Введение к работе
Актуальность темы
Термин «комплексный регионарный болевой синдром» (КРБС) был предложен Международной ассоциацией боли в 1994 году для систематизации, диагностики и лечения регионарных болевых синдромов (Janig W., 1996; Rho R.H., Brewer R.P., Lamer T.J, Wilson P.R, 2002; Колосов B.A, 2004). Различают КРБС I типа (без повреждения периферических нервов), КРБС II типа (в сочетании с повреждениями нервов). Предложено множество определений данного явления: «посттравматический остеопороз», «каузалгия», «острый периферический трофоневроз», «травматический ангиоспазм», «алгонейродистрофия», «синдром Зудека». Основными клиническими проявлениями КРБС являются: стойкий болевой синдром, воспаление тканей, вегетативные нарушения, психо - соматические расстройства, контрактуры суставов, локальный остеопороз. Однако несмотря на значительное количество работ, посвященных этой проблеме, многие стороны её остаются всё ещё неясными (Котенко В.В, 1987; Merskey Н, 1994; Janig W, 1996; Данилов А.Б, 2001; Решетняк В.К, 2001).
Диагностика и лечение комплексного регионарного болевого синдрома конечностей, представляют одну из важнейших проблем современной травматологии и ортопедии. После переломов костей дистального сегмента верхней конечности частота КРБС варьирует от 7% до 37% (Raja S.N, Grabow T.S, 2002). Появление этого синдрома приводит к многомесячной утрате трудоспособности, особенно у лиц физического труда, а у ряда больных (до 4-5%) даже к стойкой инвалидности (Берглезов М.А. и соавт. 1997; Данилов А.Б, 2001; Goebel А, 2011).
Ведущим звеном в патогенезе КРБС является симпатическая поддержка боли, прямые подтверждения чего были получены в экспериментальных работах и клинических исследованиях (Bennett G.J, 1999; Michaelis V, 2000; Lesky J, 2010; Marinus J, Moseley GL. et al, 2011).
Лечение КРБС проводится по ряду направлений.
4 Консервативное, которое включает в себя использование фармакологических препаратов. Лечение, основанное на блокировании симпатической импульсации дает значительный положительный эффект, однако длительность эффекта напрямую связана с продолжительностью действия применяемого фармакологического препарата (Крупаткин А.И. и соавт., 2003). По данным ряда авторов неудачи в консервативном лечении КРБС составляют от 3,2 % до 25 % (Toda К., Muneshige Н., Asou Т., 2006; Hugle С, Geiger М., Romann С, Moppert С, 2011). Отмечаются рецидивы заболевания (Baron R., Binder A., Ulrich W., Maier С, 2003; Beck RW., 2009).
Блокады симпатических ганглиев. Из всех блокад, применяемых при лечении КРБС верхней конечности, наибольшей популярностью пользуются блокады звездчатого узла. До настоящего времени в литературе существует разноречивое отношение к применению симпатических блокад при лечении КРБС. Так, И.П. Кипервас (1975), H.Ehlert (1974) K.Weese (1989) считают, что блокады симпатических узлов вообще неэффективны при лечении синдрома Зудека. По данным других авторов (C.Boely., 1958), блокады симпатических узлов эффективны только в I стадии заболевания. К сожалению, непосредственный эффект от блокад непродолжительный - в течении 2-4 часов (Поленов А.Л., Бондарчук А.В., 1978), а по Р. Лериш (1961) -от 30 минут до 2 часов, в связи с чем указанные блокады приходится производить неоднократно.
Хирургический метод - симпатэктомия. В 1896 году впервые французский хирург Mathieu Jaboulay предложил оперативное вмешательство на симпатических путях сосудистой стенки артерии. Операция заключалась в выделении на определенном протяжении из окружающей около сосудистой клетчатки всего сосудисто-нервного пучка, вследствие чего нарушалась целостность симпатических волокон между выделенным отрезком сосуда и близлежащим нервом. Периартериальная симпатэктомия предложена в 1914 году Rene Leriche. Объектом оперативного вмешательства при этом является симпатическая артериальная
5 система, принадлежащая наружному адвентициальному покрову сосуда. В 1924 году Clarence Н. Heymann впервые опубликовал сообщение о периартериальной симпатэктомии, произведенной больному с синдромом Зудека нижней конечности.
До появления эндоскопической хирургии наиболее часто производились удаление звездчатого узла, верхнегрудные и поясничные симпатэктомии, которые были достаточно эффективны и приводили к раннему выздоровлению больных. Однако эти операции травматичны, технически сложны и требуют специальной подготовки. Отмечены случаи тяжелых осложнений. Симпатэктомия является эффективным методом лечения КРБС, что доказано экспериментально и клинически (Новиков А.В., ЯхноН.Н.,2001).
