Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Современное состояние вопроса и проблемы диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий 11
1.2 Современное состояние вопроса и проблемы классификации переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий 16
1.3 Современное состояние вопроса и проблемы лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий 21
Глава 2 Материалы и методы исследования 31
2.1 Общая характеристика наблюдавшихся больных 31
2.2 Общая характеристика методов исследования 37
Глава 3 Характеристика клинических наблюдений 49
3.1 Клинико-рентгенологическая характеристика острых переломов головочки мыщелка плечевой кости 49
3.2 Клинико-рентгенологическая характеристика последствий переломов головочки мыщелка плечевой кости 57
Глава 4 Особенности микрогемоциркуляции и температурного режима тканей у детей с переломами головочки мыщелка плечевой кости 64
4.1 Сравнительная оценка микрогемоциркуляции мягких тканей верхней конечности у детей 64
Глава 5 Лечение переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей 77
5.1 Лечение острых переломов головочки мыщелка плечевой кости 77
5.2 Лечение последствий переломов головочки мыщелка плечевой кости 91
Глава 6 Результаты лечения больных. анализ ошибок и осложнений 106
6.1 Отдаленные результаты лечения переломов ГМПК при острой травме 107
6.2 Отдаленные результаты лечения последствий переломов ГМПК 111
6.3 Ошибки и осложнения при лечении переломов ГМПК и их последствий 115
Заключение 118
Выводы 135
Список литературы
- Современное состояние вопроса и проблемы диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий
- Общая характеристика наблюдавшихся больных
- Клинико-рентгенологическая характеристика острых переломов головочки мыщелка плечевой кости
- Сравнительная оценка микрогемоциркуляции мягких тканей верхней конечности у детей
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Наибольшее число травм в детском возрасте приходится на область локтевого сустава [1, 8, 40, 83, 107, 113, 195, 202]. Переломы дистального ме-таэпифиза плечевой кости у детей составляют 54-90% всех переломов костей, образующих локтевой сустав [3, 4, 7, 16, 18, 80, 100, 108] и 25-30% в общей структуре всех переломов костей конечностей в детском возрасте [67, 90, 110]. Тяжёлыми внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости являются переломы головочки мыщелка плечевой кости (далее ГМПК) и, по данным ряда авторов, составляют от 3,5 до 20% всех переломов в области локтевого сустава у детей [31, 40, 59, 80, 109, 117, 119, 121, 128, 129, 154, 167, 175, 180, 196, 203]. Переломы головочки мыщелка плечевой кости следует отнести к числу часто встречающихся повреждений, занимающих среди переломов локтевого сустава второе место после чрезмыщел-ковых и надмыщелковых переломов [40, 78, 116, 141, 154].
В настоящее время у исследователей, занимающихся данной проблемой, нет единой точки зрения на сроки и методы оперативного лечения, способы фиксации отломков и сроки последующей иммобилизации при различных видах переломов ГМПК. При однотипном переломе авторами публикаций предлагаются различные методы лечения [7, 11, 14, 18, 20, 26, 28, 31, 49, 55, 87, 148, 149, 162]. К сожалению, данное разнообразие мнений существует практически по каждому из видов переломов, что неизбежно ведёт к трудностям выбора метода лечения. Следствием этого является выбор неоптимального метода лечения, а результатом — осложнённое течение перелома в виде вторичного смещения отломка, несращения перелома, асептического некроза, ложного сустава, вальгусной деформации локтевого сустава с поздним невритом локтевого нерва [82, 83, 90, 96, 124, 164, 189, 192].
Переломы ГМПК стоят на одном из первых мест по частоте неблагоприятных исходов среди внутрисуставных переломов костей, образующих локтевой сустав [40, 70, 100, 109, 134].
Большинство авторов научных работ отмечают, что на увеличение количества несращений у детей влияют не только тяжесть травмы, но и различные ошибки, допущенные в процессе лечения, приводящие к нарушениям консолидации переломов [15, 23, 67, 70, 82, 96, 124, 126].
