Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение последствий переломов пяточной кости 9
1.1. Актуальность проблемы, обзор существующих последствий переломов пяточной кости 9
1.2. Обзор методов оценки последствий переломов пяточной кости 12
1.3. Обзор методов лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости. 17
1.3.1 Обзор методов лечения посттравматического артроза подтаранного сустава 19
1.3.2. Обзор методов лечения посттравматического артроза пяточно- кубовидного сустава 21
1.3.3. Существующие классификации и обзор методов лечения сросшихся со смещением переломов пяточной кости 22
1.3.4. Обзор методов лечения посттравматической дисфункции сухожилий малоберцовых мышц. 29
1.3.5. Обзор методов лечения неврологических осложнений переломов пяточной кости. 30
1.3.6. Обзор методов лечения комплексного регионарного болевого синдрома 31
1.3.7. Обзор методов лечения болевого синдрома в голеностопном суставе. 32
1.3.8. Обзор методов лечения синдрома «разбитой пятки» и экзостозов бугра пяточной кости 33
Глава 2. Общая характеристика больных с последствиями переломов пяточной кости и методы исследования 34.
2.1. Общая характеристика исследуемых больных. 34
2.2. Клиническое обследование 38
2.3. Плантоскопия 41
2.4. Рентгенологическое обследование (описание проекций, рентгенологических критериев и ориентиров). 43
2.5. Диагностические блокады (техника выполнения, диагностические возможности). 48
2.6. Статистический метод. 50
2.7. Рабочая классификация последствий переломов пяточной кости, распределение последствий в группе больных. 51
Глава 3. Лечение больных с последствиями переломов пяточной кости . 61
3.1. Консервативный метод лечения (суть метода, возможности) 61
3.2. Оперативные методы лечения (показания, техника) 64
3.2.1. Латеральная декомпрессия, релиз сухожилий малоберцовых мышц 64
3.2.2. Артродез подтаранного сустава in situ и костнопластический артродез подтаранного сустава 68
3.2.3. резекция экзостозов бугра пяточной кости 72
Глава 4. Обсуждение результатов лечения 75
4.1. Оценка результатов лечения. 75
4.2. Результаты лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости 76
4.3. Клинические примеры 83
4.4. Осложнения оперативного лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости, меры профилактики 95
Заключение 97
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Библиографический указатель 104
- Обзор методов оценки последствий переломов пяточной кости
- Рентгенологическое обследование (описание проекций, рентгенологических критериев и ориентиров).
- Оперативные методы лечения (показания, техника)
- Осложнения оперативного лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости, меры профилактики
Введение к работе
Актуальность исследования
Переломы пяточной кости встречаются не часто в 1,1-2,9% всех повреждений костей скелета (Дрягин В.Г., 2004, Никитин Г.М., 1979, Уквуома К.О.Ч. 1988, Фишкин И.В., 1986, Cohen М., 1996) они составляют 50 % от всех переломов костей стоп, а большинство переломов пяточной кости (от 60% до 75%) сопровождаются разрушением подтаранного сустава (Коробушкин Г.В., 2002, Рахманкулов Э.Н., 2001, Фишкин И.В., 1986, Sanders R., 2000). Тяжелые переломы пяточной кости, сопровождающиеся разрушением ее задней суставной поверхности, приводят к стойкой утрате опороспособности конечности (Гюльназарова СВ., 1985, Исмайлов Г.Р., 2001, Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995). Именно с этим связаны пессимистические прогнозы, касающиеся результатов лечения переломов пяточной кости. Наиболее часто такие переломы встречаются у лиц молодого и среднего возраста с объективно хорошим состоянием здоровья. (Ассад М.Х., 2001, Дрогин А.Р., 2002, Зиганшин И.Н., 1999, Корышков Н.А., 2005, КошкареваЗ.В., 1979, Якимов Л.А„ 1990).
