Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Причины возникновения неблагоприятных последствий переломов длинных костей верхней конечности и характеристика существующих методов лечения. (обзор литературы)
1.1. Причины неудовлетворительных исходов лечения переломов длинных костей верхней конечности 10
1.2. Оперативные методы лечения неблагоприятных последствий переломов длинных костей верхней конечности 16
1.3. Особенности применения пластин с угловой стабильностью 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Диагностика повреждений 33
2.2. Храктеристика клинического материала 42
2.2.1 Клинико-рентгенологическая оценка больных с последствиями переломов длинных костей верхней конечности 47
2.2.2. Субъективная оценка функционального уровня повреждения верхней конечности больных перед оперативным лечением 49
2.3. Технология LCP- остеосинтеза, техническое оснащение 51
2.3.1. Принципы фиксации, реализуемые в системе пластин с угловой стабильностью 54
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение
3.1. Особенности техники остеосинтеза при застарелой травме длинных костей верхней конечности, критерии выбора различных видов пластин и оперативной тактики 59
3.1.1. Предоперационное планирование 71
3.2.Операции на плечевой кости 74
3.3. Операции на предплечье 86
3.4. Возможности малоинвазивнои имплантации пластин с угловой стабильностью при последствиях диафизарных переломов плечевой кости 92
ГЛАВА 4. Результаты лечения. анализ ошибок и осложнений
4.1. Субъективная оценка результатов лечения больных 101
4.2. Объективная оценка результатов 104
4.2.1. Рентгенологическая оценка результатов лечения больных 104
4.2.2. Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения 106
4.3 Статистическая обработка полученных результатов 111
4.3.1. Общая характеристика используемых статистических методов обработки данных 111
4.3.2. Результаты статистической обработки данных, их анализ и обсуждение 113
4.4. Анализ ошибок и осложнений 125
Заключение 134
Выводы 143
Список литературы 146
Приложение 165
- Причины неудовлетворительных исходов лечения переломов длинных костей верхней конечности
- Технология LCP- остеосинтеза, техническое оснащение
- Особенности техники остеосинтеза при застарелой травме длинных костей верхней конечности, критерии выбора различных видов пластин и оперативной тактики
- Субъективная оценка результатов лечения больных
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение повреждений длинных костей является важной проблемой травматологии и ортопедии. Особенно это касается лечения неблагоприятных последствий переломов плечевой кости и костей предплечья, где несращения или грубые костные деформации влекут тяжелые функциональные нарушения. Скорейшее восстановление функции верхней конечности играет важную роль в жизни человека: самообслуживании, профессиональной и творческой деятельности, обучении, осязательном восприятии окружающего мира.
Переломы длинных костей верхней конечности составляют
значительную часть от всех переломов костей скелета. Согласно данным
отечественных авторов, они встречаются в 19,5-42,5% случаев (Мусалатов
Х.А., Силин Л.Л., 1995), и до 33% случаев (Ли А.Д., Баширов Р.С, 2002) от
всех переломов. Данные зарубежных авторов, свидетельствуют о том, что
переломы длинных костей верхней конечности составляют до 36% в общей
структуре переломов скелета (Charles М. at al.2001, Ring D. at al. 2004). По
данным S. Babhulkar и К. Pande (2005), в структуре неудовлетворительных
исходов лечения длинных костей, верхняя конечность составляет 46%.
Согласно данным B.C. Зубикова (2002) несращения плечевой кости, как
неудовлетворительный результат применения консервативного и/или
оперативного метода лечения составляют 12,9%, несращения костей
предплечья — 9,6%. В структуре больных с несращениями длинных костей
верхней конечности преобладают пациенты с наиболее сложными клинико-
анатомическими повреждениями, получившие политравму с
высокоэнергитическим механизмом поражения - оскольчатые, фрагментарные переломы (Литвина Е.А. и соавт. 2003), с повреждением в 48,3%-76,7% нервов, сосудов, сухожилий (Перцов В.И. и соавт. 2007). Число пациентов с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей верхней конечности увеличивается так же за счет страдающих системным
5 остеопорозом, особенно в возрастной группе старше 65 лет (Ltibbeke А. 2005). Выход на инвалидность при данной патологии составляет 48% (Зоря В.И. и соавт. 2007).
