Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1 Циркуляция дезоксирибонуклеиновых кислот в крови 8
1.1.1 Источники внеклеточных ДНК крови 8
1.1.2 Состав циркулирующих в крови комплексов внеклеточных ДНК 13
1.1.3 Факторы, влияющие на циркуляцию ДНК в крови 19
1.2 Внеклеточные дезоксирибонуклеиновые кислоты мочи 23
1.2.1 Механизмы появления внеклеточных ДНК в моче 23
1.2.2 ДНК-гидролизующие ферменты мочи 26
1.3 Применение внеклеточных/циркулирующих ДНК в диагностике 28
1.3.1 ДНК-маркеры опухолевых клеток в состве внеклеточных ДНК крови 28
1.3.2 ДНК-маркеры опухолевых клеток в составе внеклеточных ДНК мочи 32
1.3.3 Методы исследования статуса метилирования ДНК 33
1.3.3.1. Выявление метилированных цитозинов без использования метилчувствительных нуклеаз рестрикции 34
1.3.3.2. Выявление метилированных цитозинов в составе ДНК при помощи метилчувствительных эндонуклеаз рестрикции 39
1.3.3.3. Методы маштабного исследования метилирования геномов 42
1.3.4 Использование циркулирующих/внеклеточных ДНК в диагностике рака предстательной
железы 48
1.3.4.1. Эпидемиология онкологических заболеваний предстательной железы 48
1.3.4.2. Современные методы исследования онкологических заболеваний предстательной железы 49
1.4 Заключение 55
Глава 2. Материалы и методы 57
2.1. Материалы 57
2.1.1. Реактивы 57
2.1.2. Оборудование 58
2.1.3. ПЦР системы, использованные в работе 59
2.1.4. Клетки, используемые в работе 61
2.1.5. Лабораторные животные 61
2.1.6. Клинические характеристики здоровых доноров и пациентов с онкологическими заболеваниями предстательной железы 61
2.2. Методы 64
2.2.1. Подготовка образцов крови и мочи 64
2.2.1.1. Взятие образцов крови 64
2.2.1.2. Приготовление плазмы крови и элюатов с поверхности форменных элементов крови 65
2.2.1.3. Подготовка образцов мочи 65
2.2.2. Определение нуклеазной активности в плазме крови и моче здоровых доноров и пациентов с онкологическими заболеваниями предстательной железы 66
2.2.2.1. Приготовление модифицированного субстрата 66
2.2.2.2. Изготовление конъюгата антител с пероксидазой хрена 67
2.2.2.3. Определение ДНКазной активности иммуноферментным анализом 67
2.2.3. Выделение ДНК из образцов крови и мочи 68
2.2.3.1.Оптимизация методов выделения нуклеиновых кислот из плазмы крови и мочи 68
2.2.3.2. Выделение ДНК из образцов крови 69
2.2.3.3. Выделение ДНК из супернатанта мочи 69
2.2.4. Культивирование клеток линии HeLa. 69
2.2.5. Получение лейкоцитов человека 70
2.2.6. Выделение РНК из мембранно-цитозольной фракции клеток линии HeLa 70
2.2.7. Выделение геномной ДНК из клеток линии HeLa и лейкоцитов человека 71
2.2.8. Приготовление стандарта фрагментированной геномной ДНК для последующего определения концентрации внДНК в моче 71
2.2.9. Определение концентраций цир/внДНК в крови и моче 71
2.2.10. Определение концентрации простатического специфического антигена в плазме крови 72
2.2.11. Исследование размера и состава внНК в моче здоровых мужчин и больных с онкологическими заболеваниями предстательной железы 72
2.2.12. Исследование циркуляции и стабильности препаратов очищенной ДНК и ДНК плазмы крови человека in vivo 73
2.2.12.1. Метилирование геномной ДНК 73
2.2.12.2. Приготовление ПЦР-продуктов промоторной области гена GSTP1 73
2.2.12.3. Проведение полимеразной цепной реакции в реальном времени 73
2.2.12.4. Оценка стабильности ДНК в сыворотке крови мыши 74
2.2.12.5. Эксперименты, выполненные на лабораторных мышах BALB/с 74
2.2.12.6. Обработка крови мыши и выделение свободной цирДНК 75
2.2.13. Секвенирование цир/внДНК методом Сэнгера 75
2.2.13.1. Приготовление [32P] меченых олигонуклеотидов 75
2.2.13.2. Бисульфитная модификация ДНК 76
2.2.13.3. Получение ДНК промоторной области гена GSTP1 (1001-1302, X08058) при помощи полимеразной цепной реакции 76
2.2.13.4. Секвенирование методом Сэнгера 77
2.2.14. Пиросеквенирование геномной ДНК и свободной цирДНК плазмы крови здоровых доноров и больных раком предстательной железы 77
2.2.14.1. Подготовка образцов ДНК 77
2.2.14.2. Модификация ДНК 78
2.2.14.3. Количественная оценка ДНК до и после модификации 78
2.2.14.4. Пиросеквенирование геномной и циркулирующей ДНК 78
2.2.15. Исследование различий в паттернах метилирования внеклеточной ДНК плазмы крови
здоровых доноров и больных аденокарциномой предстательной железы при помощи микрочипов 79
2.2.15.1. Оптимизация методов эффективного концентрирования цирДНК 79
2.2.15.2. Подготовка образцов цирДНК крови для сравнительного исследования при помощи CpG island microarray 80
2.2.15.3. Проведение микрочипового исследования CpG island microarray 80
2.2.16. Статистическая обработка данных 82
Глава 3. Результаты и обсуждение 83
3.1 Разработка методических подходов к исследованию цирДНК крови и внДНК мочи. 83
3.1.1. Измерение дезоксирибонуклеазной активности. 83
3.1.2. Подготовка образцов цир/внДНК 85
3.1.3. Бисульфитная конверсия внеклеточных ДНК. 92
3.2. Цир/внДНК крови и мочи здоровых доноров и пациентов с онкологическими заболеваниями предстательной железы 95