По данным филиала Бюро Медико-социальной экспертизы Южного и Юго-Западного округов города Москвы, в период с 2004 по 2006 год первичную инвалидность с последствиями травм опорно-двигательного аппарата получили 1592 человека (на 2 750 830 населения). Из них 28 пациентов - 1,76%, получили первичную инвалидность из-за последствий переломов пяточной кости, что составляет 0,3 случая выхода на первичную инвалидность на 100 000 населения.
Пяточная кость имеет сложную внутреннюю структуру (Бабоша В.А., 2000, Воронович И.Р., 1976, Sabry F.F. 2000), сложную форму, участвует в образовании четырех суставов, являясь ключевым звеном в нормальной биомеханике стопы (Скворцов Д.В., 1996) - именно поэтому изменения костных и мягкотканых структур, возникающие в последствии травмы, вызывают столь выраженные функциональные изменения в стопе. Составляя незначительную часть среди пострадавших, эти пациенты, тем не менее, требуют внимания, нуждаются в своевременной диагностике и оказании квалифицированной помощи.
Анализ отечественной литературы показал незначительное количество публикаций по этой теме. Использование классических методов диагностики (клинического, рентгенологического) не позволяет получить полную информацию о многообразных изменениях, остающихся после перелома пяточной кости. Существующие методы лечения не удовлетворяют ни травматологов, ни их пациентов.
Целью исследования является улучшение исходов лечения и повышения качества жизни пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости.
Задачи исследования:
Оценить функциональное состояние стоп у пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости с использованием шкалы AOFAS.
Разработать алгоритм обследования больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости.
Разработать рабочую классификацию отдаленных последствий переломов пяточной кости.
Определить показания и разработать тактику лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости, разработать тактику ведения больных в послеоперационном периоде.
Провести ретроспективный анализ исходов лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости по предлагаемой методике, произвести оценку с использованием шкалы AOFAS. Произвести сравнение функционального состояние стопы до лечения, и после лечения по предлагаемой методике.
Научная новизна. Произведена объективизация проблемы отдаленных
последствий переломов пяточной кости. Впервые разработан
диагностический алгоритм, позволяющий в отдаленном периоде выявить
многообразные изменения пяточной кости и окружающих ее мягкотканых
структур, возникшие в результате травмы. Для определения ведущей
причины болевого синдрома в стопе предложено применение
диагностических блокад. На основании полученных в результате диагностики данных, разработана рабочая классификация отдаленных последствий переломов пяточной кости, включающая пять типов сросшихся со смещением переломов пяточной кости. Разработана и предложена тактика лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости в зависимости от типа последствия. Внедрена балльная система оценки результатов лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости и использованием шкалы AOFAS.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику предложенного алгоритма диагностики и классификации позволило разделить отдаленные последствия переломов пяточной кости в соответствии с основной причиной вызывающей развитие болевого синдрома и нарушение функции стопы. Выбор методов консервативного лечения и хирургической коррекции базировался на типе отдаленных последствий переломов пяточной кости и был направлен на устранение ведущей причины болевого синдрома в стопе. Применение балльно-оценочной шкалы AOFAS позволило объективно оценить степень имеющихся функциональных изменений в стопе, отследить и проанализировать динамику изменения функционального состояния стопы в процессе лечения и в отдаленном периоде после него.
Внедрение результатов исследования. Способ диагностики и лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости внедрен в практику травматологических отделения 1 Городской клинической больницы, травматологического и клинико-диагностического отделений 64 Городской клинической больницы г.Москвы.
Апробация работы Основные положения научного исследования доложены на семинаре аспирантов кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ 11 января 2008 г.; на второй международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава при поддержке Европейского общества хирургии стопы и голеностопного сустава 16-17 мая 2008 г. (г. Санкт-Петербург); на Всероссийской научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей", посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии РГМУ 10-11 октября 2008 г. (г.Москва).
Публикации По теме исследования опубликовано 6 научных работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных изданиях.
Основные положения, выносимые на защиту
Эффективность предложенной схемы обследования больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости.
Состоятельность предлагаемой классификации отдаленных последствий переломов пяточной кости.