Одной из значительных проблем при диагностике и лечении переломов ГМПК с осложненным течением является недостаточная изученность причин нарушения консолидации, отсутствие комплексного обследования. В настоящее время при обследовании детей с переломами и их последствиями основным методом диагностики является рентгенологический метод, реже используются наиболее перспективные методы диагностики, такие как компьютерная томография, термография, ультрасонография [35, 43, 61, 88, 153]. Это свидетельствует о том, что алгоритм обследования данной категории больных не разработан. Особые трудности связаны с проблемой лечения неправильно сросшихся, несросшихся переломов головочки мыщелка плечевой кости [108, 109, 115, 122, 127]. Лечение последствий переломов ГМПК не только сложнее свежих переломов этой же локализации, но оно ещё до сих пор отличается низкой результативностью. У большинства авторов, занимающихся переломами у детей, отсутствует единая точка зрения на вопросы лечения ложных суставов головочки мыщелка плечевой кости, так как наблюдения в этом отношении в достаточной мере не систематизированы и в большинстве случаев обладают лишь единичными наблюдениями. По-разному толкуется само понятие о номенклатуре групп в зависимости от срока, прошедшего после травмы, и наступивших при этом патологических изменений. Существующие классификации не всегда дают полное представление о тактике лечения данной категории больных. Во всех перечисленных классификациях не указана стабильность перелома, что может привести к тактической ошибке при лечении данных видов переломов и является недостатком имеющихся классификаций.
Приведенные данные позволяют отнести переломы ГМПК и их последствия к одной из важных и актуальных проблем детской травматологии и да- леки от своего окончательного разрешения. Подобное положение требует дальнейшего изучения этой актуальной проблемы.
ЦЕЛЬЮ ДАННОЙ РАБОТЫ явилась оптимизация диагностики и улучшение результатов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей путем применения современных методов исследования, выявления причин и механизмов несращения и разработки современных дифференцированных методов лечения.
ЗАДАЧИ
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов различных методов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.
Изучить причины возникновения различных осложнений переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей при помощи современных методов исследования.
Исследовать состояние микроциркуляции тканей в проекции локтевого сустава при несращениях и ложных суставах после переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.
Создать рабочую классификацию переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.
Определить алгоритм диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с учетом вида переломов и состояния микроциркуляции.
Разработать дифференцированную тактику лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов различных методов лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей.
Разработан комплекс многостороннего инструментального обследования, включающий рентгенографию, компьютерную томографию, ультрасо-нографию, термографию, метод лазерной допплеровской флоуметрии, позво- ливший диагностировать нарушения консолидации переломов головочки мыщелка плечевой кости при их осложненном течении.
Выявлены причины возникновения различных осложнений переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей при помощи современных методов исследования и разработана система их профилактики.
Исследовано состояние микрогемоциркуляции тканей в проекции локтевого сустава при осложненном течении переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с помощью термографии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Разработаны рабочая классификация и алгоритм диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей с учетом вида переломов и состояния микрогемоциркуляции.
В зависимости от вида перелома разработана дифференцированная тактика лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости у детей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Определен алгоритм диагностики и лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей на основе детально разработанной рабочей классификации.
Выделены 2 вида перелома головочки мыщелка плечевой кости при минимальном смещении (до 2мм). Так же выделены 2 вида несросшегося перелома с учетом выраженности нарушения микрогемоциркуляции и наличия или отсутствия явлений асептического некроза.
Разработана тактика лечения больных при острых переломах головочки мыщелка плечевой кости и их последствиях при осложненном течении. Обоснованы показания к применению костной пластики в лечении несрос-шихся переломов и ложных суставов головочки мыщелка плечевой кости.
Изучены тактические и лечебные ошибки, приводящие к несращению перелома головочки мыщелка плечевой кости, проведен их анализ, даны рекомендации по их исключению.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на анализе 550 клинических наблюдений переломов ГМПК и их последствий у детей: 433- наблюдений острой травмы и 117 - последствий при осложненном течении. Из них 180 наблюдений в клинике детской травмы Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО), 370 наблюдений в травматологическом отделении городской детской больницы города Новомосковска, Тульской области (главный врач А.И. Раева). Проанализированы 350 наблюдений архивного материала за период с 1970 по 2008, 200 случаев из собственной практики.
В работе использованы следующие методы исследований: клинический; рентгенологический; компьютерно-томографический; сонографический; термографический; лазерная допплеровская флоуметрия.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Проведение щадящего остеосинтеза на ранних сроках при лечении переломов головочки мыщелка плечевой кости с нестабильным положением отломков позволяет избежать ряда осложнений.
