Введение к работе
Актуальность исследования.
Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости у детей составляют 70-90% всех переломов костей, образующих локтевой сустав (Богданович У.Я., Плаксейчук 10.А., 1972., Бондаренко П. С, 1972; Борисович К.П., 1974; Баиров Г.А., Горелый В.В., 1975; Магарамов М.А., 1990; Овсянкип Н.Л., Никитюк И.Е.,2002) и 25-30% в общей структуре всех переломов костей конечностей в детском возрасте (Немсадзе В.П., Тарасов Н.И., 2003; Куксов В.Ф., 2003). Тяжёлыми внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости являются переломы головочки мыщелка плечевой кости (далее ГМ11К) и, по данным ряда авторов (Костриков B.C., Богачсвский Б.В., I960; Дроздов А.С, 1966; Руцкий А. В., 1975; Уринбаев П.У.,1977; Волков М.В.Д'ер-Тлиазаров Г.М.,СтужинаВ.Т., 1978; Магарамов М.А., 1990; Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Багомедов Г.Г., 2003; Royc, D., ct al., 1991; Mirsky EC, Karas 1G, Wcincr CS., 1997), составляют от 3,5 до 20% всех переломов в области локтевого сустава у детей.
Имеющиеся до настоящего времени разногласия п основных вопросах лечения «свежих» переломов ГМПК и их последствий, о причинах столь частых осложнений данных видов повреждений указывают на сложность проблемы. В настоящее время у исследователей, занимающихся данной проблемой, нет единой точки зрения на методы оперативного лечения, не выработана единая тактика лечения в зависимости от типа перелома ГМПК. При однотипном переломе учеными предлагаются различные методы лечения (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1973; Мороз П. Ф., 1976; Сыса Н.Ф., Горбачёв Ю.В., 1999; Чижик-Полсйко А.П., Мякушсв В.Л., Коротков И.В., Шалагшюв В.Б., Максимов И.А., Триф В.В, Лавренева К.В., Вискова Т.В., Сиволапов 11.11., 2002; Немсадзе В.П., Тарасов Н.И., 2003; Овсянкип II.А., Никитюк 11.11., Прошснко Я П., Васильева II.А., 2005). К сожалению, данное разнообразие мнений существует практически по каждому из видов переломов, что неизбежно ведёг к трудностям выбора метода лечения. Следствием этого является выбор неоптимального метода лечения, а результатом - осложнённое течение
перелома в виде вторичного смещения отломка, несрашения перелома, асептического некроза, ложного сустава, вальгусной деформации локтевого сустава с поздним невритом локтевого нерва (Меркулов В.Н., 1995; Сыса Н.Ф., Горбачёв Ю.В., 1999; Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Троценко В.В., 2003; Espino AMI, Nualart L., Capdevila R., 2005).
Частота осложнений переломов ГМПК у детей, по данным разных авторов, составляет от 3.3 % до 54.8 % (Дроздов А.С., 1966; Плаксейчук Ю.А., 1973; Руцкий А. В., 1975; Уринбаев П., 1977; Куропаткин Г.В., 2004). Особую тревогу вызывают результаты лечения несросшихся переломов ГМПК. После оперативного лечения несросшихся переломов ГМПК, по данным ряда авторов (Дроздов А.С., 1966; Руцкий А.В., 1975; Уринбаев П.У., 1977), частота неудовлетворительных результатов составляет от 26,6% до 50%, тогда как исходы оперативного лечения ложных суставов были хорошие и удовлетворительные. Одной из значительных проблем при диагностике и лечении переломов ГМПК с осложненным течением является недостаточная изученность причин нарушения консолидации, отсутствие комплексного обследования. В настоящее время при обследовании детей с переломами и их последствиями основным методом диагностики является рентгенологический метод, реже используются наиболее перспективные методы диагностики, такие как компьютерная томография, термография, лазерная допплеровская флоуметрия, ультрасонография (Еськин Н.А., 1997; Морозов А.К., Шестерня Н.А., 1997; Крупаткин А.И., 2000; Дорохин А.И., 2002; Davidson RS., Markowitz Rl., Donnans J, Drummond DS., 1994).
При своевременном многостороннем обследовании нарушения консолидации переломов ГМПК могут быть выявлены на ранних сроках. Это требует пересмотра принципов лечения, которые предполагают проведение максимально щадящего остеосинтеза на ранних сроках лечения переломов с учетом стадии несращения при осложненном течении перелома ГМПК, а также помогают выбрать рациональный метод лечения.