Эффективность разработанной тактики лечения больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости, в зависимости от характера последствий.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 159 источников (71 отечественных и 88 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 11 таблицами, 6 диаграммами и 52 рисунками.
Обзор методов оценки последствий переломов пяточной кости
Для оценки эффективности того или иного способа лечения повреждений опорно-двигательного аппарата используют различные системы оценки его отдаленных анатомо-функциональных результатов. Наиболее объективными и наглядными являются балльные системы оценки.
Первым среди отечественных авторов балльную систему оценки результатов лечения начал использовать Фишкин И.В. [1986]. Оценка производилась по нескольким показателям, каждый из которых изучался отдельно, результат суммировался. Автор учитывал жалобы больного, выраженность деформации стопы, состояние мягких тканей области повреждения, наличие атрофии,, неврологические нарушения, амплитуду движений в голеностопном, подтаранном суставах, особенности ходьбы, трудоспособность, оценивал данные подографии (коэффициент ритмичности). В 1989 г. Фишкин В.И., Фишкин И.В., Скворцов Д.В. применяли хмодифицированную балльную схему ЦИТО для оценки результатов лечения 65 больных с последствиями внутрисуставных переломов пяточной кости [58].
Для оценки отдаленных анатомо-функциональных результатов Швед СИ., Сысенко Ю.М., Шилов В.Г. разработали способ, основанный на оценке клинико-рентгенологических тестов, предусмотренных правилами обследования травматологических больных, на признаках последствий переломов пяточной кости и степени восстановления трудоспособности у пострадавших. Таблица (таблица 1.2) включает 10 основных признаков, характеризующие последствия перелома пяточной кости. Каждый из этих признаков условно оценивался в баллах - 4,3,2. Сложив все баллы и разделив полученную сумму на когда число исследуемых признаков (10), получали показатель исхода лечения (ПИЛ). Хорошим условно считался такой анатомо-функциональный результат, когда показатель оценивается в 3,5-4,0 балла, удовлетворительным - 2,5-3,5 балла и неудовлетворительным 2,4 балла и меньше [65,66].
В зарубежной литературе, посвященной лечению отдаленных последствий повреждений заднего отдела стопы, описано много различных шкал, позволяющих оценить функциональное состояние заднего отдела стопы и, соответственно, результаты проведенного лечения. Как правило, все шкалы базируются на объективной оценке функции подтаранного и голеностопного суставов стопы (объем движений), стабильности заднего отдела стопы, наличия и выраженности его деформации. Ведущим критерием субъективной- оценки является боль. Кроме того, оцениваются такие субъективные критерии как уровень повседневной активности, использование различных ортопедических приспособлений, возможность ходьбы на ту или иную дистанцию, способность ходить по неровным поверхностям, хромота, социальная адаптация (возвращение к труду или признание инвалидности).
При ретроспективной оценке результатов лечения 42 пациентов Myerson et al использовали свою модификацию оценочной шкалы, включающую помимо упомянутых критериев особенности подбора обуви и способность подниматься по лестнице. Максимальный балл - 100. Хороший результат свыше 80 баллов; удовлетворительный от 60 до 79 баллов, и плохой меньше чем 60 баллов или в случаях, когда требовалась ревизионная (повторная) операция. Средний балл составил 41 (диапазон от 14 до 71 баллов) в предоперационном периоде. После проведенного лечения показатель увеличился до 67 баллов (диапазон, от 26 до 94 баллов).
M.P.Clare, W.E.Lee, and R.W. Sanders в своем исследовании при оценке результатов лечения использовали балльную шкалу Maryland (Maryland foot score) и балльную шкалу AOFAS (the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle and hindfoot score). Балльная оценочная шкала Maryland учитывает в основном субъективные критерии (боль, прогулочное расстояние, косметический результат, подбор обуви), но не учитывает данных объективного осмотра стопы.
Шкала AOFAS позволяет оценить и объективные и субъективные критерии и количественно оценить восстановление функции стопы, кроме того, наиболее часто используется при оценке результатов исследований.