Развитие новых технологий в травматологии и ортопедии позволило заметно снизить количество больных с неудовлетворительными исходами лечения переломов. По данным российских и зарубежных исследователей, количество больных с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей конечностей заметно уменьшается. Так в 70-х годах прошлого столетия неудовлетворительные исходы достигали 28,4% (Коваленко П.П. 1970, Синило М.И., В.А.Савченко 1972). В 80-х годах они составляли от 14,5-16,3% до 31,3% (Rehn J. at al. 1981, Шумада И.В. 1985). С 90-х по 2007 год этот показатель составляет 5-10% (Peter R.E. et al 1992, Duwelius P.J. et al 1995, Rozbruch S.R.et al 1998, Зубиков B.C. 2002, Лирцман B.M., Елдзаров П.Е. и соавт. 2006, Беликов А.А. и соавт. 2007, Рахимов С.К. и соавт. 2007,). Однако, из приведенных данных видно, что, несмотря на значительный прогресс в лечении данной патологии, ложные суставы, несросшиеся переломы и неправильно сросшиеся переломы продолжают неуклонно возникать, что делает проблему их лечения достаточно актуальной.
Применяемые в последние десятилетия хирургические и консервативные методы улучшили результаты лечения переломов длинных костей верхней конечности. Однако неудовлетворительные исходы, связанные с осложнениями и последующей инвалидностью, еще продолжают встречаться в клинической практике. (Белышева М. А., Пухальская Г.И., Калугина СЮ. и др. 1999, Корнилов Н.В., Эпштейн Г.Г., Буканова Л.Г., Рябоконь А.Г. 2000, Слободский А.Б., Котельников Г.П., Островский Н.В. и соавт. 2004).
Хирургическое лечение последствий переломов и застарелой травмы длинных костей верхней конечности является сложной и до конца нерешенной проблемой (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Мстиславская И.А. и др. 1996, Kesemenli С.С. at al. 2003). Данные, о состоянии лечения неблагоприятных
последствий переломов длинных костей верхней конечности, к которым можно отнести несращения, псевдоартрозы и посттравматические деформации представленные в литературе отечественными и зарубежными авторами, свидетельствуют о едином подходе в лечении застарелой патологии. Большинство отзывов обращено в сторону хирургических методик лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов. Для большинства ученых хирургический метод является приоритетным. Однако, применение конвенциальных пластин, как наиболее распространенного в мире метода лечения, в условиях несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей верхней конечности, приводят к неудовлетворительным результатам в 11% случаев (Зубиков В.С.2002). В основном неблагоприятный исход был связан с критическим снижением механической прочности кости.
Фиксация, в условиях застарелой травмы, основанная на концепции взаимно напряженного фиксатора, реализуемая в конвенциальных пластинах, приводит к ухудшению периостального кровоснабжения патологически измененной кости.
Анализ данных литературы указывает на большое количество клинико-экспериментальных исследований сравнивающих фиксационные характеристики традиционных фиксаторов и пластин нового поколения с угловой стабильностью. Результаты свидетельствуют о превосходящих фиксационных параметрах бесконтактных пластин, проявляющихся особенно выгодно в условиях застарелой травмы.
Фиксаторы нового поколения (бесконтактные пластины), появившиеся в последние годы, разработанные М. Wagner, R, Frigg, S. М. Perren призваны преодолеть сложности, возникающие при накостном остеосинтезе в условиях измененной кости классическими имплантатами АО. Пластины с угловой стабильностью сочетают в себе характеристики традиционных пластин и внутреннего фиксатора (Neubauer Th., Wagner М., Hammerbauer Ch.2003r.).
