболеваний отличается особой динамичностью. Это объясняется, с одной стороны, резко возросшими возможностями медицины в изучении патогенеза ВЗК вследствие разработки новейших иммунологических, им-муногистохимических, генетических и других методов исследования. С другой стороны, внедрение новых высоких химико-фармацевтических технологий привело к созданию новых классов лекарственных средств и значительно расширило лечебные подходы.
Клиническая картина ВЗК отличается большим многообразием, что часто затрудняет своевременную диагностику, назначение адекватной терапии и неизбежно негативно сказывается на прогнозе заболеваний [156]. Большинство исследователей ВЗК отмечают, что НЯК и БК трудны для диагностики и что между первыми симптомами и сроком установления диагноза может пройти значительное время.
Воспалительные заболевания кишечника характеризуются неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки - поверхностным (в пределах слизистой оболочки) при НЯК и трансмуральным при БК [104, 158]. Заболевания в значительной степени схожи между собой по патогенезу, морфологическим изменениям, ряду клинических проявлений и подходам к лечению. Вместе с тем между ними имеется целый ряд клинических отличий.
Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита и болезни Крона являются сложными и пока еще нерешенными проблемами современной медицины. НЯК - это язвенный воспалительный процесс толстой кишки неизвестной этиологии, не исключено воздействие факторов окружающей среды и генетической предрасположенности [69, 160, 161, 168, 169, 172]. Если 20 - 30 лет назад распространенность НЯК варьировала в пределах 35-70 случаев на 100 000 населения, то с начала 90-х годов только в США ежегодно регистрируется от 15 000 до 30 000 новых случаев заболевания [174, 177]. В Европе частота данной патологии колеблется от 40 (в странах Восточной и Южной Европы) до 80 (на Западе) на 100 000 населения [24, 179, 225]. ВЗК - патология индустриально развитых стран и, главным образом, городского населения. Соотношение заболеваемости «город / село» равно 5:1. Заболевания поражают преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших 20 - 40 лет), хотя могут начинаться в любом возрасте [185, 224]. Так, в последние годы в некоторых странах отмечена тенденция к увеличению заболеваемости НЯК среди лиц старше 60 лет и БК в детском возрасте [137, 166]. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой.
Распространенность ВЗК по России в целом неизвестна. Первые эпидемиологические исследования, проведенные в Московской области, свидетельствуют, что распространенность, по крайней мере, в европейской части России, соответствует средним показателям Центральной Европы [68].
Показатели в России отличаются от показателей в других странах крайне негативными тенденциями: преобладанием тяжелых осложненных форм ВЗК с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран). Отмечена высокая семейная частота ВЗК и более высокая заболеваемость среди близнецов [218]. Установлена связь НЯК и БК с курением [152]. При НЯК никотин, по-видимому, оказывает протективное действие на слизистую оболочку, так как болезнь встречается в 2 раза реже у курящих, чем у некурящих. При БК отмечается обратная зависимость - заболеваемость в 2 - 4 раза выше среди курящих.
В развитии ВЗК обсуждается, но не доказана роль бактерий, вирусов, оральных контрацептивов, стресса [217]. Циркулирующие противотолсто-кишечные аутоантитела открыты еще в 1959 году [154]. Они обнаруживаются у 50 - 60 % больных НЯК и 60 - 75 % больных БК [146, 220]. Несмотря на то, что многие исследователи описали их существование, до сих пор нет единого мнения об их функциях и роли в развитии ВЗК [170, 181]. Одним из недавних достижений стало открытие антинейтрофильных антител (ANCA - antineutrophil cytoplasmic antibodies) при ВЗК [128, 201, 212].
Сообщалось об ассоциации между высоким титром ANCA и наличием в фенотипе HLA ОКг-антигена, и о семейном носительстве этих антител [220]. Эти два факта позволили сформулировать положение о генетической природе высокого синтеза ANCA и о генетической гетерогенности НЯК с высоким и низким титром ANCA. Существует гипотеза о том, что ANCA выполняют иммунорегуляторную функцию и удлиняют срок жизни имму-нокомпетентных клеток, то есть, вовлечены в регуляцию апоптоза [220].
В многочисленных исследованиях описаны и другие, но не систематизированные и не закономерные изменения иммунного статуса [178, 245]. При ВЗК установлено нарушение уровня иммуноглобулинов, изменение синтеза секреторного IgA В-лимфоцитами слизистой оболочки и дисбаланс его субпопуляций - IgAj и IgA2. [146, 184, 196, 204].
