Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная диагностика и судебно-медицинская экспертная оценка легкой черепно-мозговой травмы (обзор литературы) 11
1.1. Классификация и статистика ЧМТ 13
1.2. Диагностика сотрясения головного мозга 18
1.3. Диагностика ушиба головного мозга легкой степени 28
1.4. Биохимическая диагностика легкой ЧМТ 32
1.5. Проблемы судебно-медицинской экспертной оценки легкой черепно-мозговой травмы 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
Глава 3. Разработка компьютерной базы данных первичной и повторной экспертизы при легкой черепно-мозговой травме 52
Глава 4. Анализ базы данных первичных и повторных судебно-медицинских экспертиз 67
4.1. Общие показатели экспертиз при легкой ЧМТ 67
4.2. Клинико-лабораторные показатели легкой ЧМТ 74
4.3. Судебно-медицинская экспертная оценка тяжести вреда здоровью при легкой ЧМТ 86
4.4. Первичная и повторная судебно-медицинские экспертизы при легкой ЧМТ 96
Глава 5. Анализ клинико-лабораторных и гистохимических показателей стационарных больных в случаях легкой ЧМТ 106
5.1. Клинико-лабораторные показатели при легкой ЧМТ 106
5.2. Гистохимические показатели при сотрясении головного мозга 115
5.3. Гистохимические показатели при ушибе головного мозга легкой степени 123
Глава 6. Обсуждение результатов 132
Выводы 151
Практические рекомендации 154
Список литературы 156
Приложение 186
- Диагностика сотрясения головного мозга
- Общие показатели экспертиз при легкой ЧМТ
- Первичная и повторная судебно-медицинские экспертизы при легкой ЧМТ
- Гистохимические показатели при сотрясении головного мозга
Диагностика сотрясения головного мозга
Одним из наиболее часто встречающихся видов ЧМТ является СГМ (В.К.Яровой, 1982). Изучению СГМ посвящены многие исследования в медицинской литературе (С.В.Волков, 1996; J.T.Barth et. al., 1996; K.E.LeBlanc, 1998; B.C.Barnes, 1998; P.M.Davis et al., 1998). Вместе с тем, до настоящего времени нет единых методических положений или объективных критериев, которые позволяли бы с достоверностью диагностировать СГМ, дифференцировать его с УГМ легкой степени и определять степень причиненного вреда здоровью, что оказывает весьма существенное значение в плане юридических последствий.
По данным изучения эпидемиологии ЧМТ, проведенного в 1987-1995 гг. институтом нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, среди клинических форм во всех регионах страны доминирует сотрясение головного мозга, составляя от 63% (Ижевск) до 90% (С.-Петербург). В абсолютных цифрах число пострадавших с СГМ ежегодно достигает в России 350-400 тысяч. По мнению зарубежных ученых (J.S.Torg et al., 1984; R.C.Cantu, 1988), травмы головного мозга особеїшо распространены в контактных видах спорта. Только в американском футболе ежегодно происходит 250000 случаев СГМ. Л.Б.Лихтерман (1999) полагает, что у женщин оно встречается несколько чаще, чем у мужчин. С увеличением возраста его удельный вес в структуре ЧМТ снижается за счет увеличения более тяжелых форм церебральных повреждений. А.В.Тер-Газарян (1991) утверждает, что удельный вес СГМ примерно одинаков во всех возрастных группах.
По мнению М.А.Самуэлса (1997), СГМ - это обратимое функциональное поражение нервной системы без макроскопических изменений. Чаще всего оно возникает при ударах по нефиксированной голове предметами с широкой контактной поверхностью или при ударе головой о массивную плоскость, при всех баротравмах. Реже - если голова при ударе не получает значительного ускорения, при ударе по фиксированной голове, особенно предметами с ограниченной контактной поверхностью (В.В.Ярцев и др., 1991). Данная ЧМТ чаще наблюдается при умышленно нанесенной травме и дорожно-транспортных происшествиях (Х.С.Умарова с соавт., 1991). Необходимость изучения взаимосвязи клинических и ней-ропсихологических симптомокомплексов в динамике острого периода СГМ обусловлена появлением морфологических изменений, приводящих к нарушениям функционирования различных мозговых структур, главным образом неспецифической системы. Это затрудняет диагностику, экспертизу и оценку динамики патологического процесса (А.Р.Лурия 1973; А.И.Арутюнов, 1978; Ю.Л.Курако и др., 1989). По мнению П.В.Волошина и др. (1993), определяющими для развития клинического и нейропсихоло-гического синдрома в остром периоде после СГМ являются нарушения взаимодействия структур, входящих в энергетическую и регуляторную системы мозга (гипоталамо-мезэнцефальные структуры, лимбическая система, медиобазальные отделы лобных долей мозга).
