Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы оценки качества оказания стоматологической помощи 10
Глава 2 Материалы и методы исследования 36
2.1. Содержание системы стандартизации в стоматологии 37
2.2. Анализ жалоб пациентов и заключений судебно-медицинских экспертиз и ведомственных экспертиз качества оказания стоматологической помощи 42
2.3. Социологическое исследование мнения врачей-стоматологов, заведующих отделениями и их дублеров в ГУЗ «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника» и пациентов 43
2.4. Медико-экспертный анализ ведения медицинской карты стоматологического больного 45
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 48
Глава 3 Теоретическое обоснование принципов организации и создания системы стандартизации и управления качеством стоматологической помощи на территории Архангельской области 50
Глава 4. Результаты собственных исследований
4.1. Количественный и структурный анализ письменных обращений пациентов 58
4.2 Результаты социологического исследования врачей-стоматологов 67
4.3. Мнение пациентов отделения платного лечения о современной стоматологической службе 73
4.4. Результаты анкетирования заведующих отделениями и их дублеров 76
4.5. Значение амбулаторной медицинской карты стоматологического больного 78
Глава 5. Практические основы повышения качества оказания стома-тологической помощи и его экспертизы
5.1. Состояние экспертной работы в ГУЗ «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника» 86
5.2. Особенности проведения судебно-медицинских экспертиз по искам, связанных с оказанием стоматологической услуги 94
Заключение 114
Выводы 155
Практические рекомендации 158
Список литературы 160
Приложение 179
- Современное состояние проблемы оценки качества оказания стоматологической помощи
- Анализ жалоб пациентов и заключений судебно-медицинских экспертиз и ведомственных экспертиз качества оказания стоматологической помощи
- Социологическое исследование мнения врачей-стоматологов, заведующих отделениями и их дублеров в ГУЗ «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника» и пациентов
- Теоретическое обоснование принципов организации и создания системы стандартизации и управления качеством стоматологической помощи на территории Архангельской области
Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе развития российского общества особую актуальность приобретает обеспечение конституционного права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь в условиях происходящих в нашей стране социально-экономических реформ [Данилов Е.О., 2001, 2006; Акопов В.И., 2001; Саверский А.В., 2003; Сергеев Ю.Д., 1994, 2003]. Введение рыночных отношений в систему здравоохранения не могли не отразиться на функционировании стоматологической службы [Леонтьев А.К. и др., 1998; Малый А.Ю., 2003] - возникли новые взаимоотношения между врачом и пациентом, создается конкуренция между различными учреждениями здравоохранения за пациента, внедряются новые технологии, совершенствуется система материально-технического обеспечения [Данилов Е.О., 2001; Мартынчик С.А. и Худяков М.Б., 1999].
В условиях рыночных отношений наметилась четкая тенденция к увеличению числа обоснованных и необоснованных жалоб пациентов на неправильные и неправомерные действия медицинских работников в процессе их профессиональной деятельности, а также по поводу качества оказания стоматологических услуг [Цимбалистов А.В., 1999; Ларен-цова Л.И. и соавт., 2005]. При этом если прежде конфликты крайне редко выходили за стены стоматологического учреждения, то в последние годы они все чаще стали доходить и до судебного разрешения, в связи с чем возросло количество судебно-медицинских экспертиз, а также число заседаний комиссий по определению качества оказанной стоматологической помощи [Бондаренко Н.Н., 2004; Тучик Е.С. и соавт., 2000; Ерофеев СВ., 2000]. Наиболее частыми причинами конфликта, по мнению пациентов, являются недостаточный уровень культуры обслуживания, неумение врача-стоматолога наладить хороший психологический контакт и некачественное оказание стоматологической услуги [Демина
4 A.B., 2002; Бондаренко Н.Н., 2004; Пашинян Г.А. и соавт., 2003, 2004, 2005].
В настоящее время на рынке медицинских услуг присутствует как государственная, так и частная стоматологическая помощь, и развитие альтернативной стоматологической услуги привело к тому, что у пациентов появилась возможность выбора обращения в государственное стоматологическое учреждение или в частную стоматологическую клинику [Малый А.Ю., 2003].