Таким образом, НЯК и БК по всем приведенным критериям могут быть отнесены к категории заболеваний, в патогенезе которых реализуется аутоиммунный механизм. Неспецифический язвенный колит встречается приблизительно одинаково часто среди лиц мужского и женского пола. Пиковый возраст начала болезни приходится на 2-е и 3-е десятилетия жизни, однако в целом эта патология наблюдается как у младенцев, так и у лиц пожилого возраста [12]. Согласно последним данным от 0,7 до 29, 4 % случаев заболевания носят семейный характер [59, 90, 98, 126].
Основные принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника
Лечение ВЗК включает три основных направления: базисную терапию, дополнительные методы лечения и симптоматические средства [176, 180, 202, 203, 207]. К базисным патогенетическим средствам относятся три группы лекарственных препаратов: препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), кортикостероидные гормоны и иммуносупрессоры [8, 40, 123, 165, 183, 209]. Первые две группы считают препаратами первой линии [37, 40]. Терапия ими патогенетически обоснована, но далеко не всегда успешна [45, 118, 187, 188]. По данным литературы, 20 - 35 % больных НЯК и БК резистентны к проводимому лечению [105, 119]. В этих случаях в качестве препаратов резерва применяют иммуносупрессоры [7, 230]. Но и эти лекарственные средства часто не дают желаемого результата. Практически альтернативным методом лечения у больных с резистентным течением НЯК и БК является оперативное лечение [164].
Первым препаратом 5-АСК был сульфасалазин, синтезированный в 1946 г. [138, 171]. Он представляет собой 5-АСК, соединенную азотистой связью с сульфаниламидом (сульфапиридином) [186]. Однако длительность противорецидивной терапии может варьироваться в более широких пределах (от 6 мес. до 2 лет) в зависимости от индивидуального характера течения заболевания и частоты рецидивирования [153, 154].
В последнее время, как за рубежом, так и в России получил распространение месалазин [102, 195, 200, 233]. Препараты таблетированного ме-салазина, производимые в разных странах, сходны по действию и эффективности и представляют собой 5-АСК в защитном покрытии [124, 148, 149, 242]. Недавно появившаяся в России пентаса, будучи столь же эффективной, имеет ряд особенностей. Она отличается от других препаратов месалазина микрогранулированной структурой и характером покрытия.
Глюкокортикостероиды были и остаются основными средствами для лечения ВЗК [106, 113]. Их применяют при тяжелом течении НЯК и БК или в случае неэффективности 5-АСК [14, 37, 40]. Хорошо известно также, что и 5-АСК и кортикостероидные гормоны влияют на клеточно-опосредованный иммунный ответ и подавляют синтез и активность многочисленных цитокинов [ПО, 141, 182, 240].
Иммуносупрессоры считаются при ВЗК препаратами резерва и используются в случаях стероидорезистентности и стероидозависимости [49, 139, 160, 211, 214, 223, 226, 227, 236, 237]. Данные об эффективности им-муносупрессоров при НЯК и БК весьма противоречивы [206]. Применяют азатиоприн и 6-меркаптопурин, метотрексат и циклоспорин А (сандиммун и сандиммуннеорал) [143, 173].
Метотрексат - антиметаболит фолиевой кислоты, обладает ци-тостатическим, иммуносупрессивным и противовоспалительным действием [120, 232, 239]. Как цитостатик и иммуносупрессор действует в S-фазу клеточного цикла [139]. Циклоспорин А (ЦСА), известный в России как сандиммун или сандиммун неорал, занимает среди иммуносупрессоров важное место [121, 190, 234]. При ВЗК показанием для применения ЦСА являются стероидозависимые и стероидорезистентные формы НЯК или БК, то есть те, при которых стероиды не действуют совсем, и те, при которых снижение дозы вызывает обострение процесса [11, 129, 216].
Дополнительная терапия включает применение антибактериальных средств, гепарина, рыбных жиров, пробиотиков, методов экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемосорбция, гипербарическая оксигена-ция) [109, 115, 134, 135, 142, 167, 193, 205, 208, 210, 219, 231, 238]. Симптоматическое лечение направлено на купирование диареи, анемии, коррекцию белковых и электролитных нарушений, регидратацию, дезинтоксикацию) [155, 193, 228]. При БК антибактериальная терапия применяется почти всегда параллельно со стероидными гормонами, особенно при наличии гнойных осложнений [122, 136, 145, 198]. Рекомендуются курсы антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринового ряда, фтор-хинолоны, гентамицин, метронидазол) [109, 197].