3.2.1. Определение уровня общего простатического специфического антигена (ПСА) в крови здоровых доноров и онкологических больных 95
3.2.2. Определение концентраций цир/внДНК при помощи флуоресцентных красителей Hoechst 33258 и PicoGreen 96
3.2.2.1. Определение концентраций цирДНК в плазме крови 96
3.2.2.2. Определение концентраций цирДНК, связанных с поверхностью форменных элементов крови 101
3.2.2.3. Определение концентрации внДНК мочи 111
3.2.2.4. Исследование размера фрагментов внНК мочи. 115
3.2.3. Исследование нуклеазной активности при помощи иммуноферментного анализа 118
3.2.3.1. Исследование нуклеазной активности плазмы крови здоровых доноров и пациентов с онкологическими заболеваниями предстательной железы 118
3.2.3.2. Исследование нуклеазной активности мочи здоровых доноров и пациентов с онкологическими заболеваниями предстательной железы 122
3.2.4. Исследование циркуляции и стабильности свободной ДНК и ДНК в составе биополимеров в
крови 124
3.2.4.1. Исследование стабильности свободной ДНК и ДНК плазмы крови человека в крови мыши в экспериментах in vitro 125
3.2.4.2. Исследование циркуляции метилированной и неметилированной свободной ДНК и ДНК в составе природных комплексов in vivo 128
3.2.5. Исследование различий в паттернах метилирования цир/внДНК крови и мочи здоровых доноров и пациентов с онкологическими заболеваниями предстательной железы 131
3.2.6. Исследование цирДНК крови при помощи микрочипового анализа CpG island microarray 135
Заключение 140
Выводы 141
Список сокращений 143
Список литературы
- Состав циркулирующих в крови комплексов внеклеточных ДНК
- Клетки, используемые в работе
- Приготовление ПЦР-продуктов промоторной области гена GSTP1
- Определение уровня общего простатического специфического антигена (ПСА) в крови здоровых доноров и онкологических больных
Введение к работе
Актуальность исследования
Дорожно-транспортные травмы являются ведущей причиной
насильственной смертности лиц в возрасте до 45 лет (Мыльникова Л.А., 2008; Заславский Г.И., Попов В.Л., Рязанов П.Н. и др., 2009; Пиголкин Ю.И., Сидорович Ю.В., 2010; Стародубов В.И., Боровков В.Н., 2010; Волошина Л.В., 2011).
Транспортный травматизм в стране оценивается Правительством РФ как
государственная проблема, для решения которой в 2006 г. была принята
Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения
в 2006–2012 годах»; в 2009 году в Москве проведена «Первая всемирная
министерская конференция по безопасности дорожного движения»;
Правительством РФ от 27.10.2012 года № 1995-р утверждена Концепция
федеральной целевой программы "Повышение безопасности дорожного движения
в 2013–2020 годах», имеющая целью снижение смертности от
дорожно-транспортных травм к 2020 году в 1,5 раза в сравнении с 2010 годом.
Решение проблем, обусловленных дорожно-транспортным травматизмом,
невозможно без изучения медико-социальных и правовых аспектов, без тесного
взаимодействия судебно-медицинской службы с органами управления
здравоохранения (Клевно В.А., Новоселов А.С., Кононов Р.В., 2001; Рошаль Л.М., Кешишян Р.А., Пужицкий Л.Б. и др., 2001; Заславский Г.И., Попов В.Л., Лобан И.Е. и др., 2006; Соколов В.А., 2006; Багненко С.Ф., 2007; Волошина Л.В., 2010).
Одним из принципов охраны здоровья граждан, согласно ст. 4 Федерального закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является качество медицинской помощи. По данным судебно-медицинских экспертиз доля дефектов оказания медицинской помощи достигает 61,0 % и более (Саркисян Б.А., Шапкина Н.Б., 2008) и, примерно, в 2 раза чаще на госпитальном этапе лечения (Быховская О.А., 2002). Дефекты диагностики и лечения среди пациентов с политравмой приводят к инвалидности
в 40,0 – 50,0 %, к летальному исходу в 15,0 – 40,0 % случаев. В экспертной практике возрастает необходимость в изучении видов дефектов медицинской помощи и в анализе причин их возникновения (Татаринцев А.В., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., 2012). Установление причин дефектов диагностики и лечения предполагает изучение и экспертную оценку первичных медицинских документов (Баринов Е.Х., Соколова Е.В., Ромодановский П.О., 2001; Ерофеев С.В., 2001; Гурочкина Н.Ю., Тучик Е.С., Перламутров Ю.Н., 2006; Поздеев А.Р., 2008; Пиголкин Ю.И., Мурзова Т.В., Мирзоев Х.М., 2011).
Качество судебно-медицинских экспертиз во многом определяется
совершенством отраслевых нормативных документов. В действующих
«Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» положения ряда пунктов явились предметом научных дискуссий в обществе судебных медиков (Тучик Е.С., 2008; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2009; Недугов Г.В., 2011; Морозов Ю.Е., Тучик Е.С., Морозов С.Ю., 2013). Несовершенство положения п. 6.11 «Медицинских критериев...» побудило экспертов к многочисленным обращениям в Минздрав России, который предложил официальные разъяснения по применению ряда пунктов медицинских критериев (в том числе п. п. 6.11.2, 6.11.7 и 6.11.10) при проведении экспертиз (14-1/10/2-3598 от 08.11.2012).
