Введение к работе
Актуальность темы
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) представляет собой сочетание хронической боли, локальных вегетативных расстройств, трофических изменений тканей конечности и нарушений ее двигательной функции. При травмах конечностей, КРБС развивается, по данным различных авторов, в 5-40% случаев, приводя к длительной нетрудоспособности, увеличению затрат сил и средств на лечение, а у 4-5% больных является причиной тяжелых нарушений функции конечности и стойкой инвалидности [Боснев В 1978, Котенко В В 1978, Берглезов М А и соавт 1997, Данилов А Б. 2001]
Одним из ключевых элементов патогенеза КРБС является симпатическая поддержка боли, прямые подтверждения последнего были получены в экспериментальных и клинических работах [Amadio Р С, Mackinnon SE 1991] Одним из механизмов ее влияния служит то, что эфференты симпатической нервной системы влияют на сенсорные волокна, усиливают первичную гипералгезию, особенно в условиях уже существующего нейрогенного воспаления и сенситизации ноцицепторов Кроме того, они сами могут усиливать нейрогенное воспаление
Особую роль приобретает симпатический фактор при повреждении нервов Травмированные нервные волокна становятся чувствительными к катехоламинам, отвечают гипералгезией на симпатическую стимуляцию Считается, что это может быть связано с новообразованиями на мембране чувствительных аксонов и нейронов дорзальных ганглиев а-адренорецепторов В условиях существования травмы нервов и нейрогенного воспаления (например, при КРБС-П типа) роль симпатического фактора одна из доминирующих в патогенезе симпатических расстройств
В основе патогенеза КРБС лежит нейродистрофический синдром, до настоящего времени слабо изученный в клинике [Крупаткин А И 2001], причем возможны различные провоцирующие факторы его развития -
W ^
\
4 локальная травма, интоксикация, механические влияния, висцеральные и очаговые раздражения, эндокринный дисбаланс Предложено множество наименований данного явления1 «посттравматический остеопороз», «каузалгия», «острый периферический трофоневроз», «травматический ангиоспазм», «алгонейродистрофия», «синдром Зудека» и т д Но, несмотря на значительное количество работ, посвященных этой проблеме, многие стороны ее остаются все ещё неясными. [Merskey Н 1994, Janig W 1996, Данилов А Б 2001, Решетняк В К. 2001]
КРБС в области конечностей встречаются в практике врачей различных специальностей травматологов-ортопедов, неврологов, нейрохирургов, ревматологов, терапевтов, эндокринологов. То обстоятельство, что эта проблема изучалась и получала освещение только частично, в рамках отдельных медицинских специальностей, стало причиной существующего в настоящее время, как изобилия терминов, так и отсутствия патогенетически обоснованной системы диагностики и лечения этой категории больных Диагностика и лечение КРБС, представляет важнейшую проблему современной травматологии и ортопедии [Боснев В 1978; Котенко В В. 1987; Берглезов М А и соавт 1997; Данилов А Б 2001]
Применяемые методы лечения можно разделить на следующие группы медикаментозное воздействие (общее и местное), физиотерапевтическое лечение, включающее массаж и ЛФК; симпатические блокады, оперативные методы лечения В зависимости от стадии процесса, как правило, используется сочетание различных лечебных факторов [Терновой К С с соавт, 1987, Крупаткин А И с соавт, 2003]
В тоже время консервативное лечение, как правило длительное, порой недостаточно эффективное, действие симпатэктомии при данной патологии оказывает хороший эффект, что доказано многими зарубежными авторами [Kingery WS., Guo Т 2001; Okada М. 2002]. Однако систематических исследований по выработке показаний к применению симпатэктомии на уровне ганглиев симпатического ствола Th2-3, Th3-4 и ее клиническому
5 применению при КРБС верхней конечности, в отечественной литературе нет Исключения составляют блокады симпатических ганглиев и периферической симпатической импульсации, эффективность которых доказана, но продолжительность эффекта резко ограниченна и связана с временем действии фармпрепарата. Отдельные отрывочные данные, относящиеся к симпатэктомии на уровне ганглиев Th2-3, Th3-4, связаны с коммерческими клиниками и относятся к применению данного вида лечения при гипергидрозе рук, что является одним из признаков гиперфункции симпатических холинергических нервных волокон
Таким образом, до сих пор комплексный регионарный болевой синдром конечностей остается труднокупируемым синдромом с комбинированным механизмом патогенеза Несмотря на обилие разрозненных и зачастую противоречивых друг другу рекомендаций по вопросам лечения КРБС, до сих пор не выработано научно-обоснованной системы показаний к тому или иному виду применяемого лечения на разных стадиях заболевания Не определены критерии к проведению коррекции симпатических расстройств у этих пациентов, хотя вопрос об участии симпатических механизмов в патогенезе КРБС доказан и определен как один из основополагающих Несмотря на это, используемые методы воздействия на симпатический компонент патогенеза КРБС не отвечают необходимым требованиям