М.А.Самуэлс (1997) считает, что при вращательном ускорении, вызванном резким движением головы, полушария как бы закручиваются вокруг относительно фиксированного диэнцефального отдела. Это и вызывает потерю сознания. При линейном ускорении или торможении потеря сознания обусловлена сложными изменениями внутричерепного давления.
Состояние сознания потерпевшего при поступлении следует определять количественно по шкале Глазго. Эта шкала, применяющаяся во всем мире, предусматривает оценку трех функций: открывание глаз, двигательные и вербальные реакции потерпевшего. Максимальная оценка по этой шкале (15 баллов) соответствует ясному сознанию. M.Rizzo (1996) к легкой ЧМТ относит те случаи ЧМТ, когда оценка по шкале Глазго составляет не менее 13 баллов. На практике большинство пострадавших с легкой ЧМТ в момент поступления в больницу имеют максимальную оценку по данной шкале.
По мнению И.А.Качкова и др. (1999), СГМ характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут. Однако существует мнение, что потеря сознания - не обязательный признак СГМ (Ю.Л.Мельников с соавт., 1964; S.D.Anderson, 1996). При нем встречается ретро-, кон- и антероградная амнезия на короткий период времени. Рвота бывает однократной, обычно вскоре после травмы. Т.П.Печерникова с соавт. (1997) говорят, что, несмотря на кратковременную потерю сознания в момент травмы, большинство больных помнят все события, имевшие отношение к случившемуся и происшедшие как до, так и после травмы; они утрачивают лишь воспоминания о самом моменте получения травмы, обычно охватывающем несколько секунд или минут. По мнению Р.Д.Коллинза (1986), потеря сознания - важный симптом СГМ, но он может быть связан и с вазовагальным обмороком. В такой же степени это относится и к рвоте. Исследования некоторых ученых (В.П.Киселева, 1991; М.М.Герасимова с соавт., 1999) выявили, что у детей, особенно маленьких, достоверность потери сознания и амнезии невелика, а рвота при установленном факте травмы - объективный и наиболее частый симптом СГМ.
Изучению субъективных жалоб посвящены многие работы зарубежных авторов (R.Schoenhuber et al.,1987; K.D.Cicerone, 1996). По мнению Г.С.Юмашева (1977), после восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, нарушения сна, приливы крови к лицу, потливость и другие вегетативные проявления. Ю.В.Алексеенко (1988) утверждает, что вегетативная дисфункция является доминирующим проявлением легкой ЧМТ и имеет преимущественно субъективный характер, что делает анализ и интерпретацию этих нарушений чрезвычайно затруднительными.
Ю.Л.Мельников и др. (1964) считали, что брадикардия является симптомом, в значительной степени определяющим СГМ. Артериальное давление в большинстве случаев оказывается нормальным, и лишь изредка наблюдается его понижение. Расширение зрачков и вялая их реакция на свет встречаются довольно часто. Отмечаются боли при движении глаз; расхождение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия, "игра" вазомоторов. По мнению Л.Б.Лихтермана (1998), в статусе могут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 суток. Тремор иногда является осложнением легкой ЧМТ (N.Biary et al, 1989). Вестибулярные расстройства при СГМ свидетельствуют о нарушении функции как периферического, так и преимущественно центрального отдела вестибулярного анализатора (Н.П.Филиппова и др., 1989).
Рассматривая патогенез закрытой ЧМТ, Ф.С.Кабыкенов (1962) отмечает, что первично наблюдается расстройство корковой нейро динамики с вторичными рефлекторными гемо-ликвородинамическими нарушениями. При СГМ одни авторы утверждают, что давление цереброспинальной жидкости и ее состав без существенных изменений (А.Н.Коновалов с со-авт., 1992). Ю.Л.Мельников и др. (1964) считают, что СГМ, как правило, протекает с повышением давления спинномозговой жидкости.