Проблеме уменьшения конфликтных ситуаций уделяется серьезное внимание [Акопов В.И., 2000]. Неоднократно рассматривались вопросы правового регулирования взаимоотношений между врачом и пациентом, медико-экспертной деятельности медицинских работников, социологические аспекты конфликта [Бондаренко Н.Н., 2004; Малый А.Ю., 2003; Островская Е.В., 2002; Демина А.В., 2002].
Однако в литературе имеются лишь отдаленные работы, в которых рассматриваются вопросы, связанные с повышением качества лечебно-диагностического процесса при оказании стоматологической помощи на платной возмездной основе. В данных условиях единственной защитой врача от необоснованных исков со стороны пациентов могут послужить его высокий уровень правовой грамотности, высокое качество работы и грамотно оформленная медицинская документация, оценка которых может быть осуществлена наличии критериев стандартов качества Однако до настоящего времени они отсутствуют, что не позволяет обеспечить надлежащий контроль за качеством оказания стоматологической помощи. Причем эти стандарты должны быть разработаны для каждого региона с учетом его социально-экономических условий. Все вышеизложенное позволяет считать актуальной данную тему исследования.
Цель исследования: разработка научно обоснованных экспертных критериев регионарных стандартов качества оказания стоматологической помощи на основании комплексного анализа деятельности Архан-
5 гельской областной стоматологической поликлиники области для оценки эффективности и уровня оказываемой услуги. Задачи исследования:
Обосновать теоретические положения экспертных критериев стандартов качества оказания стоматологической помощи и их эффективность на основе оценки деятельности Архангельской областной стоматологической поликлиники.
Провести сравнительный анализ качества ведения амбулаторной карты стоматологического больного в отделении платного лечения, выявить типичные врачебные ошибки и упущения до введения региональных стандартов и после их введения.
Проанализировать жалобы пациентов, обусловленные неудовлетворенностью качеством оказания стоматологической помощи в отделении платного лечения.
Провести социологические исследования для уточнения уровня осведомленности врачей-стоматологов отделения платного лечения и пациентов в вопросах правовой грамотности и возникновения конфликтов.
Проанализировать заключения экспертных комиссий по жалобам пациентов и судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу качества оказания стоматологической помощи.
Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение ошибок и осложнений, а также конфликтных ситуаций при оказании стоматологической помощи, повышения уровня правовой грамотности врачей-стоматологов отделения платного лечения.
Научная новизна исследования. Впервые разработаны научно обоснованные критерии регионарных стандартов качества оказания стоматологической помощи, качественные и количественные показатели оценки эффективности их применения, а также мероприятия по внедрению регионарных стандартов качества и цифровой визуализации в дея-
тельность стоматологических учреждений, что может способствовать снижению частоты возникновения конфликтных ситуаций и созданию благоприятной обстановки для надлежащего осуществления лечебно-диагностического процесса. Показано качество оказываемой медицинской помощи до и после применения стандартов качества.
Наряду с этим проведен анализ ошибок и осложнений стоматологического лечения на основании изучения амбулаторных карт стоматологического больного в отделении платного лечения, заключений экспертных комиссий по жалобам пациентов и судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу качества оказания стоматологической помощи и выработаны меры по их предупреждению.
Дан анализ качеству оформления и ведения медицинской документации в отделении платного лечения ведущего стоматологического учреждения Архангельской области и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Наряду с этим дана качественная и количественная характеристика другим причинам, ведущим к возникновению конфликтов между пациентом и врачом.
Определен по результатам анкетирования медико-правовой уровень осведомленности врачей-стоматологов, заведующих и их дублеров, пациентов отделений платного лечения по вопросам защиты своих прав и виляние этого фактора на частоту возникновения конфликтов при оказании стоматологической помощи.
Показаны пути совершенствования организации производство судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов в связи с оказанием им стоматологической помощи (услуги).
Практическая значимость работы. На основе проведенных исследований разработан комплекс мероприятий, направленный на повышение качества оказания стоматологической помощи в отделении платного лечения и его контроля путем внедрения внутренних стандартов качества и его цифровой визуализации.
Информация, полученная на основе оценки показателей стандарта качества, позволит судить о состоянии существующей на сегодняшний день медицинской документации и лечебно-диагностического процесса, уровне медико-правовой грамотности врачей-стоматологов отделения платного лечения, а, следовательно, своевременно вносить соответствующие коррективы организационно-методического характера в деятельность администрации учреждения.
