Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о недостаточности питания (обзор литературы) 12
1.1. Причины, виды и клинические проявления недостаточности питания 15
1.2. Патоморфологические и судебно-медицинские аспекты недостаточности питания 33
Глава 2. Объекты и методы исследования 41
2.1. Объекты исследования 41
2.2. Методы исследования 46
Глава 3. Судебно-медицинская оценка недостаточности питания и ее влияние на течение ряда инфекционных заболеваний и травм 60
3.1. Характеристика недостаточности питания и развившихся инфекционных заболеваний у лиц с недостаточностью питания и оптимальным статусом питания 60
3.2. Сравнительный анализ течения дизентерии, гепатита А, пневмонии, острого бронхита у лиц с недостаточностью питания и с оптимальным статусом питания 77
3.3. Сравнительный анализ течения травм у лиц с дефицитом массы тела и с оптимальным статусом питания 84
Глава 4. Судебно-медицинская оценка алиментарной дистрофии в случаях с летальным исходом 88
Глава 5. Алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы живых людей с недостаточностью питания 106
5.1. Судебно-медицинское обследование живых людей с целью установления оптимальных методов, позволяющих выявить недостаточность питания 106
5.2. Алгоритм судебно-медицинской экспертизы недостаточности питания и критерии определения тяжести вреда здоровью, причиненного патологическим состоянием недостаточностью питания 112
Заключение 138
Выводы 147
Практические рекомендации 150
Список литературы 157
Приложение 172
- Патоморфологические и судебно-медицинские аспекты недостаточности питания
- Характеристика недостаточности питания и развившихся инфекционных заболеваний у лиц с недостаточностью питания и оптимальным статусом питания
- Сравнительный анализ течения травм у лиц с дефицитом массы тела и с оптимальным статусом питания
- Судебно-медицинское обследование живых людей с целью установления оптимальных методов, позволяющих выявить недостаточность питания
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В соответствии с концепцией государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации и по данным отраслевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 годы» к одному из неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья граждан РФ, относится недостаточность питания (НП). НП – патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ (нутриентов), приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава органов и тканей организма (Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., 2006). Достаточно широкое распространение НП наблюдается среди различных категорий больных (до 80% больных терапевтического и хирургического профиля), оказывая отрицательное влияние на клиническое течение травм, заболеваний, развитие осложнений, а также наступление летального исхода (Рябов Г.А., 1979; Салтанов А.И., Обухова О.А., Кадырова Э.Г., 1996; Хорошилов И.Е., 1998).
По сведениям 1 Центральной военно-врачебной комиссии Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) за 2007 г. на 1000 освидетельствованных человек по призыву, 22 человека имели дефицит массы тела (ДМТ). ДМТ – синдром, характеризующийся снижением массы тела более чем на 10,0% от рекомендуемой ее величины, который может сопровождаться определенным клиническим симптомокомплексом: прогрессирующей потерей массы тела, стойким снижением работоспособности, астенией, поражением органов пищеварения, циркуляторными нарушениями, гиповитаминозом и иммунологической недостаточностью (Луфт В.М., 1992). Наличие ДМТ у призывников затрудняет процесс адаптации их к нелегким условиям военной службы (Сапов И.А., Солодков А.С., 1980; Матвеев Н.А., Леонов А.В., 1992). Как правило, такие лица имеют пониженный иммунитет, склонны к различным острым респираторным заболеваниям, пневмонии и другой инфекционной патологии (Клюжев В.М., Джергения С.Л., Пацевич Ю.Л., 2000; Колкутин В.В., Самчук В.В., Соседко Ю.И., 2005). Кроме того, травматическая болезнь у пострадавших с НП имеет более продолжительное течение, и ее осложнения возникают чаще по сравнению с пострадавшими, имеющими оптимальный статус питания (СП) (Buzby G.P. et al., 1980; Mullen J.L. et al., 1980). СП – это обусловленная конституцией (генотипом) и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное его функционирование с целью поддержания устойчивого гомеостаза и широких адаптационных резервов (Луфт В.М., 1993).
Актуальность данной проблемы определяется также современными взглядами на параметры «эталона женской красоты», что привело к неконтролируемому врачами использованию разнообразных диет, лекарственных препаратов, биологически активных добавок, порой не имеющих научного обоснования. Нередко эти причины, особенно в сочетании с нервной анорексией, приводят к развитию алиментарной дистрофии (АлД). АлД – болезнь, характеризующаяся длительным недостаточным и неполноценным питанием, проявляющаяся общим истощением, прогрессирующим расстройством всех видов обмена веществ, дистрофией органов и тканей с нарушением их функций и снижением защитных сил организма (Б. мед. энциклопедия, 1978).
До настоящего времени вопросы проведения судебно-медицинской экспертизы и оценки причиненного вреда здоровью у пострадавших с признаками НП не разработаны. Необходимость решения вопросов, вытекающих из задач судебно-медицинской экспертизы, в случаях оценки вреда здоровью вызванного длительным недостаточным питанием, определяют актуальность исследования данной проблемы, имеющей практическое и теоретическое значение.
Цель исследования. Разработать судебно-медицинские критерии, определяющие тяжесть вреда здоровью, причиненного патологическим состоянием – НП.
Задачи исследования:
1. Изучить с судебно-медицинских экспертных позиций клинические и патоморфологические проявления НП.
2. Исследовать характер влияния НП на течение повреждений и ряда заболеваний (пневмонии, острого бронхита, дизентерии, гепатита А)..
3. Выявить оптимальный комплекс методов, позволяющих объективно определить у пострадавшего наличие НП и дать этому достоверную судебно-медицинскую оценку.
4. Разработать объективные судебно-медицинские критерии определения тяжести вреда здоровью, вызванного патологическим состоянием – НП.