По мере лечения первыми исчезают признаки внутричерепной гипер-тензии (головная боль, головокружение, тошнота, рвота и др.) - через 4-7 суток. Менингеальные и глазодвигательные симптомы регрессируют за 7-10 суток, вегетативные нарушения - через 11-21 суток. В большинстве случаев все перечисленные явления проходят, не оставляя заметных последствий. Это подтверждают и данные иностранной литературы (M.F.Greiffenstein et al., 1996; D.Parkinson, 1996; P.A.Blostein et al., 1997). Другие авторы утверждают, что, несмотря на выписку из госпиталя без неврологических симптомов, многие больные жалуются на головную боль, головокружение, нарушение памяти и концентрации внимания, изменение поведения (M.Gentilini, 1985; J.Chambers et al., 1996).
A.P.Винницкий с соавт. (1991) предлагают для диагностики СГМ использовать дополнительные возможности углубленного клинического обследования больных, которые не используются совсем или используются мало. Результаты их работы свидетельствуют, что при СГМ у больных определяется симптом Маринеску-Радовичи, а ротовой рефлекс Бехтерева не вызывается. Первый из них является наиболее частым (88,8%) среди объективных признаков такой травмы и имеет свою определенную динамику. Раньше, чем через 6 часов после травмы, он обычно не возникает и наиболее четко выражен на 3-5-й день. Указанный рефлекс удерживается не менее 7 дней, но может сохраняться до 16 суток, а в отдельных случаях даже дольше.
Общие показатели экспертиз при легкой ЧМТ
При анализе архивного материала за исследуемый период изучены 227 СМЭ легкой ЧМТ (ЛЧМТ). Всего за это время в отделе сложных экспертиз проведено 1617 экспертиз. Графическое изображение (рис. 4.1.1) показывает, что с 1992 г. по 1994 г. абсолютное количество экспертиз ЛЧМТ оставалось одинаковым - по 22, а общее число в 1994 г. увеличилось в 2,2 раза по отношению к исходному году. В дальнейшем зарегистрировано их увеличение в 2,9 раза, что составило 64 случая. Общее их количество при этом возросло с 262 до 400 случаев - т. е. в 1,5 раза.
Доля экспертных исследований при ЛЧМТ от общего количества экспертиз живых лиц за эти годы находилась в интервале от 8,8% (1994 г.) до 18,5% (1992 г.). Из графика (рис. 4.1.2) очевидно, что за первые 3 года произошло снижение числа экспертиз при ЛЧМТ в 2,1 раза. В последующее время наблюдалось волнообразное их увеличение, и в 1997 году они достигли 16%. Среднее арифметическое число проводимых повторных СМЭ при ЛЧМТ за эти годы составило 14,2% от всех экспертных исследований
Несмотря на то, что временные границы выборки анализируемых экспертиз составляли 6 лет (1992-1997 гг.), интервал причинения легкой ЧМТ включал в себя 8 лет (1990-1997 гг.). Причем абсолютное количество случаев причинения данной травмы в 1990 г. было минимальным (3). В последующие 4 года наблюдался их постепенный рост до максимального значения - 51 случай в 1994 году. Дальнейшие 3 года характеризовались снижением их количества до 24 эпизодов причинения такой травмы в 1997 году.
Хотелось бы отметить достаточно определенную связь между частотой встречаемости ЧМТ и временем года. Так, в зимний период, особенно в феврале, наблюдается минимальное их количество - 8. В начале весны происходит всплеск травматизма: в марте зарегистрирован 21 случай. С апреля месяца (11 эпизодов) начинается неуклонный рост числа случаев причинения ЛЧМТ, который достигает своего апогея в сентябре (28). В следующие три месяца года наблюдается постепенное их снижение (рис. 4.1.3).
Необходимо акцентировать внимание и на циркадных ритмах причинения ЛЧМТ. При разделении суток на четыре периода времени выявлена следующая зависимость. Максимальное количество случаев (102) приходилось на вечернее время - с 18 до 24 часов. На втором месте стоят случаи в дневном промежутке - с 12 до 18 часов (65). Далее следует утреннее время суток (6-12 часов) - 36. На последнем месте отмечается причинение травмы в ночное время - с 0 до 6 часов (24).