Показаны особенности организации производства судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов в связи с оказанием им стоматологической помощи (услуги).
Научные положения диссертации, выносимые на защиту:
Качество оказания стоматологических услуг зависит от правильности и полноты медицинской документации, правовой грамотности врача и наличия эффективного контроля.
Эффективность правильной диагностики, лечения, реабилитации, а также надлежащего контроля качества стоматологической помощи могут быть достигнуты наличием региональных стандартов качества ее оказания.
Разработаны теоретические положения экспертных критериев стандарта качества оказания стоматологической помощи и их эффективность апробирована на основе оценки деятельности Архангельской областной стоматологической поликлиники.
Совершенствование лечебно-диагностического процесса, снижение частоты ошибок и осложнений в его осуществлении, профилактики конфликтных ситуаций достигается комплексом мероприятий, направленных на внедрение регионарных стандартов качества и цифровой визуализации в повседневную деятельность стоматологического учреждения с оценкой эффективности их показателей и своевременного внесения соответствующих коррективов организационно-методического характера в управлении качеством оказания стоматологической помощи.
5. Производство судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с исками пациентов на качество оказания стоматологической помощи (услуги) имеет свои особенности, поэтому она должна быть комплексной с изучением не только медицинской документации, но наличие договора и других нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую деятельность.
Личное участие автора
Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и лично проанализирован и обобщен автором.
Внедрение результатов исследования. Внедрение полученных результатов в работу отделения платного лечения и ортопедического отделения ГУЗ «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника», специалистов Департамента здравоохранения Архангельской области, врачей-экспертов Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования, других страховых компаний при оценке качества оказания стоматологической помощи, в экспертную практику ГУЗ «Архангельское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», в учебный процесс кафедр стоматологического профиля и судебной медицины Северного государственного медицинского университета, Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация диссертации:
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Архангельской стоматологической ассоциации (2005, 2006,2007), на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Всероссийского научного общества судебных медиков (2007, 2008), Московского научного общества судебных медиков (2008), на кафедрах судебной медицины и медицинского права и общей стоматологии МГМСУ (2008).
9 Публикации:
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России. Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 192 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 2 таблицами, 22 диаграммами. Указатель литературы содержит 152 отечественных и 24 иностранных источников.
Современное состояние проблемы оценки качества оказания стоматологической помощи
Важнейшей особенностью современного здравоохранения является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности [Акопов В.И., 1994; Акопов В.И., МасловЕ.Н., 2002; ПашинянГ.А. и др., 2000; Donabedian А., 1996; Kalo I., 2000]. Медицинское право и проблема качества оказания медицинской помощи (услуги) всегда вызывали большой интерес, как у медиков, так и у юристов [Григорьев Н.Н., 1999; Григорьев Н.Н., Тюренков СВ. и др., 2001; Чернобай В.В., 2003; Чертов A.M. и др., 2003; Collier L., 1994; EmmottD., 2001; Liang В.А.,2002].
В условиях современного развития российского общества особую актуальность приобретает обеспечение конституционного права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь в условиях происходящих в нашей стране социально-экономических реформ [Данилов Е.О., 2001, 2006; Акопов В.И., 2001; Саверский А.В., 2003; Сергеев Ю. Д., 1994, 2003]. Установление рыночных отношений в системе здравоохранения не могли не отразиться на функционировании стоматологической службы [Леонтьев А.К. и др., 1998; Малый А.Ю., 2003] - возникли новые взаимоотношения между врачом и пациентом, создается конкуренция между различными учреждениями здравоохранения за пациента, внедряются новые технологии, совершенствуется система материально-технического обеспечения [Данилов Е.О., Мчедлидзе Т.Ш., Цимбалистов А.В., 2001; Мартынчик С.А., Худяков М.Б., 1999].
Акцент на совершенствование нормативной базы здравоохранения сделан при планировании действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики на 2000-2001гг. [Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001, 2003], а развитие системы правового воспитания в здравоохранении подчеркивается в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 54): сертификат спе циалиста выдается врачам только при наличии достаточных знаний «по теории и практике избранной специальности и вопросам законодательства в области охраны здоровья».