Вместе с тем, в литературе до настоящего времени нет определенных рекомендаций по хирургическому лечению неблагоприятных последствий
7 переломов длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью. Учитывая то, что стандарт LCP (Locking compression plate - блокируемая компрессирующая пластина) применяется с 2000 года, отсутствует обобщенный клинический опыт при лечении переломов костей, в том числе и переломов костей верхней конечности. При застарелой травме длинных костей верхней конечности этот опыт чрезвычайно мал. Заявленные в конструкции преимущества, потенциально могут улучшить результаты лечения не только свежих, но и застарелых переломов длинных костей верхней конечности. На основании вышесказанного была сформулирована цель исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения неблагоприятных последствий переломов длинных костей верхней конечности на основе применения накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью. Для решения данного вопроса были определены следующие задачи:
1) Установить необходимую совокупность клинико-рентгенологических
данных, необходимых для определения хирургической тактики при
застарелой травме и ложных суставах длинных костей верхней конечности.
Разработать алгоритм применения хирургических методик и различных конструкций пластин с блокированными винтами в зависимости от локализации и характера посттравматической костной патологии.
Определить возможность применения минимально инвазивного накостного остеосинтеза при застарелых, несросшихся переломах и ложных суставах длинных костей верхней конечности.
Определить возможности ранней функциональной реабилитации больных с последствиями травм после LCP-остеосинтеза.
5) Определить характер ошибок и осложнений при применении данного
метода остеосинтеза и выработать рекомендации по их устранению.
Материалы и методы исследования.
В исследовании использованы данные лечения 61 пациента, с застарелой травматической патологией длинных костей верхней конечности, которым в
8 отделениях ортопедии взрослых и последствий травм МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 2005 - 2008 г.г. было проведено хирургическое лечение с использованием пластин с угловой стабильностью. Для решения поставленных задач применяли следующие методы исследования:
Клинический
Рентгенологический
Статистический. Научная новизна работы.
Впервые проведена доказательная оценка эффективности хирургического лечения больных с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью.
На основании изученного комплекса клинико-рентгенологических изменений выявленных у больных с последствиями переломов длинных костей верхней конечности разработана методика хирургического лечения с использованием пластин с угловой стабильностью.
Установлена возможность применения малоинвазивной техники остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов при последствиях переломов плечевой кости.
Впервые оценена динамика восстановления функции руки после остеосинтеза с использованием пластин с угловой стабильностью у больных с тяжелой посттравматической патологией длинных костей верхней конечности по субъективной методике оценки. Практическая значимость.
В результате применения разработанной методики хирургического лечения
с использованием пластин с угловой стабильностью повышена эффективность
лечения больных с застарелой травмой и неблагоприятными последствиями
переломов длинных костей верхней конечности (несросшиеся и неправильно
сросшиеся переломы, псевдоартрозы). Разработан алгоритм
дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с
9 застарелой посттравматической патологией длинных костей верхней конечности при использовании пластин с угловой стабильностью. Даны рекомендации по оперативному лечению больных с неблагоприятной костной посттравматической патологией длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью, которые позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений и ревизионных операций, сократить сроки реабилитации, улучшить отдаленные функциональные результаты, а также улучшить качество жизни этой категории больных. Данные, полученные при изучении динамики восстановления функции верхней конечности в послеоперационном периоде, позволяют прогнозировать функциональный результат в зависимости от времени прошедшего с момента хирургического лечения.
Причины неудовлетворительных исходов лечения переломов длинных костей верхней конечности
Достижение благоприятного результата при лечении несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей верхней конечности, является важной социально-экономической задачей [37, 38], так как выход на инвалидность при данном виде патологии достигает 48% среди всех ортопедо-травматологических заболеваний и повреждений [28]. А.Г. Кахидзе [34], в своем исследовании отмечал, что инвалидность при свежих переломах костей предплечья достигает 17,2%, а при застарелых 21,2%.
Увеличению, количества пациентов с застарелой травмой длинных костей верхней конечности способствует рост больных с политравмой. По данным А.И. Афаунова и соавт. [7].он составил от 3,1% в 2000 году до 23,2% в 2006г. Наличие у больного политравмы часто способствует отсроченному оперативному лечению переломов [45, 33].
