Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Основные понятия, общая характеристика и классификация че-репно7мозговой травмы, особенности судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью 12
1.2. Патоморфологические проявления черепно-мозговой травмы, выявляемые при рентгеновской компьютерной томографии 23
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Материал исследования 41
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Методика судебно-медицинского исследования медицинских и экспертных.документов 46,
2.2.2. Методики секционного исследования головного мозга; его оболочек и сосудов 48
2.2.3. Метод рентгеновской компьютерной томографии при исследовании черепно-мозговой травмы 51
2.2.3.1. Общие принципы формирования рентгеновского компьютерно-томографического изображения и его оценки 51
2.2.3.2. Физические закономерности формирования рентгеновского компьютерно-томографического изображения 55
2.2.3.3. Методика проведения рентгеновского компьютерно-томографического исследования пострадавшим с черепно-мозговой травмой 61
2.2.4. Техническое оснащение и программное обеспечение исследования 70
2.2.5. Математико-статистическая обработка результатов исследования - 72
Глава 3. Комплексная рентгеновская компьютерно-томографическая и судебно-медицинская характеристика различных видов черепно-мозговой травмы 76
3.1 .Сотрясение головного мозга 77
3.2. Ушиб головного мозга 81
3.2.1. Ушиб головного мозга легкой степени 86
3.2.2. Ушиб головного мозга средней степени 91
3.2.3. Ушиб головного мозга тяжелой степени 96
3.3. Сдавление головного мозга 111
3.3.1. Острые эпидуральные гематомы ,. 113
3.3.2. Острые субдуральные гематомы 124
3.3.3. Хронические субдуральные гематомы 136
Глава 4. Судебно-медицинская экспертная оценка морфологических проявлений черепно-мозговой травмы, выявленных при рентгенов ской компьютерной томографии 149
Выводы 170
Практические рекомендации 175
Список литературы
- Патоморфологические проявления черепно-мозговой травмы, выявляемые при рентгеновской компьютерной томографии
- Метод рентгеновской компьютерной томографии при исследовании черепно-мозговой травмы
- Методика проведения рентгеновского компьютерно-томографического исследования пострадавшим с черепно-мозговой травмой
- Ушиб головного мозга средней степени
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Черепно-мозговая травма (ЧМР) на протяжениишногих десятилетий; продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, не только в плане ее клинической, лабораторной и инструментальной (лучевой) диагностики, но шее судебно-медицинской экспертной оценки.
Ее доля составляет около 36-40% от всех видов травм; а при соче-танных повреждениях она достигает 60-65 %.
Летальность при ЧМТ продолжает оставаться, несмотря на интенсивное развитие,медицинской науки;шпрактики; очень высокой и достигает по даннымразличных авторов;77 % при.отдельных ее видах.
Актуальным? и нерешенным- на сегодняшний день остается вопрос экспертной^ оценки тяжести вреда здоровью, причиненного? ЧМТ. OCHOr ванная причина его нерешенности - отсутствие четких объективных критериев, которые позволили бы отнести те или иные проявления конкретного вида ЧМТ у данного конкретного ^пострадавшего к той.или иной категории> тяжести вреда здоровью.
Отсутствуют четкие: рекомендации по сопоставлению патоморфоло-гической картины ЧМТ и ее клинических проявлений^ что затрудняет экспертную оценку поврежденийтоловного мозга.