Научная новизна. Впервые на основании практического судебно-медицинского и клинического материала дана экспертная оценка НП, ее влияния на течение повреждений (переломов, ран, термических ожогов), ряда заболеваний (пневмонии, острого бронхита, дизентерии, гепатита А) и возможность возникновения осложнений. Установлено наличие статистически значимых различий в том, что длительность расстройства здоровья при заболеваниях (травмах), степень тяжести состояния пациентов, частота осложнений, а также тяжесть некоторых заболеваний у людей с НП, превышает аналогичные показатели в группе лиц с оптимальным статусом питания. Клинические проявления НП имеют место при снижении фактической массы тела (ФМТ) от рекомендуемой массы тела (РМТ) не менее чем на 20,0% и обусловлены наличием атрофических и дистрофических изменений во внутренних органах. Полученная информация о клиническом течении и патоморфологических проявлениях НП позволила обосновать критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека патологическим состоянием – НП. Установленные объективные критерии включают в себя: клиническую картину НП, степень ее выраженности, развитие угрожающих жизни состояний и последствий НП, а также показатели индекса массы тела (ИМТ) и процента отклонения ФМТ от РМТ.
Практическая значимость. В соответствии с целью и задачами исследования разработан алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз живых людей с признаками НП. Для определения НП в ходе экспертизы необходимо очное судебно-медицинское обследование пострадавшего с применением оптимального комплекса диагностических методов: выявление признаков белково-энергетической НП, измерение роста, массы тела, ИМТ, окружности плеча (ОП), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖС), окружности мышц плеча (ОМП), процента отклонения ФМТ от РМТ, определение физической работоспособности по результатам выполнения двух физических упражнений – приседания и отжимания на руках от пола, результаты динамометрии кисти.
Доказана возможность и обоснованы пути, позволяющие устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью длительным качественным и (или) количественным недостаточным питанием. Экспертное заключение о тяжести причиненного в результате НП вреда здоровью основывается на установлении следующих квалифицирующих признаков: наличие или отсутствие признаков опасности для жизни; величина утраты общей трудоспособности; длительность расстройства здоровья.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-морфологические проявления НП не имеют специфических признаков и зависят от степени выраженности синдрома ДМТ или АлД.
2. Наличие НП оказывает статистически значимое влияние на течение ряда заболеваний и травм. С уменьшением ИМТ ухудшается общее состояние пострадавших, заболевание протекает в более тяжелой форме, чаще развиваются осложнения, более длительно расстройство здоровья, увеличивается объем воспаления в легочной ткани (в случаях присоединения к НП пневмонии).
3. Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью, в зависимости от клинической картины НП, степени ее выраженности, развития угрожающих жизни состояний, последствий НП, а также показателя ИМТ и процента отклонения ФМТ от РМТ, являются либо опасность для жизни, либо длительность расстройства здоровья. В случаях развития осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта закономерно связанных с АлД (атрофический гастродуоденит с выраженной секреторной недостаточностью, атрофический энтерит, колит и др.), возможно установление тяжести вреда здоровью по величине утраты общей трудоспособности.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях ГГЦ СМ И КЭ МО РФ (2006 и 2007 гг.), заседании кафедры судебной медицины РГМУ (2007 г.), I Всеармейской научно-практической конференции «Энтеральное питание в военно-лечебных учреждениях» (2007 г.).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в экспертную деятельность специалистов ГГЦ СМ и КЭ МО РФ, ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ», 93 ГЦ СМ и КЭ ЛенВО.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных статей, из них 3-и – в центральной печати.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам и методам исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель использованной литературы включает 208 источников, из которых 180 – отечественных и 28 – зарубежных. Диссертация изложена на 174 страницах текста, из них 45 страниц занимают 26 таблиц и 18 рисунков, список литературы и приложения.
Основу работы составили архивные материалы (копии заключений судебно-медицинских экспертиз, выполненных специалистами ГГЦ СМ и КЭ МО РФ в период 1993-2007 гг.), а также материалы лично проведенных автором судебно-медицинских экспертиз и обследований живых лиц. Экспертные исследования проведены путем изучения материалов уголовных дел, проверок, медицинских документов, объективного осмотра живых лиц, исследования трупов и гистологических препаратов (табл. 1).
Таблица 1
Количественная характеристика объектов исследования
Основу исследованного материала составили 236 копий заключений судебно-медицинских экспертов, выполненных в отношении группового заболевания военнослужащих одной из войсковых частей Тихоокеанского Флота, дислоцирующейся на острове Русский (табл. 2). У 118 из них была обнаружена НП.
Таблица 2
Количественная характеристика заболеваний у живых лиц
по данным архивного материала
Проведен анализ 31-го заключения эксперта в отношении лиц с различными травмами, протекавшими на фоне НП. В качестве группы контроля использовали 10 случаев травмы у лиц с оптимальным СП.
Изучено 30 случаев летальных исходов за период 1993-2003 гг. у военнослужащих от АлД.
Обследовано 36 военнослужащих. Все исследованные лица находились на стационарном обследовании и лечении в госпиталях МО РФ по поводу различных заболеваний, а также выявленной в воинской части НП.
Для всестороннего и объективного изучения выбранных объектов были использованы следующие методы.
1. Экспертно-клинический метод применяли для анализа жалоб, объективных данных о больных и пострадавших, имеющихся в заключениях и в медицинских документах. Заключения экспертов изучались с помощью специально разработанной карты по ряду признаков.
Согласно действующей директиве «Об организации работы по выявлению, учету, медицинскому обследованию военнослужащих с пониженной массой тела и контроля организации питания в части», выявление лиц с НП проводили на основании оценки показателей роста, веса, ИМТ. ИМТ определяли по формуле:
Полученные данные сопоставляли с данными таблицы «Соотношение роста и массы тела в норме и при нарушении питания» для лиц в возрасте 18-25 лет. Оптимальным считали ИМТ равный 19,5-22,9 кг/м2.
Выделяли лиц мужского пола с пониженным питанием (ИМТ – 18,5-19,4) и лиц с недостаточным питанием (ИМТ – менее 18,5).
До настоящего времени неизвестно, какая масса тела будет гарантировать оптимальный уровень здоровья. В этой связи при оценке массы тела учитывали отклонение ФМТ от РМТ.
Для определения РМТ относительно каждого случая использовали формулу, предложенную Европейской ассоциацией нутрициологов:
Для удобства и быстроты расчетов нами была модифицирована эта формула с получением следующего выражения:
Процент отклонения ФМТ от РМТ определяли по формуле:
Уменьшение ФМТ от РМТ на 10,0-20,0% оценивали как легкая степень НП, на 20,0-30,0% – средняя степень, 30,0% и более – тяжелая степень НП.