С появлением малоинвазивной хирургии широкое распространение получила торакоскопическая симпатэктомия. При ее выполнении на уровне ТпЗ-ТМ у больных с КРБС отмечена положительная динамика -купирование болевого синдрома, уменьшение воспаления, увеличение активных движений в суставах пальцев (Singh В., Moodley J.,' Shaik AS., Robbs JV., 2003; Голубев В.Г., Крупаткин А.И., и соавт., 2008).
О применении периартериальной симпатэктомии при лечении КРБС 1 типа имеются лишь единичные литературные сообщения. Так Есаян А.Г. (1987) сообщает о выполненных у 50 больных периартериальной симпатэктомии подмышечной артерии при синдроме Зудека 2 стадии.
В доступной нам литературе мы не нашли сообщений, касающихся вопросов выработки показаний к периваскулярной симптаэктомии, проведение сравнительного анализа с торакоскопической симпатэктомией, и раннего патогенетически обоснованного использования ее в лечении больных с посттравматическими болевыми синдромами, в том числе при КРБС, которое до настоящего времени представляет актуальную медицинскую и социальную проблему.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является разработка системы лечения больных КРБС верхней конечности с использованием периартериальнои или периваскулярной симпатэктомии, а также сравнение их эффективности с торакоскпической симпатэктомией и консервативным методом лечения.
Задачи исследования
1. Разработать методику периартериальнои и периваскулярной
симпатэктомии на уровне плечевого сосудистого пучка у больных с КРБС.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты периартериальнои и периваскулярной симпатэктомии при КРБС.
-
Сравнить клиническую эффективность периартериальнои, периваскулярной и торакоскопической симпатэктомии, а так же консервативного лечения при лечении больных комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности.
-
Провести сравнительный анализ состояния микроциркуляции и вегетативной регуляции верхней конечности после различных методов хирургической симпатэктомии.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в отделении микрохирургии и травмы кисти ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ (заведующий отделением - д.м.н. И.О. Голубев) в период с 2007 по 2010 гг. Основана на опыте лечения 31 пациента с комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности: 28 пациентов (90,32%) женщин, 3 (9,68%) - мужчин. Сроки обращения в клинику составили от 1 до 7 месяцев с начала заболевания. Для сравнения нами использован архивный материал - 33 пациента, которым выполнялась торакоскопическая симпатэктомия, 60 пациентов - курс консервативной терапии.
В работе использованы следующие методы исследования: клинический, лучевые методы, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная термография, ультразвуковая допплерография, статистический метод.
7 Научная новизна исследования
Проведена сравнительная оценка клинической эффективности торакоскопнческои, периваскулярной, периартернальнои симпатэктомии, а также консервативного лечения у пациентов с симпатически зависимыми формами комплексного регионарного болевого синдрома. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии, компьютерной термографии дана оценка состояния микроциркуляции и вегетативной регуляции тканей после проведения десимпатизирующих операций.
Практическая значимость исследования
Определены показания к проведению торакоскопнческои и периваскулярной симпатэктомии. Отработана методика проведения периваскулярной симпатэктомии в лечении пациентов с симпатически зависимыми формами КРБС. Методика успешно внедрена в клиническую практику лечения КРБС как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Внедрение в практику
Разработанная методика лечения комплексного регионарного болевого синдрома верхней конечности внедрена в клиническую практику научно -поликлинического отделения ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ.
Результаты исследования и практические рекомендации используются при чтении лекций курсантам на циклах повышения квалификации в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (Москва).
Положения, выносимые на защиту
1. Периваскулярная симпатэктомия - эффективный метод лечения больных с
КРБС верхней конечности.
2. Ведущим механизмом клинического влияния десимпатизации служит
воздействие на информационную составляющую гомеостаза
микроциркуляторно - тканевых систем: переключение ее в трофотропном
направлении.
8 3. Периваскулярная и торакоскопическая симпатэктомии достоверно не отличаются по эффективности в лечении КРБС 1 и 2 стадии.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на городской научно - практической конференции, Москва 2009; на III Всероссийском съезде кистевых хирургов, II Международном конфессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», 2010 год, Москва; на Всероссийской юбилейной научно - практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ 2008 год, Москва; на 774 - заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, 2010 год, Москва; на 11 Triennial Congress of the International of Societies for Surgery of the Hand, 31 October - 4 November 2010, Sheraton Grande Walkerhill Hotel, Seoul, Korea.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, 3 статьи в журналах -рекомендованных ВАК Министерства образования и науки. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками, 16 таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающегося 237 источника (38 отечественных, 199 зарубежных).