Не решеннымостается вопрос о введении на территории Российской( Федерации единых правил установления тяжести*. причиненного вреда*здо-ровью. Действующий Уголовный' кодекс Российской Федерации (1996)? предусматривает уголовную ответственность за причинение тяжкого *вреда здоровью, средней тяжести вреда здоровью и легкого вреда здоровью. "Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести; вреда- здоровью"
(Приказ Министра здравоохранения; Российской Федерации: от 10 декабря 1996 г. № 407) на настоящий момент не действуют на территории Российской Федерации. Они были отменены как не прошедшие должной регистрации в Министерстве юстиции Российской Федерации. Информационным письмом Генеральной прокуратуры Российской Федерации и Главного судебно-медицинского эксперта Министерства* здравоохранения^ Российской Федерации от 11 октября 2001 г. № 10-2/2-199 судебно-медицинским экспертам было рекомендовано временно использовать для оценки.: тяжести? вреда здоровью > "Правила судебно-медицинского: определения степени тяжести телесных повреждений'' (Приказ Министра здравоохранения; ЄЄСР* от 11 декабря 1978 г. № 1208):
Налицо сложившаяся^ парадоксальная ситуация - тяжесть вреда здоровью в Российской Федерации на протяжении уже более 5* лет (с 2001: года) определяетсяшозкритериямоценкистепени^тяжести телесных повреж-дениш 1978? года;
Количество же работ, посвященных использованию методов лучевой-диагностики * (традиционной- рентгенографии, РКТ, МРТ, изотопной?, диагностики) в судебной медицине и пограничных ей областях науки, крайне ограничено (Кондратов М.Г., 1960; Киричинский Б.Р., 1969; Буров; G.A., РезниковБ.Д., 1975; Ковалев А.В., Рубин А.А., 2004; Поздняков; А.В^, Тюрин М:Ві, Єапроненкова И:Н:, 2004; КолкутинВШ;, Ковалев?А.В;, Дадаба-ев«ВЖ., 2005,2006).
Какие-либо работы, посвященные судебно-медицинскому экспертному прогнозированию и установлению? тяжести вреда; здоровью по морфологическим проявлениям ЧМТ, выявленным при РКТ, вообще отсутствуют.
Отсутствие на сегодняшний день четких критериев тяжести вреда' здоровью, причиненного ЧМТ, и клинических эквивалентов морфологиче-
ским проявлениям данной травмы делает, несомненно, актуальной, тему выбранного диссертационного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить зависимость между клиническими и визуализируемыми на рентгеновских компьютерных томограммах морфологическими проявлениями' ЧМТ для прогнозирования и установления по ним в ее остром периоде тяжести причиненного пострадавшему вреда здоровью.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клинические и морфологические проявления наиболее часто встречающихся у пострадавших видов ЧМТ (сотрясения и ушиба головного мозга, диффузного аксонального повреждения, острой эпидураль-ной и субдуральной гематом, хронической субдуральной гематомы), в том-числе с помощью метода РКТ.
Сопоставить клинические и'морфологические проявления ЧМТ у пострадавших для прогнозирования и установления тяжести причиненного вреда здоровью.
Выявить критерии, позволяющие по морфологическим проявлениям ЧМТ на рентгеновских компьютерных томограммах головного мозга, его сосудов и оболочек исключительно по результатам проведения данного исследования, прогнозировать и устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью.
4. Разработать практические рекомендации для- судебно-
медицинских экспертов по прогнозированию и установлению тяжести
причиненного пострадавшему вреда здоровью на< основании результатов
комплексной оценки морфологических и клинических проявлений ЧМТ, в
том числе исключительно по результатам проведения РКТ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
По результатам выполненного комплексного клинического и морфологического исследования дана общая качественная и количественная экспертная характеристика наиболее часто, встречающихся видов ЧМТ — сотрясения и ушиба головного мозга, диффузного аксонального повреждения, острой эпидуральной и субдуральной гематом, хронической субду-ральной гематомы.
Выявлена зависимость между клиническими, и морфологическими* проявлениями ЧМТ, в том числе с помощью метода РКТ.
Установлены.критерии, позволяющие по морфологическим проявлениям; ЧМТ на рентгеновских компьютерных томограммах головного мозга, его сосудов и" оболочек исключительно по результатам'проведения данного исследования, прогнозировать и устанавливать, тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью.
Разработаны практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов;по.прогнозированию и установлению тяжести причиненного пострадавшему вреда здоровью на основании результатов комплексной оценки морфологических и клинических проявлений ЧМТ, в том числе исключительно по результатам проведения РКТ головы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Впервые применительно к целям и задачам судебно-медицинской, экспертизы наиболее часто встречающихся видов ЧМТ. доказана возможность и обоснованы пути; позволяющие исключительно по рентгеновским компьютерным томограммам головного мозга, его сосудов и оболочек прогнозировать и устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью.
По теме диссертации оформлено и внедрено одно рационализаторское предложение (удостоверение № 2694 от 26.04.2006 г., выдано Тверской государственной медицинской академией), а также разработаны практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов.
Результаты диссертационного исследования использованы при проведении 159 практических судебно-медицинских экспертиз (исследований).