Согласно литературным данным результат, полученный при оценке по шкале AOFAS, достоверно коррелирует с данными динамической педобарографии, таким образом, позволяет нам судить об особенностях функционирования стопы. [133] Crosby and Fitzgibbons при статической обработке результатов исследования, в которое входили 22 пациента (23 сращения) после перелома пяточной кости, обнаружили корреляцию между результатами модифицированной оценочной шкалы и данными других измерений (клиническое обследование и рентгенологические данные) [91].
Рентгенологическое обследование (описание проекций, рентгенологических критериев и ориентиров).
Стандартные рентгенограммы голеностопного сустава и стопы, аксиальные рентгенограммы Harris [101,109] и косые проекции подтаранного сустава дают представление о нарушении анатомии пяточной кости, возникшей в результате неправильного сращения перелома. На боковых рентгенограммах стопы определяется взаиморасположение пяточной и таранной костей. Определение значения угла Белера, позволяет оценить потерю высоты пяточной кости. Определение величины угла деклинации таранной кости (рис. 2.4) - изменение положения таранной кости в вилке голеностопного сустава (ее дорсифлексию). Угол деклинации образуется пересечением перпендикуляра, опущенного к плоскости опоры с перпендикуляром, опущенным к оси таранной кости. Величина угла в норме составляет 25 град.
Угол Белера (бугорно-суставной угол) образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет высшую точку суставной поверхности переднего отростка пяточной кости с высшей точкой суставной поверхности заднего таранно-пяточного сустава, другая проходит вдоль верхней поверхности пяточного бугра. В норме этот угол составляет 22-48, при переломах пяточной кости он уменьшается, становится равным нулю или отрицательным, соответственно остается таким же при сращении пяточной кости со смещением. В некоторых случаях его величина может сохранять нормальное значение при невыраженной деформации пяточной кости, сопровождающейся значительными нарушениями взаимоотношений суставных поверхностей в подтаранном суставе вследствие развития посттравматического артроза. Длина пяточной кости определяется измерением от середины пяточно-кубовидного сустава до самой дальней точки пяточного бугра, высота - длиной перпендикуляра, который опускается из самой высокой точки пяточной кости к поверхности опоры стопы.
Аксиальная проекция показывает укорочение пяточной кости, с любым остаточным нарушением положения заднего отдела стопы (Рис.2.5).
Косые проекции подтаранного сустава демонстрируют остаточное расширение латеральной стенки пяточной кости, степень близости экзостоза латеральной стенки пяточной кости к верхушке латеральной лодыжки [117], и дегенеративные изменения в подтаранном суставе - от их отсутствия до полной облитерации суставной щели с деформацией или подвывихом. [121]. Для оценки состояния подтаранного сустава и выявления рентгенологических признаков латерального импиджмента, нами выполнялась специальная укладка - проекция Бродена [78,140]. С этой целью кассета с рентгеновской пленкой помещается позади стопы, производится внутренняя ротация так, чтобы лодыжки были параллельны кассете (величина угла составляет приблизительно 45 градусов) (Рис.2.6).
Луч центруется на область подтаранного сустава и наклоняется в каудальном направлении. Броден в своих работах описывал последовательные изображения в тангенциальной плоскости под углом наклона 10, 20, 30, 40, 50 градусов, которые дают возможность оценить заднюю и иногда среднюю суставные фасетки. По нашему мнению, наиболее информативны рентгенограммы с углом наклона 40 градусов (Рис.2.7).
Большую диагностическую ценность при планировании хирургического лечения имеет КТ пяточной кости. Исследование позволяет получить полную информацию о посттравматических дегенеративных изменениях в подтаранном и пяточно-кубовидном суставах, положении бугра пяточной кости и характере ее деформации, величине экзостоза латеральной стенки пяточной кости, возможности его соударения с наружной лодыжкой, и любом другом нарушении в подтаранном и голеностопном суставах. При проведении компьютерной томографии, толщина «среза» традиционно составляла 2 мм и менее. Шаг подачи (коллимации) стола также не должен превышать 2 мм.