По нашему мнению, интересным вопросом при исследовании повторной экспертизы при ЛЧМТ являются обстоятельства травматизации, причины и условия возникновения повреждений. По нашим данным, чаще всего ЛЧМТ связана с так называемым бытовым травматизмом, который отмечался в 75 случаях (33%) в результате конфликта пострадавшего с родственниками. На втором месте по частоте встречаемости - причинение повреждений при совершении различного рода криминальных действий незнакомыми людьми - 57 наблюдений (25,1%). Третье место занимала бытовая травма с участием соседей - 46 (20,4%) экспертиз. Следующим видом явился транспортный травматизм, который составил 33 (14,5%) случая. И на последнем месте оказались наблюдения, связанные с причинением ЛЧМТ пострадавшим сотрудниками правоохранительных органов - 16 (7%). Структурный состав травматизма отображен на рисунке 4.1.4.
Распределение травматизма в динамике (таблица 4.1.1) позволяет отметить, что абсолютные показатели бытового травматизма, связанного с конфликтной ситуацией между родственниками, снизились с 19 в 1992 г. до 4 в 1996 г. - в 4,7 раза. В 1997 г. произошел рост абсолютного числа по отношению к минимальному показателю в 3 раза - 12 случаев. Это явление варьировало между 87% (1992 г.) и 9,8% (1996 г.). За годы наблюдения отмечалось постепенное и неуклонное снижение данного вида травматизма почти в 9 раз; лишь в 1997 г. он увеличился по сравнению с предыдущим в 2 раза и достиг 18,7%. Бытовой травматизм, связанный с конфликтной ситуацией между пострадавшим и соседями, в 1992-1993 гг. не регистрировался.
В последующие годы наблюдалось волнообразное увеличение данных случаев, причем минимальное их количество было отмечено в 1994 году -10%, а максимальное - в 1997 году - 35,9%.
С сожалением приходится констатировать наметившийся в последние годы неуклонный рост абсолютного числа ЛЧМТ при совершении криминальных действий. В это понятие включены случаи причинения легкой ЧМТ при совершении преступлений против здоровья пострадавших, имущества граждан, половой неприкосновенности. Так, минимальное их количество зарегистрировано в 1994 году - 1 экспертиза, а в 1997 году их число возросло до 20 случаев. Следовательно, этот вид травматизма вырос с 4% (1994 г.) до 46,3% (1996 г.); в 1997 году он составил 31,2%.
Необходимо отметить, что динамика ЛЧМТ от транспортного травматизма имеет много тождественных черт с таковой при совершении криминальных действий. Абсолютные числа данного вида травматизма постепенно возрастали с 1 (1992 г.) до 9 случаев (1996 г.). В 1997 году они снизились до 8 экспертиз; относительные же показатели увеличились почти в 5,5 раза. Минимальное значение их отмечено в 1992 г. - 4%, а максимальное-в 1996 г. -21,9%. В 1997 г. он снизился в 1,7 раза и достиг 12,5%.
Последнее ранговое место в доле травматизма занимают случаи причинения легкой ЧМТ сотрудниками правоохранительных органов. Динамика их абсолютных значений по годам существенно не отличается. Минимальное количество (1) зарегистрировано в 1997 г., максимальное (4) - в 1995 г. Относительные показатели колебались от 13% (1993 г.) до 1,6% (1997 г.).
Анализ архивного материала показывает большое многообразие средств, которыми причинялась легкая ЧМТ. Чаще всего травма наносилась частями тела невооруженного человека, причем в 118 случаях (51,9%) использовались руки, в 14 случаях (6,2%) - ноги. На втором месте по частоте встречаемости стояло применение различных предметов, не имеющих целевого назначения - 58 эпизодов (25,5%). Завершал этот ряд показателей количество травм, нанесенных с помощью различных орудий, имеющих производственное и бытовое назначение - 54 экспертизы (23,7%).
Рассматривая механизм нанесения повреждений, необходимо отметить, что основным являлся удар по голове - 199 наблюдений (87,6%). Одинаковое число приходилось на удары головой при падении и причинение травм в результате падения и ударов головой о какие-либо предметы -по 21 случаю (9,2%).