Результаты выполненного диссертационного исследования внедрены в практику экспертной работы Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз. Министерства обороны Российской Федерации, и Тверского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в учебный процесс кафедр судебной медицины, рентгенологии и< радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Военно-медицинской академии им. СМ.Кирова.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Морфологические изменения, головного мозга, его сосудов и оболочек при ЧМТ определяют особенности ее клинического течения и характеризуют тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью.
Отсутствие на рентгеновских компьютерных томограммах головного мозга, его сосудов и оболочек в остром периоде ЧМТ каких-либо изменений илиих незначительная-выраженность не могут служить доказательством легкой травмы. Данная компьютерно-томографическая картина может наблюдаться не только при легкой ЧМТ (например, сотрясении головного мозга), но и при тяжелом повреждении головного мозга (например, диффузном аксональном повреждении).
ЗІ. Результаты выполненной пострадавшему РКТ головного мозга, его сосудов и оболочек позволяют в остром, периоде ЧМТ прогнозировать и устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью.
4. Окончательное экспертное заключение о тяжести причиненного в результате ЧМТ вреда здоровью основывается исключительно на оценке-комплекса морфологических и клинических проявлений (квалифицирующих признаков):
наличие или отсутствие признаков опасности для жизни;
наличие или отсутствие не опасных,для* жизни, последствий ЧМТ, но влекущих тяжкий вред,здоровью (при определившемся исходе травмы): потери зрения, речи; слуха или какого-либо органа либо утраты органом его. функции;.неизгладимого обезображения лица, прерывания беременности, психического расстройства (заболевания);
величина утраты общей трудоспособности;
длительность расстройства здоровья:
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения и результаты, диссертационной работы доложены и обсуждены на расширенных заседаниях научно-методического совета Главного государственного центра судебно-медицинских и. криминалистических экспертиз Министерства обороны. Российской Федерации (Москва; 2005, 2007 г.г.); научной конференции судебно-медицинских экспертов, посвященной 60-летию образования государственных судебно-экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации-на! территории Приволжско-Уральского Военного округа (Самара, 2005 г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 216 страницах компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и трех приложений. Текст диссертации иллюстрирован 4 таблицами, 15 диаграммами, 36 рисунками и 3 схемами. Список литературы включает 179 источников, из них 138 отечественных и 41 зарубежный.
Патоморфологические проявления черепно-мозговой травмы, выявляемые при рентгеновской компьютерной томографии
Патоморфологические проявления различных видов ЧМТ в. динамике (ушиба головного мозга, субарахноидальных кровоизлияний, внутричерепных гематом, субдуральных гидром и пр.), выявляемые с помощью традиционных методов макроскопического? и микроскопического исследования, подробно, изучены и детально описаны в фундаментальных научных работах и диссертационных исследованиях по судебной, медицине и патологической анатомии (Науменко В.Г., Грехов В.В., 1967, 1975; Сйнгур Н.А., 1970; Авдеев М.И., 1976; Науменко В.Г., Митяева Н.А., 1980; Хиж-някова К.И., 1983; Попов В.Л., 1988; Науменко В.Г., Панов И.Е., 1990; Ка-сумова С.Ю., Ромодановский П.О., 1991; СерватинскийТ.Л. с соавт., 1991; Пашинян Г.А. с соавт., 1994; Зяблинцев И.Ф., 1995; Мацко Д.Е., 2002; Пермяков А.В. с соавт., 2003; Adams J.H., 1989; Courville СВ., 1964 и др.).
Для судебно-медицинских экспертов,представляет больший интерес патоморфологический эквивалент этих, травматических изменений, выявляемый при РКТ, поскольку визуализируемая при данном виде инструментального исследования картина изменений головного мозга, его-сосудов и оболочек мало известна экспертам и почти не используется ими при проведении практических судебно-медицинских экспертиз.