Как установлено, НЯК в противоположность БК встречается, главным образом, у некурящих пациентов. Это привело к попыткам применения никотина при НЯК в качестве лечебного средства [151, 213]. В подробном обзоре J. Green с соавт. (2001) детально проанализированы эффекты никотина на функции кишечника и обсуждаются возможные механизмы его лечебного действия при НЯК. Никотин оказывает на организм и на кишечник системное влияние. Он снижает слизеобразование в толстой кишке у здоровых добровольцев и больных НЯК, уменьшает кишечную проницаемость для некоторых молекул, снижает скорость кровотока и вызывает вазоконстрикцию при НЯК.
В доступной литературе и других информационных источниках крайне мало уделено внимания изменениям в полости рта при НІЯК и БК. Исследователи, в основном, обращают внимание на стоматологическую симптоматику при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, таких, например, как язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 67, 117, 130,131, 132, 191].
Современные представления о гастродуоденальной патологии тесно связаны с Helicobacter pylori (HP), основным предрасполагающим фактором в развитии ЯБ. Единичные и противоречивые данные литературы рассматривают полость рта как естественный резервуар HP, являющийся источником желудочной рекуррентной инфекции после эрадикации [81]. Поэтому полость рта, с одной стороны, принимает участие в развитии патологии ЖКТ, а с другой стороны - становится мишенью, которую эта патология поражает.
Распространенность патологических изменений в полости рта при заболеваниях ЖКТ, как указывают многие авторы, высока [15, 34, 56]. Так, С.Д. Арутюнов с соавт. (2004) выявили распространенность болезней па-родонта у больных ЯБ, равную 100 %. При этом у всех пациентов отмечали кровоточивость десны во время или после зондирования. В 85,11 % случаев определяли наличие зубного камня. Выявленные высокие показатели индекса CPITN у больных ЯБ авторы объясняют наличием сопутствующей патологии со стороны ЖКТ, а также низким уровнем гигиены полости рта, что связано с особенностями диеты у этих пациентов и низкой мотивацией больных к проведению индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта [6, 35, 46, 62, 91, 92].
Н.В. Курякина с соавт. (2002) при обследовании 50 больных ЯБ в стадии обострения выявили у них распространенность кариеса, равную 92,4 % при интенсивности - 7,4 зуба. У 96 % больных обнаружены патологические изменения в тканях пародонта: у 12 % - катаральный гингивит, у 39 % - пародонтит средней степени тяжести, у 45 % - пародонтит тяжелой степени. Индекс CPITN у них составил 4, пародонтальный индекс - 4,8 балла.
А.Р. Шогеновой и А.В. Митрониным (2002) у больных ЯБ с помощью комплексного исследования, включающего клинические, эндоскопические методы, уреазный тест и полимеразную цепную реакцию, выявлена взаимосвязь между состоянием полости рта, персистированием HP и сроками пользования несъемными протезами [Цит. по: 50].
Методы лечения и профилактики стоматологических заболеваний
Для обследования больных использовали ортопантомографию. Исследования проводили на ортопантомографе «Planmeca Promax» (Финляндия). При анализе рентгенограмм обращали внимание на форму, высоту и состояние межальвеолярных перегородок, целостность кортикальной пластинки альвеолярного отростка, расширение периодонтальной щели, наличие и характер резорбции костной ткани, наличие костных карманов, степень атрофии альвеолярного отростка в области естественных и отсутствующих зубов.
Компьютерная томография проводилась в амбулаторных условиях на томографе «Shimadzu» (GE). Исследование проводили в положении больного лежа на спине в укладке для исследований черепа с фиксацией головы специальной подставкой. Томограмма устанавливалась по верхушкам корней моляров параллельно основанию тела нижней челюсти. Сканирование проводилось независимо от фазы дыхания шагом 2 мм с толщиной выделяемого среза 2 мм, по всей высоте альвеолярной части нижней челюсти.
Для оценки состояния костной ткани изучалась плотность губчатого вещества альвеолярной части нижней челюсти, толщина и высота альвеолярного гребня, а также плотность губчатого вещества межзубных перегородок в симметричных областях нижней челюсти. Плотность костной ткани определялась методом количественной денситометрии, автоматически при установке маркера в исследуемом участке. Значение плотности выражалось в единицах Хаунсфилда (ед.Н).