В связи с выше сказанным, выработка показаний к симпатэктомии и раннее патогенетически обоснованное использование ее в лечении больных с посттравматическим КРБС представляет большую и актуальную медицинскую и социальную проблему
Цель исследования
На основе современных методов диагностики разработать научно-обоснованные показания и методологию применения торакоскопической
симпатэктомии для лечения больных с комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС) верхней конечности
Задачи
1. На основе современных инструментальных методов исследования, разработать показания для проведения торакоскопической симпатэктомии на уровне ганглиев грудного симпатического ствола при КРБС верхней конечности
2 Разработать методологию, применить в клинике и оценить
эффективность торакоскопической симпатэктомии для лечения больных с
КРБС верхней конечности
3 Исследовать особенности симпатической регуляции и сенсорно-
симпатических взаимосвязей при КРБС
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в отделении микрохирургии и травмы кисти ФГУ ЦИТО им. Н Н Приорова (зав отделением - проф В Г. Голубев) в период с 2005г по 2008г Основана на опыте лечения 33 больных с комплексным регионарным болевым синдромом верхней конечности обратившихся в сроки от 3 недель до 12 месяцев с момента травмы, из 33 больных 27 (81,82%) составили женщины, 6 (18,18%) - мужчины
В ходе обследования больных и при анализе результатов лечения использованы клинико-неврологическое обследование, рентгенография, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная термография, ультразвуковая допплерография.
Научная новизна исследования
На основе компьютерной лазерной доплеровской флоуметрии со спектральным анализом колебаний кровотока микроциркуляторного русла тканей и компьютерной термографии произведена оценка структуры
7 регуляции тканей, в том числе их сосудистого компонента до и после проведенного лечения КРБС
На основе лазерной допплеровской флоуметрии с компьютерным вейвлет-анализом произведена функциональная оценка сенсорно-симпатических взаимосвязей кожных покровов пораженной кисти, определен характер нарушений сенсорно-симпатических взаимосвязей на разных стадиях течения комплексного регионарного болевого синдрома верхней конечности
Выявлена ведущая роль соотношения активности симпатических и сенсорных волокон в патогенезе развития КРБС
Определены особенности колебательного компонента симпатической активности в норме и при комплексном регионарном болевом синдроме Изучены характеристики симпатического и сенсорного компонентов регуляции в развитии болевого синдрома и степени его выраженности
По данным компьютерной термографии и лазерной допплеровской флоуметрии отработана методология применения торакоскопической симпатэктомии
Систематизированы и впервые выделены научно-обоснованные показания для торакоскопической симпатэктомии при лечении больных с КРБС
Практическая значимость
Определены патогенетически обоснованные показания для проведения торакоскопической симпатэктомии у больных с КРБС
Отработанна оперативная техника выполнения торакоскопической симпатэктомии при лечении КРБС верхней конечности
Данная методика успешно внедрена в клиническую практику лечения КРБС.
Внедрение результатов работы
8 Разработанная методика лечения внедрена в клиническую практику ФГУ ЦИТО им НН. Приорова Росмедтехнологий и Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) имМФ Владимирского
Положения, выносимые на защиту:
1. Диагностика состояния сенсорно-симпатических взаимосвязей -
является основополагающим фактором для определения показаний к
симпатэктомии при КРБС
2. Торакоскопическая симпатэктомия в форме клипирования
симпатического ствола выше и ниже третьего грудного ганглия является
высокоэффективным, патогенетическим методом лечения КРБС верхней
конечности
Апробация
Основные положения работы доложены и обсуждены на 3-м международном конгрессе по современным технологиям в травматологии и ортопедии 25 - 27 октября 2006 г РУДН г Москва, на 11-й московском международном конгресс по эндоскопической хирургии 18-20 апреля 2006г ГУ РНЦХ г Москва, на 755-м заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области 26 апреля 2007г, на втором съезде кистевых хирургов России г. Санкт-Петербург 14-16 мая 2008г
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе пособие для врачей, 8 статей в центральных журналах
9 Структура и объем диссертации