Как указывает Неволин Н.И. [2003], проблема медицинского права в Российской Федерации не получила широкого общественного звучания (резонанса), что подтверждается общим состоянием медицинской нормативной базы. Так, анализ принятых законов по сфере применения по данным Государственной думы (1994), показал, что в области здравоохранения их меньше всего - ОД % от общего числа принятых. Даже в области культуры и образования было принято, соответственно 2,3 % и 1,8 % законов, не говоря уже о таких отраслях, как экономика, промышленность, сельское хозяйство, транспорт и другие, где их значительно больше.
Переход значительной части стоматологической медицины на возмездную основу влечет за собой применение соответствующих правоотношений, регулирующих эти услуги. Особую значимость эти правоотношения приобретают в случаях ненадлежащего оказания стоматологической помощи. Это диктует необходимость разработки ряда мер, направленных как на урегулирование конфликтов, так и повышение контроля за качеством оказания стоматологических услуг.
Ввиду усиления правовой составляющей в отношениях врача и пациента, ведущая роль в исследовании проблем качества медицинской помощи (в том числе и в стоматологии), несомненно, принадлежит судебным медикам, поскольку специфика теории и практики судебной медицины в решении данных вопросов состоит в непосредственном изучении случаев, связанных с дефектами оказания медицинской помощи [Акопов В.И., БоваА.А., 1997; Новоселов В.П., 1998, 2001; Колку-тинВ.В., Соседко Ю.И., 2001; Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2002, 2006; Мельников B.C., 2002]. Более того, несмотря на многоплановый характер проблемы, комплексное изучение связанных с ней социологических, клинических, организационных, деонтологических и правовых вопросов предпринимались только судебными медиками [Новоселов В.П., 1998; Сергеев Ю.Д., 1998; Пучкова Е.Г., 2000; Пашинян Г.А. и др., 2000; 2001, 2004; Островская Е.В., 2002).
Л.И. Ларенцова с соавт. [2005] считают, что, несмотря на наличие многочисленных работ по вопросам оценки качества оказания стоматологической помощи, в них недостаточно показана роль стоматологической ассоциации в организации досудебной медицинской экспертизы в разрешении конфликтов между пациентом и врачом при оказании стоматологической услуги.
На основании выше изложенного следует сделать вывод, что оценка правильности медицинских действий производится по состоянию уровня развития медицины на момент их совершения и складываются из двух составляющих: объективной, т. е. тех минимально-необходимых знаний, которыми должен владеть медицинский работник, и который определен учебной программой по данной специальности; и субъективной, т. е. оценкой действий медицинского работника авторитетными специалистами соответствующего раздела медицины, с учетом той реальной картины событий, которая складывалась в каждом конкретном клиническом случае [Бондаренко Н.Н., 2004].
По мнению Н.Н. Бондаренко [2004], для повышения эффективности экспертной деятельности на территории субъекта Российской Федерации региональная профессиональная медицинская ассоциация совместно с лицензионно-аккредитационной комиссией должны сформировать регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом ОМС, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и органом управления здравоохранения. В качестве таких экспертов должны выступать люди, обладающие необходимым уровнем знаний, как в области конкретного раздела медицины, так и в области судебной медицины, а если применительно к стоматоло гии - то судебные стоматологи. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудник вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе. При этом эксперт в своей работе обязан руководствоваться действующими законодательными и иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи актами Российской Федерации.
Оценка противоправности действий медицинских работников включает в себя еще один существенный момент. Если уровень подлежащих применению медицинских знаний определяется самим действием, то характер и сфера их непосредственного применения определяются по отношению к субъекту этих действий [Бондаренко Н.Н., 2004].
Анализ жалоб пациентов и заключений судебно-медицинских экспертиз и ведомственных экспертиз качества оказания стоматологической помощи
С целью изучения степени удовлетворенности населения оказываемой стоматологической помощью нами были изучены 92 жалобы, поступившие от пациентов в адрес администрации поликлиники и Главного стоматолога Архангельской области за период с 2001 по 2006 годы по поводу оказания им стоматологической помощи.
Проанализированы 5 заключений судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов и 98 заключения комиссии по экспертизе качества по жалобам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи, включая с личным участием автора работы разборы конфликтных случаев. При необходимости проводилось клинико-диагностическое обследование пациентов членами-специалистами комиссии.