В связи с этим в данной главе приведены основные патоморфологи-ческие изменения при основных- видах ЧМТ, выявляемые при использовании ряда методик РКТ и опубликованные в основных руководствах, монографиях и диссертационных исследованиях по лучевой диагностике (Киш-ковский А.Н., Кузнецов СВ., 1983; Кузнецов СВ., 1984; Коновалов,А.Н., Корниенко В.Н., 1985; Верещагин Н.В. с соавт., 1986; Корниенко В.Н., Васин Я.Я., Кузьменко В.А., 1987; Корниенко В.Н., Лихтерман Л.Б., Кузь-менко A.M., 1998; Черемисин В.М. с соавт., 2003; Лебедев В.В. с соавт., 2005; Трофимова Т.Н. с соавт., 2005; Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., 2006; Dublin А.В. et al., 1977; Reinus W.R. et al., 1993; Lehmann U. Et al., 1997; Servadei F. et al., 2000).
В процессе организации кровоизлияний в головном мозге и его оболочках выделяют три последовательно протекающие стадии. Каждая из них характеризуется соответствующими изменениями показателей плотности вещества головного мозга.
Первая стадия - гиперденсная. Она типична для острой-геморрагии. Ее длительность зависит от многих причин, но ведущими являются локализация и объем кровоизлияния.
Вторая стадия - изоденсная. Она наступает в результате гемолиза эритроцитов в кровоизлиянии, превращений гемоглобина и белковых фракций плазмы. В области повреждения (кровоизлияния) происходит выравнивание коэффициента плотности с показателями плотности окружающего неизмененного вещества головного мозга. Кровоизлияние на томограммах хорошо визуализируется.
Третья стадия - гиподенсная. В области повреждения происходит снижение плотности по сравнению с окружающими неизмененными участками головного мозга, что характеризуется как процесс формирования постгеморрагической кисты. Следует отметить, что образование глиомезо-дермального рубца на месте кровоизлияния не проявляется изменениями показателей плотности ткани головного - мозга по сравнению с нормой (Трофимова Т.Н. с соавт., 2005; Труфанов Г.Е., Ковачев В.И., 2003; Труфа-нов Г.Е., Рамешвили Т.Е., 2006).
Оценивая состояние желудочковой системы, изучают ее положение, величину и степень смещения.
Выделяют два вида смещения желудочковой системы - общее сужение и общее расширение.
По степени смещения желудочковой системы выделяют умеренное смещение (до 6 мм) и, выраженное смещение (более 6 мм). Смещение желудочковой системы измеряют на уровне прозрачной, перегородки:
При оценке состояния подоболочечных пространств особое внимание уделяют состоянию цистерн основания головного мозга. При этом изучают визуализацию базальной, боковых, поперечной, четверохолмной, мостовых цистерн, цистерны большой вены Галена и червя мозжечка:
В зависимости от угла деформации, который в норме варьирует от 90 до 105, выделяют 3 степени деформации поперечной цистерны - начальную, выраженную и грубую (Клумбис Э.Л., 1982).
Начальная деформация поперечной цистерны. Для нее характерно отсутствие щели Биша с одной или обеих сторон, сужение просвета цистерны до 2 мм (норма - 3-4 мм), сближение плоскостей латеральных отделов, которое характеризуетсяуменыыением цистернального угла до 80.
При выраженной деформации поперечной цистерны одна треть или даже половина просвета цистерны не визуализируется на тех срезах, где она должна определяться. К этой степени деформации обычно относят также сближение плоскости латерального отдела цистерны с плоскостью III желудочка с однойл стороны и одновременным расхождением указанных плоскостей на противоположной стороне.
Метод рентгеновской компьютерной томографии при исследовании черепно-мозговой травмы
В судебно-медицинской практике традиционные клинические и секционные методы исследования головного достаточно часто не могут дать судебно-медицинскому эксперту достаточно полной, объективной и достоверной информации, которая необходима ему для дачи научно обоснованного заключения. В связи с этим в последние годы для решения экспертных и диагностических вопросов в случаях ЧМТ стали все шире использовать современные телемедицинские технологии и, в частности; метод рентгеновской компьютерной томографии (Бабичев В.И., Донцов В.Г., 1995; Колкутин В.В., Гайдар Б.В., Одинак М.М. и др., 2000; Иоффе Ю.С., Исаев А.И., Соколова М.А., 2001; Ковалев А.В., Рубин А.А., 2004).
Главным источником информации, получаемой методами лучевой диагностики, являются медицинские изображения органов, мягких тканей; сосудов, костей и других анатомических образований. Все многообразие медицинских изображений, независимо от способові их получения, может быть отнесено к двум основным группам - аналоговым и матричным изображениям (Кишковский А.Н., Кузнецов СВ., 1983; Гайворонский И.В., Черемисин В.М., 1993; Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Назинкина Ю.В., Карпенко А.К., Халиков А.Д., 2005).
