Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние экспертизы определения тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти (обзор литературы) 9
1.1. Особенности механизма повреждений зубов 9
1.2. Экспертная оценка морфологических проявлений зубов 13
1.3. Экспертная оценка последствий при травматической утрате зубов 17
1.4. О критериях экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов 20
1.5. Особенности повреждения нижней челюсти 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
Глава 3. Обоснование экспертных критериев оценки вреда здоровью при повреждении зубов 52
3.1. Вывих зуба 52
3.2. Перелом зуба 57
3.3. Травматическое удаление зуба 62
Глава 4. Экспертная оценка тяжести вреда доровью при переломах нижней челюсти с учетом ранних и поздних осложнений травмы 71
4.1. Одиночные переломы нижней челюсти 71
4.2. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти 79
4.3. Двойные переломы нижней челюсти 82
4.4. Тройные и множественные переломы нижней челюсти 86
Заключение 96
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Экспертная оценка морфологических проявлений зубов
- О критериях экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов
- Травматическое удаление зуба
- Тройные и множественные переломы нижней челюсти
Введение к работе
Экспертная практика показывает, что повреждения зубов составляет в среднем 2,4 % челюстно-лицевой травмы, а переломы нижней челюсти от 70 до 85 % всех переломов лица неогнестрельного происхождения.
Однако, несмотря на такую частоту встречаемости повреждений зубов и нижней челюсти, вопросы экспертной оценки механизма их возникновения и тяжести вреда здоровью является не полностью решенными.
В судебно-медицинской литературе отсутствуют данные об особенностях проведения судебно-стоматологических экспертиз, о необходимости изучения особенностей клинического течения указанных повреждений, на показатели исследования стоматологического статуса и т.д. (ААГеворкян,2001; ГАПашинян, СДАрутюнов, М.НАлексанова, 2002; Г.АЛашинян, ЕХБаринов, М.Н.Алексанова и др. 2000; ГАПашинян, П.О.Ромодановский, Е.В.Беляеваидр. 2000; А.Р.Григорян, 2000 и др.).
При судебно-медицинской экспертизе потерпевших по поводу повреждений зубов и нижней челюсти оценка тяжести вреда здоровью, механизм и давность их возникновения проводится врачом судебно-медицинским экспертом единолично, без участия врача стоматолога, при отсутствии подробного учета данных медицинских документов и современных клинико-инструментальных методов исследования, что значительно снижает объективность и обоснованность экспертных выводов и нередко ведет и к ошибкам (ГАЛапшнян, ГМХарин, 2001; ААГеворкян, 2002).
Особенно большие сложности возникают при определении тяжести вреда здоровью в случаях повреждений зубов, сопровождающихся их полной утратой, а также у лиц с предшествующей патологией зубочелюстной системы (ГАБотезату, 1970; 1973; 1977; В.ИКононенко, ЛАСемененко, 1976; ЕАКрасовская, 1973;1977; Б.С.Свадковский, В.Ю.Курляндский, 1973;
мс национальная! КНБЛИОТКА |
В.Ю.Курляндский, Б.С.Свадковский, 2000; C.Acton, J.Nixon, J.Pern et. al, 1999; JJakobsen, Z.Holmen, ZJredeboet. al, 1995).
За последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение количества экспертиз по определению тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти, что обусловлено принятием в стране нового Уголовного Кодекса, предусматривающего уголовную ответственность за причинение вреда здоровью в следствии ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (недостатки оказания стоматологической помощи), в связи с гражданскими исками пациентов на возмещение материального и морального ущерба.
Очевидно, что для определения тяжести вреда здоровью в случаях повреждений зубов большое значение имеет не только количество потерянных зубов, но и место, которое они занимали в зубном ряду (Б.С.Свадковский, 1974; Г.А.Пашинян, Г.М.Харин, 2000). Отягощающим экспертную оценку обстоятельством является утрата опорного для протеза зуба, а также зуба, имеющего зуб-антогонист, при морфофункциональной неполноценности остальных зубов (Б.С.Свадковский, 1974).
Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, пострадавших с повреждениями зубов и нижней челюсти в значительной степени влияют на сроках временной нетрудоспособности больных и на исходах реабилитации. Выше изложенное требует разработки новых подходов к оценке экспертных критериев тяжести вреда здоровью указанных повреждений, учитывающих как ближайшие, так и отдаленные результаты их последствий.
Указанное положение определило основное направление наших исследований, в которых была поставлена цель: совершенствование критериев экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов и переломов нижней челюсти на основе комплексного анализа современных экспертных, клинических и инструментальных методов обследования
пострадавших с учетом ближайших и отдаленных результатов последствий травмы.
Для достижения поставленной цели нами предполагалось решить следующие задачи:
1. Анализ судебно-медицинских экспертиз (освидетельствований)
пострадавших по поводу травматических повреждений зубов и переломов
нижней челюстей по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы
Департамента здравоохранения г. Москвы за 1998-2002 годы.
2. Анализ и систематизация различных вариантов травматических
повреждений зубов и переломов нижней челюсти, обоснованность судебно-
медицинской оценки тяжести вреда здоровью с учетом их клинических и
морфологических проявлений, а также сроков лечения, полноты и объёма
оказания стоматологической помощи.
На основе клинико-морфологических и инструментальных исследований выработать данные о средних сроках длительности расстройства здоровья и возможных последствиях при указанных повреждениях.
Разработать алгоритм взаимодействия врача стоматолога и судебного медика при производстве экспертиз при повреждении зубов и переломов нижней челюсти и предложить научно-обоснованные критерии экспертной оценки при указанных повреждениях с учетом клинико-инструментальных данных.
Научнаяновизнаисследования:
В судебной медицине разработан алгоритм взаимодействия врача стоматолога и судебно-медицинского эксперта при освидетельствовании пострадавших по поводу оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти.
Предложены научно-обоснованные критерии для экспертной оценки тяжести вреда здоровью при указанных повреждениях с учетом особенностей клинических проявлений и клинико-инструментальных исследований
направленных на повышение объективности и доказательности экспертных выводов.
Проанализировано состояние судебно-медицинской экспертизы
(освидетельствования) при определении тяжести вреда здоровью в случаях повреждений зубов и переломов нижней челюсти и допускаемые при этом организационные, тактические и методологические ошибки. Показаны пути устранения этих ошибок и повышение качества судебно-медицинских экспертиз.
Практическаязначимость:
Предложен алгоритм взаимодействия врача стоматолога и судебно-медицинского эксперта при производстве судебно-медицинских экспертиз по поводу определения тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов и переломах нижней челюсти или при их сочетании.
Разработаны для стоматологических учреждений и рекомендованы для внедрения в практику новые формы документации предназначенной при обследовании пациентов с повреждениями зубов или переломами нижней челюсти, или их сочетании с учетом потребностей судебно-медицинской экспертизы.
Предложены научно-обоснованные критерии оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов, переломах нижней челюсти с учетом данных современных клинико-инструментальных методов диагностики и лечения.
Апробация работы
На заседании Московского общества судебных медиков (Москва, 2003г.); на заседании кафедры судебной медицины МГМСУ (Москва, 2002г.; 2003г.; 2004г.); на совместном заседании кафедры судебной медицины и 9-го танатологического отделения Бюро судебной медицины ДЗ г.Москвы (Москва,2 октября 2004 г.).
Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ. Номер государственной регистрации 01200100404. Результаты исследования внедрены
7 в учебный процесс кафедры судебной медицины МГМСУ, а также в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы да г.Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Положения, выносимые на защиту
При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти необходимо учитывать клинико-морфологические проявления, как в ранние, так и отдаленные сроки посттравматического периода.
Патологические изменения, развивающиеся в отдаленном посттравматическом периоде, травмированных и смежных с ними зубов, зубов антагонистов и окружающих их тканей могут являться закономерным следствием изменения окклюзионных взаимоотношений, возникновения мышечно-суставной дисфункции, что приводит к увеличению длительности расстройства здоровья.
Предложенные критерии оценки вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти основаны на большом количестве клинических, стоматологических наблюдений в динамике посттравматического процесса с использованием современных клинико-диагностических методов исследования.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 156 работ, из них 130 работ отечественных и 26 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 7 фотографиями, рисунками и схемами.