Прогностическое, по своей сути, положение п. 6.11 «Медицинских
критериев ...» об оценке степени вреда здоровью в остром периоде переломов
костей опорно-двигательного аппарата по признаку «значительная стойкая утрата
общей трудоспособности не менее чем на одну треть» не согласуется с
клиническими научными работами, в которых преобладают благоприятные
исходы лечения (выздоровление, стойкая утрата общей трудоспособности менее
35 %) (Маттис Э.Р., 1985; Карасев А.Г., 2007; Путинцев В.А., Пирожкова Т.А.,
Фетисов В.А., 2007; Панков И.О., Емелин А.Л., 2009; Елдзаров П.Е.,
Зелянин А.С., Никитин С.Е., 2010; Хабова З.С., Фетисов А.В., 2012, 2013). По
мнению Е.В. Николаевой (2003) полностью выздоравливают около 60,0 % лиц,
перенёсших дорожно-транспортные травмы, а стойкая утрата общей
трудоспособности с установлением инвалидности наблюдается у 6,0 – 11,0 % пострадавших.
Приведённые выше данные определили цель, конкретные задачи и содержание настоящей работы.
Цель исследования
Разработать концепцию совершенствования судебно-медицинской оценки
степени вреда, причинённого здоровью человека с переломами костей
опорно-двигательного аппарата, и методику прогнозирования исходов
медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах.
Задачи исследования
1. Провести трендовые исследования по вопросам эпидемиологии
дорожно-транспортных происшествий и дорожно-транспортных травм в субъекте
Российской Федерации.
-
Изучить медико-социальную характеристику пострадавших, выявить причины, факторы повышенного риска дорожно-транспортного травматизма.
-
Разработать методику прогнозирования исходов дорожно-транспортных травм и оценки уровня качества оказанной медицинской помощи.
-
Провести судебно-медицинскую оценку дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и установить факторы риска неблагоприятных исходов медицинской помощи при транспортных травмах.
-
Провести экспертную оценку степени вреда здоровью у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в остром и отдалённом периодах переломов костей, представленных в пунктах 6.11.1 – 6.11.11 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее «Медицинские критерии»).
-
Научно обосновать выбор медицинских критериев для судебно-медицинской экспертной оценки степени вреда здоровью человека в
различные периоды после причинения переломов костей опорно-двигательного аппарата.
Научная новизна
Установлены факторы повышенного риска дорожно-транспортной травмы на основании комплексного анализа уровня и динамики показателей дорожно-транспортных происшествий.
Разработана методика прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы, позволяющая судебно-медицинскому эксперту установить или исключить причинную связь с выявленными дефектами диагностики и лечения в случае наступлении неблагоприятного исхода медицинской помощи (патент RU 2454920 C1 от 10.07.2012 г.).
Выявлены риск - факторы среди дефектов медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в ДТП, причины их возникновения и степень влияния на развитие неблагоприятного исхода медицинской помощи. Своевременные воздействия на факторы риска способны уменьшить летальность и индекс предотвратимой смертности при травмах.
Впервые проведена судебно-медицинская экспертная оценка динамики функциональных последствий переломов костей опорно-двигательного аппарата, представленных в п. п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4 – 6.11.10 «Медицинских критериев».
Впервые научно обоснованы сроки применения и выбор медицинских критериев для экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью человека.
Практическая значимость
Данные о тенденциях в динамике количественных и качественных
показателей дорожно-транспортного травматизма, об особенностях локализации,
характере и исходах автотравм, о стойкой сезонной зависимости количества
пострадавших позволяют судебным медикам прогнозировать увеличение
перечисленных показателей травматизма на величину среднегодового прироста и
разработать мероприятия, направленные на снижение смертности населения.
Прогностические сведения создают возможность для повышения эффективности
в организации деятельности практического здравоохранения и
судебно-медицинской службы, что, в конечном счёте, приведёт к повышению качества медицинских услуг и судебно-медицинских экспертиз.
Разработанный способ прогнозирования исхода дорожно-транспортной
травмы (патент RU 2454920 C1 от 10.07.2012 г.) и данные о причинах
неблагоприятных исходов медицинской помощи и выявленных риск - факторах,
влияющих на их исход, позволяют судебно-медицинскому эксперту
систематизировать дефекты оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим при ДТП и установить наличие (отсутствие) причинной связи организационных, лечебно-диагностических дефектов с неблагоприятным исходом.
Внесение в «Медицинские критерии» разработанных предложений по использованию квалифицирующих признаков при судебно-медицинской оценке степени вреда, причинённого здоровью человека в результате переломов костей опорно-двигательного аппарата, позволит достичь более высокого уровня организации судебно-медицинской деятельности в случаях с переломами костей, представленными в п. п. 6.11.1 – 6.11.11 Медицинских критериев, а также повысить степень объективности выводов в Заключении эксперта, имеющих важное значение при вынесении судебных решений.
Внедрение результатов исследования
По результатам работы подготовлены методические рекомендации по
методологии прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы
[утверждены Учёным советом РЦСМЭ Минздравсоцразвития России (протокол
№ 2 от 29.03.2012 г.) и Минздравом Челябинской области (приказ от 04.04.2011 г.
№ 441/1)] и внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Челябинская
областная клиническая больница», ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3»
города Челябинска, ГБУЗ «Челябинского областного бюро СМЭ», ГБУЗ
Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и ОБУЗ «Бюро
судебно-медицинской экспертизы Ивановской области». Результаты
исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах травматологии, ортопедии и ВПХ и судебной медицины ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздрава
России». По результатам исследования оформлен и получен 1 патент на изобретение (патент RU 2454920 C1 от 10.07.2012 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Дорожно-транспортный травматизм по субъекту Российской Федерации
за девятилетний период характеризуется ростом абсолютных и позитивной
динамикой относительных показателей, стойкой сезонной и суточной
зависимостью.
2. Методика прогнозирования исходов дорожно-транспортных травм
позволяет клиницисту выявить и своевременно оказать влияние на факторы риска
неблагоприятного исхода, судебно-медицинскому эксперту — оценить уровень
качества оказанной медицинской помощи и степень влияния дефектов оказания
медицинской помощи на исход.
-
На госпитальном этапе оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП основными факторами риска наступления неблагоприятных исходов являются ошибки в диагностике и лечении.
-
Сравнительная судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью в остром и отдалённом периодах переломов костей опорно-двигательного аппарата выявила существенные отличия, обусловленные преобладанием случаев благоприятного исхода (74,2 %) в виде стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть или полного выздоровления.