К аналоговым изображениям относятся те, которые несут в себе информацию непрерывного характера. Это изображения органов и-систем на обычных (традиционных, конвенциальных) рентгенограммах, сцинти-граммах и термограммах. Аналоговые сигналы - это непрерывные сигналы, в них много лишней информации (информационного "шума").
К матричным (цифровым, дигитальным) изображениям относятся такие, которые получают с помощью компьютерной обработки сигналов с детекторов. Они имеют в своей основе ячеистую структуру (матрицу), представленную в памяти ЭВМ в виде файлов. К матричным изображениям относят образы, полученные при» современных дигитальных (цифровых) способах рентгенографии, рентгеноскопии и ангиографии, РКТ, МРТ, сцинтиграфии с компьютерной обработкой информации, ПЭТ (позитрон-но-эмиссионной томографии), в том числе сочетаемой» с РКТ; термографии, ультразвуковом сканировании кп допплерографии. Матричные изображения, в отличие от аналоговых изображений, обладают свойством дискретности. Поскольку в основе формирования матричных (оцифрованных) изображений лежат современные компьютерные технологии, они становятся доступными для различных видов их последующей (уже после проведения исследования) обработки на ЭВМ.
Следует отметить, что аналоговые изображения могут быть преобразованы в матричные и, наоборот, матричные - в аналоговые. Для этих целей используют специальные устройства - аналогово-дигитальные-и диги-тально-аналоговые преобразователи.
Первый этап компьютерной обработки изображений - предварительный. Он осуществляется в момент сбора информации, т.е. в момент получения самого изображения (проведения инструментального исследования).
Второй этап компьютерной обработки изображений - аналитический. Так, с целью улучшения качества,изображения можно произвести сглаживание, т.е. выравнивание неоднородностей, контрастирование органов пу тем отсечения мешающего восприятию фона, дополнительное раскрашивание отдельных участков изображения. Для того чтобы улучшить выявление патологических очагов в органе используют так называемые изошютные кривые, т.е. линии, соединяющие точки изображения, имеющие одинаковую оптическую плотность, и строят профилограммы, показывающие распределение участков рентгеновской плотности в органах, тканях и средах. Также получают двухмерное и трехмерное (псевдообъемное) или аксонометрическое, изображение органов. Все эти, преобразования первично полученных изображений (матрицы) выполняют с помощью специально разработанных программных пакетові
Еще одной своеобразной формой обработки первичных изображений является алгебра кадров - сложение шит вычитание нескольких изображений с помощью специальных компьютерных программ. Таким путем, например, осуществляют визуализацию сосудов головного мозга при проведении дигитальнойїангиографии, ангио-КТ, ангио-МРТ.
Аналогичным приемом пользуются для повышения1 контрастности-патологического очага - итоговая суммарная картина дает хорошее представление о расположении его в органе.
С помощью специально разработанных программных пакетов также обрабатывают кривые, полученные при анализе медицинских изображений", например, сглаживают их, что делает их визуально более наглядными:
Выделение (визуализация) зон "интереса" - один из главных этапов цифровой обработки изображений. Зона "интереса" - это участок изображения (в частности, рентгеновского), который представляет наибольший интерес для диагностики. Зоной "интереса" может быть весь орган, участок ткани, сосуд или только их часть. На одном изображении может быть несколько зон "интереса", например, исследуемый орган, соседний орган, окружающие ткани, расположенные рядом магистральные сосуды, сосуды, самого органа.