Для изучения отношения населения к стоматологическому вмешательству на возмездной основе, выяснения наиболее часто встречаемых ошибок и осложнений, а также определения тактики поведения врача и пациента в случае возникновения конфликтной ситуации, в рамках данной диссертации были разработаны анкеты для врачей-стоматологов и пациентов.
Для оценки уровня организации лечебно-диагностического процесса по оказанию стоматологической помощи пациентам на возмездной основе, качества профессиональной подготовки врачей и их правовой грамотности было опрошено 50 специалистов различных квалификационных категорий (врачей-стоматологов, врачей-стоматологов-терапевтов, врачей-стоматологов-хирургов и врачей-стоматологов-ортопедов) Архангельской областной клинической стоматологической поликлиники. Возраст респондентов колебался от 24 до 60 лет, а стаж работы составлял от 1 года до 40 лет.
Опрос осуществлялся по специально разработанной анкете, содержащей 61 вопрос, предусматривающих несколько вариантов ответов (приложение № 1).
Первые 10 вопросов позволяют определить специальность, врачебный стаж, категорию, профессиональную подготовку врача. 13 вопросов отражают профессионализм врачей при лечении кариеса и его осложнений. Следующие 30 вопросов (с 24 по 53) посвящены отношению врачей к ведению медицинской карты стоматологического больного: ее форме и содержанию, полноте заполнения, какие факторы препятствуют правильному ее оформлению. Одновременно, определялся уро вень информированности врачами пациентов по вопросам предстоящего обследования и лечения, а именно: обсуждается ли с пациентами состояние полости рта, план диагностики и лечения патологии зуба (зубов), развитие возможных осложнений. Остальные 8 вопросов - взаимодействие врача и заведующего отделением при осуществлении со стороны последнего контроля за качеством оформления медицинской документации и лечебно-диагностического процесса, методов повышения профессионального мастерства врачей, его действий в случае возникновения конфликта или наложения служебного взыскания. Всего получено и обработано 3950 ответов.
Для выявления проблем, связанных с обеспечением контроля за качеством работы врачей-стоматологов и повышения уровня их профессиональной и правовой грамотности, нами опрошено 4 заведующих отделениями областной стоматологической поликлиники и их 11 дублеров, имевших различные врачебные категории. Возраст респондентов составлял от 28 до 50-ти лет, а стаж работы - от года до 27-ми лет. Опрос проводился по специально разработанной анкете, включающей 29 вопросов (приложение № 2). В них учитывались такие показатели как сведения о самом заведующем отделением: квалификация, стаж работы по специальности и в должности руководителя структурного подразделения, кратность прохождения последипломного образования, так и вопросы, касающиеся знаний ими своих должностных обязанностей, согласно действующим нормативных документам, правильности заполнения медицинских карт, методов и формы осуществления контроля и оценки деятельности врачей. В анкете уделено особое значение роли заведующего отделением при разрешении возникшего конфликта.
С целью изучения степени удовлетворенности населения оказываемой стоматологической помощью и проблемы ошибок и осложнений в практической деятельности врачей нами использовались специфические методы социологического исследования путем проведения опросов с последующим анализом и обобщением полученных результатов. В этой связи опрошено 250 пациентов по специально разработанной анкете, включающей 33 вопроса (приложение 3). Каждый вопрос предусматривал несколько возможных вариантов ответов, из которых респондент по своему усмотрению мог выбрать один из наиболее верных, на его взгляд, ответов. Вопросы с 1 по 11 отражали мнение пациентов о состоянии стоматологической помощи в настоящее время, а также критерии, по которым они выбирали для лечения отделения платного лечения, оценивали важность выбора лечащего врача, цель обращения. Кроме того, нас интересовало, имеет ли значение социальный статус пациента на выбор им лечебного учреждения и лечащего врача. Последующие 7 вопросов касались оценки деятельности отделений платного лечения областной стоматологической поликлиники и стоимости услуг. Вопросы с 19 по 30 касались проводимых стоматологических манипуляций, осложнений в процессе и после лечения, информированности пациента о проводимом лечении. Остальные 3 вопроса освещали аспекты взаимоотношений респондентов с врачами-стоматологами отделений платного лечения и предусматривали показатели степени правовой грамотность пациентов и их поведение в случае возникновения конфликтной ситуации. В процессе анкетирования учитывались также возраст, пол, уровень образования и профессия пациентов. В результате опроса было получено и обработано 9750 ответов.
