Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Термическая травма в аспекте оценки степени причиненного вреда здоровью человека (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Анализ архивного материала ожогового отделения ИГКБ № 3 52
2.2. Анализ архивного материала танатологического отдела ИОБСМЭ 62
2.3. Анализ архивного материала отдела судебно медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц ИОБСМЭ 71
ГЛАВА 3. Гипертермическая травма - оценочные критерии степени причиненного вреда здоровью 83
ГЛАВА 4. Гипотермическая травма - оценочные критерии степени причиненного вреда здоровью 104
Заключение 117
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Анализ архивного материала танатологического отдела ИОБСМЭ
- Анализ архивного материала отдела судебно медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц ИОБСМЭ
- Гипертермическая травма - оценочные критерии степени причиненного вреда здоровью
- Гипотермическая травма - оценочные критерии степени причиненного вреда здоровью
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время проводимая правовая реформа, направленная на укрепление законности в стране, привела к созданию законов, регулирующих взаимоотношения субъектов общества и государства между собой, в том числе и с судебно-медицинской экспертизой. Принятие таких законодательных актов, как Уголовный и Гражданский кодексы, потребовало перестройки в деятельности судебно-медицинской службы, в первую очередь новых подходов к организации и проведению экспертных исследований. Качественные и количественные изменения структуры преступности диктуют необходимость разработки новых научно-организационных принципов взаимодействия органов здравоохранения и правопорядка при расследовании преступлений против здоровья и жизни населения. Современные научные достижения в области отечественной и зарубежной медицины также внесли свои коррективы в практику судебно-медицинской экспертизы.
Судебная медицина является отраслью медицины, содержание которой составляют изучение и разработка вопросов медицинского и биологического характера, наиболее часто возникающих в деятельности правоохранительных органов. Решаемые ею проблемы могут касаться любой медицинской специальности.
Так, в Уголовном кодексе (УК) Российской Федерации (РФ), вступившим в силу с 01 января 1997 г., был впервые применен термин «вред здоровью», который включает в себя любые воздействия на организм человека, так или иначе ухудшающие, временно или постоянно, его здоровье, он охватывает широкий спектр последствий различных воздействий на организм, включающих не только механические повреждения, но и различные заболевания или патологические состояния.
В судебно-медицинской практике установление наличия, характера повреждений и определение тяжести причиненного вреда здоровью по частоте занимает первое место и проводится по весьма разнообразным поводам, возникающим в уголовном и гражданском процессах.
Установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью человека согласно ст. 196 Уголовно-процессуального кодекса (УПК) РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. От степени тяжести повреждения зависит юридическая квалификация правового события, а, следовательно, и определение предусмотренной законом санкции. При этом регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы до 16 сентября 2008 г.* являлись статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001 г. № 73-Ф3, а также приказ Министерства здравоохранения (МЗ) СССР «О введении в экспертную практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208 от 11.12.1978 г. (далее – «Правила»).
Однако, указанные «Правила» не полностью соответствовали статьям УК РФ и УПК РФ, в них содержался ряд позиций, порождающих определенный субъективизм в работе экспертов и снижающих объективную оценку степени причиненного вреда здоровью. Кроме того, анализ данных «Правил» показал отсутствие в них четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью человека при повреждениях от действия низкой температуры, при условиях общего действия термического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар, общее переохлаждение организма), площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно была завышена и не соответствовала данным многочисленных клинических наблюдений.
Рекомендованная «Правилами» таблица по определению процента
стойкой утраты общей трудоспособности составлялась Министерством ____________________________________________________________________
* Дата вступления в силу Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (зарегистрирован в Минюсте РФ 13.08.08г. № 12118).
финансов СССР, была предназначена для определения страховой суммы при несчастных случаях и поэтому в целом не отвечала специфическим требованиям судебно-медицинской экспертизы.
Безусловно, что термическая травма требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью, т. к. является нередким видом судебно-медицинского исследования. Согласно статистическим данным Иркутского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы (ИОБСМЭ), в г. Иркутске за 5 лет (с 2003 по 2007 гг.) было исследовано 1348 трупов со смертельной термической травмой (что составляет 5,73 % к общему количеству исследованных трупов за указанный период). Количество экспертиз, выполненных по определению причиненного вреда здоровью в связи с действием крайних температур у живых лиц, составило 336 случаев (в среднем около 0,6 % от общего количества выполненных экспертиз).