Исследование проводилось в аксиальной и коронарной плоскостях. При выполнении компьютерной томографии в аксиальной плоскости срезы проходили вдоль оси стопы, что позволяло оценить изменение длины, ширины пяточной кости, оценить взаимоотношения суставных поверхностей в пяточно-кубовидном суставе (Рис 2.8). При выполнении коронарной проекции срез проходит в плоскости перпендикулярной суставной поверхности задней суставной фасетки таранно-пяточного сустава (Рис. 2.9.). КТ является полезным, информативным и малоинвазивным методом исследования [7,25,37,42,44,], позволяющим визуализировать не только костные структуры, но и выявить различные варианты дисфункции перонеальных сухожилий и окружающих их тканей. Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине, стопа в нейтральной анатомической позиции. Подобное положение наиболее удобно для пациента. Коронарная проекция получаемая таким образом, способствует более четкой визуализации сухожилий малоберцовых мышц [136].
Оперативные методы лечения (показания, техника)
В результате сращения пяточной кости со смещением формируется выступающий экзостоз латеральной стенки. Возникающая боль - результат фактического контакта между верхушкой малоберцовой кости и костным экзостозом латеральной стенки пяточной кости. Смещенная и расширенная латеральная стенка пяточной кости, как правило, "вытесняет" сухожилия малоберцовых мышц к верхушке наружной лодыжки, или даже служит причиной их полной дислокации. Подобную же симптоматику дает сжатие сухожилий малоберцовых мышц в промежутке между костными выступами, что приводит к развитию стенозирующего теносиновита малоберцовых мышц. Резекция экзостоза латеральной стенки пяточной кости позволяет устранить соударение и создать анатомические предпосылки для нормализации положения и функционирования сухожилий малоберцовых мышц. С 2001 года в нашей клинике получила применение методика, описанная Stephens и Sanders в 1996 г.
Показаній к выполнению латеральной декомпрессии, релизу сухожилий малоберцовых мышц: - неэффективность консервативных мер, сохраняющийся болевой синдром в заднем отделе стопы у пациентов молодого и среднего возраста с объективно хорошим состоянием здоровья - сросшийся со смещением перелом пяточной кости с преимущественными проявлениями латерального импиджмента. Техника операции. С целью обезболивания мы использовали спинальную анестезию. Положение пациента - на боку, здоровая нога расположена внизу и кпереди от оперируемой; пневматический жгут на бедро. После обработки кожных покровов и укрывания, оперированная конечность обескровлена с помощью жгута Эсмарха, пневматическая манжета на бедре накачана до 350 мм рт ст. используется латеральный L-образный доступ к пяточной кости с формированием поднадкостничного полнослойного выпуклого лоскута (Рис. 3.1.1.А, В).
Вертикальный полукруг разреза должен проходить кпереди от Ахиллова сухожилия и кзади от икроножного нерва, таким образом, чтобы нерв остался в откидываемом лоскуте. Следует таюке избегать повреждения терминальной порции икроножного нерва при выполнении горизонтального полукруга разреза. Лоскут и малоберцовые сухожилия отводят Латеральная стенка тщательно скелетируется (освобождается от всех прилегающих мягких тканей) до уровня пяточно-кубовидного сустава (Рис.3.1.2 С). Для резекции используют тонкую остеотомную пилу АО. Резекцию начинают сзади, располагая лезвие пилы немного медиальнее относительно продольной оси пяточной кости, оставляя больше остаточной кости с подошвенной стороны, таки образом производя декомпрессию в зоне импиджмента под наружной лодыжкой (Рис.3.1.2 D). Величина удаляемого фрагмента пяточной кости зависит от степени латерального импиджмента сухожилий малоберцовых мышц и икроножного нерва, определяемой в ходе операции и при предварительном планировании. Остеотомия производится с осторожностью на всем протяжении, чтобы избежать повреждения таранно-малоберцового сочленения. Резекция производится до уровня пяточно-кубовидного сустава до устранения нависання оставшейся части боковой стенки, которая зачастую блокирует движения в этом суставе. Дистально резекция завершается с использованием остеотома, чтобы избежать повреждения кубовидной кости лезвием пилы, экзостоз удаляется (Рис.3.1.3 F). Все острые края необходимо закруглить с помощью ронжира и рашпиля. Зона остеотомии (Рис.3.1.3.Е) закрывается вышележащей надкостницей или сухожильным влагалищем. Если остаются участки кровоточащей губчатой кости, используйте для гемостаза костный воск.