Социологическое исследование мнения врачей-стоматологов, заведующих отделениями и их дублеров в ГУЗ «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника» и пациентов
С целью всестороннего исследования проблемы профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в стоматологической практике по возмездному оказанию услуг, связанных с оформлением специальной методической документации был проведён анализ 2000 медицинских амбулаторных карт ортопедического отделения и отделения платного лечения, заключения судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов -на некачественное оказание стоматологической помощи, проведенных областным бюро судебно-медицинских экспертиз Департамента здравоохранения Архангельской области, 98 заключения комиссии по экспертизе качества оказания возмездной стоматологической помощи. Процесс изучения данной проблемы осуществлялся с использованием статистических методик.
Статистическое исследование включало в себя взаимосвязанные обособленные во времени этапы: 1. Составление плана, программы исследования. 2. Сбор материала (регистрация, сбор информации). 3. Сведение материала в таблицы с применением системы группировок обобщающих показателей. 4. Анализ, оформление, выводы, предложения для практики. При составлении плана был определён объект и пути оформления исследования, время и методика его проведения. Программа статистического исследования была сформулирована путём составления перечня сформулированных вопросов, на которые необходимо было получить ответы на основании статистического наблюдения. В частности, нас интересовали следующие вопросы: 1. Ведется ли первичная медицинская документация в ортопедическом отделении и отделении платного лечения областной стоматологической поликлиники? 2. Какая форма медицинской стоматологической карты используется в ортопедическом отделении и отделении платного лечения областной стоматологической поликлиники? 3. Соответствует ли медицинская карта стоматологического больного требованиям современности? 4.
Способна ли амбулаторная карта, имеющаяся в ортопедическом отделении и отделении платного лечения областной стоматологической поликлиники, выполнять свои функции? 5. Насколько качественно оформляется врачами-стоматологами первичная медицинская документация? 6. Какие ошибки при оформлении первичной медицинской документации допускаются врачами наиболее часто? 7. Соответствуют ли записи в амбулаторных картах Приказу МЗ РФ № 620 от 30.12.2003г. «Об утверждении протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями»? 8. Составляют ли врачи-стоматологи план предварительного лечения пациента и знакомят ли с ним пациента? 9. Указывают ли врачи в медицинской карте стоматологического больного о совершенных ошибках и полученных осложнениях? 10. Получают ли врачи у пациента информированное добровольное согласие на проведение лечения, и есть ли отметка об этом в амбулаторной карте? 11. Есть ли отметка в амбулаторной карте об отказе пациента от предложенного плана лечения, а также дополнительных методов обследования? 12. Существует ли анкета, согласно которой врач получает все необходимые данные о состоянии здоровья пациента, подписана ли она пациента и есть ли ссылка на данный вид документа в амбулаторной карте пациента? 13. Какие ошибки и осложнения в практике врача-стоматолога, оказывающего стоматологические услуги на возмездной основе можно выявить по записям в медицинской карте стоматологического больного? С помощью этих вопросов мы попытались выявить наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения в практике врача-стоматолога, оказывающего стоматологические услуги на возмездной основе.
Теоретическое обоснование принципов организации и создания системы стандартизации и управления качеством стоматологической помощи на территории Архангельской области
Стандарты любой профессиональной деятельности призваны ее структурировать, направлять и унифицировать, поэтому они оказываются важными в решении вопросов организации и оказания медицинской помощи.
Стандартизация любого вида профессиональной деятельности предполагает определение целей такой работы, формулирование основных понятий, критериев соответствия и оценки этой деятельности.
В мировой практике стандарты ведения больных и клинические рекомендации занимают ведущее место в управлении качеством медицинской помощи и образовании врачей.