Цель исследования
В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилась разработка и обоснование объективных критериев оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при термической травме.
Задачи исследования
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
-
Изучить особенности течения патологических процессов при несмертельной термической травме с позиций степени причиненного вреда здоровью человека.
-
Провести анализ пато-танатологичеких механизмов, возникающих при смертельной термической травме в аспекте оценки степени причиненного вреда здоровью.
-
Обосновать судебно-медицинские критерии оценки степени причиненного вреда здоровью при термической травме.
Решение задач проводилось путем аналитического исследования материалов, включающих в себя данные секционного исследования, объективного освидетельствования потерпевших, изучение историй болезни, амбулаторных карт, данных параклинических исследований. Был изучен архивный материал ожогового отделения Иркутской Городской клинической больницы № 3 (ИГКБ № 3) за 5 лет (2003–2007 гг.) – 3262 истории болезни, содержащие данные объективных осмотров, лабораторных исследований, лечения; архивный материал исследования трупов танатологического отдела ИОБСМЭ за 5 лет (2003–2007 гг.) – 1348 вскрытий; архивный материал отдела судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц ИОБСМЭ за 5 лет (2003–2007 гг.), с данными объективных осмотров, анализом медицинских документов, данных параклинических исследований – всего 336 случаев.
Научная новизна
Впервые были разработаны, систематизированы и обоснованы оценочные критерии объективного определения степени тяжести причиненного вреда здоровью человека при термической травме.
Теоретическая и практическая значимость:
-
Объективизация судебно-медицинских заключений проводимых по поводу термической травмы.
-
Снижение сроков выполнения судебно-медицинских экспертиз, что позволит значительно уменьшить сроки следствия и, следовательно, приведет к снижению материальных затрат.
Положения, выносимые на защиту:
-
Патологические процессы, возникающие при термической травме, имеют специфические особенности по сравнению с другими видами травмы при оценке степени причиненного вреда здоровью;
-
Исследование термической травмы с использованием разработанных оценочных критериев обоснования степени причиненного вреда здоровью человека повышает объективность экспертных выводов при судебно-медицинской экспертизе.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц» (Рязань, 2007), Всероссийском совещании судебно-медицинских экспертов по применению правил и медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека и итоговой научно-практической конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2008), научно-практическом семинаре «Теоретические и прикладные аспекты использования специальных знаний в Российском судопроизводстве» (Иркутск, 2009). Материалы диссертации обсуждались на научно-практической конференции «Современные проблемы применения новых медико-криминалистических технологий в расследовании преступлений против личности» (Томск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения Бюро судебно-медицинской экспертизы «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа» (Санкт-Петербург, 2008).
Практическая значимость работы и внедрение
На основании проведенных исследований были обоснованы оценочные критерии по определению степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, которые были одобрены Российским центром Судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и внесены в Приказ № 194н от 24.04.2008 г. Министерства здравоохранения и Социального развития РФ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», действующий с 16 сентября 2008 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 в журналах, включенных в список изданий, рекомендованных ВАКом для соискателей ученых степеней.
Объем и структура диссертации
Анализ архивного материала танатологического отдела ИОБСМЭ
Специального упоминания заслуживает отсутствие попыток объективной оценки термической травмы, с позиций степени расстройства здоровья. В то же время термические повреждения сравнительно часто встречаются в быту и на производстве, сопровождаются довольно высокой инвалидизацией и смертностью.