Первичная и повторная судебно-медицинские экспертизы при легкой ЧМТ
Случаи назначения повторной экспертизы легкой ЧМТ распределялись с почти равной частотой: в ходе предварительного расследования преступления - 113 экспертиз (49,8%); в процессе судебного следствия -114 (50,2%). Несмотря на это, их динамика за анализируемый период времени имела существенные отличия (рис. 4.4.1). Так, в 1992 году их было по 11 случаев (50%). В 1993 году наблюдался рост экспертиз, назначаемых на этапе предварительного расследования, а в 1994 году - в ходе судебного разбирательства - до 12 экспертиз (55%). Максимальное их расхождение отмечалось в 1995 году, в ходе предварительного следствия 33 экспертизы (59%) и 23 (41%) - в суде. В последние годы наблюдалась тенденция снижения назначения экспертиз органами предварительного расследования: в 1997 году их было 28 (44%); в ходе судебного следствия - 36 экспертиз (56%).
На наш взгляд, особый интерес представляют причины назначения повторных экспертиз. Нами были выделены несколько причин, которые рассматривались как в целом по всем экспертизам, так и по времени их назначения - на стадии предварительного расследования и стадии судебного следствия. Первое ранговое место среди всех причин назначения повторных экспертиз занимало несогласие пострадавшего с первичной судебно-медицинской экспертной оценкой степени вреда здоровью. Эта причина была выявлена в 91 случае из 227, что составляло 40% от всех проводимых экспертиз. Причем, в ходе суда (51%) пострадавшие в 1,8 раза чаше заявляли ходатайство о проведении повторной экспертизы, чем на стадии предварительного расследования (29%). Второе место занимало сомнение в обоснованности сроков расстройства здоровья, наступивших у пострадавшего, и связи их с полученной травмой - 60 экспертиз (26%).
Эта причина была зарегистрирована на стадии предварительного расследования в 28 случаях (25%), а в ходе судебного разбирательства - в 32 экспертизах (28%).
Экспертизы, назначенные при появлении сомнений органов предварительного расследования в правильности определения степени вреда здоровью, встретились в 60 случаях (26%). В основном это было обусловлено различной оценкой причиненного вреда здоровью несколькими экспертами. Также в эту категорию причин попадали сомнения в компетентности специалиста. Назначение повторной экспертизы судебными органами при возникновении сомнений в правильности оценки степени вреда здоровью выявлялось в 37 случаях (16%).
На четвертом месте стояла причина, связанная со значительным ухудшением состояния пострадавших, которое не нашло должного отражения при первичном определении степени вреда здоровью. Эта причина была зарегистрирована в 22 экспертизах (10%). Причем частота ее встречаемости на суде (16%) была выше в 4 раза соответствующего показателя на предварительном расследовании (4%).
На последнем месте стояло несогласие лица, причинившего травму, с оценкой степени вреда здоровью - 15 экспертиз (7%). Относительные показатели этой причины на предварительном следствии и при судебном разбирательстве составляли 5% и 8% соответственно.
Приведенные данные отчетливо показывают превалирование относительных показателей при всех причинах назначения повторных экспертиз во время судебного разбирательства над таковыми на этапе предварительного следствия.
Анализируя исследуемый материал, мы столкнулись с различной формулировкой судебно-медицинской экспертной оценки легкой ЧМТ, связанной с принятием в 1996 году нового УК РФ. Для удобства сортировки данных нами были объединены некоторые понятия, имеющие сходное смысловое содержание. Так, легкие телесные повреждения, не повлекшие кратковременного расстройства здоровья, были проанализированы как не являющиеся вредом здоровью. Легкие телесные повреждения, повлекшие кратковременное расстройство здоровья, соответствовали легкому вреду здоровья; менее тяжкие телесные повреждения - вреду здоровья средней тяжести.
Проведенный нами анализ данных показал, что при первичной СМЭО вред здоровью не установлен в 33 случаях (15%). При проведении повторной экспертизы такая оценка дана в 13 случаях (6%) - в 2,5 разг реже. При первичной СМЭО определение легкого вреда здоровью встречалось у 142 пострадавших (62%), при повторной - у 126 (55%). Средней тяжести вред здоровью при первичной оценке зарегистрирован в 52 случаях (23%), при повторной - в 1,7 раза чаще (88 случаев или 39%).