Определяли процент отклонения ФМТ от РМТ соответствующий двум градациям ИМТ: пониженному питанию и недостаточному питанию. 1-я группа лиц имела ИМТ = 18,5-19,4 и отклонение ФМТ от РМТ составило до 20,0%. 2-я группа лиц имела ИМТ = менее 18,5 и отклонение ФМТ от РМТ составило от 20,0% до 40,0% и выше 40,0%. Выявляли, какие клинические, лабораторные и морфологические признаки АлД, соответствуют установленным двум группам.
Для оценки СП также использовали клинический метод с целью выявления клинических признаков белково-энергетической НП, рекомендованных экспертами ФАО/ВОЗ (ФАО – FAO – Food and Agriculture Organization, продовольственная и сельскохозяйственная организация Организации Объединенных Наций; Всемирная организация здравоохранения).
Антропометрический метод применяли для измерения ряда показателей. ОП (см) определялась обычной сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча нерабочей (левой) согнутой (но ненапряженной) руки. Полученные результаты сравнивали со средними величинами для мужчин равными 26-29 см (Bistrian B.R. et al., 1974; Symreng T., 1983).
ТКЖС (мм) над трицепсом нерабочей руки измеряли калиперметром. Данный параметр является интегральным показателем жировых депо организма (Durnin J.V., Womersley J., 1974). Полученные результаты сравнивали со средними величинами для мужчин равными 9,5-10,5 мм.
Окружностно-калиперметрическим методом определяли ОМП (см), характеризующую состояние мышечной массы (соматического пула белка):
Полученные фактические величины сравнивали со средними величинами для мужчин – 23-25,7 см (Bishop C.W. et al., 1981). Вычисляли процент отклонения фактической величины от средних значений. Снижение показателей ОП, ОМП, ТКЖС на 10,0-20,0% оценивали как легкая, на 20,0-30,0% –средняя, более чем на 30,0% тяжелая степень НП (Blackburn G.L., Bistrian B.R., 1976).
Функциональным методом оценивали уровень физической работоспособности как показателя функционального состояния организма. Учитывали результаты выполнения двух физических упражнений – приседания за 60 секунд и отжимания на руках от пола за 30 секунд. Полученные результаты сопоставляли с действующими нормативами и оценивали как «удовлетворительно» и «неудовлетворительно». Также применяли динамометрию кисти, стандартные показатели которой для мужчин составляют 40 кгс и выше (Жуков А.О. и др., 1988).
Лабораторный метод применяли для оценки висцерального пула белка, отражающего белково-синтетическую функцию печени, состояние кроветворения и иммунитета. Анализировали биохимические и клинические показатели крови из медицинских документов.
Инструментальный метод. Анализировали результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости, электрокардиографии, фиброэзофагогастродуоденоскопии из историй болезни и др. медицинских документов.
Критериями отбора методов оценки СП для решения экспертных задач были простота и быстрота исполнения, универсальность и их информативность, что доказывается клинической практикой (Cederholm T.E., Hellstrom K.H., 1995; Plester C.E., Wigmore S.J. et al., 1995). Роль и место методов оценки СП в общей структуре решения судебно-медицинских задач представлены на рис. 1.
Полученные данные по каждому случаю заносились в специально разработанную базу данных на основе программы электронных таблиц Excel, включающую более 100 анализируемых признаков в отношении живых людей, и более 90 анализируемых признаков в отношении умерших.
2. Сравнительно-аналитический метод. Полученные сведения об инфекционных заболеваниях, травмах сопоставлялись с данными, полученными при исследовании особенностей течения тех же заболеваний и повреждений, развившихся у пострадавших с оптимальным СП.
3. Морфологический и гистологический методы. Выявляли характерные макроскопические и микроскопические признаки АлД.
4. Математико-статистический метод. Определение зависимости от ИМТ таких параметров, как тяжесть состояния больного, длительность сохранения клинической картины заболевания, количество дней нетрудоспособности, ОП, ТКЖС, ОМП, а также объем поражения легочной ткани в случаях наличия пневмонии, проводилось на основании числовых значений,
Эндогенная
недостаточность питания
Методы оценки статуса питания на догоспитальном этапе (количество
исследуемых параметров в каждом методе)
Решение вопроса о наличии дефицита массы тела с последующим обследованием в амбулаторных или стационарных условиях с целью
выявления недостаточности питания и степени ее выраженности
недостаточности питания и степени ее выраженности
Антропометрические (10)
Клинические
(5)
Функциональные (2)
Лабораторные (3)
Антропометрические (10)
Клинические
(более 10)
Лабораторные (6)
Функциональные (3)
Инструментальные (4)
Экзогенная
недостаточность питания
Причины
Длительность
течения
Степень
тяжести
Давность
Тяжесть вреда здоровью
Влияние на травму, заболевание
Судебно-медицинское
значение
Рис. 1. Значение методов оценки СП в общей структуре решения судебно-медицинских задач.
с последующей статистической обработкой полученных результатов с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 5.1. Вычисляли основные характеристики выборок для установления нормальности распределения. Уровень статистической значимости (p) был принят за 0,05 (Боровиков В.П., 1998; Реброва О.Ю., 2002). Для анализа взаимосвязи параметров применен параметрический метод К. Пирсона и непараметрические методы Спирмена, Кендалла-тау, Гамма. При исследовании значимости различий изученных параметров в группе лиц с НП и без таковой, применены параметрические и непараметрические методы (Шефа, Ньюмана-Кеулса, ЛСД-тест, Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова и Вальда-Вольфовица).
Патоморфологические и судебно-медицинские аспекты недостаточности питания
Приведенные результаты краткого экскурса в специальные работы, посвященные НП, выполненные преимущественно не судебными медиками, позволяют перейти к анализу имеющихся научных сведений о пато-морфологических изменениях в органах и тканях, выявляемых у секционного стола и при микроскопических исследованиях. Основная часть работ в этом направлении, за редким исключением, выполнена отечественными патологоанатомами и морфологами, особенно вскоре после Великой Отечественной войны [1,2].