Однако данный вид травмы был незаслуженно обойден в «Правилах определения степени тяжести телесных повреждений», утвержденных МЗ СССР 04.04.1961 г. В частности, в них отсутствовали упоминания об ожогах в разделе тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни. В противоположность «Правилам» РСФСР «Правила» Азербайджанской, Армянской, Грузинской, Казахской, Киргизской, Латвийской, Молдавской, Таджикской, Эстонской Союзных республик (в период существования СССР) предусматривали в качестве самостоятельного признака тяжких телесных повреждений термические, химические, электрогенные ожоги, занимающие определенную площадь поверхности тела. При этом если большинство «Правил» рассматривало данный признак в общей массе тяжких телесных повреждений, то «Правила» Белорусской и Таджикской Республик прямо включали его в перечень опасных для жизни. По Российским же «Правилам» гипертермическая травма могла быть отнесена к разряду тяжких телесных повреждений по критерию опасности для жизни, только если она осложнялась шоком тяжелой степени (п. VIII), сопровождающимся угрожающими для жизни симптомами.
Общеизвестно, что ожоговая травма отличается спецификой, в силу которой оценка ее по признаку опасности для жизни требует иного подхода по сравнению с оценкой шоковых состояний при травмах от механических воздействий. Например, одной из особенностей ожогового шока, в отличие от вызванного механической травмой, является относительная стабильность ге-модинамических показателей, в частности, артериального давления (Кляч-кин Л.М., Пинчук В.М., 1969). Не случайно многие авторы (АрьевТ.Я., 1971; Sevitt S., 1957 и др.) обращают особое внимание клиницистов на то, что показатель артериального давления не может рассматриваться в качестве критерия тяжести ожогового шока. Относительная стабильность гемодинамических показателей объясняется слабой выраженностью гиповолемии (в отличие от кровопотери), отсутствием первичного поражения миокарда (в отличие от кардиогенного и инфекционно-токсического шоков), повышением сосудистого тонуса (в отличие от анафилактического шока) и сравнительно поздним истощением сосудодвигательного центра, гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой и вегетативной нервной систем. Наступившую же гипотензию при ожоговом шоке рассматривают как поздний и прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствующий о глубокой степени нарушения коронарного и мозгового кровообращения.
Мнение о прямой зависимости между площадью поражения (при соответствующей степени ожогов) и развитием тяжелого, угрожающего жизни шокового состояния разделяется многими клиницистами. СР. Artz (Artz СР., 1969) полагает, что у детей ожоги становятся опасными для жизни, когда они составляют уже 10 % поверхности тела, Т.Я. Арьев (Арьев Т.Я., 1971) добавляет к сказанному, что «ожоги даже этой площади не только у детей, но и у взрослых могут заканчиваться смертью обожженных, если своевременно не осуществляется оперативное восстановление погибшего кожного покрова».
Следует иметь в виду, что тяжесть ожоговой травмы не определяется одной только площадью ожога, без учета его глубины: чем больше глубина (степень) ожогов, тем при меньшей площади поражения они способны вызывать более тяжелое, опасное для жизни состояние.
Обобщенные в литературе многочисленные клинические наблюдения, морфологические и экспериментальные данные некоторых исследователей (Клячкин Л.М., 1963; Колыш Л.Б., 1966, 1968; Клячкин Л.М., Пинчук В.М. 1969; Арьев Т.Я., 1966, 1971; Кочетыгов Н.И., 1973 и др.) позволяют прийти к выводу, что в целях судебно-медицинской оценки ожоговой травмы возможно выделение таких сочетаний площади ожога с глубиной поражения, которые позволяют рассматривать их в экспертной практике как признак жизнеопасно-сти, независимо от характера течения и исхода, ибо благоприятный для жизни исход в подобных случаях должен быть отнесен всецело на счет оказания специализированной медицинской помощи.
Принятие 11.12.1978 г. новых «Правил» (приказ МЗ СССР «О введении в экспертную практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208) кардинальным образом изменило подход к оценке степени причиненного вреда здоровью при ожогах, учитывая при этом площадь ожогов, их степень, а также развитие опасных для жизни состояний. Кроме того, в «Инструкции о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы» (Министерства Финансов СССР, Главного управления государственного страхования СССР № 2 от 08.01.1986 г.) даются рекомендации по оценке степени причиненного вреда здоровью при формировании послеожоговых рубцов.
Однако следует отметить, что вышеуказанная таблица по определению процента стойкой утраты общей трудоспособности составлялась Министерством финансов (МФ) СССР, предназначалась для определения страховой суммы при несчастных случаях и поэтому в целом не отвечала специфическим требованиям судебно-медицинской экспертизы.