Приведенные данные позволяют отнести изучение переломов ГМПК и их последствий к одной из важных и актуальных проблем детской травматологии, далекой от своего окончательного разрешения. Подобное положение требует дальнейшего изучения этой актуальной проблемы.
Цель исследования - оптимизация диагностики и улучшение результатов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей путем применения современных методов исследования, выявления причин и механизмов несращения и разработки современных дифференцированных методов лечения.
Задачи исследования.
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов различных методов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.
Изучить причины возникновения различных осложнений переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей при помощи современных методов исследования.
Исследовать состояние микрогемоциркуляции области локтевого сустава при несращепиях и ложных суставах после переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.
Создать рабочую классификацию переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.
Определить алгоритм диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с учетом вида переломов и состояния микрогемоциркуляции.
Разработать дифференцированную тактику лечения переломов
головочки мыщелка плечевой кости у детей.
Научная новизна исследования.
Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов различных методов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей.
Разработан комплекс многостороннего инструментального обследования, включающий рентгенографию в рутинной и нестандартной проекциях, компьютерную томографию, ультрасопографию, термографию, лазерную допплеровскую флоуметрию, что позволило диагностировать нарушения консолидации переломов головочки мыщелка плечевой кости при их осложненном течении.
Выявлены причины возникновения различных осложнений переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей при помощи современных методов исследования и разработана система их профилактики.
Исследовано состояние микрогсмоциркуляции тканей в проекции локтевого сустава при осложненном течении переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с помощью термографии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Разработаны рабочая классификация и алгоритм диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с учетом вида переломов и состояния микроциркуляции.
В зависимости от вида перелома разработана дифференцированная тактика лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.
Практическая значимость работы.
Определен алгоритм диагностики и лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей на основе детально разработанной рабочей классификации.
Выделены 2 вида перелома головочки мыщелка плечевой кости при минимальном смещении (до 2мм), а также 2 вида несросшегося перелома с учетом выраженности нарушения микрогемоциркуляции и наличия или отсутствия явлений асептического некроза костных отломков.
Разработана тактика лечения больных при острых переломах головочки мыщелка плечевой кости и их последствиях при осложненном течении. Обоснованы показания к применению костной пластики в лечении
несросшихся переломов и ложных суставов головочки мыщелка плечевой кости.
Изучены тактические и лечебные ошибки, приводящие к несращению перелома головочки мыщелка плечевой кости, проведен их анализ, даны рекомендации по их исключению.
Материалы и методы исследовании.
Работа основана на анализе 550 клинических наблюдений переломов ГМПК и их последствий у детей: 433 наблюдений острой травмы и 117 последствий при осложненном течении. Из них 180 наблюдений в клинике детской травмы Центрального института травматологии и ортопедии, 370 наблюдений в травматологическом отделении городской детской больницы города Новомосковска, Тульской области (главный врач А.И. Раева). Проанализировано 350 наблюдений архивного материала за период с 1970 по 2008, 200 случаев из собственной практики.
В работе использованы следующие методы исследований: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, ультрасонографический, термографический, лазерная дошглеровская флоуметрия.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Проведение щадящего остсосинтсза на ранних сроках при лечении
переломов головочки мыщелка плечевой кости с нестабильным положением
отломков позволяет избежать ряда осложнений.
2. Современная диагностика нарушений консолидации при осложненном
течении переломов головочки мыщелка плечевой кости возможна при
использовании комплекса методов многостороннего обследования,
включающего рентгенографию, компьютерную томографию,
ультрасонографию, термографию, лазерную допплсровскую флоуметрию.
3. Лечение переломов головочки мыщелка плечевой кости с
осложненным течением следует осуществлять от момента выявления ее первых
признаков, применяя стабильный остеосинтез и, по показаниям, костную
пластику
Апробации работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России (Волгоград, 17-19 сентября 2002г.), на Всероссийских научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов (Воронеж, 7-9 сентября 2004г; Саратов, 14-16 сентября 2005г.).
Публикации: по теме диссертационной работы написано 7 публикаций, из них 2 опубликованы в журналах «Детская хирургия» (2004), «Кремлевская медицина» (2007) и 5 работ в материалах Всероссийских научно-практических конференций детских травматологов-ортопедов: Светлогорск 2002, Волгоград 2003, Москва 2003, Воронеж 2004, Саратов 2005.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения детской травматологии и ортопедии МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» им. Д.Я. Ваныкина г.Тулы и в педагогическую практику кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО.