Таким образом, полученные нами данные говорят о расхождении СМЭО вреда здоровью при проведении первичной и повторной СМЭ. Графическое изображение (рис. 4.4.2) показывает, что при проведении повторных экспертиз наблюдается тенденция к увеличению тяжести оценки степени вреда здоровью.
Неодинаковая экспертная оценка тяжести вреда здоровью при ЛЧМТ заставляет провести анализ частоты встречаемости этого явления за исследуемые годы. В таблице 4.4.1 отражены колебания относительного показателя расхождений СМЭО, находившихся в пределах от 41% (1994 г.) до 55% (1993 г.). Их количество составляло ог 9 в 1994 г. до 30 случаев в 1997 г. Из 227 выполненных в эти годы исследований выявлено 105 подобных экспертиз (46% ).
Таким образом, можно сделать вывод о том, что в последние годы зарегистрирован постепенный рост количества экспертиз, в которых отсутствует единство между первичной и повторной экспертной оценкой вреда здоровью при ЛЧМТ.
На наш взгляд, для устранения этого явления необходимо выявить причины различной судебно-медицинской оценки вреда здоровью при проведении первичных и повторных СМЭ. Анализируя 105 случаев расхождений, было выявлено 8 причин, которые, на наш взгляд, чаще всего приводят к этому (таблица 4.4.2).
Первое ранговое место занимала причина, связанная с недооценкой клинико-лабораторных данных врачами при первичном обследовании - 33 экспертизы (31%). Причем необходимо отметить, что с 1993 года (1 экспертиза) количество таких случаев с каждым годом постоянно возрастало и в 1997 году достигло 11. Эта причина выявлялась при проведении повторной экспертизы, когда пострадавшему ставился диагноз более тяжелой ЧМТ. На основании анализа медицинской документации установленный первично диагноз СГМ был снят и выставлен УГМ легкой степени, так как у потерпевших выявлялась длительно существующая (более 12 дней) очаговая неврологическая симптоматика. Изменение диагнозов происходило и по результатам клинического обследования пострадавших. При этом на момент проведения повторной экспертизы определялись симптомы, которые соответствовали более тяжелой степени травмы, что подтверждалось и инструментальным обследованием.
Второе место среди причин расхождений первичной и повторной СМЭ занимала ошибка эксперта, связанная с тем, что он не учитывал осложнение ЛЧМТ. Всего с такой причиной было выявлено 27 экспертиз (26%) во всех изучаемых годах. Абсолютные показатели этих экспертиз постепенно возрастали с 1 случая в 1992 г. до 10 в 1997 г. Рассматривая природу этой ошибки, необходимо отметить, что она возникала в двух случаях. Первый был связан с проведением экспертизы на ранних сроках, когда осложнение ЛЧМТ еще не было выявлено. Во втором случае эксперт не принимал во внимание наличие осложнения ЛЧМТ.
Третье место занимала причина, связанная с диагностической ошибкой эксперта. Проведение экспертизы - это мыслительный процесс, в ходе которого эксперт выявляет и анализирует симптоматику пострадавшего и приходит к выводу о наличии патологического процесса. В исследуемом материале нами зафиксировано 17 экспертиз (16%), в которых эксперт даже не заподозрил наличие ЛЧМТ. Такие ошибки регистрировались в каждом из изучаемых лет. Причем их минимальный абсолютный показатель составил 1 случай (1994 г.), а максимальный - 5 наблюдений (1997 г.).
Четвертое место занимала неправильная трактовка экспертом причины длительности расстройства здоровья - 15 случаев (14%). В этих наблюдениях эксперт при проведении первичной СМЭ длительность расстройства здоровья обосновывал осложнением ЛЧМТ. При производстве повторной СМЭ эксперты приходили к выводу, что длительность расстройства здоровья обусловливалась сопутствующим заболеванием. Данная ошибка эксперта имела волнообразные значения и не встречалась в 1992 и 1996 гг. Минимальный абсолютный показатель составил 1 случай (1993 г.), а максимальный - 6 экспертиз (1994 г.).