Наиболее удачным представляется вариант таблицы, содержащийся в Приказе МЗ № 407 РФ от 10.12.1996 г., который был позже отменен, т.к. не был согласован с Министерством юстиции РФ. В частности, согласно этого приказа, рубцы в результате ожогов и отморожений, расположенные на лице или переднебоковой поверхности шеи сильной степени, помимо их характеристики как неизгладимые повреждения, влекут стойкую утрату трудоспособности в размере 25 %. Наличие на туловище и конечностях рубцов, образовавшихся в результате различных травм площадью 1—2 %, влечет стойкую утрату трудоспособности в размере 10%, площадью 3-4 % поверхности тела — 15 %, площадью рубцов 5-10 % поверхности тела - 25 %, площадью рубцов более 10 % поверхности тела — 35 %. При определении площади рубцов, рекомендуется учитывать и рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожного ау-тотрансплантата для замещения дефекта пораженного участка кожи.
Анализ ранее действовавших «Правил» показал отсутствие в них четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью человека при повреждениях от действия низкой температуры, а также при условиях общего действия термического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар, общее переохлаждение организма), площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно была завышена и не соответствовала данным многочисленных клинических наблюдений.
История изучения и лечения ожогов уходит в глубину веков. Еще в папирусах Древнего Египта, написанных 1500 лет до н.э., указывается, что на обожженные поверхности надо наносить жировые или масляные вещества, полученные из животных или растений, порошки, приготовленные из тонко растертой глины или высушенного навоза, а также делать повязки. В индийской книге «Айюрведы», относящейся к 600-м годам до н.э., описываются клинические различия ожогов разной глубины и их делят на 4 степени, указывается, что глубоким ожогам сопутствуют общие симптомы: лихорадка, жажда и слабость. Небольшие ожоги рекомендуется лечить теплыми припарками, чтобы обеспечить потение и разбавление крови, а глубокие - холодной водой (Лавров В.А., Алексеев А.А., 2000).
Анализ архивного материала отдела судебно медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц ИОБСМЭ
Отмечается четкая связь между количеством пострадавших от действия низких температур и временем года. Так, максимальное количество смертельной гипотермической травмы наблюдалось зимой — 423 человек, а летом количество пострадавших от действия низкой температуры резко снизилось до 38 (весной - 266, осенью - 367). В противоположность гипотермической травме, связь гипертермической травмы со временем года четко не выражена. Так, количество исследований по поводу смертельной гипертермической травмы летом составило 58 случаев, осенью - 68, зимой — 63, весной — 65.
При исследовании частоты смертельной термической травмы в различных возрастных группах установлено, что люди трудоспособного возраста от 21 до 60 лет составили 1127 человек или 83,6 % от всех случаев смертельной термической травмы в г. Иркутске за 5 лет (2003-2007 гг.). Дети, подростки и молодые люди до 20 лет включительно составили 3,71 %, люди пожилого и старческого возраста от 61 года и старше составили 12,69 %. Обращает на себя внимание и тот факт, что если в возрастных группах до 20 лет и старше 70 лет процентные соотношения между смертельной гипертермической и гипотермической травмой приблизительно равны, то в остальных возрастных группах наблюдается значительное преобладание гипотермической травмы как причины смерти. Так, например, в возрастной группе 41-50 лет гипотер-мическая травма составила 87,71 %.
В процессе работы был изучен архивный материал отдела судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц Иркутского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы за 5 лет (2003-2007 гг.). Всего в течение 5 лет (2003-2007 гг.) в отделе было проведено 336 экспертиз и освидетельствований по поводу термической травмы. Из них основную массу составили мужчины - 213 человека, что соответствует 63,4 % от общего количества пострадавших вследствие действия крайних температур. Женщины составили 123 человека - 36,6 % от общего количества случаев (рис. 26).
Основным поводом для назначения освидетельствования или проведения экспертизы пострадавших вследствие термической травмы послужили ожоги, которые наблюдались в 294 случаях (87,5 %), второе место занимают отморожения - 31 пострадавший (9,23 %), на третьем месте - общее переохлаждение организма - 11 случаев (3,27 %), общее перегревание организма (тепловой удар) не наблюдался ни разу (рис. 28).