Протокол диссертационного исследования на тему «Судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью и дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях» был одобрен Этическим комитетом ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» (протокол № 4 от 11.04.2010 г.)
Апробация диссертации
Предзащитная апробация работы прошла на совместном заседании Проблемной комиссии и кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России (протокол № 2 от 18.10.2013 г.)
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции «О проблемных вопросах
организации производства судебно - медицинских экспертиз» (Москва, 2009);
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
патологической анатомии», посвящённой 100-летию основания
патологоанатомической службы Республики Башкортостан (Уфа, 2010); II
Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов
«Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); 1-ом Уральском медицинском форуме «Травматизм: проблемы, инновационные технологии в диагностике и лечении. Медицинская и социальная реабилитация» (Челябинск, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы» (Москва, 2012); Российской научно-практической конференции «Фундаментальные вопросы гематологии. Достижения и перспективы» (Челябинск, 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2012); VII Всероссийском съезде судебных медиков (Москва, 2013); Юбилейной международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой» (Москва, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 17
работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах,
рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Получен 1 патент РФ на изобретение.
Личный вклад автора
Автором лично составлена программа и план исследования, проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, осуществлены сбор, обобщение и обработка первичного материала. Осуществлён экспертный анализ историй болезни пострадавших в ДТП с благоприятными (3829 единиц) и
неблагоприятными (641 единица) исходами медицинской помощи. Проведён экспертный анализ выявленных видов и причин дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в ДТП (2657 единиц).
По 767 случаям диссертантом проведены первичные и повторные судебно-медицинские оценки степени тяжести вреда, причинённого здоровью пострадавшего в ДТП переломами костей, представленными в п. п. 6.11.1 – 6.11.11 «Медицинских критериев». Апробированы результаты исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации, изложены результаты и текст диссертации.
Структура и объём диссертации
Диссертация написана по стандартной схеме, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена в одном томе на 317 страницах, включает 50 таблиц, 24 рисунка, одну схему. Список литературы содержит 407 источников (отечественных авторов — 288, иностранных — 119).
Состав циркулирующих в крови комплексов внеклеточных ДНК
Здоровье населения основа общественного благополучия нации, её экономического и социального процветания. Одним из основных показателей общественного здоровья является показатель ожидаемой продолжительности жизни. В последние годы произошло ухудшение этого и других важных показателей состояния здоровья населения, что расценивается как угроза социально-экономической безопасности и обороноспособности страны (Вялков А. И., 2005). В развитых странах по данным WHO (Murray C. J., Lopez A. D., 1996) прогнозируется увеличение продолжительности жизни к 2010 году до 80 лет у мужчин и 90 лет у женщин. В России, по прогнозам Росстата, продолжительность жизни составит 64 года у лиц мужского пола и 74,8 года у женщин (Волков А. Г., 1999). В структуре смертности населения экономически развитых стран травматизм занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В России, начиная с 1993 года, травмы, отравления и несчастные случаи занимают второе место в структуре смертности населения после болезней кровообращения. На долю смертности от транспортного травматизма по данным ВОЗ приходится 30,0 – 40,0 % и более всей смертности от несчастных случаев. По расчётам ВОЗ (1998) травматизм причина наибольшей доли (16,0 %) суммарной тяжести болезней, выраженной в потере активных лет жизни (DALY). Среди причин потери активных лет жизни доля сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований составляет 10,0 и 5,0 % соответственно, в результате дорожно-транспортных травм (ДТТ) 16,0 %, насилия 10,0 %, боевых действий 10,0 % и умышленных повреждений 9,0 % (WHO, Geneva, 1999).
Ежедневно в мире от ДТТ погибает более 3 тыс. человек, при этом 85,0 % летальных исходов и 90,0 % утраченных лет жизни, скорректированных на инвалидность (DALY) по причине ДТТ приходится на страны с низким и средним доходом (Peden M., 2004). Характеризуя современное состояние ДТП, участники 3-й ежегодной конференции по вопросам транспорта, безопасности движения и здоровья, проходившей в Вашингтоне 2 – 3 декабря 1997 года, расценили данную проблему как «мировая ДТП-эпидемия с тяжёлыми медико-социальными последствиями» (Кудрявцев Б. П. и др., 1999). Согласно докладам европейского регионального бюро ВОЗ ежегодно на дорогах Европы погибает около 127 тыс. человек, около 2,4 млн. человек получают ранения. Россия по частоте смертности и инвалидизации от ДТТ прочно удерживает лидирующее положение в мире. Потери населения в стране в результате смертности только от ДТП оказываются больше, чем от всех онкологических заболеваний или от болезней системы кровообращения в целом (Шипунов Д. А., 1997). Годовой прирост травм со смертельным исходом составляет 5,0 % (Мыльникова Л. А., 2003). По данным ГИБДД за 2009 год в стране произошло 203 605 ДТП, в результате которых погибли 26 084 человека и 257 034 получили ранения. Из всех ДТП 55,6 – 56,3 % происходят в городах, из них 33,0 – 34,0 % — в крупных городах. Из общего числа погибших на долю городов приходится 35,0 – 38,0 % смертельных исходов (Кудрявцев Б. П. и др., 1999).