Экспертная оценка морфологических проявлений зубов
Все существующие классификации повреждений зубов (как клинические, так и судебно-медицинские) делят их на вывихи и переломы. Современные клинические классификации травмы зубов выделяют: подвывихи; экструзии; латеральные вывихи (смещения); интрузии (вколоченные вывихи); авульсии (полные вывихи); переломы коронки (с вовлечением только эмали, эмали и дентина, с вовлечением пульпы); переломы корня; коронково-корневые переломы. Первая отечественная судебно-медицинская классификация повреждений зубов делит на вывихи (трех степеней), а также переломы коронки и корня, которые могут быть частичными или полными (Г.И.Вилыа, 1903).
А.Ф,Рубежанский (1959) предлагает следующую классификацию: дефекты эмали; неполные травматические вывихи; переломы различной локализации (коронки, шейки и корня); полные травматические вывихи и комбинированные повреждения. Примерно также выглядит и классификация, предложенная С.А. Козловой (1967).
Травматические повреждения зубов Е.А.Красовская (1977) предлагает квалифицировать, разделив, их на пять групп: повреждения мягких тканей десен с травматическим периодонтитом; вывихи зубов; переломы зубов: отлом коронки (без вскрытия пульпы и со вскрытием пульпы), перелом в области шейки зуба и перелом корня; травма зуба на фоне предшествующих заболеваний.
Почти аналогичную классификацию предлагает Б.ССвадковский (1974). Он выделяет: повреждения десен; вывих зуба, в том числе неполный и вколоченный; перелом зуба, в том числе коронки (отлом без вскрытия пульпы, со вскрытием пульпы), шейки и корня; травматическое удаление зуба.
К повреэвдениям десен указанные авторы относят ссадины кровоподтёки и раны мягких тканей альвеолярного отростка, окружающих зуб и прилегающих к нему. В таких случаях повреждения самих зубов не выявляются. Подобные повреждения сопровождаются травмой нервно-сосудистого пучка и развитием травматического периодонтита, которые чаще возникают в результате одномоментной травмы и имеют острое течение.
Под вывихом подразумевается частичное отделение зуба от зубного ложа, вызванное смешением зуба вследствии разрыва тканей, укрепляющих его к альвеоле- При этом различают два вида вывиха - неполный и вколоченный. Некоторыми авторами выделяются более легкая форма вывиха - подвывих зуба (В.И.Кононенко, Л.А.Семененко, 1975; 1976; ГАЛашинян, Г.МХарин, 2001). Подвывих определяется как упшб околозубных тканей, пропитывание их экссудатом и кровью и расшатывание зуба.
При неполном вывихе происходит смещение зуба; при этом коронковая часть его оказывается в супропозиции по отношению к окклюзионной поверхности зубных рядов, наклонена и повернута в сторону языка, неба, губы или щеки. Это обстоятельство ведет к изменению окклюзионных взаимоотношений, смещению нижней челюсти, клинически проявляющиеся возникновением мышечно-суставных дисфункций (С.Д.Арутюнов, 1990; 1999; А.Г.Шаргородский, КМ.Стефанцов, 2000; IHolt, 1985),
Исход вывиха и жизнеспособность зуба в значительной степени определяются степенью его смещения и характером поражения пульпы. Как было указано ранее, выделяется три степени вывиха зуба (ПИ.Вильга, 1903).
Частота переломов зубов несколько превышают частоту вывихов (Б.С.Свадковский, 1974). Переломы коронки могут быть частичными - без вскрытия пульпы (скол эмали, отлом угла коронки зуба или его режущего края и т.д.) и полными - со вскрытием полости зуба (пульпарной камеры). Работы И.С.Поздеева и ЮИ.Рогкустова (1978), М.Н.Алексановой (2000), Г.А.Пашиняна (2001) с соавторами посвящены повреждениям эмали, а ЖЛ.Золотарёва и О.Ю.Чиркова (1999) - трещин и сколов зубной эмали.