Распределение видов несмертельной термической травмы в г. Иркутске за 5 лет (2003-2007 гг.) в абсолютных числах среди освидетельствованных. Динамика распределения всех видов термической травмы в изученных наблюдениях по годам представлена в таблице 15 (табл. 15). Распределение освидетельствованных в г. Иркутске с различными видами несмертельной термической травмы по годам за период с 2003 по 2007 гг.
Распределение освидетельствованных в абсолютных числах в зависимости от вида термической травмы по годам для наглядности представлено в виде диаграммы (рис. 29).
Распределение освидетельствованных в г. Иркутске с различными видами несмертельной термической травмы по годам за период с 2003 по 2007 гг. (за 5 лет).
Распределение наблюдений по полу в зависимости от видов термической травмы представлено в таблице 16 и для наглядности изображено в виде диаграммы на рисунке 30.
Распределение освидетельствованных в г. Иркутске за 5 лет (2003-2007 гг.) по полу в зависимости от вида несмертельной термической травмы. В зависимости от времени года виды несмертельной термической травмы в г. Иркутске за 5 лет распределились следующим образом (табл. 17).
Распределение освидетельствованных в г. Иркутске за 5 лет (2003-2007 гг.) в зависимости от вида несмертельной термической травмы и времени года \. Виды \травмы Время \ года х Ожоги Перегревание Гипертермическая травма Отморожение Переохлаждение Гипотер-мическаятравма Всего зима 63 - 63 18 7 25 88 весна 83 - 83 5 3 8 91 лето 66 - 66 2 - 2 68 осень 82 - 82 6 1 7 89 Итого 294 0 294 31 11 42 336 Динамика распределения освидетельствованных с несмертельной термической травмой в г. Иркутске за 5 лет (2003-2007 гг.) по ее видам в зависимости от времени года подробно представлена на диаграммах (рис. 31-35).
Динамика распределения освидетельствованных в г. Иркутске за 5 лет (2003-2007 гг.) с несмертельной гипо- и гипертермической травмой в зависимости от времени года.
В абсолютном большинстве наблюдений причинами несмертельной термической травмы являлись несчастные случаи - 323 (96,13 %), только в 13 случаях причинами воздействий крайних температур явились попытки убийства (3,87 %). Распределение освидетельствованных с несмертельной термической травмой в г. Иркутске за 5 лет (2003-2007 гг.) в зависимости от возраста приведено в ниже следующей таблице и на диаграммах (табл. 18, рис. 36, 37).
Гипертермическая травма - оценочные критерии степени причиненного вреда здоровью
Следует отметить, что только у одного больного, имевшего ожоги I степени, развилась ожоговая болезнь, при этом площадь поражения составила 25 % поверхности тела. У больных, имевших II степень, выраженная симптоматика ожоговой болезни наблюдалась у 308 человек - 24,23 % от всех больных, находившихся на лечении в ожоговом центре с ожогами II степени, при этом у 18 больных площадь пораженной поверхности составила от 5 до 9 %. У больных с ожогами III степени ожоговая болезнь была выражена у 774 человек -63,55 % от всех больных, находившихся на лечении в ожоговом центре с ожогами III степени. У больных с ожогами IV степени ожоговая болезнь наблюдалась в 7-ми случаях. Однако необходимо отметить, что только у 2-х больных с ожогами IV степени площадь пораженной поверхности превысила 10 % поверхности тела, в остальных случаях площадь ожогов составила менее 10 % поверхности тела - от 0,5 до 7 %. Количество больных, перенесших ожоговую болезнь в изученных наблюдениях составило 1090 человек (табл. 27, рис. 42).