Методика проведения рентгеновского компьютерно-томографического исследования пострадавшим с черепно-мозговой травмой
В рамках проведения данного диссертационного исследования РКТ пострадавшим с ЧМТ проводили в отделении компьютерной томографии Тверской областной клинической больницы на установке SOMATOM ARG (концерн SIEMENS, Германия) в режиме аксиального сканирования. Пациент располагался на столе, на спине, лицом вверх, его голову помещали в углубление специального подголовника и фиксировали резиновой! лентой. В-таком-положенищ в котором плоскость сканированияпроходилачерез линию, соединяющую верхний край наружного слухового прохода с нижним краем орбиты (орбитомеатальная линия); она принималась за нулевую. Сканирование осуществляли на 4 двойных уровнях со срезами толщиной 13 мм и на 5 двойных уровнях с толщиной среза 10 мм. При необходимости проводили дополнительное сканирование на других уровнях, чаще в области базальных цистерн мозга. С этой целью толщину слоя сканирования уменьшали до 3-6 мм: При исследовании супратенториальных
Топограмма головы, выполненная в аксиальной проекции. структур применяли стандартную укладку с проведением срезов параллельно орбитомеатальной линии. При исследовании субтенториальных отделов головного мозга плоскость сканирования располагалась под углом -10-15 к орбитомеатальной линии. При исследовании глазниц, передней черепной ямки и участка зрительного перекрестка этот угол варьировал в пределах 10-15. Исследование во фронтальной плоскости не проводили в связи с тяжестью состояния пациентов, а также в связи с отсутствием показаний. Первоначально получали топограмму исследуемой части тела с захватом соседних сегментов тела (шеи). Топограммы головы, выполненные в аксиальной и фронтальной проекциях, представлены на рис. 2.4 и 2.5.
Полученные аксиальные срезы изучали в "костном" и "мягкоткан-ном" окнах. В ходе РКТ-исследования для коррекции изображения объекта на экране использовали регуляторы яркости и контрастности - так называемые ширину и уровень окна, которые позволяли раздельно изучать кости черепа, мозговое вещество и мягкие покровы головы, резко отличающиеся между собой по коэффициенту абсорбции. В "костном" окне выбирался плотностной интервал в единицах Хаунсфилда (HU), когда визуализировались только костные структуры черепа, а головной мозг и его оболочки не визуализировались. В данном окне исследовали состояние костной структуры черепа и морфологические особенности его повреждений. В "мягкотканном" окне, помимо костных структур черепа, визуализировались - головной мозг и его оболочки, подоболочечные пространства, желудочки и цистерны головного мозга, их содержимое, сосуды (при проведении РКТ с контрастированием - КТА), повреждения вещества головного
Трехмерная реконструкция аксиальных компьютерно-томографических срезов черепа (вид со стороны наружной поверхности и полости черепа). Визуализируется вдавленный перелом правой теменной кости.
Усиление изображения повреждения, то есть визуализацию поврежденных сосудов и кровоизлияний, проводили посредством внутривенного болюсного введения с помощью автоматического инжектора рентгеноконтрастного вещества Ультравист-300 (Ultravist-300), выпускаемого фармацевтическим концерном SCHERING AG (Германия), в дозах, рекомендованных для исследования головного мозга и сосудов (50-70 мл, в зависимости от возраста и массы тела пострадавшего).
Полное исследование головы состояло из 12-17 томографических срезов (в зависимости от толщины выделяемого слоя).
На полученных в процессе исследования рентгеновских компьютерных томограммах головы оценивали состояние мягких покровов головы, костей черепа, вещества головного мозга, эпидуральных, субдуральных, субарахноидальных пространств и желудочковой системы. На томограммах прицельно изучали признаки травматического отека мягких покровов головы, подапоневротические кровоизлияния, переломы костей черепа, которые позволяли точно оценить место и направление приложения травмирующей силы. Они позволяли уточнить механизм возникновения, ударных и противоударных повреждений головного мозга и его оболочек. Полученные на томограммах данные сопоставляли с результатами внепшего осмотра, традиционного рентгенологического исследования черепа и неврологического статуса.
На томографических срезах были хорошо различимы полушария большого мозга, мозговой,ствол и.мозжечок. В норме хорошо дифференцировалось, серое и белое вещество, очертания извилин и борозд,, тени крупных сосудов (даже если КТА не проводилась), ликворные пространства.
Для уточнения размеров и характера очагов поражения и отека головного мозга проводили, томоденситометрию- (послойное измерение плотности вещества мозга) с различными-вариантами математических расчетов: гистограмма; профиль, размеры и объем очагов ушиба; гематом и пр.
В нормальных условиях коэффициент абсорбции различных тканей головного мозга неодинаков - выделяют 8 уровней интенсивности серого, изображения.
Для оценки повреждений-головного мозга мы использовали разработанную В:Н.Корниенко с соавт. (1987) систему усредненных значений коэффициент абсорбции для различных областей нормального (патологически неизмененного) головного мозга и его патологических образований.