О критериях экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов
С 1-го января 1997 года в Российской Федерации введены в действие Уголовный Кодекс, содержащего принципиально новые положения, в том числе в статьях главы 16, посвященной преступлениям против жизни и здоровья. В связи с этим, были утверждены (приказом МЗ РФ №407 от 10.12.1996г.) «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью». В УК и «Правилах» вместо термина «телесное повреждение» применен новый «вред здоровью», который ранее использовался как в судебно-медицинских нормативных документах, так и в юридической литературе.
В УК термин «вред здоровью» применен впервые, причем в очень широком смысле и включает любые противоправные воздействия на организм человека, так или иначе ухудшающие, постоянно или временно здоровье (В.В.Томилин, Г.А.Пашинян, 2001). «Правила тяжести вреда здоровью» содержат определение вреда здоровью, под которым понимают либо телесное повреждение, то есть нарушение анатомической целостности органов и тканей, или их физиологической функции, либо заболевания или патологические состояния, возникающие в результате воздействия различных факторов внешней среды - механических, физических, химических, биологических, психических. Из приведенного определения вытекает, что понятие телесного повреждения сохраняется, однако ему придаётся более узкий смысл. Различные заболевания и патологические состояния, которые также охватывались понятием телесного повреждения, получили самостоятельное значение, как одно из составляющих понятие «вред здоровью» при противоправном их причинении (умышленном или неосторожном).
Таким образом, понятие вреда здоровью охватывает широкий спектр последствий различных воздействий на организм, включающих не только механические повреждения, но и различные заболевания или патологические состояния.
В «Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» четко изложены принципы подхода к оценке осложнений операций или применения сложных современных методов диагностики. Осложнения расцениваются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов производства указанных вмешательств. Правила не излагают принципы оценки тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием. Этот вопрос не разработан, поэтому во избежание ошибок в правилах указано необходимостью оценки только последствий причиненной травмы.
Анализ данных литературы по вопросам экспертной оценки тяжести вреда здоровью при травматическом повреждении зубов показывает, что существует два противоположных направления: считать повреждения зубов серьёзным, и наоборот, считать их, не причиняющим значительного ущерба здоровью.
Представители первого направления считают, что отсутствие большого количества зубов приводит к нарушению пищеварения, недостаточному принятию пищи, а вследствии этого к расстройству здоровья и даже сокращению жизни (J.Under, 1990).
В противоположность этому, представители второго направления считают, что потеря одного или нескольких зубов, наряду с расшатыванием смежных с ними не наносит значительного вреда здоровью и жизни (W. Pilz, W. Peimaims1974;B. Popislski,1983).
По мнению J.Maschka (1858) потерю зубов можнр-отнести к категории тяжких повреждений только при наличии ослаблении речи или увечий, или обезображивания.
Экспертную значимость повревдений зубов А.ШауэнштеЙн (1870) предлагает определить только особенностями каждого случая. Г.А.Ботезату указывает, что оценка степени вреда здоровью при повреждении зубов как варианта челюстно-лицевых повреждений производится по общим критериям: опасность для жизни, стойкая утрата трудоспособности, длительность расстройства здоровья и неизгладимое обезображиваше лица,
Ряд авторов (Г.ЛТолобродскийД956; IKim, S.Zee, S.Chung, 1997) высказывают мнение, что в результате травматріческой потери зубов о неизгладимом обезображивании лица не может быть речи, ввиду возможности устранения косметического дефекта путем протезирования,
Мы полностью согласны с мнением Г. АЛЗотезату (1970), А.А-Геворкяном (2001) и другими, что согласно «Правилам судебно-медиіщнской экспертизы тяжести вреда здоровью», если для устранения последствий повреждения лица (выраженные рубцы, деформация, нарушения мимики и т.д) требуется косметическая операция, то такие повреждения считаются неизгладимыми. Эксперт не решает вопрос о обезображивании, так как это входит в компетенцию суда.
Как уже было отмечено, для определения тяжести вреда здоровью при повреждении зубов имеет значение количество потерянных зубов и место, которое они занимали в зубном ряду - резцы, клыки, коренные зубы (Н.ПЛырлинЦ 1955; А.Ф.Рубежанский, 1960; Б.ССвадковскиЙ, 1974; А.А.Геворкян, 2001 и др.).