Основными признаками, определяющими изменения во внутренних органах при АлД, являются дистрофия и атрофия [38, 140]. Многие вопросы, касающиеся сущности дистрофических процессов, механизмов их развития и функционального значения, остаются спорными и неясными вот уже более ста лет. Главным и общим итогом достижения этих лет явилось установление того факта, что в основе любых видов дистрофических процессов лежат разнообразные нарушения ферментных систем клеток и связанные с ними нарушения синтеза белков, жиров, углеводов и др. [130, 141]. К этому следует добавить, что не существует изолированного нарушения белкового, жирового и других видов обмена веществ, существует постоянная сопряженность всех видов его нарушений и допускается лишь преобладание того или иного из них в каждом конкретном случае [126].
С.С.Вайль (1953) обращал внимание на то, что «было бы неправильно разделять количественные и качественные изменения и описывать, как это до последнего времени делалось, так называемые количественные изменения под названием атрофии, отдельно от дистрофий [26]. На самом деле атрофия представляет собой частный случай дистрофии: атрофия является, как и дистрофия, проявлением нарушений физико-химической организации, структуры и функции ткани; особенность ее заключается лишь в том, что уменьшение размеров пораженного органа и снижение амплитуды функции его выступает на первый план». Значительная атрофия клеточных структур органов и тканей обусловлена энергетическим и белковым дефицитом [27, 30, 45, 46]. Объем клеток резко уменьшается, в цитоплазме их появляется липофусцин (рис. 1.3), что фиксируется при микроскопическом исследовании.
Характерно, что при этом не выявляется некротический распад атрофированных клеток. Это объясняют новым представлением о механизме смерти клеток - апоптозе (клеточной смерти), при котором гибнущие структуры клеток быстро утилизируются теми клетками, которые продолжают функционировать (Симоненко В.Б. и соавт., 2000). Этим механизмом обеспечивается эндогенное питание. В ряде органов отмечается не только атрофия клеток, но и уменьшение их числа. Более резкой атрофии подвергаются скелетные мышцы, истончаясь в 4-5 раз [33].
Масса сердца в случаях утраты массы тела свыше 30 % уменьшалась до 174 г (иногда - до 90 г), печени до 860 г, селезенки до 55-80 г. Сердце было уменьшено у взрослых до 5 см в поперечнике и 7 см по длине, имело характерный вид вытянутого конуса, покрытого гладким эпикардом, последний принимал своеобразный студенистый полупросвечиваюший вид -«серозная атрофия». Приспособление венечных сосудов к уменьшенному объему органа делает их извитыми, червеобразными. В миокарде обнаруживаются явления бурой атрофии. Отмечается также своеобразная очаговая атрофия и отек мышечных волокон, потеря дифференцировки и превращение их в клетки типа «миоцитов» Н. Н. Аничкова [18]. При микроскопическом исследовании волокна миокарда резко уменьшены в поперечнике, ядра занимают, чуть ли не всю ширину волокна, миофибриллы сближены между собой, число их не уменьшено.
Рядом авторов проведено исследование сердца в поляризованном свете у лиц с ДМТ с наличием инфекционных и неинфекционных заболеваний [90]. При этом, в случаях с ДМТ установлено развитие ранних повреждений кардиомиоцитов в виде контрактурных изменений 2-й степени и внутриклеточного миоцитолиза, документирующих нарушение сократительной функции миокарда.
Аналогичные изменения наблюдаются в жировой части костного мозга; последний становится полужидким, слизевидным, бурым. Обнаружение указанных изменений эпикарда, костного мозга говорит о высоких степенях истощения. Атрофические процессы имели место и в органах желудочно-кишечного тракта и иммунной защиты. В сосудах, главным образом в венах конечностей, отмечено образование тромбов, что связано с малой подвижностью больных. В артериях имелись признаки рассасывания холестериновых отложений, уменьшение явлений гиалиноза мелких артерий, вероятно, за счет рассасывания белковых масс [163, 165].
Противоположные данные получены при исследовании трупов погибших в фашистском лагере Дахау. Наряду с признаками крайнего истощения у них одновременно отмечалось резчаишее развитие атеросклероза со свежими отложениями холестерина в сосудистой стенке. Возможно, это связано с тем, что узники фашистских лагерей, по крайней мере, временами испытывали полный голод, который, в отличие от неполного голодания, может вызывать гиперхолестеринемию [32].
Прогрессирующая общая атрофия — кахексия или маразм выражается в нарастающем общем исхудании и атрофии внутренних органов; раньше всего и наиболее значительно атрофируется жировая ткань (убыль 90 % первоначальной массы), затем мышечная ткань (убыль до 45 %), сердце, селезенка, печень, последним в процесс вовлекается головной мозг [141].
Проведенный анализ литературных данных свидетельствует о том, что в специальной судебно-медицинской литературе вопросы экспертной оценки НП практически отсутствуют.
Сведения о смерти от голода имеются преимущественно в учебниках по судебной медицине, изданных в 30-х - 60-х годах прошлого века и представлены в разделе «другие виды внешнего воздействия, вызывающие расстройство здоровья и смерть» [3, 17, 106, 136, 143]. В них излагаются причины голодания, клинические признаки и патоморфологические изменения при смерти от голода.
В практической деятельности судебно-медицинским экспертам Ленинграда пришлось столкнуться с АлД в период его блокады. До конца ноября 1941 г. все трупы подвергались полному судебно-медицинскому исследованию. Со второй половины декабря из-за отсутствия воды и отопления в моргах заключение о причине смерти давали только по наружному осмотру трупов. Всего за декабрь 1941 г. выдано 13954 свидетельств о смерти. Только в январе-феврале 1942 г. от истощения умерло 199187 человек. В эти тяжелые месяцы умерли от дистрофии 6 судебно-медицинских экспертов [144].
Судебные медики выделяют два вида голодания острое и хроническое [3, 106]. А.А. Матышев (1998) различает четыре формы голодания: 1) абсолютное (при полном отсутствии пищи и питья); 2) полное (при полном отсутствии пищи, но с приемом воды); 3) неполное, или недоедание (недостаточное по отношению к общему расходу энергии питание); 4) частичное, или качественное (недостаточное поступление с пищей одного или нескольких пищевых веществ при нормальной общей калорийности ее) [142].
Судебные медики указывают, что длительный систематический недостаток пищи и ее неполноценность влекут за собой ряд тяжелых болезненных явлений, функциональных и психических расстройств. Болезненные расстройства нарастают медленно и часто совершенно незаметно для самого больного по причине их постепенного развития. Такие больные в силу более или менее значительных психических расстройств, производят иногда впечатление психически неполноценных субъектов, а иногда они принимаются за симулянтов.