В процессе дорожного движения в РФ ежедневно участвует около 20 млн. ТС. Как показали исследования Л. М. Яковенко (2003), ведущим типом ТС, с которым связано большинство ДТП и при котором имеет место самый высокий процент смертности, является легковой автомобиль 30 %, тогда как при катастрофах с участием грузовых автомобилей и автобусов она существенно меньше (14,1 и 17,3 % соответственно). Этот факт ещё раз подтверждает закономерность: безопасность пассажиров выше в ТС с большой массой, чем в легковых автомобилях. По наблюдениям ряда исследователей наибольшее количество ДТП и нуждающихся в связи с этим в специализированной медицинской помощи приходится на летние месяцы, и начало осени (Тесленко В. Р., 2000; Яковенко Л. М., 2003; Данилова О. Ю., 2005; Фейгин В. П. с соавт., 2005; Кулеша Н. В., 2006). Несколько отличаются данные Г. П. Истомина (1989): наибольшее количество травм у взрослых наблюдается в сентябре – октябре, а первый подъём происходит в апреле. ДТП чаще происходят в последние дни недели и вечерние часы. Характерной особенностью ДТТ среди детей являются два пика на протяжении года: первый в последней декаде марта, второй в последней декаде августа и первой декаде сентября. На протяжении суток количество ДТП повышается с 12 – 13 ч., а с 18 ч. резко снижается. М. Б. Ткешелашвили (1982), исследовав 799 смертельных случаев от травм, полученных в результате ДТП, установил, что высокий процент летальности приходится на осенне – зимний период. При распределении случаев по дням недели, наибольшее число ДТП происходит в рабочие дни недели. Аналогичные данные приводит А. М. Лукашев (1998). Наибольшее количество ДТП регистрируется в сентябре – декабре более 40,0 % от общего числа за год, основной пик аварийности приходится в рабочие дни с 16 до 20 часов.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что большинство пострадавших в результате ДТП мужчины. Соотношение лиц мужского и женского пола колеблется в пределах 2:1 – 5:1 (Латышев М. П., 2004; Кулеша Н. В., 2006; Nikoli S., 2001; Padalino P., 2006; Fakhry S. M. 2006; Weninger P., 2005; Siddiqui A. А., 2004; Saikkonen J., 2004; Abbas I., 2003). По мнению Л. Г. Норман (1962) во всех странах, вместе взятых, смертность от ДТП среди мужчин в 5 раз выше, чем среди женщин.
Изучение вопроса о возрастном составе лиц, получивших ДТТ, показало, что наибольшее количество пострадавших, как в России, так и за рубежом приходится на репродуктивный возраст (Гуричев А. А., 2007; Михайлов Ю. М., 2007; Нигматуллин Н. Ш. и др., 2007; Семёнова В. Г. и др., 2007; Padalino P., 2006; Fakhry S. M., 2006; Weninger P., 2005; Siddiqui A. А., 2004; Saikkonen J., 2004; Khne C. A., 2006). Согласно результатам многочисленных зарубежных исследований средний возраст пострадавших в ДТП составляет от 31,1 до 42,4 лет. При анализе отечественной литературы, этот показатель по России немного выше: 39 – 42 года у мужчин и 46 – 48 лет — у женщин. По наблюдениям В. В. Синельщикова (1997) и U. Wandl (1999) среди лиц старше 50 лет, получивших автотравму, отмечен высокий процент летальных исходов. Причинами высокой летальности среди лиц старших возрастных групп, по мнению авторов, являются не столько травмы и их осложнения, сколько обострения хронических заболеваний, возникших в связи с травмой, особенно сердечно – сосудистых заболеваний. Нельзя не отметить также, что ДТТ является ведущей причиной смерти в возрастной группе от 0 до 25 лет. По данным ВОЗ «Дорожная безопасность для детей и молодёжи» (Sethi D. et al., 2007) в Европе ежегодно погибает 32 000 детей и молодых людей, не достигших возраста 25 лет, миллионы получают травмы и увечья. Количество автомобильной травмы начинает возрастать с 3 – 4 лет, достигая максимума к 7 – 8 годам, и постепенно снижаясь к 12 – 15 годам (Концевич И. А., Лесовой А. С., Шевчук В. А. и др., 1988; Кузнецов Л. Е., Климова О. Ю., Кувашова М. И., 1992). Анализируя возрастной состав детей, умерших в результате ДТТ, следует отметить, что с увеличением возраста, число летальных исходов также растёт и достигает максимума в 5 – 10 лет, что составляет по данным различных авторов 43,5 – 49,1 % (Векслер М. М., 1987; Тимченко Г. П., 1987; Hyder, A. A., 2006; Condello A. S., 2001; Goren S., 2005).
Клетки, используемые в работе
Проблема ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками с каждым годом приобретает особую значимость и актуальность в связи с нарушением конституционных прав граждан на медицинскую помощь и посягательством на их жизнь и здоровье. Научно-технический прогресс и совокупность современных общественных отношений предъявляют всё более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования к специалистам сферы здравоохранения (Сергеев Ю. Д., Ерофееев С. В., 2001; Ерофеев С. В., 2005; Ромодановский П. О., Арутюнов С. Д., Тангиева Т.А., 2005).
Отношения врача и пациента перестают быть межличностными. Всё более вырисовывается их правовая сторона (Пашинян Г. А., Лукиных Л. М., Дёмина А. В., 2001). В России, как и во всём мире, в последние годы заметно возросли требования, предъявляемые пациентами к качеству медицинской помощи (Бондаренко Н. Н., 2001). Конфликты между врачом и пациентом, по данным С. В. Ерофеева и В. П. Новосёлова (2001), возникают с одинаковой частотой как при оказании ненадлежащей, так и надлежащей медицинской помощи. Мера ответственности медицинских работников, с правовой точки зрения, определяется установлением характера профессиональных ошибок и ДОМП, однако в гражданском судопроизводстве возникают затруднения при рассмотрении указанных понятий, так как до настоящего времени в юридической и медицинской литературе существует множество трактовок понятия «ятрогения» и его оставляющих: «врачебная ошибка», «несчастный случай», «неосторожные действия врача», «дефекты в оказании медицинской помощи» (Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 1998).
