Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Исследование биомеханики травмы и оответствующих ей морфологических признаков, всегда являлось ктуалыюй задачей судебно-медицинской травматологии. Усилиями ногочисленных авторов, главным образом отечественных, успешно азработаны многие вопросы механизмов и морфологии повреждений тдельных областей тела. Вместе с тем, отдельные особенности ме-анизмов н морфологии "тупой травмы" суставов и костей верхней онечности оказались не изученными. Это обстоятельство зачастую атруднлет ретроспективное восстановление кинематики верхней кс-
ЄЧНОСТИ В МОМеНТ ТраПМЫ И СУДИТЬ О ВеЛИЧИНе ЕНеШНеГО (рйЗИЧССКО-
о воздействия. В то же время, для следствия и суда, такая дета-изаиия бывает исключительной важной. Повреждения суставов н ко-тей руки при условиях "тупой травмы", встречается часто и по ,анным клиникистов-травматологов составляют, в среднем, более /3 по отношению к вывихам и переломам другой локации (У.Я.Бог-.анович 1904, А.А.Грмгорчук 1909, Я.Г.Дубров I90G, В.В.Каплаи 979, Л.Л.Корж 1977, Л.3.Краснов 1983, Ю.М.Свердлов 1978, II.П. :еменоп 1900, д.И.Черкес-Заде 1904, Д.Шрйлев I90G, J. WAiton 973, O.K.KiriPuOtO 1970).
Отмечена тсндеішия роста травматических вывихов и переломов :а уровне верхней конечности, в чем не последнюю роль играет величсние травматизма "криминального" характера (В.С.Анисимов, 990; А.И.Лшкенази, 1990). В судебно-медицинской практике, в слу-:аях смертельній исходов, такие повреждения (в частности вывихи і переломовывихи корупных суставов руки) в подавляющем большннст-іе не являются главенствующим в танатогенезе и их относят в раз- ' 1яд, так называемых, "сопутствующих" повреждений. В то т.е время-іазванньїе повреэдешш могут возникать в процессе борьбы і: само-іборокн в случаях применения спепиальннх приемов противоборство-ания. Установления применончл специальных приемов монет характеризовать нападавшего, как человека владеющего определенным швыксм борьбы, что и занимает не последнее !.:есто при розысках юнкрстшлс лии. В это.1 связи, проблема детального изучения ме-:анизмов травм крупных суставов верхней конечности и их судебно-іедининская интерпретация, является актуальной.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось установление особенностей биомеханики и ыорфологии повреждений костей и крупных суставов верхней конечности в конкретных специфических условиях ударно-динашческих и статических нагруаок, а также разработка их диагностических критериев.
D соответствие с поставленной целью, задачами исследования явились:
-
Установить особенности биомеханики и морфологии вывиха плеча при ударно-динамической и форсированной нагрузках при отдельных конкретных событиях (при падениях с большой высоты, падениях с высоты роста, при отдельных моментах транспортной травім; при проведении болевых приемов "нижний узел","заведение рукн 9& спину","верхний узел").
-
Детализировать механизмы и морфологию спиралевидного перелома плеча при проведении болевого приема "нижний узел", при выполнении упражнений "испытание силы" и ручной борьбы "армрестлинг'' .
-
Выявить особенности биомеханики вывиха локтевого сустава в случаях запредельного перераэгибания в суставе при проведении болевого приема "блок" локтя.
-
Установить механизм и свойства повреждений связочного аппарата лучезалястного сустава при запредельном ладонном сгибании кисти при проведении болевого приема "докіш кисти".
-
Провести оценку дифференциально-диагностических критериев биомеханизма травм суставов и костей верхней конечности в условиях физического единоборства с применением отдельных болевых приемов, направленных на плечевой, локтевой и лучезапястный суставы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Изучены особенности механизма образования вывихов суставов руки и спиралевидных переломов плеча при "бытовых" условиях травмы (случайных падениях, ударах) и случаях физического единоборства, сопряженных с применением специальных приемов борьбы. Установлены морфологические признаки спиралевидных переломов плеча и вывихов в плечевом, локтевом и дуче-залястном суставах, характеризующие их возникновение в условиях борьбы и при ..спытании силы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦКШІОСГЬ. В работе показана и использована возможность практического применения в судебно-медицинской экс-
пертиэе морфологического метода диагностики повреждений суставов верхней конечности и спиралевидных переломов плеча, возникающих в случаям реализации конкретных приемов, отдельных еидов физического единоборства. Результаты проведенных исследований позволяют по установленным морфологическим призншсач решать вопросы о методах и специфике причинения повреждений крупных суставов руки и отдельных переломов плечевой кости. Это в значительной степени объективизирует экспертные выводы и дает возможность судебно-следственным органам конкретно детализировать обстоятельства причинения повреждений данной локализации.