Нерешенным до настоящего время является вопрос о том, в течение какого периода развивается АлД. Результаты исследования историй болезни больных и пострадавших периода Великой Отечественной войны свидетельствуют о том, что АлД достигала своего полного развития в период от 4-6 недель до 2-3 месяцев. Определенного срока пребывания человеческого организма без пищи нет, так как этот срок зависит от многих причин - возраста, состояния питания, здоровья, индивидуальных особенностей и пр. Продолжительность острого голодания до наступления смерти зависит от индивидуальных особенностей организма и может продолжаться около трех недель, а при употреблении воды - свыше двух месяцев [3, 106]. Женщины относительно более устойчивы к голоданию, чем мужчины; особенном быстро патологические процессы развиваются в организме голодающих детей [59, 81]
Характеристика недостаточности питания и развившихся инфекционных заболеваний у лиц с недостаточностью питания и оптимальным статусом питания
В ходе исследования 118 лиц с инфекционными заболеваниями было установлено, что на основании ИМТ 35 человек (29,7 %) имели пониженное питание, 83 (70,3 %) - недостаточное питание. Соотношение военнослужащих с пониженным и недостаточным питанием представлено в табл. 3.1.
Определили процент отклонения ФМТ от РМТ в зависимости от ИМТ. Было установлено, что при ИМТ менее 18,5 кг/м минимальное значение процента отклонения ФМТ от РМТ составило 19,5, максимальное — 39,5, среднее - т=26,4±4,9. Процент отклонения ФМТ от МТИ был следующим: минимальное значение - 5,47, максимальное - 49,5, среднее - т=16,8±7,2. При ИМТ равным 19,4 - 18,5 кг/м , минимальное значение процента отклонения ФМТ от РМТ составило 15,2, максимальное — 19,5, среднее - т=17,2±1,3. Процент отклонения ФМТ от МТИ был следующим: минимальное значение 1,69, максимальное- 15,5, среднее - т=7,53±3,94.
Среди 118 военнослужащих с пониженным и недостаточным питанием в 47 (40,0 %) случаях был установлен диагноз АлД с характерной клиникой и проявлениями. Заболевших с АлД на основании ИМТ можно отнести в группу, как с пониженным, так и с недостаточным питанием, в дальнейших наших исследованиях случаи с АлД были выделены в отдельную группу наряду с группой, имеющей синдром ДМТ. По степени выраженности АлД у военнослужащих была установлена в 12,8 % случаев гипотрофия I степени, в 72,3 % случаев - гипотрофия II степени, в 14,9 % случаев — гипотрофия III степени.
Таким образом, в большем проценте случаев клинические проявления АлД с выраженной потерей веса наблюдались при ИМТ менее 18,5 кг/м2. У 77 (62,4%) военнослужащих с ДМТ каких-либо признаков НП за исключением снижения массы тела не более чем на 10%, астеновегетативных симптомов (слабость, вялость, повышенная утомляемость), снижения толщины подкожной основы на пупке (менее 1 см), в медицинских документах отмечено не было. Преобладавшая симптоматика определялась, прежде всего, характером основного патологического процесса (наличием инфекционного заболевания). Астеновегетативные проявления могли быть обусловлены как основным заболеванием, так и имевшимся ДМТ. На начальных этапах нарушения питания, по данным ряда авторов [51, 72] заметных функциональных сдвигов в организме не происходит, однако адаптационные возможности организма могут снижаться, что сопровождается нарушением функций выявляемых даже при обычных видах деятельности (слабость, утомляемость и др.).
Кроме этого также были подробно изучены клиническое течение и исход у заболевших военнослужащих АлД. При этом у 47 заболевших (40,0 %) по тяжести АлД подразделялась на легкую (1 степени) - 15 наблюдений (31,9 %), средней тяжести (2 степени) - 10 (21,2 %), тяжелую (3 степени) - 1 (2,1%). В 21 случае (44,8 %) степень тяжести АлД в медицинских документах указана не была. Потеря массы тела имела выраженный характер, ИМТ был в пределах от 13,9 до 16,7 кг/м . Из анамнеза было известно, что снижение веса у 13 заболевших (27,6 %), происходило в период службы в течение от 1 до 4 месяцев. Жалобы и объективные данные, обнаруженные в ходе осмотра больных с АлД, представлены в табл. 3.2 и 3.3.
Общая слабость (100,0 %) и головокружение (59,6 %) - наиболее часто встречающиеся жалобы заболевших. На третьем месте по частоте встречаемости наблюдалось учащенное мочеиспускание и полиурия (19,1 %). Г. Ф. Ланг (1943) подчеркивал, что учащенное мочеиспускание у больных АлД является результатом слабости внутреннего сфинктера мочевого пузыря в результате нарушения вегетативной регуляции. Поносы (12,8 %), наиболее вероятно являлся симптомом АлД — дистрофический или ахилический понос, так как по результатам проведенного бактериологического исследования возбудители дизентерии или других диарейных инфекций выявлены не были. Снижение аппетита, наблюдаемое нами в двух случаях, по мнению И. 3. Шапиро (1943) связано с развитием так называемого «синдрома пищевой толерантности» вследствие гипофизарной недостаточности, что является плохим прогностическим признаком, наблюдаемым в поздней стадии и при затяжном течении болезни [172].
Из объективных данных на первом месте было истощение, которое установлено на основании внешнего вида больного: сухость и шелушение кожи (29,8%), что объясняется плохим питанием самой кожи, атрофией сальных желез, отсутствие подкожной основы (19,1 %), западение над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, живота (12,8 %), толщина кожно-жировой складке на животе менее 1 см (14,9 %), атрофия мышц (6,4 %).