При повторных обследованиях больных спустя 1 и 2 года оценивали индекс прироста кариеса, который выражали в числе новых впервые появившихся кариозных полостей или пятен за прошедший год. 2.3 Методы лечения и профилактики стоматологических заболеваний.
Всем больным основной группы, участвовавшим в исследовании, проводили в обязательном порядке профессиональную гигиену полости рта, включавшую удаление всех имеющихся мягких и твердых зубных отложений. Кроме того, с каждым пациентом проводили индивидуальную работу по обучению рациональным гигиеническим мероприятиям: подбор оптимальных средств и способов гигиенического ухода за полостью рта. Эффективность гигиены контролировали на протяжении 2 недель после обучения и выбора средств гигиены. Последние включали в себя применение зубных нитей, межзубных стимуляторов, электрических зубных щеток, ирригаторов, средств очищения языка. Индивидуально подбирали зубные пасты и ополаскиватели для полости рта. Такую работу повторяли каждые 6 месяцев.
Выявленные во время первичного осмотра некачественные пломбы и реставрации заменяли. Также поступали и с зубными протезами в том случае, если больные предъявляли жалобы к их качеству или их недостатки выявлялись при осмотре. Реставрировали некариозные и кариозные поражения зубов. Таким образом, нами после первичного стоматологического обследования у 41 больного было реставрировано 167 кариозных полостей в связи со средним и глубоким кариесом, некариозными поражениями твердых тканей зубов (в том числе заменено 72 некачественные пломбы), вылечено 18 зубов с воспаленной пульпой, депульпировано по пародонтоло-гическим и ортопедическим показаниям 22 зуба. Вылечено 14 зубов с хроническим верхушечным периодонтитом. Удалено 37 зубов и корней. Изготовлено 18 несъемных и 9 съемных протезов. У 11 пациентов проводили шинирование зубов. Все лечебные мероприятия предварялись премедикацией, включавшей в себя использование фармакологических средств по показаниям с учетом индивидуальных особенностей каждого больного, начиная от настоек валерианы, пустырника, новопассита и заканчивая малыми транквилизаторами [77]. Все болезненные процедуры проводили под местной анестезией с применением современных карпульных анестетиков. Больным основной группы проводили два раза в год глубокое фторирование твердых тканей зубов с помощью эмаль- и дентин-герметизирующих ликвидов («Humanchemie GmbH», Германия). Фиссуры моляров и премоляров герметизировали с помощью стеклоиономерного цемента «Vitremen (ЗМ ESPE) или жидкотекучих композитов «Filtek Flow», «Flow Line» (Heraeus I Kulzer) или «Tetric Flow» (Ivoclar I Vivadent). Комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта планировали строго индивидуально с учетом особенностей каждого больного и клинических проявлений патологии. Оно включало в себя: этиотропную терапию (нормализация микробиоценоза в полости рта, устранение травматической окклюзии, рациональное протезирование); патогенетическую терапию, включающую средства и методы воздействия на различные звенья воспалительно - деструктивного процесса в паро-донте; - хирургическое лечение по показаниям, включавшее закрытый и открытый кюретаж, а также лоскутные операции, остеопластику альвеолярного отростка челюстей; - ортопедическое лечение по показаниям, включавшее шинирование подвижных зубов, протезирование зубных рядов несъемными и съемными протезами; общеукрепляющую терапию с целью повышения защитно-приспособительных механизмов пародонта и макроорганизма в целом; восстановительную терапию, в том числе с использованием физиотерапевтических процедур. Катаральный гингивит лечили по общепринятой схеме с использованием консервативных методов (ирригации, аппликации, лечебные повязки, физиопроцедуры). Активно использовали гель «Метрогил-дента» и пленки «Диплен-дента». В схему общепринятого консервативного лечения пародонтита легкой и средней степеней тяжести добавлялись по показаниям ирригации па-родонтальных карманов раствором мирамистина, метрогила. В зависимости от клинической картины и индивидуальных особенностей течения патологического процесса после консультации с гастроэнтерологом для общего лечения назначали поливитаминные препараты, кларитин, кальций-Бз-никомед. Использовали имудон (таблетки для рассасывания).
Обсуждение полученных результатов
Учитывая выявленную высокую распространенность кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта у больных НЯК и БК, мы предприняли попытку обосновать у них рациональные методы профилактики и лечения стоматологических заболеваний. При обследовании этих больных мы обнаружили, что большинство из них нерегулярно посещают стоматолога и, чаще всего, обращаются за стоматологической помощью только тогда, когда в этом возникает острая необходимость. Разумеется, это обусловлено их основным заболеванием, которое часто не позволяет им получать необходимую стоматологическую помощь в полном объеме.