Распределение больных с несмертельной гипертермической травмой в виде ожогов, перенесших ожоговую болезнь, в г. Иркутске за 5 лет (2003-2007 гг.) в зависимости от площади поражения. При проведении освидетельствований в отделе живых лиц ИОБСМЭ из 294 наблюдений симптоматика ожоговой болезни, в той или иной степени выраженности, наблюдалась у 61 пострадавшего. У лиц имевших II степень ожога таких оказалось 9 человек, среди них один ребенок до 4-х лет, имевший площадь ожоговой поверхности 10 % от общей поверхности тела. В абсолютном же большинстве случаев (6 человек) ожоги II степени составили свыше 20 % от общей поверхности тела. Из 51-го человека, перенесшего ожоговую болезнь и имевшего ожоги III степени, у 1 человека площадь ожоговой поверхности составила менее 10 % от общей поверхности тела, у 20 человек -10-15 %, в остальных случаях (31 человек) площадь ожоговой поверхности превысила 15 % от общей поверхности тела. Ожог IV степени наблюдался только в одном случае, площадь ожоговой поверхности составила 3 % от общей поверхности тела, ожог сопровождался развитием выраженных симптомов ожоговой болезни и ампутацией.
Таким образом, в ходе проведенных исследований, было подтверждено наличие прямой зависимости между площадью поражения (при соответствующей степени ожога) и развитием тяжелого, угрожающего жизни состояния. Подтверждено, что тяжесть ожоговой травмы определяется как площадью поражения, так и его глубиной - чем больше глубина ожогов, тем при меньшей площади поражения они могут вызывать тяжелое, опасное для жизни состояние. Поэтому, во избежание произвольной трактовки тяжести ожоговой травмы, необходимо указание конкретных сочетаний площади ожогов с глубиной поражения, которые позволят рассматривать их как показатель жиз-неопасности, независимо от характера течения и исхода.
Наиболее частыми причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция.
Обобщенные литературные данные клинических наблюдений и собственные исследования позволяют прийти к выводу, что опасные для жизни состояния, создающие непосредственную угрозу для жизни, формируются при термических ожогах III—IV степени, превышающих 10 % поверхности тела, ожогах III степени, превышающих 15 % поверхности тела, ожогах II степени, превышающих 20 % поверхности тела, а также могут сформироваться и при ожогах меньшей площади, сопровождающихся развитием ожоговой болезни. Благоприятный же для жизни исход в вышеуказанных случаях должен быть отнесен всецело за счет оказания специализированной медицинской помощи.
Если в течение 1-2 месяцев не удается восстановить целостность кожных покров, то у пострадавших с обширными ожогами, как правило, развивается ожоговое истощение. В ходе исследования смертельной гипертермической травмы в виде ожогов на основе архивных материалов танатологического отдела ИОБСМЭ в 2-х случаях наблюдалась смерть вследствие ожоговой болезни на стадии раневого истощения.
Ликвидация ожоговых ран еще не означает полного выздоровления пострадавшего. Инерция патологического процесса проявляется в сохранении тех или иных нарушений со стороны внутренних органов и систем, элементов опорно-двигательного аппарата. После заживления ожоговых ран остаются грубые соединительнотканные рубцы, значительно деформирующие зоны бывших повреждений, а при наличии их в области суставов, часто формируются контрактуры, анкилозы, приводящие к нарушению функции конечностей.
Так, дети, перенесшие глубокие ожоги, не могут считаться полностью выздоровевшими. У некоторых из них наблюдаются нарушенияфункций многих органов и систем, включая опорно-двигательный аппарат, у других - значительные площади поверхности тела представлены келоидными или гипертрофическими рубцами, которые вызывают зуд, нарушение функции составов и рельефности кожи, а, следовательно, влекут за собой инвалидизацию, приводят к изменению психики ребенка. По данным статистики, в Казахстане ежегодно около 5000 детей поступают на стационарное лечение по поводу термической травмы. Инвалидизирующии характер термическая травма носит у 13 % выписавшихся детей (Шейнберг А.Б., 2001).
Гипотермическая травма - оценочные критерии степени причиненного вреда здоровью
В ходе проведенных исследований установлено, что несмертельная гипо-термическая травма в виде общего переохлаждения организма за период 5 лет (2003-2007 гг.) в г. Иркутске наблюдалась в 83-х случаях. Из всех больных, поступивших в стационар ИГКБ № 3 в данный период с общим переохлаждением организма 70 человек находились в адинамической стадии, 7 больных -в сопорозной стадии, и у 6 больных общее переохлаждение организма было расценено лечащим врачом как состояние между сопорозной и коматозной стадиями. За исследуемый период не наблюдалось ни одного случая глубокого охлаждения организма (коматозной степени общего переохлаждения), которые закончились бы выздоровлением.