Следующим этапом операции является ревизия малоберцовых сухожилий. Определяют мобильность сухожилий, тенденцию к их дислокации. Во всех случаях очевидный до операции подвывих сухожилий устранялся после резекции латерального экзостоза, что позволяло сухожилиям «вернуться» на свое место. Чтобы определить, есть ли стеноз более дистально, в ложе малоберцовых сухожилий вводится леватор Freer. Если стеноз найден, сухожильное влагалище должно быть рассечено на протяжении 2-3 см по нижней поверхности полнослойного лоскута, для обеспечения тенолиза. Если определяется подвывих малоберцовых сухожилий, необходимо произвести пластику их верхнего удерживателя через маленький дополнительный разрез в лоскуте. В заключение процедуры, в проксимальный угол вертикальной части разреза устанавливается дренаж, рана ушивается послойно. Глубокий слой ушивается отдельными швами (Викрил 0), таким образом, чтобы сопоставить вершину лоскута с вогнутостью разреза. Концы лигатур должны быть зажаты до тех пор, пока на глубокие слои не будут наложены все швы. И только после этого они последовательно завязываются вручную, начиная от проксимального и дистального углов раны и направляясь к ее вершине. Подкожная клетчатка ушивается подобным образом с использованием Викрила 2-0. кожа ушивается нейлоном 3-0 по Донати. Накладывается мягкая давящая повязка и сразу после операции использование местного охлаждения, придание конечности возвышенного положения в течение 3-4 дней.
Осложнения оперативного лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости, меры профилактики
В группе пациентов с отдаленными последствиями переломов пяточной кости осложнения встречались только после оперативного лечения. При оперативном лечении был один случай краевого некроза кожного лоскута и один случай инфекции послеоперационной раны .
Краевой некроз кожного лоскута. Осложнение развилось в ближайшем послеоперационном периоде в течение первой недели после операции, некроз кожи происходил вдоль операционного разреза шириной 3-4 мм и протяженностью 2 см. Были сняты кожные швы, что позволило уменьшить площадь некроза. Некроз кожного лоскута возник в месте максимального натяжения кожи, из-за развившегося в послеоперационном периоде отека конечности. Лечение заключалось в перевязках; мы стремились, чтобы процесс протекал по типу сухого некроза. Рана заживала под струпом вторично, с образованием рубца не спаянного с ниже лежащими тканями. Частота этого осложнения может быть уменьшена за счет бережного разведения краев кожной раны; при выделении латеральной стенки пяточной кости следует отслаивать полнослойный кожный лоскут, осуществлять активное дренирования послеоперационной раны, придавать конечности возвышенное положение. В качестве ранорасширителей могут быть использованы спицы, проведенные в таранную кость, что также позволяет уменьшить травматизацию тканей. Краевой некроз кожного лоскута был в 1 случае, и закончился заживлением раны.
При работе с публикациями нам встречались описания случаев осложнений, возникающих в результате хирургической коррекции посттравматических изменений, таких как инфекция послеоперационной раны повреждение сосудисто-нервных пучков, гиперкоррекция положения пяточного бугра, несостоятельность артродеза. В наших наблюдениях мы не столкнулись с подобными осложнениями.
При лечении отдаленных последствии переломов пяточной кости излишнее стремление к восстановлению анатомических параметров, может явиться предпосылкой для ещё большего ухудшения функционального состояния стопы. Попытка скорректировать хирургическим путем все имеющиеся посттравматические изменения приносит сомнительную пользу больному и приводит к увеличению сроков лечения и трудностям последующей реабилитации. Внимательное отношение к предоперационному планированию и подготовке кожных покровов позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений.