Число пациентов с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей верхней конечности увеличивается так же за счет страдающих системным остеопорозом, особенно в возрастной группе старше 65 лет. По данным A. Lubbeke и соавторов [125], при остеопорозе наиболее часто встречаются переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (37,2%), и проксимального отдела плечевой кости (29,1%). Среди переломов плечевой кости, повреждения ее проксимального отдела у лиц до 40 лет, составляют 45%, старше 40 лет - 76%. В возрастной группе старше 40 лет эти повреждения занимают второе место по медико-социальной значимости после переломов шейки бедра [17, 109]. Из них - 20% многофрагментарные [41]. Так по данным исследования Е. Б. Трифонова [71], у больных с псевдоартрозами и иммобилизационной остеопенией маркеры костного метаболизма свидетельствуют о снижении скорости ремоделирования костной ткани за счет абсолютного снижения костеобразования и относительного роста резорбции костной ткани. Некоторые авторы выделяют остеопороз как негативно влияющий фактор на заживление переломов костей и их последствий [59, 60, 61, 62, 66], обусловливающий расшатывание имплантатов [ 21,49]. По данным ряда авторов продолжительность лечения псевдоартрозов на фоне остеопороза в 1,5 — 2 раза превышает сроки лечения ложных суставов при нормальной минеральной плотности кости [25, 31, 60]. Это определяет актуальность решения технических вопросов остеосинтеза при сниженной механической прочности кости.
По данным отечественной и зарубежной литературы, среди пациентов с застарелой травмой длинных костей верхней конечности как неблагоприятный фактор, способствующий несращениям, преобладают больные: С многооскольчатыми и фрагментарными переломами при наличии высокоэнергетического механизма получения травмы (по данным Г.А. Оноприенко [54] у 27% больных с несращениями длинных костей встречались дефекты костной ткани). С повреждениями нервных стволов, сухожилий, сосудов составляют 48,3-76,6% [63]. С переломами на фоне остеопороза или остеопении [125]. Возникновение псевдоартрозов и несросшихся переломов возможно при использовании любых методов лечения [118]. Применяемые методы лечения переломов плечевой кости и костей предплечья, характеризуются различными процентами неудач в зависимости от поврежденного сегмента. Для костей предплечья наибольший процент неудач связан с применением консервативного метода лечения и составляет 30% по данным Л.Н. Анкина [3, 5]. Неблагоприятные исходы лечения переломов плечевой кости более высоки при хирургическом лечении и составляют 25% [132]. Данные закономерности большинство авторов объясняют анатомо-функциональными и биомеханическими особенностями двух сегментов верхней конечности - плечо/предплечье [3, 4, 5, 60, 80 ,83, 124]. Наряду с общими для обоих сегментов верхней конечности свойствами, связанными с неопорным характером руки, имеются и значительные функциональные и биомеханические отличия сегмента плеча от сегмента предплечья. Так, для плеча характерно: преобладание действия сгибающих и скручивающих сил на плечевую кость [67], наличие мышечных групп, определяющих силу верхней конечности [58], сравнительно малая вариабельность анатомического строения плечевой кости [155]. В то же время, для предплечья характерно: преобладание скручивающих сил на кости предплечья [56], наличие парных костей, формирующих 6 суставов, что определяет большую подвижность костей внутри сегмента [133], большая вариабельность формы костно-мозгового канала и кривизны костей предплечья [63]. Кроме анатомо-функциональных и биомеханических предпосылок возникновения неблагоприятных последствий переломов длинных костей верхней конечности, по данным О.