ВНВДРЕНИК. Разработанный метод диагностики поврежедний крупных суставов руки и спиралевидных переломов плеча, внедрен в работу Самарского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы.
АПРОБАЦІЙ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 3-ем Всероссийском съезде судебных медиков (1992 г.), на заседаниях Самарского отделения Всесоюзного научного общества судебных медиков (Куйбышев 1986,1987,1989,1990.1992 г.г.),на совместном заседании кафедры судебной медицины Самарского мед. института им.Д.М.Ульянова, центральной научно-исследовательской лаборатории института и Бюро судебно-медицинской экспе-гизы Управления здравоохранения Администрации Самарской области (1992 г.
ОБЪЕМ И СТРУІСГУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена и двух тоыах Гсрвын том ( І2Б с. машинописного текста) состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения', выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 275 работ, из них 186 работ отечественных и 89 работ зарубежных авторов. Первый том иллюстрирован 17 таблицами и 48 рисунками. Второй том ( 9В с. маанноспненого текста) составляют приложения:. результаты статистической обработки материалов исследований, характеристики экспертного, клинического и экспериментального материалов.
I. Морфология повреждений костей и суставов верхней конечности может отражать отдельные стороны сложной биомеханики запредельных нагрузок, возникающих при конкретных видах спортивных состязаний и протнвоборствованип.
2. Установлены специфические и характерные признаки-повреждения, позволяющие проводить судебно-медицинскую дифференциальную диагностику механизмов вывихов, переломовывихов в крупных суставах руки, а также спиралевидных переломов плеча, возникающих при проведении отдельных болевых приемов и при иных условиях.
МАТЕРИАЛЫ 1! 1КЩЦІІ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на сравнительном анализе 1913 практических и 107 экспериментальных наблюдении, посвященных изучению отдельных вопросов судебно-медицинской диагностики механизмов и морфологии поврежден^ суставов и костей руки, возникающих в условиях "тупой травмы".
Экспериментальные исследования были осуществлены на "биома-некенах" (трупы лии) преимущественно мужского пола, в пределах зрелого возраста, при давности наступления смерти не более суток назад, умерших не от травматических повреждений (табл.1).
Биомеханику экспериментальных повреждений моделировали с учетом реальных условий и обстоятельств образования изучаемых травм. Принимали во внимание кинематику движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, величину, направление и вид внешней виловой нагрузки.
В ходе экспериментов на 107 объектах исследования получили 103 повреждения в проекции плечевого, локтевого, лучезапястного суставов и на плечевых костях в отдельности.
Силовую нагрузку осуществляли при помощи специально сконструированных стендовых устройств: маятникового копра и платформы-укладки смонтированных с секционным столом; комплекса сочлененных металлических лонгет для Фиксации верхней конечности биоманекена; конструкции для воспроизводства ротационных нагрузок на нативных препаратах трубчатых костей; устройства для имитации условий падений с высоты роста навзничь (на биоманекене).
Нагрузку регистрировали стандартным изокинетическим динамометром ДС-200 и рассчитывали математическим методом.
Экспериментальные повреждения суставов и костей руки, воспроизводимые на биоманекене, изучали посредством послойного препарировании соответствующих анатомических областей. Плоскости изломов плечевых костей,полученные в ходе экспериментов,подвергали
ТАБЛИЦА I. Характеристика экспериментальных наблюдений по возрасту и полу.
В С
Е Г 0
стереомикроскопии с помощью стереомикроскопа МБС-І, при увеличении до х24.
Перед проведением эксперимента в нативных препаратах плечевых костей восстанавливали естественный температурный фон (37С) в целях максимального сохранения прижизненных свойств костной ткани (Б.Н.Крюков, 1986). Подобную методику подготовки биообъекта к эксперименту, применяли и при осуществлении моделирования повреждений на крупных суставах верхней конечности биоманекена.
Результаты экспериментов протоколировали (фотографировали, зарисовывали).
В целях сравнительного анализа экспериментальных и практических наблюдений винтообразных переломов плеча, возникающих в определенных обстоятельствах, провели динамометрию мышечной силы верхней конечности в позициии ручной борьбы, среди 92 лиц мужского пола, в возрасте от 21-27 лет.