Как показывает анализ литературы, термин «качество медицинской помощи» имеет различные определения. А. Donabedian (1978) оценивает качество медицинской помощи по трём направлениям: качество структуры, качество процесса, качество результата. По мнению А. Л. Линденбратена (1990) качество медицинской помощи отражает степень соответствия комплексу мероприятий, который осуществляется в соответствии с профессиональными стандартами или правилами выполнения тех или иных технологий, направленных на достижение конкретных конечных результатов. Г. И. Назаренко и Е. И. Полубенцева (2000) под качественной медицинской помощью понимают помощь, оказанную с максимально возможным эффектом, при этом она должна быть обоснованной, законной, соответствовать ожиданиям пациента и инвесторов. Согласно работы В. Ф. Чавпевцова и соавт. (2003) качество медицинской помощи — это «способность врача снижать риск прогрессирования у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимальное использование ресурсов медицины и обеспечение удовлетворённости пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения». В многочисленных отечественных работах представлены общепринятые критерии качества: профилактическая направленность, доступность, результативность, межличностные отношения, эффективность, непрерывность, безопасность, удобство, удовлетворённость пациента (Дьяченко В. Г., 1996; Уйба В. В., 2005; Шикина И. Б., 2006; Вялков А. И. с соавт., 2007). По мнению О. А. Быховской с соавт. (2008) основополагающими объективными критериями при оценке судебно-медицинскими экспертами качества ОМП являются: соответствие проведённой медицинской помощи ведомственным стандартам медицинской помощи, эффективность проведённого лечения, его безопасность и оптимальность. В зарубежной же литературе выделяют основные четыре критерия: эффективность и своевременность ОМП, эффективность использования ресурсов, удовлетворение потребностей пациента, результативность медицинской помощи (Салтман Р. Б., Фигейрас Дж., 2000). Отсутствие эффекта или отрицательный эффект, даже после блестяще предоставленных медицинских услуг, не позволяет в большинстве случаев сделать вывод по качественности ОМП. Исключение составляют случаи, когда медицина является бессильной (Тимофеев И. В., 2006).
Приоритетом в управлении качеством медицинской помощи, по мнению А. И. Вялкова и В. З. Кучеренко (2006), должна быть работа по прогнозированию и предотвращению врачебных ошибок. При оценке качества медицинской помощи используется чаще такой базовый термин как "дефект оказания медицинской помощи»", который также трактуется различными авторами по-разному.
И. В. Тимофеев и О. В. Леонтьев (2002) под ДОМП понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболевших (пострадавших). Другие авторы соотносят термин «некачественное ОМП» с допущенными ошибками в диагностике и лечении больного, в организации медицинской помощи, которые оказали или могли оказать отрицательное влияние на состояние здоровья больного (Гуляев В. А. с соавт., 2001; Колкутин В.В., 2001; Стеценко С. Г., 2002). Г. А. Пашинян и соавт. (2004) к ДОМП относят упущения в организации ОМП, обусловленные незнанием, нарушением или неисполнением действующих приказов, инструкций, положений, некачественное ОМП с ошибками в диагностике или лечении пациентов и нарушениями в информационно-деонтологической сфере, которые оказали или могли оказать отрицательное влияние на лечебно-диагностический процесс и состояние здоровья пациента
Дефекты в организации работы медицинского персонала И. Б. Шикина (2005) расценивает, как один из главных факторов, влияющих на безопасность пациента. Врачебные (медицинские) ошибки, ятрогенные заболевания и несчастные случаи с неблагоприятным исходом, по мнению В. П. Новосёлова (1998) и В. И. Акопова (2000), относятся к дефектам медицинской деятельности, не связанным с небрежным (халатным) выполнением профессиональных и должностных обязанностей медицинских работников. В. В. Томилин и Ю. И. Соседко (2000) под ДОМП предлагают понимать ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, обусловившее неправильную диагностику, лечение больного и неблагоприятный исход. Многие учёные к одной из составляющих ДОМП относят врачебную ошибку (Тимофеев И. В., 1999; Хохлов В. В., Хозяинов Ю. А., 2000; Коваленко В. Л., 2004; Шевцов В. Д., 2007). Д. В. Тягунов и А. Н. Самойличенко (2008) акцентируют внимание на том, что требуется единообразная трактовка таких терминов, как «дефекты», «ошибки», «упущения», «недостатки» и др. Конкретизация и однозначность указанных терминов и понятий в выводах комиссионной экспертизы даст возможность органам следствия и суда правильно оценить существо неправильных действий (бездействий) медперсонала в процессе ОМП. А. П. Кибкалко с соавт. (2003), И. Ю. Григорьев (2003), О. Ю. Дмитриев (2007) придерживаются мнения о разделении понятий «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи». А. З. Виноградов и В. А. Рыков (2004) считают, что врачебная ошибка при наличии признаков правонарушения перестаёт быть ошибкой и должна квалифицироваться как медицинский деликт, под которым учёные понимают противоправное деяние врача, причиняющее вред здоровью пациента и имеющее прямую причинную связь между действием (бездействием) врача и наступившим вредом.