Ш. Буачидзе и соавт. [16] могут явиться: 1) Характер и тяжесть повреждения (оскольчатые, многооскольчатые, фрагментарные переломы с большим смещением отломков, мягкотканой интерпозицией, деваскуляризацией костных отломков); 2) Неадекватное консервативное лечение переломов, в том числе у больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой; 3) Ошибки и осложнения хирургического лечения свежих переломов костей. Неоправданность применения консервативного метода лечения, ряд авторов выделяют, как основной фактор развития несращений. [9, И, 20, 64, 107,108,114]. D. Ring и соавторы [146], сообщают об успешном оперативном лечении 33 пациентов с несросшимися диафизарными переломами костей верхней конечности, лечившихся ранее консервативно функциональным методом. Другие авторы, считают самым важным фактором, определяющим несращение переломов при оперативном лечении - адекватность фиксации [79]. В ретроспективном анализе результатов фиксации пластинами диафизарных переломов костей предплечья у 133 пациентов E.R. Ross и соавторы [150] сообщают, что главной причиной несросшихся переломов была техническая ошибка. Факторы общих изменений в организме больного могут быть причиной замедленного сращения не более в 1-3% случаев [23]. Так, З.И. Уразгильдеев и соавт. [72] исследовали иммунный статус у 202 больных с ложными суставами, несросшимися переломами и дефектами длинных костей конечностей и у половины обнаружили недостаточность клеточного звена иммунитета, что, по их мнению, требовало иммунокоррекции. По мнению Н.Н. Турина [24], на скорость срастания перелома имеет влияние нарушение обменных процессов организма, что объясняет разницу сроков наступления консолидации у молодых и пожилых людей.
Технология LCP- остеосинтеза, техническое оснащение
Из 42 больных с застарелой травмой плечевой кости 33 пациента лечились консервативно до обращения в ортопедо-травматологическую клинику МОНИКИ, и 9 из них ранее подвергались оперативному лечению с использованием различных металлоконструкций. По поводу переломов костей предплечья из 19 больных, консервативное лечение получали 12 больных и 7 пациентов были ранее оперированы.
Из оперированных больных с неблагоприятными последствиями переломов проксимального отдела плечевой кости (п=13), после полученной травмы пятеро больных имели переломы хирургической шейки плечевой кости соответствующие классификации AO/ASIF - ПАЗ, у двух больных - переломы 11В2, у трех пациентов переломы соответствовали ПСІ, у троих больных -переломы 11СЗ. До обращения в клинику все пациенты лечились консервативно. Девять больных имели застарелые переломы проксимального отдела плечевой кости с сохраняющимися смещениями, четверо больных имели псевдоартрозы.
С повреждениями плечевой кости в диафизарном отделе, хирургическое лечение было выполнено в 22 случаях, из них у 6 больных после получения травмы переломы соответствовали классификации АО/ ASIF - 12А1, 5 больных имели переломы - 12АЗ, переломы по типу 12 В1 наблюдали у 2 больных, 7 пациентов - с переломами 12 В2, у одного больного перелом соответствовал классификации АО - 12 С1 и с переломом соответствующим -12 СЗ наблюдали одного пациента. Тяжесть посттравматической патологии у наблюдаемых пациентов зависела не только от тяжести травмы полученной первично, но и проведенного ранее лечения и времени прошедшего с момента перелома. До обращения в нашу клинику 13 больных лечились консервативно. Из них у восьми больных исход лечения перешел в псевдоартроз, у троих -переломы не срослись по прошествии среднефизиологических сроков сращения, и в двух случаях сохранялись различные смещения отломков. Оперативному лечению в различных медицинских учреждениях были подвергнуты 9 больных. Пять из них имели расшатанные или сломанные конвенциальные пластины (одна пациентка перенесла дважды операции неудачного остеосинтеза). В одном случае имел место остеосинтез винтами. Один пациент перенес операцию остеосинтеза внутрикостным штифтом, затем остеосинтез пластиной. Одному больному дважды неудачно выполнен интрамедуллярный остеосинтез. В одном случае пациент дважды неудачно лечился аппаратом наружной фиксации.
В зависимости от времени прошедшего с момента травмы с застарелыми переломами было двое больных, с несросшимися - 3, с псевдоартрозами - 4. У 1 пациентки отмечено нарушение функции лучевого нерва, связанное с его повреждением отломками костей в момент травмы.