Современная диагностика нарушений консолидации при осложненном течении переломов головочки мыщелка плечевой кости возможны при использовании комплекса методов многостороннего обследования, включающего рентгенографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, термографию, лазерную допплеровскую флоуметрию.
Лечение переломов головочки мыщелка плечевой кости с осложненным течением следует осуществлять от момента выявления ее первых признаков, применяя стабильный остеосинтез и по показаниям костную пластику.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
По теме диссертационной работы написано 7 публикаций, из них 2 опубликованы в журналах «Детская хирургия» (2004), «Кремлевская медицина» (2007) и 5 работ опубликовано в материалах Всероссийских научно-практических конференций детских травматологов-ортопедов: Светлогорск 2002, Волгоград 2003, Москва 2003, Воронеж 2004, Саратов 2005.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, имеет введение, обзор литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключение, выводы, список литературы, включающий 223 источник, из них 143 отечественных и 80 зарубежных работ. Содержит 28 рисунков, 16 диаграмм, 1 график, 8 таблиц.
Современное состояние вопроса и проблемы диагностики переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий
В настоящее время, при обследовании детей с переломами ГМГЖ и их последствиями основным методом диагностики является рентгенологический метод и реже используются наиболее перспективные методы диагностики, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, термография, лазерная допплеровская флоуметрия, ультрасонография [35, 43, 61, 88, 153].
Рентгенодиагностика остеоэпифизеолизов ГМГЖ со смещением не вызывает трудностей. Сложности возникают при рентгенодиагностике так называемого «чистого» эпифизеолиза ГМГЖ. При этом большое значение имеет определение эпифизарно-диафизарного угла, который представляет собой в боковой проекции угол между линией зоны роста ГМГЖ и продольной осью плечевой кости [112, 143]. В норме эпифизарно-диафизарный угол составляет 35-45 [112, 143]. Значение эпифизарно-диафизарного угла зависит от характера смещения ГМГЖ. При смещении кпереди эпифизарно-диафизарный угол составляет более 45, при смещении кзади - менее 40. На рентгенограммах в прямой проекции большое значение придается определению межэпифизарного угла, который представляет собой угол между осью ядра окостенения головочки мыщелка и линией зоны роста блока плеча. В норме межэпифизарный угол составляет 0-10 [143]. В сомнительных случаях проводится сравнительная рентгенография здорового локтевого сустава при симметричной укладке. Наибольшие трудности в диагностике представляют переломы ГМГЖ у новорожденных, так как большинство локтевого сустава представлен хрящевой структурой. Некоторые авторы статей предлагают у новорожденных диагностировать переломы дистального эпифиза плеча с помощью ультрасонографии [153, 217]. Для правильной трактовки данных рентгенограмм большое значение имеет знание рентгеноанатомических особенностей развития локтевого сустава, вариантов расположения ядер окостенения, сроков их появления и синостозирования [57, 71].
Рентгенография локтевого сустава производится в двух стандартных проекциях - прямой и боковой. Последняя выполняется обычно в положении предплечья под углом 90 к плечевой кости. На переднезадней рентгенограмме оценивается, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей названных сегментов верхней конечности. В норме угол равен либо 180, либо открыт в лучевую сторону при значении его 160- 170.
В качестве показателя правильности анатомических соотношений в плечелучевом сочленении используется линия, проведенная через середину шейки лучевой кости. В норме проксимальный конец этой линии пересекает головочку мыщелка плечевой кости на уровне центра ее суставной поверхности.
На рентгенограмме в боковой проекции пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром суставной поверхности головочки мыщелка. Нормативные значения этого угла (открытого в вентральную сторону) -35-45[112, 143].