Далее по частоте встречаемости отмечены глухость сердечных тонов (42,5 %), что обусловлено замедлением, снижением силы и амплитуды сердечных сокращений. Наблюдавшаяся у 10,6 % больных с АлД гипотермия, наиболее вероятно, связана с понижением обменных процессов и теплопродукции. Разброс температурных значений колебался от +33 С до +35,6С. Учитывая, что в группу этих случаев входили больные с АлД, осложненной очаговой пневмонией, следует отметить склонность к снижению реактивности организма при возникновении инфекционных заболеваний. Отечность голеней и стоп у 14,9 % пациентов были обусловлены снижением осмотического и онкотического давления в плазме крови. Брадикардия, наблюдаемая в 12,8 % случаев, была в пределах от 32 до 48 ударов в 1 минуту. Цифры систолического артериального давления зафиксированы на уровне 90-75 мм ртутного столба, диастолического - 60-40 мм ртутного столба. Э.М. Гелыптейн, Н. Л. Стоцик (1951) связывали существование гипотонии и брадикардии с одной стороны, с замедлением образования сердечных импульсов в связи с изменением функции автоматизма в миокарде, с другой — с падением тонуса симпатической нервной системы [100]. У 5 (6,3 %) заболевших было проведено в стационаре электрокардиографическое исследование, в ходе которого выявлены диффузные изменения в миокарде, что, является отражением дистрофических процессов в сердце, а также нарушения ритма (брадиаритмия, блокада проведения). В 12,8 % была проведена гастродуоденоскопия, в ходе которой обнаружены признаки поверхностного гастрита и очаговой атрофии слизистой желудка. Изменения крови были следующими: в 5 случаях (10,6 %) снижение гемоглобина, в 4 (8,5 %) - снижение общего белка, в 3 (6,3 %) -снижение глюкозы крови, в 2 (4,2 %) уменьшение количества эритроцитов.
У 5 (10,6 %) пациентов после лечения наступила нормализация веса, у 6 (12,7 %) нормализации веса не достигнуто, и больные выписаны с ДМТ. Клиническая симптоматика АлД исчезала в период времени от 28 до 96 дней. Проводившееся лечение в 1,0 % (8) включало в себя медикаментозное и дополнительное питание, в 31,9 % (15) имелись сведения о применении только медикаментозного лечения инфекционного заболевания, и в 42,5% (20) характер лечения не указан. Отсутствие при АлД лечебного питания, как основного и необходимого компонента в лечении способствовало повторному развитию инфекционных заболеваний, так как АлД сохранялась после первичной выписки из стационара.
Выявленные клинические признаки АлД наблюдались при отклонении ФМТ от РМТ максимальном значении 39,52 %, минимальном 19,54 %, среднем 26,40 % ± 4,95, а также при следующих значениях отклонения ФМТ от МТИ: максимальном 49,50 %, минимальном 5,47 %, среднем 16,82 % ± 7,22.
Среди заболеваний военнослужащих с ДМТ и АлД преобладали дизентерия, пневмония, гепатит А, острый бронхит (табл. 3.4).
Среди заболеваний военнослужащих с оптимальным ИМТ также имели место дизентерия, гепатит А и пневмония (табл. 3.5). В отличие от группы людей с имевшимся расстройством питания, на втором месте по частоте встречаемости был гепатит А. Анализ медицинских документов свидетельствовал о том, что в 60,0 % случаев одним из предрасполагающих факторов возникновения ряда заболеваний у военнослужащих явилось переохлаждение организма, а также нарушения санитарно-гигиенических норм в воинской части.
Структура заболеваний у лиц с пониженным, недостаточным питанием и АлД, отражена в табл. 3.6. В данной таблице лица с АлД выделены отдельно из группы лиц с пониженным и недостаточным питанием. В структуре диагнозов среди больных с АлД преобладала дизентерия. В то же время, необходимо учитывать, что сама дизентерия может либо обусловить развитие АлД, либо усугублять ее течение.
Сравнительный анализ течения травм у лиц с дефицитом массы тела и с оптимальным статусом питания
Проведен анализ 18 заключений экспертов в отношении живых людей с ДМТ и различными травмами. Распределение всех случаев по видам повреждений было следующим: перелом костей носа составлял 8 случаев (44,5 %), ушибленные раны 4 случая (22,2 %), перелом ребра в 2-х случаях (11,1 %), 2 — с резаной раной (11,1 %) и 2 - с термическим ожогом (11,1 %). Также мы включили для анализа 13 случаев заключений эксперта из группы лиц с инфекционными заболеваниями на фоне НП, у которых в стационаре были выявлены повреждения в виде кровоподтеков - 8 (61,5 %), ушибленных ран - 4 (30,7 %), перелома костей носа - 1 (7,7 %).
Повреждения у людей с оптимальным статусом питания были следующими: перелом костей носа - 5 (50,0 %) пострадавших, перелом ребра у 2 (20,0 %) пострадавших, ушибленные раны в 3 (30,0 %) случаях.
Были изучены и прослежены, изложенные в медицинских документах сведения о дате причинения повреждений, об имевшемся локальном статусе, динамике течения травматического процесса и длительности расстройства здоровья. В 18 (58,0 %) случаях из 31 пострадавших с НП развились осложнения травм в виде гнойного процесса в ране, флегмоны, нагноения в зоне перелома. В контрольной группе ни у одного из пострадавших осложнений не было. Статистическим анализом установлено наличие значимого различия (р 0,05 (р=0,041)) в двух проанализированных группах относительно развившихся осложнений травматического процесса.
Длительность расстройства здоровья в группе пострадавших с ДМТ и оптимальным статусом питания распределялась следующим образом: у всех пострадавших в первой группе длительность расстройства здоровья была свыше 21 дня, во второй группе в 100,0 % случаев сохранялась менее 21 дня (табл. 3.14).
Проведен корреляционный анализ с применением параметрического метода Пирсона в отношении длительности расстройства здоровья у лиц с ДМТ в зависимости от значения ИМТ. Были получены следующие коэффициенты: г = - 0,58, при р 0,05; п=31. Для подтверждения вывода использованы непараметрические методы: Спирмена, Кендалла, гамма (R= - 0,63; т = - 0,44; у = - 0,45 при р 0,05; п = 31). Эти результаты подтвердили выводы о наличии статистически значимой обратной корреляционной связи между значением ИМТ и длительностью расстройства здоровья.
Таким образом, установлено наличие статистически значимой обратной умеренной корреляционной связи между ИМТ и длительностью расстройства здоровья, обусловленной течением травматического процесса, то есть, чем меньше ИМТ, тем большее время сохраняются клинические проявления повреждения, обуславливающие длительное расстройство здоровья.