Все больные с посттравматическими последствиями дистального суставного конца плечевой кости (п=7), до обращения в клинику лечились консервативно. Рентгенологически у всех сохранялись смещения отломков. После полученной травмы трое больных имели переломы соответствующие - 13 А2 по классификации АО. У одного больного перелом соответствовал - 13 A3. Трое пациентов имели внутрисуставные переломы дистального суставного конца, один из которых соответствовал - 13 СЗ, переломы по типу 13 СІ - у двоих больных. В зависимости от времени прошедшего с момента перелома большинство пациентов (п=6) имели застарелые переломы дистального суставного конца плечевой кости, в одном случае больной имел несросшийся перелом.
При оперативном лечении больных с неблагоприятными последствиями переломов костей предплечья (п=19), большинство пациентов (п=12) до обращения в нашу клинику, лечились консервативно. Из них в половине случаев (п=5), имели место застарелые переломы, у троих - псевдоартрозы, неправильно сросшиеся переломы костей предплечья имели 4 больных. После оперативного лечения различными методами остеосинтеза наблюдали 7 больных. В одном случае у больного после накостного остеосинтеза конвенциальнои пластиной перелом не сросся, у троих пациентов в связи с нестабильностью фиксаторов исход лечения перешел в дефект-псевдоартроз. В 3 случаях наблюдали неправильное сращение переломов.
С последствиями диафизарных переломов одной кости предплечья прооперировано шестеро больных (локтевая кость 4, лучевая 2). С повреждением обеих костей предплечья прооперировано четверо пациентов, из которых у двоих имелся дефект-псевдоартроз обеих костей предплечья, и двое пациентов имели застарелые переломы с неустраненными смещениями. Среди больных с неправильно сросшимися переломами костей предплечья (п=7) у 4 в анамнезе имел место переломо-вывих по типу Галеацци, у троих -Монтеджи.
С последствиями переломов дистального метаэпифиза лучевой кости оперативное лечение выполнено двоим больным. В одном случае при застарелом оскольчатом переломе лучевой кости соответствующим по классификации АО - 23А 2.3. В другом случае при тугом псевдоартрозе лучевой кости, и нестабильностью конвенциальнои пластины.
Расшатанных, деформированных или сломанных пластин на лучевой кости имелось - 3, на локтевой -2, на обеих костях предплечья -2. В одном случае пациент ранее безуспешно лечился аппаратом Илизарова.
Особенности техники остеосинтеза при застарелой травме длинных костей верхней конечности, критерии выбора различных видов пластин и оперативной тактики
Исходя из данных современной литературы, касающихся причин возникновения неблагоприятных исходов лечения переломов длинных костей, основной акцент, по нашему мнению, необходимо делать на максимальное сохранение васкуляризации в зоне несращения при обеспечении адекватной стабильности, то есть такой стабильности, при которой процессы костной репарации могли бы осуществляться в ближайшее время после фиксации кости в условиях, воздействующих на пораженный сегмент внешних сил. Пластины с угловой стабильностью обладают конструкционными особенностями, позволяющими обеспечить вышеназванные условия. Однако, помимо свойств фиксации, большое значение имеет техника остеосинтеза. Придерживаясь данной концепции, техника остеосинтеза была направлена на снижение хирургической агрессии путем применения малотравматичного и минимально инвазивного остеосинтеза. В отличие от традиционной техники с использованием конвенциальных фиксаторов при открытой репозиции несращения, когда для имплантации пластины необходимо широкое обнажение зоны несращения с выделением отломков, использование пластин с блокированием позволяет сохранить связь с мягкими тканями и избежать скелетирования кости. Малотравматичность техники заключалась так же в использовании общепринятых операционных доступов, позволяющих осуществить межмышечный доступ к кости. Закрытая репозиция и имплантация пластины из мини - доступов без обнажения зоны несращения, так же снижала хирургическую агрессию в условиях застарелой травмы длинных костей верхних конечностей.