Особое значение при переломах ГМПК у детей имеет диагностика стабильности костных фрагментов. Чтобы установить стабильность перелома при минимальном смещении (до 2мм) на прямой проекции рентгенограмм, ряд авторов научных работ использовал магнитно-резонансное исследование и ультрасонографию дистального отдела плеча и локтевого сустава [173, 197, 217, 218]. Но такие работы в литературе единичны. Методы объективного обследования больных, кроме рентгенологического метода, в недостаточной мере используются в практике. К сожалению, в большинстве работ как на ранних этапах лечения, так и в процессе лечения переломов ГМПК с ослож ненным течением, кроме рентгенографии, других методов исследования не проводится. Поэтому травматологи, проводящие лечение данной категории больных, приходят к принципиальному изменению тактики лечения на основании эмпирического опыта, который не подтверждается объективными методами обследования [33, 34, 38]. Некоторые из методов обследования (сцин-тография, полярография) хорошо отработаны в научно-исследовательских институтах и позволяют визуализировать динамику процессов консолидации и микроциркуляции в зоне перелома, но не всегда применяются в силу инва-зивности и трудностей проведения исследования. Другие методы обследования больных (ультрасонография, термография, лазерная допплеровская фло-уметрия, компьютерная томография) менее инвазивные методы, но в то же время и менее разработанные и реже применяются на практике [35, 36, 37]. Необходимо разработать алгоритм объективного обследования больных с осложненным течением переломов ГМПК и, опираясь на результаты таких современных методов исследования, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультрасонография, термография, лазерная допплеровская флоуметрия выработать тактику лечебных мероприятий, начиная с ранних этапов лечения. Возможно, такими лечебными действиями должны стать наиболее ранний и максимально щадящий остеосинтез и те лечебные манипуляции, которые позволят нормализовать консолидацию в зоне повреждения и избежать перехода замедленно срастающихся переломов в следующие более неблагоприятные фазы нарушений консолидации.
Ввиду сложности анатомического строения локтевого сустава внутрисуставные переломы его протекают тяжело и вызывают нередко глубокие функциональные нарушения повреждённой конечности. Одним из серьёзных осложнений переломов ГМПК являются ложные суставы [9, 17, 47, 123, 124, 159, 166, 169, 208]. Баиров Г.А., Ульрих Э.В.[9] наблюдали ложные суставы у 7 детей из 121 детей с переломами ГМПК; Бондаренко Н.С. [17] - у 4 из 112; Flynn JC, Richards JF, Saltazman RI [159] - у 5 из 31; Сыса Н.Ф.[122] за 15 лет наблюдал 18 случаев псевдоартрозов; Jefferi С.С. [169] изучил 12 случаев псевдоартрозов ГМПК. Следует обратить внимание на увеличение абсолютного количества ложных суставов, несмотря на большие достижения в лечении закрытых внутрисуставных переломов [47]. В результате образования ложного сустава в дальнейшем развивается тяжёлая вальгусная деформация локтевого сустава, вследствие чего может возникнуть вторичный поздний неврит локтевого нерва [33, 40, 47, 122, 133, 189, 210]. Главными причинами формирования ложных суставов многие авторы считают ошибки, допущенные в процессе лечения повреждённой наружной части мыщелка плеча и замедление консолидации [9, 39, 40, 47, 122]. Данные ошибки можно разделить на следующие группы: ошибки диагностики и ошибки лечения. К ошибкам диагностики относятся случаи, когда не использовались современные методы диагностики или данные, полученные традиционными способами, неправильно интерпретировались.
Общая характеристика наблюдавшихся больных
Из них 370 наблюдений в травматологическом отделении городской детской больницы города Новомосковска Тульской области, 180 наблюдений в клинике детской травмы Центрального института травматологии и ортопедии, далее (ЦИТО). Проанализировано 350 наблюдений архивного материала за период с 1970 по 2008, 200 случаев собственных наблюдений. По возрасту дети разделились следующим образом: от 0 до 3 лет - 24 ребенка (4,3%); от 4 до 7 - 297 ребенка (54%); от 8 до 11 лет - 148 ребенок (27%); от 12 до 16 лет -81 ребенок (14,7%). Результаты представлены на диаграмме 2.2. Диаграмма
Несвежие переломы ГМПК мы рассматриваем вместе со свежими переломами, так как тактика лечения данных переломов такая же, что и при острой травме, и зависела от типа перелома. С несвежими переломами ГМПК I а типа было 9 случаев, переломы I б типа - 8 случаев, переломы II типа - 3 случая. При несвежих переломах ГМПК II типа (3 случая) закрытая репозиция не удавалась, и этим больным была произведена открытая репозиция, ос-теосинтез спицами Киршнера. При осложненном течении переломов ГМПК средний срок обращения составил: несросшиеся переломы - 2,5 месяца, неправильно сросшиеся переломы - 4,7 месяца, ложные суставы - от 4 месяцев до 11 лет, что в среднем составило 47 месяцев, асептические некрозы — 20 месяцев, контрактуры и анкилозы локтевых суставов - 14 месяцев. Данные представлены на диаграмме 2.6. Диаграмма 2.6. Средние сроки обращения детей при осложненном течении перелома ГМПК 1) эпифизеолиз ГМПК - 7 случаев; 2) перелом ядра окостенения ГМПК- 2 случая; 3) перелом ГМПК I а тип - без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости, со стабильным положением отломков - 65 случаев; 4) перелом ГМПК І б тип - без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости, с нестабильным положением отломков - 81 случай; 5) перелом ГМПК II типа - с частичным нарушением артикуляции с головкой лучевой кости - 103 случая; 6) перелом ГМПК III тип - с полным нарушением артикуляции с головкой лучевой кости - 175 случаев. Всего - 433 случаев. Данные представлены на диаграмме 2.7.