Пятое место с одинаковыми значениями занимали две причины - по 13 экспертиз (12%). Первая заключалась в том, что при проведении первичной СМЭ эксперт не выявил объективных признаков ЧМТ, а повторная СМЭ их обнаружила. В 1994 г. таких случаев не зарегистрировано. В 1992 и 1993 гг. (по 2 экспертизы) их было в два раза меньше, чем в 1995 и 1996 гг. (по 4 экспертизы). В 1997 г. выявлена только одна такая ошибка эксперта. Вторая причина в этом ранговом месте характеризовалась действиями врачей, которые переоценивали клинико-лабораторные данные при первичном обследовании. Данная причина регистрировалась на протяжении 1992-1994 гг. (по 2 наблюдения). В 1995 она составила 4 случая, а в 1996 г. эта причина не обнаружена. В 1997 г. эта ошибка врачей была выявлена при экспертизе 3 пострадавших.
Гистохимические показатели при сотрясении головного мозга
Динамику показателей общей активности КТэр. при гистохимическом исследовании мазков крови исследовали на 1, 3, 5 и 7 сутки у 25 больных при СГМ. Результаты сравнивали с показателями группы контроля. Изучая полученные данные, мы обратили внимание на некоторые расхождения в динамике изменений активности КТэр. в исследуемой группе. Для выяснения характера этого явления мы разделили ее на 3 подгруппы с одинаковыми тенденциями изменений активности КТэр.
Основная группа пострадавших при СГМ включала в себя 15 больных. В таблице 5.2.1 приведены показатели общей активности КТэр. и ее составляющие для данной группы, а также контрольные значения.
В приведенной таблице обращают на себя внимание два фактора, имеющие практическое значение: первый - изменение общей активности КТэр. происходит в основном за счет продуктов высокой оптической плотности - 2, 3 и 4. Второй - низкая оптическая плотность (ОП-1) с течением времени не претерпевала изменений и не отличалась от группы контроля.
Гистохимические реакции на КТэр. показывают, что при поступлении больных данные активности имели максимальные отличия от группы контроля. Причем, продукт реакции ОП-2 и ОП-3 превышал, а продукт ОП-4 был ниже контрольных показателей - 162%-123%-91%. На третьи сутки наблюдалось падение продукта ОП-2 и ОП-3 и рост продукта ОП-4, которые составили 112%-107%-98% соответственно. На пятые сутки наблюдений продукт ОП-2 оставался без изменений, а продукт ОП-3 и ОП-4 снова отклонялся от контрольной группы - 1 12%-96%. К концу наблюдения все компоненты, кроме продукта ОП-2 (87%), сравнивались с контрольными показателями. Нами проанализирована достоверность различий между данными с помощью коэффициента Стьюдента. Все составляющие общей активности КТэр. достоверно не отличались от контрольных показателей (Р 0,05; вероятность ошибки - 5%).
В отличие от рассматриваемой группы больных, нами выявлены 10 человек, у которых динамика показателей активности КТэр. имела некоторые особенности. Для выяснения характера протекания патологических процессов \ этих больных были более тщательно изучены условия причинения травмы и их анамнс В результате выявлены 4 пациента (16%), которые в момент причинения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения. Как выяснилось, шесть пострадавших (24%) ранее уже проходили лечение по поводу ЧМТ. Для определения особенностей изменения активности КТэр. при СГМ мы разделили 25 больных на группы: 1) СГМ; 2) СГМ при алкогольной интоксикации; 3) повторное СГМ.
В таблице 5.2.2 приведены показатели общей активности КТэр. по результатам компьютерной количественной морфометрии гистохимических исследований мазков крови 25 пострадавших при СГМ; рассчитаны также значения относительно контроля.
Основная группа пострадавших включала в себя 15 больных, которым СГМ было причинено впервые, и при этом они были трезвыми. Первый день исследования характеризовался снижением общей активности КТэр. относительно контроля на 4%, которая составила 4,84 (96%). Этот показатель достоверно отличался от контрольного (ABS(t)=2,12; Р 0,05; вероятность ошибки - 5%). На 3-й сутки активность каталазы возрастала до 4,97 (99%). На 5-й день отмечалось незначительное ее снижение до 4,93 (98%) с последующим восстановлением до 5,01 (100%) к окончанию обследования. Показатели общей активности КТэр. на 3, 5 и 7 сутки достоверно не отличались от группы контроля.