Из 76 обследованных нами больных лишь 12 человек (15,8 %) имели своего постоянного врача-стоматолога, к которому обращались в случае необходимости, как мы выяснили - не чаще 1 раза в год. Поэтому, с нашей точки зрения, этим больным необходимо было обеспечить, прежде всего, помимо тщательного обследования - квалифицированную амбулаторную стоматологическую помощь в том режиме посещений, который был удобен для больных и не доставлял им дополнительных проблем. Длительность приема обязательно согласовывали с больным. Прием больных заранее планировали и вели бригадой «в 4 руки», что позволяло увеличить скорость работы врача и оказать максимум помощи в одно посещение.
Как указано в главе 2, с целью оценки эффективности проводимых нами регулярных лечебно-профилактических процедур, мы осуществляли их только у 41 больного основной группы. Больным группы сравнения после обследования выдавали на руки врачебное заключение, в котором были отмечены все выявленные у них заболевания стоматологического профиля и сформулированы рекомендации по проведению лечебных и профилактических мероприятий. У всех больных этой группы имелись показания для лечения. Им рекомендовалось самостоятельно пройти лечение и профилактику у стоматолога по месту жительства или в другом лечебном учреждении по их выбору.
При повторном осмотре больных группы сравнения спустя 6 месяцев оказалось, что из 35 человек смогли обратиться к стоматологу 24 (68,6 %). Остальные 31,4 % больных группы сравнения не нашли такой возможности. Из 24 обратившихся к стоматологу больных, все рекомендованные нами лечебные и профилактические процедуры в полном объеме были проведены в этот срок только у двоих (8,3 %). Остальные пациенты не получили необходимой помощи. По причине отказа врачом или невозможности им реализовать наши рекомендации, лечение не закончили 6 человек. Остальные 16 больных сами отказались от дальнейшего лечения по разным причинам.
В основной группе больных, благодаря комплексной работе с ними разных специалистов (гастроэнтеролог, гигиенист стоматологический, психолог, психотерапевт) нам удалось добиться того, что все пациенты в полном объеме реализовали рекомендованные лечебные и профилактические мероприятия. Поэтому из анализа полученных результатов были исключены только те больные, которых нам не удалось осмотреть повторно 2 раза в год на протяжении 2 последующих лет (см. главу 2), несмотря на все предпринятые для этого усилия. Таких больных оказалось 17 человек.
Первым этапом, с которого начинались лечебно-профилактические мероприятия, была профессиональная гигиена полости рта. После нее следовала индивидуальная работа гигиениста с каждым больным, направленная на повышение мотивации к регулярной гигиене полости рта, индивидуальный подбор средств гигиены, контроль за эффективностью индивидуальных гигиенических процедур, выявление и устранение ошибок. Эта работа проводилась в течение 2 недель. С каждым больным работал медицинский психолог, целью которого являлось повышение у них личностного и смыслового компонентов мотивации к самоконтролю за здоровьем зубов и тканей полости рта.
Затем проводили лечение кариеса, его осложнений, заболеваний па-родонта. Лечению последних придавали особое значение, поскольку гингивит и пародонтит были выявлены у всех обследованных больных, а выраженные воспалительные изменения в тканях пародонта способны привести к достаточно быстрой потере зубов и нарушению функции жевания. Именно поэтому у больных НЯК и БК мы использовали весь комплекс пародонтологического лечения , от применения лекарственных препаратов до хирургических методов лечения таких как лоскутная операция.
На рис. 8 представлены этапы лоскутной операции при пародонтите, проведенной больной НЯК. После регулярных повторных осмотров каждые 6 месяцев у больных также оценивали рациональность индивидуальных гигиенических процедур, проводили глубокое фторирование твердых тканей зубов и при необходимости - герметизацию фиссур моляров и пре-моляров, оказывали необходимую стоматологическую помощь (см. главу 2).
Эффективность проводимой работы оценивали спустя 2 года. При этом учитывали показатели состояния зубов, пародонта, костной ткани и слизистой оболочки спустя 6, 12 и 24 месяца после первичного осмотра больных.
Похожие диссертации на Оказание стоматологической помощи пациентам с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона
![Особенности врачебной тактики при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в зависимости от реактивности вегетативной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4503/206362.png "Особенности врачебной тактики при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в зависимости от реактивности вегетативной нервной системы [Электронный ресурс] Мосолов Дмитрий Вячеславович")