Были проведены расчеты для проверки наличия статистической значимости различий относительно длительности расстройства здоровья в группе лиц с НП и с оптимальным статусом питания. Для этой задачи были применены статистические параметрические (Шефа, Ньюмана-Кеулса и ЛСД-тест), и непараметрические критерии (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова и Вальда-Вольфовица). Получены статистически значимые различия (р 0,05) в изученных выборках.
Таким образом, длительность расстройства здоровья при наличии повреждений в группе пострадавших с ДМТ статистически значимо больше, чем в группе лиц с оптимальным ИМТ.
Таким образом, в результате исследования было установлено: - основными клиническими признаками АлД у заболевших являются: выраженные внешние признаки истощения (сухая шелушащаяся кожа, отсутствие или слабо выраженная подкожная основа, заметное выступание костей скелета над поверхностью тела и конечностей, слабо выраженные мышцы), снижение индекса массы тела менее чем 18,5 кг/м2; изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запор, жидкий стул); бради-кардия, гипотермия, глухость сердечных тонов, гипотония, учащенное обильное мочеиспускание, отечность голеней и стоп; астенические проявления; результаты проведенного исследования не позволили установить клинические признаки ДМТ за исключением: снижения ИМТ менее 19,5 кг/м2, толщины подкожной основы на уровне пупка менее 1 см, астенических проявлений (слабость, утомляемость);
- между ИМТ и общим состоянием заболевшего, длительностью расстройства здоровья, степенью тяжести заболевания и объемом воспалительного процесса в легочной ткани установлено наличие статистически достоверной обратной корреляционной связи (0,3 г 0,7; при р 0,05) - при уменьшении ИМТ состояние больного утяжелялось, был более длителен период расстройства здоровья вследствие травм и заболеваний, заболевание протекало тяжелее, выявлялся больший объем воспаления в легких;
- к минимально необходимым объективным признакам НП, имеющими значимость при судебно-медицинской оценке, относятся: антропометриче-ские (рост, вес, индекс массы тела менее 18,5 кг/м ); клинические (наличие астенических проявлений, сухой шелушащейся кожи, слабо выраженной подкожной основы, гипотонии, брадикардии, глухости тонов сердца, наличие диареи (запора), учащенного обильного мочеиспускания); лабораторные (снижение гемоглобина, общего белка и глюкозы в крови); инструментальные (диффузные изменения в миокарде, нарушения ритма по данным электрокардиографии, явления гастрита и очаговой атрофии слизистой оболочки желудка по данным эзофагогастроскопии);
- длительность расстройства здоровья при заболеваниях (травмах), степень тяжести состояния пациентов, частота осложнений, а также тяжесть некоторых заболеваний у людей с НП, заметно превышает аналогичные показатели в группе лиц с оптимальным статусом питания, о чем свидетельствует наличие статистически значимых (р 0,05) различий в двух группах.
Судебно-медицинское обследование живых людей с целью установления оптимальных методов, позволяющих выявить недостаточность питания
Проведено обследование 36 военнослужащих 1-го года службы из различных воинских частей в условиях терапевтических отделений военных госпиталей, находившихся на стационарном обследовании и лечении по поводу соматических заболеваний на фоне ДМТ, а также в связи с выявленной в войсковой части НП. У 11 (30,5 %) из них при нахождении на стационарном обследовании и лечении выявлена КОНП. Этот синдром врачами был установлен на основании оценки данных анамнеза и результатов углубленного клинического обследования, что позволило исключить наличие НП, обусловленной внешними и внутренними причинами.
При сборе анамнеза было установлено, что все пациенты были призваны на службу с наличием ДМТ, который составил более 10,0 % от РМТ. По ИМТ на момент призыва все обследуемые подразделились следующим образом: 8 (22,2 %) человек с ИМТ 18,5 кг/м , что соответствовало недостаточному питанию, 28 (77,8 %) с ИМТ 18,5-19,4 кг/м , что соответствовало пониженному питанию. На момент обследования 16 (44,4 %) человек с ИМТ 18,5 кг/м2, другие 20 (55,6 %) пациентов с ИМТ 18,5-19,4 кг/м . Лица с КОНП отмечали худощавость с детства, отсутствие каких-либо продолжительных заболеваний, травм до призыва на службу, недостаточного питания, тяжелый физический труд. У всех был сохранен аппетит, отсутствовала непереносимость каких-либо пищевых продуктов. 8 (22,2 %) человек, находившихся на стационарном обследовании и лечении, сообщили, что до призыва проживали в неполной семье, в отдаленных регионах РФ, родители злоупотребляли алкоголем, часто питание в семье было недостаточным. У 8 (22,2 %) пациентов масса тела в период службы повысилась. 9 (25,0 %) обследуемых сообщили, что в период службы выдававшегося питания им не хватало, после еды часто отсутствовало чувство насыщения, и в скором времени вновь хотелось есть. Физически было трудно преодолевать режим боевой и рабочей подготовки. Сон, по их мнению, был недостаточен.
При опросе 14 (38,9 %) человек предъявляли жалобы на утомляемость, слабость, повышенную потливость, плохой сон, в 16 (44,4 %) случаях на боли в желудке, 4 (11,1 %) периодически жидкий стул. 15 (41,7 %) обследованных жаловались на кровоточивость десен, 3 (8,3 %) на «покалывание» в сердце при небольшой физической нагрузке, у 1 (2,8 %) пациента были жалобы на одышку.
При обследовании всех пациентов для оценки статуса питания нами использованы антропометрические, лабораторные, клинические и функциональные методы оценки. Антропометрия проводилась нами самостоятельно с применением сантиметровой ленты и калиперметра. Отклонение массы тела от рекомендуемой ее величины составило минимальное значение 13,7 %, максимальное - 28,5 %, среднее значение отклонения 18,9% =ь 3,26 (ИМТ 18,6 ± 0,74 кг/м2). Соответственно ИМТ 18,5 кг/м2 процент отклонения ФМТ от РМТ составил от 20,0 до 26,0 %. Соответственно ИМТ = 18,5 — 19,4 кг/м2 процент отклонения ФМТ от РМТ составил от 16,0 до 18,7 %. Окружность плеча в среднем составила 24,04 % ± 0,99 (87,4 % от оптимального значения). ТКЖС над трицепсом у обследованных в среднем была 8,69 % ± 0,56 (86,9 % от оптимального значения). ОМП в среднем была 21,3 % ± 0,89 (87,7 % от оптимального значения). Процент содержания жира в организме, вычисленный окружностным методом в среднем был 11,8 % ± 0,64 (69,5 % от среднего оптимального показателя).