Травматическое удаление зуба
Травматическая экстракция (полное удаление) зуба в наших наблюдениях отмечено в 131 случаях, что составило 35,9% от общего числа наблюдений повреждений зубов. Под травматической экстракцией подразумевается полное нарушение связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с альвеолярной лункой травмированного зуба.
Анализ вида и обстоятельства травматического удаления зубов представлены в таблицах 3.9. и ЗЛО.
Как видно из таблиц ЗЛ1. и 3.1Z, чаще всего травмируются 1-2 зуба, (83,9%). Значительно чаще травмировались резцы (58,9%), реже клыки (3,8%), а травматическое повреждение коренных зубов встречались лишь в единичных случаях. При этом установлено, что чаще обнаруживается травматическая экстракция зубов на верхней челюсти по сравнению с зубами нюкней челюсти,
При полном выпадении зубов из зубной лунки, последний полностью дислоцируется, разрываются его сосудисто-нервный пучок и периодонтальная связка, что чаще всего встречается у пострадавших молодого возраста с более упругой периодонтальной связкой, окружающей выступающий зуб.
При травматической экстракции зубов пострадавшие обычно предъявляли жалобы на боль в области лунки травмированного зуба, которая носила достаточно резкий хараісгер при разрыве слизистой оболочки десны и околозубных мягких тканей и переломе стенки альвеолы. В тех случаях, когда пострадавшие сохраняли выпавший зуб, при его исследовании обращали внимание на целостность зуба, состояние верхушки, степень загрязнения. Свежие повреждение характеризовалось белесоватым цветом поверхности отломка зуба. Обнаженная пульпа имела ярко-красный цвет, была влажной, сочной. Наблюдалось кровотечение из ранки на десне, а также кровоподтёки на десне.
Альвеолярная луїжа исследовалась с целью установления перелома её стенок или наличия заболеваний. Для установления перелома необходимо проведение рентгенологического исследования.
Представленные клинические данные дают основание объективно анализировать причинно-следственные связи патологических изменений в зубном ряду после травмы и позволяют более точно сформулировать и обосновать экспертные критерии судебно-медицинской квалификации тяжести вреда здоровью при повреждении зубов.
Вообще, классификация тяжести вреда здоровью содержащаяся в Уголовном Кодексе Российской Федерации, является юридической. Её не
Как видно из таблиц ЗЛ1. и 3.1Z, чаще всего травмируются 1-2 зуба, (83,9%). Значительно чаще травмировались резцы (58,9%), реже клыки (3,8%), а травматическое повреждение коренных зубов встречались лишь в единичных случаях. При этом установлено, что чаще обнаруживается травматическая экстракция зубов на верхней челюсти по сравнению с зубами нюкней челюсти,
При полном выпадении зубов из зубной лунки, последний полностью дислоцируется, разрываются его сосудисто-нервный пучок и периодонтальная связка, что чаще всего встречается у пострадавших молодого возраста с более упругой периодонтальной связкой, окружающей выступающий зуб.
При травматической экстракции зубов пострадавшие обычно предъявляли жалобы на боль в области лунки травмированного зуба, которая носила достаточно резкий хараісгер при разрыве слизистой оболочки десны и околозубных мягких тканей и переломе стенки альвеолы. В тех случаях, когда пострадавшие сохраняли выпавший зуб, при его исследовании обращали внимание на целостность зуба, состояние верхушки, степень загрязнения. Свежие повреждение характеризовалось белесоватым цветом поверхности отломка зуба. Обнаженная пульпа имела ярко-красный цвет, была влажной, сочной. Наблюдалось кровотечение из ранки на десне, а также кровоподтёки на десне.
Альвеолярная луїжа исследовалась с целью установления перелома её стенок или наличия заболеваний. Для установления перелома необходимо проведение рентгенологического исследования.
Представленные клинические данные дают основание объективно анализировать причинно-следственные связи патологических изменений в зубном ряду после травмы и позволяют более точно сформулировать и обосновать экспертные критерии судебно-медицинской квалификации тяжести вреда здоровью при повреждении зубов.