Представляют практический интерес данные о влиянии сопутствующей алкогольной интоксикации на общую активность КТэр. В случаях причинения СГМ на фоне алкогольной интоксикации показатель КТэр. в первые сутки почти не отличался от основной группы пострадавших - 4,86 (97%). Однако в последующие дни наблюдения, при сохранении общих тенденций, данные значительно отличались от предыдущих показателей. На 3-й сутки общая активность каталазы увеличивалась на 5% - 5,06 (102%), а на 5-е происходил резкий спад активности каталазы на 9% - 4,62 (93%). К 7-у дню этот показатель вновь возрастал до 5,05 (101%).
В подтверждение приводим одно из наших наблюдений. Больной Николаев С.Н., 18 лет, был направлен участковой поликлиникой на стационарное лечение. За 18 часов до поступления избит неизвестными. Из повреждений отмечены множественные ссадины лобной области и спинки носа длиной до 1,5 сантиметров. Во время травмы терял сознание. В течение 3 суток предъявлял жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и общую слабость. В первые сутки отмечалась однократная рвота и ретроградная амнезия. Среди вегетативных симптомов на протяжении 3 суток зарегистрированы: колебания артериального давления, лабильность пульса, гиперемия кожных покровов лица. При обследовании отмечались очаговые симптомы: установочный нистагм и атаксичность походки -- на протяжении 5 суток; неустойчивость в позе Ромберга и интенция координационных проб - 3 суток. Эхоэнцефалографическое и рентгенографическое обследования патологических процессов не выявили. При осмотре глазного дна окулистом дано заключение - ангиопатия сетчатки по типу венозного застоя. Находился на стационарном лечении в течение 7 суток.
В таблице 5.2.3 приведены показатели активности КТэр. С.Н. Николаева. При поступлении общий показатель был снижен относительно контроля на 4%. На третий день активность фермента возрастала на 2%. Это происходило за счет увеличения составляющей ОП-4 и уменьшения ОП-1, ОП-2, ОП-3. На пятые сутки показатель общей активности снижался на 7% за счет падения продукта ОП-4 и увеличения ОП-1, ОП-2, ОП-3. К концу наблюдения происходил рост общей активности каталазы с отставанием ее показателя от контроля лишь на 1%.
Таким образом, данное наблюдение показывает, что наличие у пострадавших при СГМ резкого повышения гистохимической активности КТэр на 3-й сутки и падения ее показателя на 5-е сутки свидетельствует о наличие алкогольной интоксикации.
Совершенно другие тенденции изменений общей активности КТэр. отмечались в группе больных с повторной ЧМТ (таблица 5.2.2). Так, в первые сутки этот показатель почти не отличался от предыдущих групп - 4,89 (98%). Зато к 3-м суткам выявлено снижение активности каталазы на 8% относительно контрольной группы - 4,60 (92%). На 5-е сутки происходил рост ее активности до 4,95 (99%) и к 7-у дню она поднималась к уровню группы контроля - 5,02 (100%).
В качестве одного из объяснений такой динамики показателей КТэр. можно предположить развивающееся угнетение адаптационных возможностей организма при повторных ЧМТ.
Наблюдение 2. Больной Гречаный А.Г., 29 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи через 2 часа после избиения неизвестными. При осмотре определялись множественные ссадины теменной и лобных областей головы длиной до 2 сантиметров, параорбитальный кровоподтек диаметром 3 сантиметра. Во время травмы терял сознание. При поступлении жаловался на головную боль. Среди общемозговых симптомов в течение 5 суток присутствовали тошнота и конградная амнезия. Вегетативные симптомы проявлялись колебанием артериального давления на протяжении 5-й суток и бледностью кожных покровов лица - 3-е суток. При обследовании выявлены очаговые симптомы: парез конвергенции, нистагм и неустойчивость в позе Ромберга - в течение 5-й суток; асимметрия лица - 3-х суток; патологический кистевой рефлекс при поступлении. Эхоэнцефало-графическое и рентгенографические обследования, а также компьютерная томография патологических процессов не обнаружили. Находился на стационарном лечении 7 суток.