С учетом фиксационных особенностей пластин с угловой стабильностью, а так же клинико-экспериментальных данных современной литературы, освещающих данную проблематику, были выделены наиболее важные факторы, влияющие на выбор тактики и вида предстоящего оперативного лечения больных с псевдоартрозами, несросшимися и неправильно сросшимися переломами длинных костей верхней конечности, а именно: степень подвижности в зоне несращения или псевдоартроза; наличие адекватного межфрагментарного контакта отломков или возможность его создания в ходе оперативного вмешательства; Большое значение для выбора тактики оперативного вмешательства имела так же анатомическая локализация несращения или псевдоартроза и характер предыдущего оперативного лечения (если оно имело место). Наличие достаточной патологической подвижности определяло хорошие репозиционные возможности при несращениях или псевдоартрозах и позволяло репонировать фрагменты наиболее сохранно без их выделения и отделения периоста, а в некоторых случаях диафизарных псевдоартрозов плечевой кости выполнять репозицию закрытым способом. Ригидное смещение отломков требовало мобилизации костных отломков из рубцово-измененных тканей и открытой репозиции, что расширяло объем оперативного вмешательства. Наличие стойкой угловой деформации требовало выполнения коррекции оси сегмента, чаще всего за счет клиновидной остеотомии или резекции псевдоартроза. Наличие имеющегося межфрагментарного контакта позволяло применять щадящую технику остеосинтеза. При ограниченном межфрагментарном контакте, остеосинтез дополнялся применением средств увеличивающих костную массу концов отломков (костная аутопластика). Ограниченный межфрагментарный контакт в условиях застарелой костной посттравматической патологии, как правило, был связан с наличием дефекта костной ткани (дефект-псевдартроз) или изменениями концов отломков при гипопластическом типе ложного сустава. В вышеназванных ситуациях применение костной пластики определялось не только возмещением дефекта кости, но и необходимостью стимуляции нарушенного репаративного остеогенеза. В настоящее время среди множества видов костной пластики (аллопластика, аутопластика — свободная, на сосудистой ножке и т.д.) «золотым стандартом» при несращениях костей является свободная костная аутопластика материалом из гребня подвздошной кости - CIBG (Crest Iliac Bone Graft). Данный вид костной пластики отвечает практически всем необходимым требованиям, предъявляемым к трансплантату: обладает органоспецифической совместимостью; обладает остеоиндуктивными и остеокондутивными свойствами; возможность взятия достаточного количества костной массы; возможность использования в зависимости от ситуации, как губчатую кость при незначительных дефектах, так и кортикально-губчатую при структурном заполнении дефекта; сравнительно простая техника взятия трансплантата. Для стимуляции костеобразования в зоне несращения при олиго-или апластических типах псевдоартрозов наряду с костной пластикой выполняли декортикацию, отделяя мелкие костные фрагменты, связанные с мягкими тканями на ХА - Ул окружности кости и распространяясь на 5 см. проксимальнее и дистальнее зоны псевдоартроза.
Анатомическая локализация несращения или псевдоартроза имела значение для определения объема оперативного вмешательства. Наличие около- или -внутрисуставного несращения или псевдоартроза требовало выполнения репозиции с максимально возможным восстановлением анатомии суставного конца данной кости, что определяло необходимость применения открытой репозиции. При оперативном лечении последствий переломов костей предплечья основной целью было восстановление анатомической кривизны и соразмерности парных костей, а так же осевых и ротационных взаимоотношений. При диафизарных несращениях или псевдоартрозах плечевой кости основной целью вмешательства было восстановление оси, длины и ротации. Предыдущее оперативное лечение так же имело значение при определении объема вмешательства. При наличии расшатанного металлофиксатора в большинстве случаев имело место обширное разрушение костной ткани в зоне взаимодействия фиксатора с костью, что требовало дополнительных временных затрат на его удаление и дополнительных мероприятий для восстановления дефекта кости. Исходя из вышесказанного, для определения тактики и вида оперативного лечения с использованием накостного блокированного остеосинтеза был разработан алгоритм, позволяющий применить необходимую хирургическую методику в зависимости от имеющейся застарелой костной патологии длинных костей верхней конечности.