Все пациенты, поступившие в отделение, были обследованы при помощи клинического и рентгенологического методов исследования. Клинический метод исследования предполагал исследование функции поврежденной конечности и включал сбор анамнестических данных, осмотр, состояние кожных покровов, наличие или отсутствие послеоперационных рубцов, определение видимых деформаций, наличие подвижности между костными отломками, наличие нарушений функции нерва, определение объема движений в суставе. При осмотре также мы обращали внимание на изменение соотношения опознавательных точек локтевого сустава.
Решающим в распознавании переломов головочки мыщелка плечевой кости, выявлении сопутствующих повреждений, установлении величины, характера, направления смещения отломка, оценке точности репозиции, наличие или отсутствие сращения и выборе лечебной тактики являлся рентгенологический метод. Всем пациентам с данными повреждениями в обязательном порядке проводилось рентгенологическое исследование /отдел лучевых методов исследования ЦИТО, руководитель доктор медицинских наук, профессор Морозов А.К. и рентгенологическое отделение Новомосковской городской детской больницы — главный врач Раева А.И./.
Рентгенограммы производились в стандартных проекциях: прямой и боковой, при необходимости производились рентгенограммы в дополнительных проекциях (аксиальных, косых, томография), которые позволяли наиболее точно оценить степень повреждения костной ткани, состояние регенерата между отломками и т.д. При этом учитывались рентгеноанатомические воз растные особенности локтевого сустава. В отдаленные сроки рентгенологически определялся анатомический исход лечения. Данный метод исследования так подробно изложен в соответствующих руководствах и монографиях и в полной мере был использован в нашей работе.
В некоторых случаях было недостаточным проведение плоскостной рентгенографии во фронтальной, боковой и аксиальных проекциях. Это касалось несросшихся переломов, ложных суставов и асептических некрозов ГМПК. В этих случаях образование костных разрастаний, сложная линия излома не позволяли достаточно точно интерпретировать рентгенологическую картину, что приводило к неинформативности рентгеновского исследования. В данной ситуации весьма благоприятным было проведение сканирования зоны перелома или ложного сустава при помощи компьютерно-томографических (КТ) технологий с трехмерной реконструкцией. Исследования проводились в отделе лучевых методов исследования ФГУ ЦИТО на компьютерном томографе Xpeed «Toshiba». Проведенный комплекс КТ-технологий позволял более точно определить наличие перелома, линию излома, наличие или отсутствие как такового сращения костных отломков, наличие или отсутствие признаков начального формирования костной мозоли, признаков остеопороза и асептического некроза дистального отломка. Все эти данные позволяли дифференцировать стадии несращения при осложненном течении перелома ГМПК и выбрать рациональный метод лечения.
Ультрасонографическое исследование проводилось для уточнения ультразвуковой семиотики костной репарации у пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами ГМПК. Исследование проводилось в лаборатории функциональной диагностики ФГУ ЦИТО (заведующий, доктор медицинских наук, профессор Еськин Н.А.) и в отделе лучевых методов исследования (заведующий, доктор медицинских наук, профессор Морозов А.К.).
Клинико-рентгенологическая характеристика острых переломов головочки мыщелка плечевой кости
Клиническая картина при острых переломах ГМПК зависела от величины смещения отломка и наличия сопутствующих повреждений. При эпи-физеолизе головочки мыщелка плечевой кости без смещения определялась очень скудная клиническая картина: не было деформации локтевого сустава, отмечалась незначительная припухлость в области передненаружной поверхности локтевого сустава, здесь же легкая болезненность при пальпации, движения в суставе практически были в полном объеме. При эпифизеолизах со смещением отмечалась умеренно выраженная припухлость в области передненаружной поверхности локтевого сустава, контуры сглаживались из-за отека и гемартроза. Пальпация области перелома была болезненна. Активные и пассивные движения несколько ограничивались, особенно ротационные.