Средние величиньгрентгеновской плотности нормального головного мозга, а также его патологических образований представлены в таблице 2.3.
Ушиб головного мозга средней степени
Средняя степень УЕМ в исследованном нами 21 случае характеризовалась следующими клиническими и морфологическими проявлениями.
Потеря сознания была длительной и превышала.во всех случаях 30 минут, но продолжалась не более 2 часов. Во всех случаях имела место двукратная или многократная рвота. Ретроградная амнезия наблюдалась нами у всех потерпевших.
Неврологическая, симптоматика была сходной с таковой при УГМ легкой степени, но была более выраженной и дольше сохранявшейся, как правило, более 21 дня. Во всех наблюдениях в спинномозговом- ликворе было выявлено наличие свежей крови. У всех пострадавших на момент проведения исследования в остром периоде травмы давление спинномозговой жидкости было повышено до 200-320 мм вод. ст.
При УГМ средней степени приРКТ нами в 14 наблюдениях из 21 (66,6 %) были выявлены очаговые изменения в виде некомпактно расположенных вазоне пониженной плотности (+18...+25 HU) высокоплотных мелких включений - свежих кровоизлияний (+60...+70 HU), а также умеренного гомогенного повышения плотности до +45...+50 HU (контузион-ное поражение II и III типов). Особенностью очагов УГМ, клинически верифицированных как средняя степень повреждения головного мозга, в наших наблюдениях, также как и в наблюдениях большинства авторов, было отсутствие денситометрических признаков грубых деструктивных изменений, относительная локальность (ограниченность) поражения, а также существенное обратное развитие КТ-изменений в процессе проведенного консервативного лечения (рис. 3.4).
У 2 пострадавших (9,5 %), несмотря на имеющуюся клиническую картину УГМ средней степени, признаков травматического повреждения вещества головного мозга при РКТ не было выявлено.
При УГМ II типа на томограммах очаги поражения визуализирова лись как в месте ударного, так и противоударного воздействия. При УГМ III типа на томограммах очаги поражения визуализировались, как правило, в местах противоударного воздействия. В наших наблюдениях характерной особенностью ушибов было то, что в зоне противоударного воздействия очаги ушиба в основном локализовались в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей с поражением не только коры, но и белого вещества головного мозга, независимо от места приложения силы (рис. 3.5).
Ушиб головного мозга средней степени. Контузионное поражение III типа. Множественные очаги ушиба мозга в правой лобной доле. Перифокальный отек и деструкция мозговой ткани. Умеренно выраженное расширение желудочковой системы. Умеренно выраженное сужение конвекситальных субарахноидальных пространств.
Максимальная площадь зоны ушиба у 10 пострадавших (47,6 %) составила 100-500 мм2, а общий объем поврежденной ткани головного мозга 1-7 см3. У остальных пострадавших объем повреждения ткани мозга был меньшим.
При выполненной в динамике РКТ нами было выявлено в 3 случаях (14,3 %) временное нарастание перифокального отека в области очага ушиба, возникшее на 3-5 сутки после ЧМТ, который в 2 наблюдениях (9,5 %) трансформировался в долевой. Усиление отека головного мозга сопровождалось увеличением деформации различных отделов желудочковой системы и подоболочечных пространств. Нарастание отека головного мозга сопровождалось ухудшением общего состояния пострадавших, усилением общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
Контрольная РКТ, выполненная на 10-14 сутки после ЧМТ, у 2 пострадавших из 21 (9,5 %) выявила полное исчезновение очагов повышенной плотности, при этом на 14-21 сутки у этих пострадавших отмечалось постепенное расширение желудочковой системы с развитием умеренно выраженной симметричной двусторонней гидроцефалии (рис. 3.6).
Умеренное расширение желудочковой системы в остром периоде ЧМТ у исследованных нами пострадавших было отмечено в 15 наблюдениях из 21 (71,5 %). Нормальная величина желудочковой системы была зарегистрирована лишь в 2 случаях (9,5 %). Общее резкое сужение желудочковой системы было отмечено в 4 случаях (19,0 %). Состояние желудочковой системы у пострадавших с УГМ средней степени представлено на диаграмме 3.4.
![Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4314/197934.png "Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава [Электронный ресурс] Путинцев Владимир Александрович")