Приготовление ПЦР-продуктов промоторной области гена GSTP1
Совершенствование системы организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой существенно влияет на исход лечения, о чём свидетельствуют многочисленные научные работы (Ерюхин И. А., 2002; Берснев В. П., 2004; Агаджанян В. В., 2006; Гуманенко Е. К., 2006; Казарян В. М., 2008; Полушин Ю. Б., 2008; Alberts K. A., 1999; Johnson G. A., 1999; Oestern H. J., 1999; Biewener A., 2000; Al-Naami M. Y., 2003;
Ekere A. U., 2005; Scarpelini S., 2006). Нельзя не отметить, что в настоящее время отсутствует единый комплексный патогенетический подход к оценке состояния и тактике лечения пациентов с политравмой, что служит косвенной причиной высокой летальности и инвалидности (Бояринцев В. В. и соавт., 2006). Кроме того, причинами летальных исходов при политравме могут быть дефекты в ОМП. R. M. Stewart (2003), проанализировав 753 смертельных случая с политравмой в травмоцентре I уровня, отметил, что 6,8 % случаев летального исхода были потенциально предотвратимые, предупреждение ошибок в лечении могло бы снизить летальность на 13,0 %. Как показывают исследования А. В. Гончарова (2002), при оказании помощи пострадавшему с политравмой врачами линейных бригад и общехирургических стационаров выделяется один ведущий диагноз и не учитывается сочетание повреждений, поэтому проводится ограниченный объём лечебно-диагностических мероприятий. С. М. Межидов, С. П. Самсон (2004) выявили в 20,0 % случаев ошибки на этапе диагностики, из них в 33,0 % правильный диагноз ставится несвоевременно, что исключает возможность своевременной и адекватной терапии. Ошибки в диагностике связаны с незнанием врачами особенностей клинического течения политравм, тяжестью состояния пострадавших, стёртыми или изменёнными клиническими симптомами. По данным И. А. Ерюхина, В. Г. Марчука (1996) при наличии повреждений головы и шеи, как ведущих при политравме, дефекты в организации помощи имеют место в 77,0 %, при повреждениях груди — в 63,0 %, при травмах живота и таза — в 75,0 %, позвоночника — в 83,0 %, конечностей — в 56,0 %. В 78,0 % случаев дефекты привели к развитию осложнений, в 24,6 % — к летальному исходу. Дефекты в организации медицинской помощи пострадавшим на уровне многопрофильного стационара, по мнению авторов, связаны с тем, что диагностическая служба отделена от экстренных операционных, поэтому возникает несогласованность в их действиях и многочисленные транспортировки больных. И как результат — прогрессирование тяжести состояния пострадавших. Анализируя состояние качества ОМП лицам с закрытой травмой органов брюшной полости, Ю. И. Соседко, В. В. Самчук (2004) пришли к выводу, что процент допускаемых дефектов диагностики и лечения достаточно высок и составляет 19,5 % от клинических случаев травмы. Основными причинами допущенных дефектов, как считают исследователи, являются невнимательное отношение врачей, недостаточная их квалификация, недостатки организации лечебного процесса. По наблюдениям Н. П. Пахомовой и соавт. (2001), из общего числа умерших в притрассовых лечебных учреждениях, своевременная и полноценная помощь была оказана только 1,5 % пациентов, 65,0 % пострадавших, на основании изучения протокола вскрытия в ОБСМЭ, требовались неотложные реанимационно-анестезиологические пособия. По мнению авторов, в случаях смерти, связанных с отсутствием схем реанимационно-анестезиологического обеспечения, отсутствовали оценки степени тяжести повреждений при ДТП, не отработаны экстренные реанимационно-анестезиологические пособия, сроки и методы оперативных вмешательств.
Исследования, проведённые В. В. Щедренок с соавт. (2008), при изучении вопроса качества ОМП пострадавшим с сочетанной ЧМТ в травмоцентрах II уровня, показали, что наиболее типичным дефектом диагностики было недостаточное обследование при ЧМТ (81,0 %), что привело к несвоевременному лечению, у 7,0 % пострадавших не был выявлен шок и этим пациентам не проводили противошоковые мероприятия, у 15,0 % пациентов с травмой таза не проводили показанное оперативное лечение. Л. А. Мыльникова (2003) и С. Г. Суворов с соавт. (2008) считают, что подавляющее большинство диагностических ошибок допускается персоналом муниципальных ЛПУ. Ошибки в диагностике обусловлены несоответствием диагностических возможностей современным подходам к лечению ЧМТ и сочетанной травмы. Кроме того, в наблюдениях авторов случаи с гибелью 12,4 % пострадавших в ДТП, обусловленные нераспознанным внутренним кровотечением, можно было бы считать условно-перспективными.
Число осложнений и случаев летального исхода среди пострадавших, госпитализированных с политравмой в ЛПУ, значительно выше, чем в травмоцентре (Соколов В. А., 2005; Полушин Ю. С., 2008; Самохвалов И. М., 2008; Горяинов М. И., 2009; Oestern H. J., 1999; Khne C. A., 2006; Padalino P, 2006). Как показывают исследования М. И. Горяинова (2009), летальность в травмоцентрах составляет 7,4 % против 22,4 % в ЛПУ. Аналогичные данные получены В. А. Соколовым (2005), когда помощь пострадавшим с политравмой, оказываемая в специализированном травмоцентре, позволила уменьшить летальность с 27,4 % до 17,3 %, наряду с этим сократились сроки стационарного лечения и у 90,2 % больных получены хорошие функциональные результаты. До настоящего времени отсутствуют критерии определения признаков причинной связи неблагоприятного исхода с дефектами ОМП (Пиголкин Ю.И., 2005).
Таким образом, дефекты, допускаемые врачами при ОМП раненым с политравмой, реально оказывают значимое влияние на развитие неблагоприятного исхода вплоть летального. В современной судебно-медицинской практике не выработан комплексный системный подход к оценке ДОМП пострадавшим с множественными и сочетанными травмами, что определяет актуальность одной из задач настоящей работы.
Проблемы оценки степени вреда, причинённого здоровью пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях Судебно-медицинская экспертиза живых лиц — наиболее распространённый вид экспертной деятельности. Установление наличия повреждений и определение степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, по частоте занимает 1-ое место в судебно-медицинской практике и проводится как в уголовном, так и в гражданском судопроизводстве (Черкалина Е. Н., 2007; Ильинская Е. Г., 2008). Экспертизы вреда здоровью составляют 97,0 % от всех произведённых экспертиз и обследований живых лиц (Клевно В. А., 2007). Вопросам экспертизы живых лиц и, в частности, определению тяжести вреда, причинённого здоровью человека, посвящены многочисленные работы (Альшевский В. В., 2004; Капустин А. В., 2006; Попов В. Л., 2007; Смирнов В. В. с соавт., 2007) и в том числе работа В. В. Козлова (1974, 1976), обосновавшая Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений (Приказ МЗ СССР от 11.12.1978 г. № 1208).