Исходя из этих положений и в целях реализации решений Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации, Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования от 03.12.1997 г. № 14/43/6-11 «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении», совместного приказа Минздрава России и ФФОМС от 19.01.1998 г. № 12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении, Федерального закона Российской Федерации «О стандартизации» от 10.06.1993 г. №5154-1, Федерального закона Российской Федерации «О техническом регулировании» от 27.12.2002 г. № 184-ФЗ, а также для обеспечения эффективности реализации задач в управлении качеством в здравоохранении области, приказом директора департамента здравоохранения Архангельской области создан отдел анализа и прогнозирования развития медицинской помощи для решения задач: 1. Организация внедрения стандартов медицинской помощи в ра боту лечебно-профилактических учреждений области. 2. Согласование необходимых поправок при возникновении противоречий между национальными стандартами и медико-экономическими стандартами АОФОМС в соответствии с территориальной Программой государственных гарантий обеспечения населения Архангельской области бесплатной медицинской помощью. 3. Проведение ревизии существующих медико-экономических стандартов с целью оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений. 4. Формирование системы ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи на территории области. 5. Обеспечение контроля за исполнением нормативных документов Минздравсоцразвития России, АОФОМС и департамента здравоохранения администрации Архангельской области. 6. Информационное обеспечение органов управления здравоохранения муниципальных образований, лечебно-профилактических учреждений области по вопросам стандартизации и организации контроля качества медицинской помощи. Организация работ по развитию системы стандартизации и управления качеством медицинской помощи на территории Архангельской области включает три этапа: подготовительный (2006 г. - создание структуры органа управления, занимающегося вопросами стандартизации и контролем качества оказания медицинской помощи. II этап 2006-2007 г. г. - практическое внедрение нормативных до кументов системы стандартизации в ЛПУ Архангельской области. III этап 2008 г. — переход к автоматизированной системе контроля качества медицинской помощи ЛПУ области. В областной клинической стоматологической поликлинике г. Архангельска приказом главного врача от 10.01.2006 г. создана Комиссия по разработке внутренних стандартов качества медицинской помощи, утверждено Положение о порядке разработки, согласования, принятия, внедрения и исполнения внутренних стандартов качества медицинской помощи. Комиссия создана для практического внедрения стандартов оказания медицинской помощи и разработки стандартных процедур, представляющих собой письменные алгоритмы (инструкции) по организации лечебных, диагностических и профилактических мероприятий в связи с конкретным заболеванием. Основными целями разработки стандартов качества оказания стоматологической помощи на базе лечебного учреждения являются: эффективность назначаемых вмешательств; избегание необоснованных вмешательств; снижение числа врачебных ошибок; повышение качества оказания стоматологической помощи; безопасность пациентов. Основные принципы создания стандартов заключаются в: - объективности; - обоснованности на выводах доказательной медицины; - современности; - действенности и выполнимости описываемых требований и мероприятий; - безопасности лечения пациентов (как правило, возникновение угрозы безопасности пациентов объясняется в первую очередь недостатками в структуре, организации и управлении оказанием медицинской помощи и лишь затем - действиями медицинских работников и качеством препаратов); - в свободе от возможной ангажированности фармацевтическими организациями лекарственных назначений, например, требование указания препаратов по международным непатентованным, некоммерческим названиям; - в учете международного опыта в этой области деятельности.
Разрабатываемые протоколы имеют свой алгоритм по организации лечебно-диагностических мероприятий в связи с конкретным заболеванием, с учетом тяжести, длительности, биологических особенностей организма, материально-технической базы Архангельской областной клинической стоматологической поликлиники, квалификации медицинского персонала. Разработка протоколов основана на использовании Международной статистической классификации болезней (МКБ-10), единых классификаторов лечебно-диагностических и функциональных исследований, адаптированных с учетом международной классификации процедур в медицине, государственного регистра лекарственных средств, разрешенных для применения в медицинской практике.
Основной задачей разработки и внедрения протоколов ведения больных является повышение качества оказания медицинской стоматологической помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Архангельской области. В условиях крайнего дефицита средств государственного бюджета и сравнительно низких доходах большей части населения, стандарты медицинской помощи могут служить базовой основой для оценки полноты и качества выполнения медицинских услуг пациентам, способствуя при этом определению, правильности выбора медицинской тактики; стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний.
В настоящее время разработаны и находятся на стадии внедрения внутренние стандарты (клинические протоколы ведения) больных кариесом зубов. На стадии разработки и согласования клинические протоколы ведения больных с заболеванием пульпы.