Рентгенологическим признаком при эпифизеолизах ГМПК с незначительным смещением являлся только изменение формы и ширины названной части дистальной метаэпизарной ростковой зоны. На переднезадней рентгенограмме при травматическом эпифизеолизе головочки мыщелка плечевой кости промежуток между поверхностью метафиза плечевой кости и основанием ядра окостенения головочки мыщелка имел клиновидную форму (ширина его у латерального края было больше, чем у центрального края). Угол между осью ядра окостенения головочки мыщелка и линией зоны роста блока плеча (межэпифизарный угол) увеличивался (норма 0-10) [143]. На боковой рентгенограмме нарушение пространственного положения ядра окостенения головочки мыщелка проявлялся еще более отчетливо. Менялся эпифи-зарно-диафизарный угол (угол между линией зоны роста головочки мыщелка и продольной осью плечевой кости). В норме он составляет 35-45 [143]. Под нашим наблюдением находилось 7 детей в возрасте от 2 до 6 лет с эпифизео-лизом головочки мыщелка плечевой кости, мальчиков было 4, девочек 3. Смещение головочки мыщелка плеча отмечалось в 3 случаях, 4 случая были без смещения.
.Переломы головочки мыщелка плечевой кости со смещением отломков по ширине до 5 мм при отсутствии ротационного смещения мы отнесли к переломам I типа. Переломы ГМПК I типа с минимальным смещением отломка (до2мм) могут быть со стабильным положением отломков или с нестабильным положением отломков.
Особое значение при переломах ГМПК I типа у детей имеет диагностика стабильности костных фрагментов. Чтобы установить стабильность перелома при минимальном смещении (до 2мм) на прямой проекции рентгенограмм, ряд авторов [173, 197, 217, 218] использовал магнитно-резонансное исследование и ультрасонографию дистального отдела плеча и локтевого сустава. Для установления стабильности при I типе перелома, кроме рентге нографии в стандартных проекциях, мы проводили дополнительно рентгенографию в косой проекции. В результате исследования было установлено 2 вида переломов. При I виде — линия излома проходила от латерального мета-физа до эпифиза, не повреждая последний, и не проходила в полость сустава. Этот вид переломов характеризовался стабильностью костных фрагментов. В качестве примера приводим рентгенограммы больной В., 4года, а/к № 20 (рис. 3.2 а, б, в).
Данный тип перелома рентгенологически характеризовался минимальным смещением отломка (до2мм) и отсутствием ротационного смещения. Все переломы ГМПК I типа со смещением по ширине более 2мм считаем переломами с нестабильным положением отломков, которые нуждаются в чре-скожном остеосинтезе спицами Киршнера для исключения вторичного смещения отломка. При переломах ГМПК I типа со стабильным или нестабильным положением отломков клиническая картина не отличалась. В том и другом случае отмечалась небольшая припухлость по передненаружной поверхности локтевого сустава, болезненность при пальпации, сглаженность контуров локтевого сустава из-за отека и гемартроза. Ротационные движения были ограничены и болезненны. Треугольник Гютера не нарушался, линия Маркса не деформировалась.
Переломы ГМПК II типа сопровождались выраженной припухлостью в области локтевого сустава, болезненностью при пальпации, деформацией за счет расширения видимого на глаз мыщелка плеча. Иногда, особенно в первые минуты после травмы, у детей с невыраженной подкожной клетчаткой удавалось пальпировать костный отломок. Движения ограничивались из-за резкой болезненности. При переломах ГМПК с частью блока плечевой кости клиническая картина характеризовалась сочетанием симптомов, наблюдавшихся при переломах ГМПК и блока. Деформация области локтевого сустава была обусловлена расширением его контуров, уплощением переднезаднего размера. Активные движения были невозможны из-за боли, пассивные - резко ограничивались. При пальпации отмечалась выраженная болезненность в области наружной и передней поверхности локтевого сустава. Умеренно нарушались треугольник Гютера и линия Маркса.