Длительное время вопрос о сроках оценки степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, являлся спорным. По мнению А. В. Капустина (1991) логичнее учитывать тот исход, который неизбежно наступил бы без медицинской помощи, и оценивать многие повреждения как тяжкие, не дожидаясь их исхода, поскольку они без специального лечения практически неизбежно сопровождаются развитием стойкой утраты общей трудоспособности (СУОТ) более чем на одну треть. С. Н. Куликов (2007) предлагает исключить из алгоритма судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда здоровью влияние медицинской помощи и строить экспертные выводы о тяжести повреждения уже по факту диагностики его морфологического характера (т. е. расстройства здоровья). При проведении судебно-медицинской экспертизы подтверждением тяжести расстройства здоровья должна быть не формальная длительность пребывания в стационаре и продолжительность амбулаторного лечения, а объективно установленный факт нарушения структуры и функции организма (Попов В. Л., 2002).
Определение уровня общего простатического специфического антигена (ПСА) в крови здоровых доноров и онкологических больных
Системный подход — это методология комплексного изучения объекта (процесса, явления) как системы, его целей, функций, структуры, организации и информации, выявления и анализа проблем управления и разработки мероприятий по решению данных проблем (Шиган Е. Н., 1987). Системный подход обеспечивает наиболее высокий уровень теоретического обобщения. Именно в процессе применения системного подхода к научному исследованию реализуется диалектическое требование рассматривать изучаемые явления и процессы в их целостности и взаимосвязи с другими явлениями, в их внутренней и внешней обусловленности (Георгиевский А. С., 1981). С позиции системного подхода медико-социальное исследование представляет сложную динамическую систему, состоящую из нескольких взаимосвязанных подсистем, объединённых единой целью.
В данном случае объект и субъекты необходимо рассматривать не только как сложную систему, но и как составную часть (подсистему) другой системы, взаимодействующую с другими (внешними) системами. Именно такой подход необходим при изучении проблемы дорожно-транспортного травматизма и судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда, причинённого здоровью в случаях ДТП, так как он требует тщательного учёта взаимодействия факторов медико-организационного, социального и правового порядка.
Применительно к данному исследованию системность заключается в последовательном изучении взаимосвязанных и взаимодействующих подсистем, таких как: эпидемиология ДТП, в том числе с человеческими жертвами; судебно-медицинская оценка ДОМП пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе; оценка причинной связи между ДОМП и неблагоприятными исходами транспортных травм; выход на инвалидность и смертность пострадавших в ДТП. Изучение данной проблемы представляется достаточно сложной в плане определения методологических подходов, формирования подсистем и элементов для изучения системы «объект – субъекты». Вследствие многообразия поражённых органов и систем организма, большого количества различных учреждений, оказывающих медико-социальную помощь пострадавшим, значительного числа ближайших и отдалённых последствий, затруднено классифицирование повреждений, выбор объектов и методов наблюдения.
При составлении программы исследования необходимо было определить объект и круг субъектов, имеющих отношение к патологии, полученной пострадавшим в ДТП. Как отмечал И. В. Давыдовский (1962), причин несчастных случаев может быть множество, причём, травмирующим агентом может стать любой предмет внешнего мира, но обязательным элементом процесса травматизации является человек. Поэтому объектом в системе является физическое лицо, пострадавшее вследствие ДТТ. Объектом исследования явилась содержательная сторона «медицинских карт стационарного больного» пострадавших в ДТП, в том числе со смертельным исходом на госпитальном этапе.
За основу формирования статистической совокупности взяты следующие критерии: получение травмы в результате ДТП взрослым или ребёнком, проживающим в г. Челябинске, в том числе с летальным исходом на госпитальном этапе; получение специализированной стационарной медицинской помощи в ЛПУ г. Челябинска; наличие каузальной связи ближайших и отдалённых последствий в виде ЗСУОТ и смерти с травмой, полученной в ДТП, или с дефектом ОМП на госпитальном этапе.
Единицами наблюдения явились: пострадавший в ДТП, получивший медицинскую помощь в специализированном отделении ЛПУ; случай смерти пострадавшего в ДТП на госпитальном этапе. Отбор изучаемых групп носил направленный характер, расширялся и углублялся на каждом этапе исследования, в зависимости от задач. Вследствие постепенного усложнения критериев отбора объём объекта исследования в нашей работе изменялся, носил не статичный, а динамичный характер; он последовательно уточнялся, конкретизировался, что необходимо при изучении такой многоплановой проблемы. Однако объём наблюдения в этих группах был достаточным и математически обоснованным.
Для определения выборочной совокупности, репрезентативной к генеральной, учтена рекомендация Д. Сепетлиева (1968) о достаточности 10,0 % объёма выборки для получения достоверных результатов.
Выборочная совокупность формировалась методом простой случайной выборки из общего числа пострадавших в ДТП и получивших медицинскую помощь по поводу травм в ЛПУ г. Челябинска.
С позиции системного подхода необходимо рассматривать не только объект исследования, но и субъекты, так или иначе взаимодействующие с ним, и влияющие на него. К субъектам относятся физические и юридические лица, которые при выполнении своих функциональных обязанностей (или случайно) сталкиваются с изучаемым явлением. В нашем исследовании субъектами являются: лица, оказавшиеся случайно или в силу своих функциональных обязанностей на месте ДТП сразу, во время или некоторое время спустя, а также — ликвидирующие последствия; лица, оказывающие медицинскую помощь на всех этапах, занимающиеся экспертизой пострадавших, реабилитацией и профилактикой; лица, имеющие отношение к социально-экономическим последствиям причинённого повреждения (органы социального обеспечения, бюро медико-социальной экспертизы).
При выявлении дефекта в ОМП по результатам судебно-медицинского исследования (в том числе со смертельным исходом) субъектами являются: представители правоохранительных органов; судебно-медицинские эксперты; лечащие врачи; руководство ЛПУ (схема 2.1.1). При этом судебно-медицинские эксперты являются источником объективной информации о факте дефекта в оказании медицинской помощи, полученной в процессе исследования объекта (трупа и медицинских документов). Ими также решается вопрос о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между выявленным дефектом и наступившим неблагоприятным исходом.