Выборку практических наблюдений (экспериментальных и клинических) проводили по архивным и собственным наблюдениям за пятилетний период с 1986-1990 г.г. Обстоятельства возникновения изучаемых травм анализировали по материалам уголовных дел, материалам дознания и комиссионным экспертизам, в которых имелись данные о условиях и способах причинения повреждений. Морфологии и механизм повреждений изучали также на основе секционных наблюдений и по архивным данным (по актам судебно-медицинских вскрытий).
Наблюдения из клинической практики осуществляли на основании медицинских документов лечебных учреждений: по журналам регистрации вновь поступивших, амбулаторным картам, историям болезни, рентгенограммам. Кроме того, в отдельных случаях проводили дополнительную работу по уточнению анамнестических данных относительно условий возникновения травмы методом опроса пострадавших (148 случаев).
В целях более детальной оценки условий возникновения и биомеханики выбранных случаев травм, провели анализ частоты встречаемости последних по видам травматизма, полу и возрасту (табл. 2.3).
Как следует из приведенных данных наиболее подвержены травмам лица мужского пола в молодом и зрелом возрасте.
Характеристика экспериментальных наблюдений поврездений суставов и костей руки от воздействия тупых предметов по видам травматизма,
пслу и возрасту.
В С
Е Г 0
Характеристика клинических наблюдения повреждений суставов и костей руки ст воздействия тупюс предметов по видам, травматизма, полу и возрасту.
В . С
Е Г 0
В экспертных наблюдениях такие повреждения, как вывихи в плечевом, локтевом, лучеэапястном суставе, являлись редкой патологией и составляли II,6% от общего количества проведенных наблюдений. По клиническим данным вывихи такой локализации встречались значительно чаще, в 37,4% случаев (табл.4).
Материалы экспериментальных, экспертных и клинических данных подвергали морфологическому, биомеханическому, топографо-анатомическому, графическому, рентгенологическому, стереомикро-скопическому (фрактологическому), статистическому методам исследований (табл.5).
Как видно из вышеперечисленных данных, диафизарные части костей предплечья, межфаланговые и межпястные суставы, запястные и запястно-пястные суставы, не входили в спектр проводимых исследований. Специфика, механизма и морфологии вывихов,переломовы-
вихов и переломов данной локализации уже изучена достаточно подробно.Например, механизмы переломов костей предплечья (Ман-теджиа, Галеацци, Коллиса, Смита), перелома первой пястной кости (Бенетта) имеют "привязку" к совершенно определенным обстоятельствам образования этих травм (В.К.Бабич 1968, Я.Г.Дубров 1986, Л.Б.Каплан 1967,1971,1979, Л.Ф.Краснов 1970,1982, З.Е.Соломоник I9G3, А.В.Чогопапэе 1984, k.K.PicchiO 1985, P.K.fa/t/r 1986). 'Изученный п настоящей работе механогенез травм суставов руки и плечевой кости, подразумевал такие виды внешней силовой нагрузки, которые могут вызывать иную, только им свойственную морфологию повреждений, формируемых именно на этих уровнях верэгней конечности.
Повторяющаяся однотипность морфологический проявлений в отдельных видах вывихов крупных суставов руки и переломов плеча, возникающих при известных факторах их биомеханики, позволила выделить 47 наиболее' информативных признаков-повреждений.Для оценки степени их диагностической информативности рассчитали частоту-встречаемости к&ждого признака (Рх) в выбранных группах сравнений, по формуле: Рх =-SL х 100$, где гг>- число наблюдений с установленном признаком, П - общее число наблюдений в выбрашюй группе сравнения (Д.Сепетлиев 1968). Эти морфологические признаки по степени диагностической информативности разделены на специфические и характерные. Специфические и характерные признаки выделены применительно к целям разработанного судебно-медицинского,
Количество практических наблюдений по травмам суставов и костей руки от воздействий тупых предметов.
Всего практических наблюдений.
ТАБЛИЦА 5. Коли^їсї венная характеристика материалов и кетодоз исследований.
Всего исследовательских операций.
дифференциально-диагностического анализа биомеханизма и морфологии изученных повреждений. Предлагаемая морфологическая дифференциальная диагностика осуществляется посредством вычислительного (алгоритмического) процесса, основанного на точном предписании (т.е. на известных исходных данных, получаемых при исследовании трупа) и точном определении их оценки, относительно контрольных группировок признаков (В.Е.Корноухов 1982, А.И.Мальцев 1965, Д.Сепетлиев 1968, Б.А.Трахтенброт 1967).
![Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4314/197934.png "Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава [Электронный ресурс] Путинцев Владимир Александрович")