При исследовании смертельной гипотермической травмы в ходе анализа архивных материалов танатологического отдела ИОБСМЭ установлено, что отморожения явились причиной смерти в 31-м случае (2,30 %). Из 31 челове 122 ка, умершего в результате отморожения, в 1-м случае отморожение было II степени (площадь пораженной поверхности составила до 10 % от общей по верхности тела), у 9-ти человек - III степени (в 8-ми случаях площадь пора женной поверхности составила от 10 до 19 % и в 1-м - менее 10 % от общей поверхности тела), у 21 пострадавшего имелись отморожения IV степени (при этом в 12 случаях площадь пораженной поверхности составила до 10 % от общей поверхности тела, ав9-от 10 до 19 %). Смертельный исход при отмо рожениях наступил вследствие развившихся инфекционных осложнений в ви де пневмонии, гангрены, сепсиса и возникновения, вследствие этого, острой сердечно-легочной или полиорганной недостаточности. При исследовании несмертельной термической травмы в виде отморожений установлено, что за исследуемый период на стационарном лечении в ИГКБ № 3 с отморожениями находились 586 человек, доля больных имевших IV степень. глубины поражения составила 70,82 % от всех больных, находившихся на стационарном лечении с данным видом термической травмы, количество больных с III и II степенью приблизительно одинаково (14,16 % и 14,50 % соответственно), больные с I степенью отморожений составили всего 0,52 %.
Обращает на себя внимание и тот факт, что площадь пораженной поверхности значительно меньше по сравнению с таковой при ожогах. Так, в подавляющем количестве случаев, составляющих около 98 %, отморожения занимали менее 10 % от общей поверхности тела, и только в 2 % случаев - от 10 до 19 % от общей поверхности тела. Однако в 71,9 % случаев длительность лечения больных с данным видом гипотермической травмы составила более 21 дня, а в 2,54 % длительность только стационарного лечения пострадавших от действия низкой температуры превысила 120 дней.
У больных со II степенью отморожений в 2-х случаях лечение сопровождалось проведением операций, связанных с некрэктомией. У больных с Ш степенью отморожений пластические операции, связанные с восстановлением кожного покрова проводились в 23-х случаях (т.е. у 27,71 % больных с данной степенью отморожений), частичные ампутации и некрэктомии были проведены у 12-ти больных (14,46 %). При отморожениях IV степени в 100 % случаев проводились операции, связанные с ампутацией и пластикой, независимо от занимаемой площади поражения от общей поверхности тела. Тяжесть течения отморожений во многом определяется местными и общими осложнениями. Наиболее часто отмечаются инфекционные осложнения. При тяжелых формах отморожений наблюдаются также изменения со стороны органов, не подвергавшихся непосредственному охлаждению — воспалительные заболевания дыхательных путей, желудка и др.
В структуре всех термических травм холодовые поражения занимают важное место в связи со сложностью лечения, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших.
По нашему мнению, вопрос определения степени тяжести причиненного вреда здоровью при отморожениях следует решать также как и при действии высокой температуры с позиции общего и местного действия низкой температуры.
На основании проведенных исследований были обоснованы оценочные критерии по определению степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, которые были одобрены Российским центом судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и внесены в Приказ № 194н от 24.04.2008 г. МЗ и Социального развития РФ «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», действующий с 16 сентября 2008 г.
Проведенные исследования позволили обеспечить судебно-медицинскую службу объективными диагностическими критериями оценки степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, что, несомненно, повысит качественный уровень экспертных выводов. Результаты работы были отмечены на Всероссийском совещании судебно-медицинских экспертов по применению Правил и Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека и итоговой научно-практической конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы, проведенных в г. Москве в октябре 2008 г.
![Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4314/197934.png "Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава [Электронный ресурс] Путинцев Владимир Александрович")