К переломам головочки мыщелка плечевой кости III типа мы отнесли переломы со смещением отломка по ширине до 5мм и более при наличии ротационного смещения больше 90. При переломах ГМПК III типа на первый план выступала деформация области локтевого сустава. Нарушался треугольник Гютера, линия Маркса в большинстве случаев деформировалась. У детей, обратившихся в первые часы после травмы, по наружной поверхности локтевого сустава пальпировался смещенный костный фрагмент. Активные движения практически отсутствовали из-за боли, пассивные движения были возможны, но существенно ограничивались. При сочетании перелома ГМПК с вывихом костей предплечья в клинической картине доминировали симптомы вывиха предплечья. При передненаружных переломовывихах предплечье казалось удлиненным, угол деформации был открыт кнаружи и кпереди, ось предплечья смещалась кнаружи относительно продольной оси плеча. Нарушался треугольник Гютера и линия Маркса, контур локтевого сустава сглаживался и смещался кнаружи, кпереди, движения в локтевом суставе резко ограничивались. При задненаружных переломовывихах предплечье казалось укороченным, резко выступал кзади и кнаружи контур локтевого отростка, угол деформации был открыт кзади и кнаружи, ось предплечья смещался кнаружи относительно продольной оси плеча, движения в локтевом суставе резко ограничивались, нарушался треугольник Гютера и линия Маркса. При переломах ГМПК с частью блока плечевой кости клиническая картина характеризовалась сочетанием симптомов, наблюдавшихся при переломах ГМПК и блока.
Сравнительная оценка микрогемоциркуляции мягких тканей верхней конечности у детей
Целью данного раздела работы явился сравнительный анализ микрогемоциркуляции тканей разных зон верхней конечности, в том числе области головочки мыщелка плечевой кости, в контрольной группе 30 здоровых лиц.
Методически измерение температур и ЛДФ записи проводили в трех разных зонах предплечья и кисти. В 1-ой группе измерений - в коже ладонной поверхности дистальной фаланги П-го пальца кисти (в зоне, богатой ар-териоло-венулярными анастомозами), во 2-ой группе — в области медиальной поверхности предплечья (в зоне без артериоло-венулярных анастомозов с выраженным подлежащим слоем мышц), в 3-ей группе — в области локтевого сустава в проекции головочки мыщелка плечевой кости (в зоне без артериоло-венулярных анастомозов с тонким безмышечным подкожным слоем) с помощью зонда диаметром Змм в красном (КР) канале лазерного излучения (длина волны 0,63 мкм, толщина зондирования около 0,8мм).
Кроме определения абсолютных величин кровотока нами проведена сравнительная оценка структуры вклада объемного и скоростного компонентов перфузии в величину показателя микроциркуляции и амплитуду пульсовых колебаний кровотока, непосредственно отражающих состояние местного перфузионного давления в зонах измерения.
Структура вклада скоростных и объемных компонентов в параметры микрогемодинамики верхней конечности.
Для сравнительного анализа вклада скоростных и объемных компонентов в амплитуду пульсовых колебаний кровотока микрогемоциркуляторного русла (Ас.) изучались корреляционные взаимосвязи Ас. с величинами показателей ПМ, Vr., ПМУУг.(отражает линейную скорость кровотока), а также ПМ с Vr. и ПМ/Ас. с Vr. в зонах кожи с исходно высокой общей перфузией микроциркуляторного русла (1-ая группа, кожа подушечки П-ого пальца кисти, богатая артериоло-венулярными анастомозами), средним уровнем перфузии (2-ая группа, кожа медиальной поверхности предплечья с высокими резервами кровотока за счет выраженного подлежащего слоя мышц) и с низкой перфузией (3-ья группа, кожа задне-наружной поверхности нижней трети плеча, вблизи локтевого сустава). Результаты представлены в таблице 4.2
Как следует из данных таблицы 4.2, в структуре величины ПМ наряду с динамическим компонентом объемный компонент достоверно представлен и более выражен только в зонах кожи с артериоло-венулярными анастомозами. Соответственно, в этих зонах кожи усредненный стационарный тонус микрососудов, включая артериоло-венулярные анастомозы, обратно пропорционален величине ПМ. В остальных группах, в том числе в зоне головочки мыщелка плечевой кости, величина ПМ коррелирует преимущественно с динамическим скоростным компонентом Ас.
В структуре Ас во всех зонах кожи доминирует скоростной компонент (корреляция Ас. с Уг.ниже, чем Ас. с ПМ/Vr.). Хотя в зонах кожи с артериоло-венулярными анастомозами на величину Ас. влияет преимущественно скоростной компонент (достоверная корреляция с ПМ/Vr.), но и объемный компонент перфузии также представлен в структуре Ас. (корреляция Ас. с Vr. положительная и наиболее достоверная в 1-ой группе по сравнению со 2-ой и 3-ей группами).