С учетом полученных процентов отклонения ФМТ от рекомендуемой, а также показателей ОП, ТКЖС, ОМП от оптимальных значений нами установлено, что 29 (80,5 %) обследованных имели легкую, 7 (19,5 %) среднюю степень НП. Тяжелой степени НП у пациентов не наблюдалось. В связи с тем, что 23 человек (63,9 %) показатели окружности мышц плеча были менее 90% от оптимального значения, у них имелась белковая недостаточность питания. У 27 человек (75,0 %) толщина кожно-жировой складки над трицепсом была менее 90,0 % от оптимального значения, следовательно, у них имелась энергетическая НП. У 23 (63,9 %) обследованных ОМП и ТКЖС были менее 90,0 % от оптимальных значений, что свидетельствует о наличии белково-энергетической НП.
Был проведен корреляционный анализ с применением параметрического метода Пирсона в отношении ОП, ТЮКС, ОМП в зависимости от ИМТ. В ходе расчетов получен коэффициент корреляций г = 0,81, г = 0,85, г = 0,73 соответственно, уровень статистической значимости р 0,05 (0,004). Для подтверждения вывода использованы непараметрические методы Спирмена, Кендалла, гамма. Были получены следующие коэффициенты: R = 0,79, т = 0,65, у = 0,68; R = 0,85, т = 0,78, у = 0,79; R = 0,69, т = 0,62, у = 0,52; при р 0,05; п = 36. Эти результаты подтвердили гипотезу о наличии статистически значимой прямой корреляционной связи между значением ОП, ТКЖС, ОМП и ИМТ. В ходе корреляционного анализа методом Пирсона в отношении значений процента содержания жира в организме в зависимости от ИМТ получен следующий коэффициент г = 0,08, р 0,05.
Таким образом, полученные данные позволяют высказаться о наличии статистически значимой прямой сильной корреляционной связи между значением ОП, ТКЖС, ОМП и ИМТ, то есть, чем меньше ИМТ, тем меньше значения трех показателей относительно оптимального их значения. Полученные результаты позволят высказаться о том, что ОП, ОМП, ТКЖС и ИМТ являются информативными показателями оценки адекватности питания пациента. Наряду с этим нами не выявлена корреляционная связь между ИМТ и процентом содержания жира в организме, о чем свидетельствует полученное значение коэффициента г = 0,08. Возможно это связано с тем, что оптимальные значения содержания жира в организме имеют большой разброс значений от 9,0 % до 24,0 %.
При обследовании пациентов выявляли признаки белково-энергетической недостаточности питания, рекомендованные экспертами ФАО/ВОЗ. Сухость и бледность кожного покрова наблюдалась в 5 (13,9 %) случаях, у этих же лиц отмечено снижение тургора кожи, выступание костей скелета с их заметным контурированием имелось в 16 (44,4 %) случаях, при этом наиболее выражен этот признак был в 5 (13,9 %) случаях. ТКЖС на животе у всех обследованных была менее 1 см. С учетом предъявленных жалоб на периодические «покалывания» в области сердца, после обследования у 3 (8,3 %) пациентов выявлена нейроциркуляторная дисто-ния по кардиальному типу. При клиническом обследовании согласно изложенным в историях болезни сведениям в 3 (8,3 %) случаях отмечалась гипотония (снижение артериального давления менее 100/70 мм рт.ст.), у 2 (5,6 %) - брадикардия (частота пульса была умеренно снижена до 60 ударов в минуту), у этих же 2 (5,6%) пациентов отмечена глухость сердечных тонов. При пальпации живота у 16 (44,4 %) человек отмечена болезненность в эпигастральной области. 11 (30,5 %) пациентов показали снижение работоспособности от нормальных величин при выполнении максимального количества приседаний за 60 секунд и отжиманий за 30 секунд. Результаты динамометрии были снижены в 6 (16,7 %) случаях. Снижение работоспособности было в группе людей с ИМТ от 16,9 до 18,9 кг/м2, не имеющей КОНП. По результатам инструментального обследования было установлено, что у 15 человек (41,6 %) в ходе эндоскопического исследования выявлены патологические изменения слизистой оболочки желудка и пищевода: очаговый поверхностный гастрит — 15 обследованных лиц, атро-фические очаговые изменения слизистой оболочки — у 1 (2,8 %), дисталь-ный эзофагит у 1 (2,8 %) человека. При электрокардиографии у 5 (13,9 %) обследованных отмечена синусовая брадиаритмия. Жировая дистрофия печени по данным ультразвукового исследования отмечена у 1 пациента. По данным лабораторных исследований крови у 3 (8,3 %) человек диагностирована анемия (гемоглобин 119-121 г/л), при этом четкой связи между ИМТ с пониженными показателями гемоглобина не наблюдалось. У 1 (2,8 %) военнослужащего имелось снижение количества лейкоцитов в крови (3,73х109/л). Наблюдалась умеренная гипопротеинемия в 5 (13,9 %) случаях (от 55,8 до 64,2 г/л общего белка), у 4 пациентов (11,1 %) выявлена умеренная гипоальбуминемия (от 35 до 34 г/л). В этих случаях также отмечалось снижение холестерина в крови (от 3,9 до 4,5 ммоль/л). В анализе мочи у одного пациента имелась транзиторная протеинурия, цилиндрурия. Результаты анализа кала на яйца глист во всех случаях был отрицательный. У 5 лиц (13,9 %) по данным копрограммы обнаружены признаки нарушения пищеварения, в виде выделения с калом жира и мышечных волокон.
Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшее количество признаков, указывающих на наличие НП, выявленных в ходе клинического, лабораторных, инструментальных и функциональных методов, наблюдались у лиц с ИМТ менее 18,5 кг/м с отклонением ФМТ от рекомендуемой массы тела свыше 20,0 %. Длительность нахождения на стационарном лечении 5 заболевших была свыше 21 дня.
![Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4314/197934.png "Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава [Электронный ресурс] Путинцев Владимир Александрович")