Субъективная оценка результатов лечения больных
Как было отмечено выше, имеются результаты лечения 61 больного с последствиями переломов длинных костей верхней конечности, полученные с использованием двух основных методик: субъективной и объективной. С точки зрения теории статистики объем выборки n = 61, не является большим (п 100), но в то же время не относится и к классу малых выборок (п 30), т.е. является средним и позволяет решать с определенным уровнем достоверности целый ряд основных статистических задач.
В нашем случае важной задачей являлось установление факта наличия, вида и степени тесноты связи между результатами лечения, представленными субъективной и объективной методиками.
Представляет несомненный интерес получить также представление о средних результатах лечения, вариативности их и доверительных границах, в пределах которых находятся генеральные доли и средние результаты с заданным уровнем достоверности. Кроме этого, учитывая тот факт, что результаты лечения представлены во временной шкале от 0 (момент операции) до 12-24 месяцев после операции, целесообразно обобщить их моделями временных рядов для решения часто возникающих задач прогнозирования уровня восстановления функции верхней конечности. И наконец, один из главных, по нашему мнению, вопросов, на который необходимо и важно было получить обоснованный ответ, касался различия статистически значимых результатов лечения, полученных по субъективной и объективной методикам. Другими словами, можно ли объяснить имеющиеся различия в средних результатах лечения больных с застарелой патологией костей верхней конечности действием случайных факторов или имеющееся различие связано исключительно с разными подходами к их оценке.
Таким образом, очерченный круг задач статистического анализа данных требовал применения адекватных статистических методов. Прежде чем приступить к их выбору и краткому обоснованию, отметим важное для последующей статистической обработки данных обстоятельство: в соответствии с посттравматической патологией длинных костей верхней конечности вся совокупность больных представлена в виде четырех групп: 1) - последствия переломов проксимального отдела плечевой кости. 2)-последствия переломов диафиза плечевой кости; 3) - последствия переломов дистального суставного конца плечевой кости; 4) - последствия переломов костей предплечья. В связи с этим, большинство поставленных выше задач статистического анализа, можно и нужно было решать не только по всей общей совокупности больных, но и для каждой группы, имея в виду, что объем выборки п 30, т.е. выборки в группах являются малыми, что не может не отразиться на уровне достоверности результатов статистического исследования.
Для решения сформулированных в работе статистических задач нами были использованы следующие статистические методы [22]: 1. Методы описательной статистики, позволяющие рассчитать доли совокупности больных с различными степенями ограничения функции конечности, построить ряды распределения, представленные статистическим таблицами и графиками (круговыми диаграммами и гистограммами). 2. Методы точечной оценки числовых характеристик случайных переменных по выборкам различного объема, предусматривающие вычисление статистических оценок средних, дисперсий средних квадратических отклонений, средней и предельной ошибок выборки. 3. Методы интервального оценивания для генеральных средних и долей совокупностей, позволяющие найти границы соответствующих доверительных интервалов с заданной доверительной вероятностью. 4. Методы статистического корреляционного анализа, позволяющие построить поля корреляции (диаграммы рассеивания), определить направление и вид связи, а также оценить силу корреляционной связи с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. 5. Методы статистического анализа временных рядов с выделением основной тенденции ряда (тренда) и последующей верификацией аналитической модели тренда и предоставлением возможности осуществления прогноза по полученной модели тренда. 6. Методы теории проверки статистических гипотез, позволяющих выдвинуть и проверить статистическую гипотезу о равенстве средних результатов лечения по двум методикам с помощью известных критериев (критерия Стьюдента). обсуждение Используя исходную статистическую совокупность, полная характеристика которой приведена в таблице №8, были построены дискретные вариационные ряды распределения числа больных, в виде круговых диаграмм и гистограмм (Рис. №71 и №72), по степени ограничения функции по методике, основанной на модифицированной системе ASES (субъективная оценка), (п. Приложение №1 - №8, где представлено распределение групп больных по степени ограничения функции). Ряды распределения построены на период времени от 12 до 24 месяцев с момента операции.