Вообще, классификация тяжести вреда здоровью содержащаяся в Уголовном Кодексе Российской Федерации, является юридической. Её не следует смешивать с обычными медицинскими представлениями о тяжести повреждений. Вместе с тем, определение тяжести вреда здоровью в соответствии с юридической квалификацией повреждений занимаются врачи, так как почти все категории для отнесения повреждений к той или иной тяжести являются медицинскими, в вопросах которых компетентен только врач.
Общие принципы экспертной трактовки данных квалифицирующих признаков приводится в Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью.
Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии несколько квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью,
В судебной медицине стойкую принято считать утрату трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней. При определении процентов стойкой утраты трудоспособности судебно-медицинский эксперт руководствуется соответствующими таблицами. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности может быть не менее одной трети, от 10 до 30% включительно и незначительной стойкой утратой трудоспособности - равную 5%.
Тройные и множественные переломы нижней челюсти
В наших наблюдениях тройные переломы и множественные переломы нижней челюсти встретились в 28 случаях (3?2%), Как и в других наблюдениях, пострадавшими в подавляющем большинстве случаев были мужчины (89,2%). Наиболее чаще указанные переломы возникали при транспортной травме, реже — при бытовой травме.
Тройные и множественные переломы во всех случаях были открытыми со значительными повреждениями слизистой оболочки полости рта и смещением отломков- В большинстве случаев они сочетались с переломами других костей лицевого скелета и мозгового черепа, иногда с другими костями скелета. Механизм возникновения тройных и множественных переломов представляется следующим образом; резкий удар тупым предметом в область подбородка в направлении спереди назад приводит к образованию медиального перелома тела нижней челюсти, сочетающегося (при симметричном распределении силы) с конструкционными переломами шеек мыщелковых отростков с двух сторон. При этом костная ткань на задне-наружной поверхности шеек имеет признаки первичного разрыва, а на передневнутреннеи - признаки долома.
Локализация и частота тройных и множественных переломов нижней челюсти представлены в таблице 4.4.
При ударе в боковой отдел тела нижней челюсти образуется местный «разгибательныЙ» и «сгибательный» перелом на уровне 3-4 зубов на противоположной стороне, которые могут сочетаться с формированием третьего перелома. На противоположной стороне воздействия образуется перелом шейки мыщелкового отростка с зоной разрыва костной ткани на внутренней поверхности и долома — па наружной поверхности,
При резком ударе в область подбородка в направлении спереди и сверху вниз образуется «разгибательныЙ» перелом в области углов нижней челюсти с формированием симметричных переломов в области моляров. Если травмирующая сила действует со значительной энергией, то возможно образование шеек мыщелковых отростков с одной или с двух сторон.
При ударе в средний отдел, область подбородка в направлении снизу вверх, если голова полностью отклонена назад, может формироваться надлом, или косой перелом угла от перегиба в сочетании с двусторонними переломами шеек мыщелковых отростков.
Тройные и множественные переломы нижней челюсти сопровождаются с повреждениями мягких тканей лица. Наблюдаются смещения отломков, грубое нарушение прикуса, повреждение зубов. Отломки нередко заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении сокращающихся мышц.
Нередко тройные и множественные переломы сопровождаются сильными кровотечениями и сочетаются с черепно-мозговой травмой.
При анализе исходов и сроков заживления переломов нижней челюсти необходимо учитывать клиническое течение травмы, примененные для лечения методы и эффективность их. Анализ изученной нами медицинской документации и заключений судебно-медицинской экспертизы свидетельсгвует, что лечение пострадавших с переломами нижней челюсти во всех случаях проводилось в стоматологических клиниках или специализированных отделениях.
По нашим данным, ортопедическое лечение было проведено у 48,5% случаев с использованием назубных шин и аппаратов. У 18,5% больных были применены оперативные методы лечения с использованием проволоки из нержавеющей стали, пластмассовой лески, хромированного кетгута, металлических спиц или стержней, штифтов и других материалов. В редких случаях были применены различные фиксирующие аппараты (В.Ф.Рудько, Я.М.Збаржа, В.МУварова, И.С.Карапетяна и др.).
![Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4314/197934.png "Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава [Электронный ресурс] Путинцев Владимир Александрович")