В коже с более низким исходным уровнем перфузии без артериоло -венулярных анастомозов (2 и 3 группы больных) величина ПМ коррелировала преимущественно с Ас, влияние объемного компонента (Vr.) было недостоверным, особенно в 3 группе. Соответственно, на величину Ас. оказывал влияние преимущественно скоростной фактор, особенно в 3-ей группе (высокодостоверная корреляция ПМ/Vr. с Ас); вклад объемного компонента Vr. во 2-ой группе был недостоверен, а в 3 -ей группе отмечалась даже отрицательная корреляция Vr. с Ас
Интерес представляет анализ вклада скоростных и объемных компонентов в амплитуду пульсовых колебаний кровотока микрогемоциркулятор-ного русла в разных условиях температурного режима и перфузии кожи. В 1-ой группе были выделены две подгруппы с относительной гипер- и гипотермией кожи. У испытуемых 1-ой группы с температурой кожи 35,3 ± 1,4С (п= 9) сохранялись высокодостоверные корреляции ПМ с Vr., но по сравнению с данными по общей группе (таблица 4.2) возрастали взаимосвязи Vr. с Ас. (г=0,67, р=0,05; к=0,7, р=0,035) и ПМ с Ас (г=0,78, р=0,016; к=0,53, р=0,09), т.е. увеличивался вклад объемного компонента в величину Ас У испытуемых 1-ой группы с гипотермией кожи 25,5 ± 1,7С (п= 10) также сохранялись высоко достоверные корреляции ПМ с Vr., но снижалась достоверность взаимосвязи Ас. с Vr.; в остальном корреляционные взаимосвязи соответствовали данным таблицы 4.2.
Во 2-ой и 3-ей группах проводилась тепловая проба с нагревом кожи предплечья до 39С и вышеуказанные корреляции изучались в фазе плато на фоне максимального увеличения перфузии. Результаты представлены в таблице 4.3
Исходя из данных таблицы 4.3 нагрев кожи без артериоло-венулярных анастомозов и прирост перфузии приводил к неоднозначным изменениям корреляционных взаимосвязей во 2-ой и 3-ей группах испытуемых. Достоверно увеличивался вклад объемного компонента в величины ПМ и Ас во 2 -ой группе. В 3-ей группе имелась тенденция к приросту вклада объемного компонента преимущественно в величину ПМ; структура вклада скоростного и объемного компонентов в Ас. достоверно не менялась.
Таким образом, соотношение скоростного и объемного компонентов в структуре ПМ и Ас. зависит от величины перфузии соответствующего региона кожи. На величину Ас. в зонах с артериоло-венулярными анастомозами влияет не только скоростной компонент, но по сравнению с зонами кожи без анастомозов, в структуре Ас. относительно выше вклад объемного компонента как в условиях гипер-, так и гипоперфузии. В коже без анастомозов в условиях физиологического покоя в структуре Ас. доминирует скоростной динамический компонент; при нагреве кожи и приросте перфузии роль объемного компонента в структуре Ас. увеличивалась только в коже медиальной поверхности предплечья с высокими резервами кровотока за счет выраженного подлежащего слоя мышц. В проекции головочки мыщелка плечевой кости значение объемного компонента гемодинамики в структуре амплитуды пульсовой волны относительно малозначимо по сравнению с другими исследуемыми зонами.
Таким образом, как усредненная стационарная перфузия микрососудов (величина ПМ), так и общий объемный кровоток микрососудистого русла (величина ООК) в зонах мягких тканей в проекции головочки мыщелка плечевой кости были достоверно ниже по сравнению с другими областями измерения, а температура имела тенденцию к относительной гипотермии.
Соотношение скоростного и объемного компонентов в структуре ПМ и Ас. зависит от величины перфузии соответствующего региона кожи верхней конечности. В структуре величины ПМ наряду с динамическим компонентом объемный компонент достоверно представлен только в коже с артериоло-венулярными анастомозами. В коже без анастомозов, в том числе на коже нижней трети плеча в проекции головочки мыщелка плечевой кости, величина ПМ коррелирует преимущественно с динамическим скоростным компонентом.
